感 染 性 休 克(儿童nicu)

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1、感染性休克首都医科大学附属北京儿童医院钱素云基本内容休克的概念、小儿休克的分类感染性休克病因发病机制重要脏器改变临床表现诊断与鉴别诊断治疗什么是休克？各种致病因素导致组织器官灌注不良，使氧供应不能满足机体代谢需要的一组综合征。休克的分类低血容量性休克（hypovolemicshock）分布异常性休克（distributiveshock）心源性休克（cardiogenicshock）梗阻性休克（obstructiveshock）低血容量性休克（hypovolemicshock）是儿童最常见的休克病因为低血容量出血胃肠炎多尿

2、液体转移至第三间隙病例一男，1.5岁睾丸肿瘤术后2小时烦躁不安面色苍白，心率180次/分；术后6小时血HB6g/dl，Bp:80/30mmHg;考虑术后腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，CPR后心跳恢复，但脑死亡。诊断：失血致低血容量性休克分布异常性休克（distributiveshock）因外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分布异常。包括：感染性休克过敏性休克神经源性休克儿童以感染性休克最常见。心源性休克（cardiogenicshock）由于心脏泵功能衰竭，使心输出量和组织灌注不足如暴发性心肌炎，严重心

3、律失常等病例二女，6M，因低热、纳差2天，呼吸困难半天入PICU呼吸困难、面灰、心率220次/分，四肢凉，CRT：4’’，肝肋下3cm胸片：心影饱满，两肺内带蝶形片影EKG:室上速诊断：心源性休克梗阻性休克（obstructiveshock）心包填塞、心房黏液瘤等病例三女，4岁，乏力1年，呼吸困难数日来院意识恍惚，消瘦、端坐位、面色发绀、心前区隆起，四肢凉，手足绀，CRT：5’’心脏彩超示巨大心房黏液瘤诊断：梗阻性休克感染性休克（infectiousshock）又称“败血性休克”、“脓毒性休克”（septicshock）

4、。是机体对病原体或/和代谢产物的炎症反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。感染与休克的关系感染休克SIRSSepsisSeveresepsis全身炎症反应（SIRS）（systematicinflammatoryresponsesyndrome）严重感染时，局部释放的细菌毒素和结构成分可使机体防御系统活化，释放多种内源性介质，产生全身炎症反应综合征。内源性介质产生适量，有调节免疫、解毒及杀灭细菌作用；若产生过度，将引起一系列损伤效应。全身炎症反应（SIRS）---诊断标准具有

5、以下两项或两项以上者①体温>38℃或<36℃②心动过速：成人>90次/分，儿童>90-100次/分，婴儿>120次/分，新生儿>140次/分③呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，儿童>40次/分；婴儿>50-60次/分④白细胞计数>12×109/L，或<4×109/L，或杆状核>10％Sepsis(脓毒症或败血症）感染+SIRSSevereSepsis(严重脓毒症或严重全身性感染）Sepsis+脏器功能不全感染性休克（septicshock)脓毒症+休克感染性休克（septic

6、shock）发病率及病死率呈上升趋势美国1970年每10万人中本病死亡人数为1.71980年为4.21990年达7.9感染性休克（septicshock）是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素常存在二种或多种休克发生机制国外报道病死率18-60%我院PICU为42.2%感染性休克的趋势变化原发急性细菌性传染病所致者发生率下降慢性病或肿瘤继发感染后休克增加耐药致病微生物所致者发生率增加病因细菌、病毒、真菌及其它注意：不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的“败血症”概念病因---细菌革兰氏阴性细菌居多，近60％;革兰氏阳性

7、菌有上升趋势，约40％。细菌谱有年龄、地区差异细菌谱年龄、地区差异新生儿国外—革兰氏阳性菌为主（多为B族溶血性链球菌）国内—葡萄球菌最多，其次大肠杆菌细菌谱年龄、地区差异婴幼儿：奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌较多。＜3个月以大肠杆菌为主，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。儿童：常见者有奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功能受损者多见。发病机制微循环障碍学说神经－内分泌和体液因子学说免疫炎症反应学说微循环障碍学说微循环：是指500μm以

8、下的微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环属循环系统的基本单位是脏器组织中细胞间物质交换的场所微循环通路直接通路迂回通路分流短路直接通路由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉经常处于开放状态安静状态下，大部分血液经此通路回心迂回通路由微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉安静时仅有20％左右的真毛细血管根据需要轮流开