冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理(I)

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第三章循环系统疾病病人的护理第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理包春蕾 心肌梗死的心电图改变、治疗要点难点冠心病的临床分型心绞痛及心肌梗死病人的身体状况心绞痛发作时的处理心肌梗死的一般护理、病情观察和用药护理心绞痛及心肌梗死的健康指导重点CompanyLogo 定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。概述冠状动脉粥样硬化管腔狭窄CompanyLogo 冠心病概述高血压糖尿病血脂异常危险因素其他年龄性别CompanyLogo 分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死概述CompanyLogo 概述护理评估护理措施心绞痛护理诊断护理目标CompanyLogo 一、概述概念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。CompanyLogo 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛心肌血液的需求增加心肌血液的供应减少发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化CompanyLogo 二、护理评估健康史1身体状况2心理－社会状况3辅助检查4治疗要点5CompanyLogo (一)健康史询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等诱发因素。了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。CompanyLogo (二)身心状况部位性质持续时间诱因缓解方式症状CompanyLogo (二)身心状况部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。CompanyLogo (二)身心状况性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。CompanyLogo (二)身心状况诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。CompanyLogo (二)身心状况持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。CompanyLogo (二)身心状况缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。CompanyLogo (二)身心状况体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。CompanyLogo （三）心理－社会状况紧张、焦虑、恐惧或抑郁。CompanyLogo （四）辅助检查心电图放射性核素检查冠状动脉造影有确诊价值静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测CompanyLogo （五）治疗要点1．发作时治疗立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂，硝酸甘油或硝酸异山梨酯。CompanyLogo （五）治疗要点2．缓解期治疗①控制危险因素，避免诱因。②使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。③经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。④行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。CompanyLogo 主动脉—冠状动脉旁路移植CompanyLogo 经皮原位冠状静脉动脉化经皮原位冠状动脉旁路术CompanyLogo 三、护理诊断1.急性疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。2．焦虑与心绞痛反复发作有关。3.并发症：急性心肌梗死。CompanyLogo 四、护理目标病人能避免各种诱因，疼痛缓解。情绪稳定，焦虑感减轻或消失。CompanyLogo 四、护理措施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指导5CompanyLogo （一）一般护理疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。CompanyLogo （二）病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。CompanyLogo （三）用药护理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。CompanyLogo （四）心理护理专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。CompanyLogo （五）健康指导疾病知识指导教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。生活指导嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。CompanyLogo 六、护理评价病人心前区疼痛是否缓解。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。CompanyLogo 概述护理评估护理措施心肌梗死护理诊断护理目标CompanyLogo 一、概述概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。（右侧冠脉阻塞）（心肌缺血区）CompanyLogo 一、概述临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。粥样斑块CompanyLogo 发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化（全开放内腔）（部分开放内腔）CompanyLogo 二、护理评估健康史1身体状况2心理－社会状况3辅助检查4治疗要点5CompanyLogo (一)健康史询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。CompanyLogo 先兆(二)身心状况发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。CompanyLogo (二)身心状况疼痛全身症状胃肠道症状心律失常休克心衰症状症状CompanyLogo (二)身心状况疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。CompanyLogo (二)身心状况全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。CompanyLogo (二)身心状况胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。CompanyLogo 室性期前收缩以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。(二)身心状况心律失常：CompanyLogo (二)身心状况休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。CompanyLogo (二)身心状况心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。CompanyLogo (二)身心状况心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。体征CompanyLogo (二)身心状况①乳头肌功能失调或断裂②心脏破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后综合征并发症CompanyLogo （三）心理－社会状况恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。家属、亲友对疾病的认识程度及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。CompanyLogo （四）辅助检查心电图检查实验室检查冠状动脉造影放射性核素检查超声心动图CompanyLogo 心电图特征性改变CompanyLogo （四）辅助检查心电图演变过程呈动态改变CompanyLogo （四）辅助检查下壁心梗CompanyLogo （四）辅助检查实验室检查：肌钙蛋白（cTn）I或T出现和增高血清心肌酶高CKASKLDH血肌红蛋白增高CompanyLogo （四）辅助检查超声心动图检查CompanyLogo （五）治疗要点解除疼痛再灌注心肌对症治疗其他治疗CompanyLogo （五）治疗要点①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。解除疼痛CompanyLogo （五）治疗要点再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注CompanyLogo 溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通CompanyLogo （五）治疗要点其他治疗：如抗凝疗法，应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等。对症治疗：消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。CompanyLogo 三、护理诊断1.急性疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。3．恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。4．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。5．潜在并发症心律失常、心力衰竭和心源性休克。CompanyLogo 四、护理目标病人胸痛减轻或消失活动耐力逐渐提高恐惧感减轻或消失，情绪平稳病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生CompanyLogo 四、护理措施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指导5CompanyLogo （一）一般护理休息与活动绝对卧床休息12h床上行肢体活动24h病房内走动3天逐步增加活动4—5天CompanyLogo 饮食护理在最初2～3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。吸氧鼻导管吸氧，氧流量为2～5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（一）一般护理CompanyLogo 保持大便通畅了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。（一）一般护理（一）一般护理CompanyLogo （二）病情观察安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。CompanyLogo （三）用药护理吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。CompanyLogo 注意溶栓治疗是否成功：①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内回降大于50%。③2h内出现再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。（三）用药护理CompanyLogo （四）心理护理专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。协助病人和家属提高应对疾病的能力。CompanyLogo 生活指导合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动。用药指导嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危急征兆时立即就诊。（五）健康指导CompanyLogo 六、护理评价病人胸痛是否减轻或消失活动耐力是否增强病人情绪是否稳定大便是否通畅CompanyLogo ThankYou!