第七十一章 休 克

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1、第七十一章休克第一节概论一、概念休克是各种强烈致病因子作用于机体，引起有效循环血量急剧减少导致的急性循环衰竭。其特点是微循环障碍，重要脏器及组织灌溉不足和细胞功能代谢障碍。有效循环血量明显降低和器官组织低灌注是休克的血流动力学特征，组织缺氧是休克的本质，最终结果可导致多器官功能障碍综合征。二、体克分类根据病因分类，正常时保证循环有效灌注的基础因素包括三方面：足够的循环血量、正常的血管容量、正常的心泵功能，因此根据休克的始动环节分类如下：(一)低血容量性休克1、失血性休克急性消化道大出血、内脏实质器官破裂、宫外孕及产科出血。2、失液性休克大量恶心、呕吐、腹泻、肠瘘等。3、创伤性休克严重

2、创伤、骨折、大手术等。4、烧伤性休克烧伤引起血浆大量丢失。(二)感染性休克常见于肺炎、急性化脓性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎等（发达国家国家死亡率30%）。(三)心源性休克多见于急性心肌梗死、心律失常、重症心肌炎、心包填塞等。(四)过敏性休克见于药物(如青霉素)、血液制品、蚊虫叮咬过敏、吸入粉尘、气体过敏等。(五)神经原性休克见于高度紧张、恐怖，高位脊髓损伤、颅内高压及脑疝等。13(六)内分泌性休克见于肾上腺皮质功能不全或衰竭、糖皮质激素依赖等。三、休克的临床表现及分期休克的临床表现早期为体内各种代偿功能充分发挥作用，晚期则是器官功能逐渐衰竭的结果。临床常分三期。第一期(代偿性休克)中枢

3、神经系统兴奋，交感神经活跃，表现为神志清楚，但精神紧张、面色苍白、手足湿冷、心率增快、血压升高或正常。此期如治疗及时，休克可得到纠正，否则病情将进一步恶化，进入失代偿期。第二期(失代偿性休克)病人表现为重要器官灌注不足的临床表现，软弱乏力、神志淡漠、反应迟钝，呼吸表浅、脉搏细速、皮肤湿冷、肢端青紫、收缩压下降至60—80mmHg，脉压小，尿量减少或无尿，甚至出现意识不清或昏迷。此期若不积极救治，将发展为不可逆性休克。第三期(不可逆性休克)过度和持续的组织低灌注将导致DIC和多器官功能损害，引起出血和心、脑、肾、肺等重要器官功能障碍。四、休克的诊断标准休克的诊断主要以低血压、微循环灌注

4、不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。1982年2月全国急性“三衰"会议制订的休克诊断试行标准为：①有诱发休克的病因；②意识异常；③脉绌速，超过100次／分或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(指压后再充盈时间大于2秒)，皮肤发花，黏膜苍白或发绀，尿量小于30m1／h或尿闭；⑤收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原来水平下降30％以上。凡符合以上①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑦中的一项者，可诊断为休克。五、休克的临床检测休克是严重的临床危重症，加强临床监测可为抢救提供数字化依据，从而更准确地判断生理功熙紊乱的程度。它的临床监测分为

5、：13(一)临床表现1、精神状态精神状念能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从主卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。2、肢体温度、色泽肢体温度和色泽能反映体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或l口唇时颜色变苍白，而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存存。3、脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为O．5，一般表示无休克；1．O～1．5，表示存在休克；存2以上

6、，表示休克严重。(二)血流动力学监测1、血压血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压<11.97kPa(90mmHg)，脉压<2.66kPa(2OmmHg)，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。2、心电临测心电改变表示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。3、中心静脉压对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.49～1.18kP

7、a(5～12mmH20)。在低血压的情况下，中心静脉压1.49kPa(15mmH20)则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；>1.96kPa(2OmmH20)时，提才充血性心力衰竭。4、肺动脉契压肺动脉契压有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，以此反映肺循环阻力的情况。肺动脉契压正常值为0.8～2kPa(6～15mmH13g)，增高表示肺循环阻力增高。肺水肿时，肺动脉契压>3.9