最新冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理查房说课材料.doc

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1、__________________________________________________护理查房病例简介患者，陈国强，男，78岁，因“反复胸闷胸痛5+年，复发加重1+天。”入院于2015年9月4日23：08。主要表现：因反复胸闷胸痛发作，我院住院，经冠脉CT等检查诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用相关药物治疗。本次入院主要因患者活动后出现阵发性前胸骨下段及心前区胸闷，胸痛1+天，多为隐痛，持续10+分钟，频繁发作，精神不佳，肢体乏力，胸痛无放射及转移，症状与进食无明显关系，无心悸，无心前区频死感，无呼吸困难；患者交替含

2、化速效救心丸及硝酸甘油片，症状有减轻，为进一步诊治入院。既往史：有“高血压3极极高危，左房增大”，前列腺增生，胆囊结石，病毒性脑膜炎，2型糖尿病，糖尿病伴皮肤溃疡，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变，“Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，下肢静脉曲张及动脉粥样硬化症，阑尾切除术等病史。查体T36.1℃，P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg；步入病房，神志清楚，语言清晰，精神欠佳，口唇发绀，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿罗音，心界饱满，心率80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音；腹部区阳性体征右下腹可见陈旧手

3、术瘢痕；右下肢小腿外侧可见纱布覆盖，内见大小约1*2.0cm部分结痂皮肤溃疡，未见明显渗液及渗血，双下肢可见多条曲张静脉，双下肢略肿。辅助检查2015.08川医心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，升主动脉稍增宽。2015.09.04门诊心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。2015.9.05血常规WBC8.8*109/L,N70.4%,Hgb151g/L,C反应蛋白1.1mg/l。生化：ALT,AST,肾功能，电解质未见异常，心肌酶CK,心肌肌钙蛋白异常。凝血三项及D二聚体未见异常。2015.9.06收集于网络，如有侵权请

4、联系管理员删除__________________________________________________心电图再次复查：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变。2015.9.06腹部彩超：胆囊结石，双肾囊肿，前列腺增大；2015.9.06胸部CT:双肺呈肺气肿改变，右肺中叶钙化点影，双肺下叶少许纤维化灶，右肺下叶见小结节影，硬结灶可能，双侧胸膜增厚，大血管壁及冠状动脉钙化。2015.9.07血常规复查：WBC6.010*9/L,NEUT68%,Hgb128g/L，PLT13910*9/L,C反应蛋白未见

5、异常;RBC↓3.9710*12/L。生化：检查见血钾↓3.45mmol/L,血钠及血氯未见异常，肝肾功未见异常，CK↑242U/L、LP(a)↑471mg/L、TCH↓3.16mmol/L、APOA1↓1.09g/L、APOB↓0.60g/L、RBP↓31mg/L、GLU↑7.12mmol/L，心肌肌钙蛋白未见异常。血液流变分析全血粘稠度值：1↓17.02mpas2015.9.08颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚，双侧颈总动脉管壁及颈内动脉起始部粥样硬化斑块。心脏彩超:左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣退行性改变并轻度反流，

6、二尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。心电图复查：提示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。2015.9.10糖化血红蛋白：HbAlc↑7.5%2015.9.18血常规复查：MOHO%↑8.4%生化检查复查：HCO3↑29.2mmol/L诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛2、原发性高血压3级极高危，左房增大，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞心功能II级3、2型糖尿病，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变4、2型糖尿病伴右下肢皮肤溃疡5、动脉粥样硬化症治疗给予内科护理常规，一级护理，持续吸氧3-5L/min收集于

7、网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________，心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖血压，血氧饱和度，给予二丁酰环磷腺苷钙营养心肌及银杏内酯改善心脏循环，口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血，口服西格列汀，二甲双胍缓释片降糖，非洛地平缓释片，美托洛尔12.5mgbid降压，氯吡格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块斑块，患者自服伟素（舒洛地特软胶囊）抗血栓形成等对症治疗。9.8停单硝酸异山梨脂缓释片。患者糖尿病周围神经病变，给予腺苷钴胺营养神经。患者低钾血症，

8、积极给予补钾治疗。患者下肢皮肤溃疡，于2015.9.8自行遵照川医采用自带“分子材料外敷”，今日给予局部消毒换药。患者于2015.9.8号感头昏，面部皮肤发红，并觉胸闷，无胸痛，无呼吸困难，自