颞浅动脉—大脑中动脉搭桥对成人缺血型烟雾病的疗效分析

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密级硕士学位论文颞浅动脉－大脑中动脉搭桥对成人缺血型烟雾病的疗效分析作者姓名：卢養春林指导教师：张健（神外）教授学科专业：外科学大连医科大学 大连医科大学硕士学位论文中图分类号R651.1+2密级颞浅动脉-大脑中动脉搭桥对成人缺血型烟雾病的疗效分析TherapeuticEffectofTheSuperficialTemporalArtery-middleCerebralArteryBypassonAdultPatientswithIschemicMoyamoya卢春林计：学位论文：32页表格：4个插图：4幅指导教师：张健（神外）教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：外科学培养单位：大连医科大学附属第一医院完成时间：二○一八年二月答辩委员会主席： 大连医科大学硕士学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指导下进行的研宄工作及所取得的研宄成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，也不包含，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研宄成果为获得大连医科大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名；签字日期丨乂：＞年玄月４曰 大连医科大学硕士学位论文关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印。、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文“”本学位论文属于Ｖ）：（请在以下相应方框内打１．保密□，在解密后适用本授权书。＿＿年２．不保密ｂ／作者签名：ｋｉｔ日期：年（月日ｆａ导师签名：日期：夕年￥月”日 大连医科大学硕士学位论文目录一、摘要..................................................1（一）中文摘要..........................................1（二）英文摘要..........................................4二、正文..................................................8（一）前言..............................................8（二）资料和方法........................................91.临床资料.......................................91.1患者资料....................................91.2入组标准....................................92.手术治疗.......................................93.疗效评估......................................10（三）结果.............................................11（四）附图、附表.......................................12（五）讨论.............................................171.研究背景.......................................172.临床疗效评估...................................183.血流动力学评估.................................184.围手术期管理...................................20（五）结论.............................................21（六）参考文献.........................................22三、综述.................................................25（一）综述.............................................25 大连医科大学硕士学位论文（二）参考文献.........................................29四、致谢.................................................33 大连医科大学硕士学位论文颞浅动脉-大脑中动脉搭桥对成人缺血型烟雾病的疗效分析摘要目的：烟雾病是一种较罕见的脑血管病，其特征性的病理学表现为颈内动脉的末端渐进性狭窄，引起脑血流量进行性下降，从颅底代偿性发出大量异常增生的病理性血管网而形成侧支循环。烟雾病的最终结局是颈内动脉的完全闭塞，颅内血供最终由颈外动脉系统或椎动脉系统提供。烟雾病的病因及发病机制至今尚不明确，其发病因素可能是先天因素或先天与后天因素综合影响所致。其中成人缺血型烟雾病主要表现为头疼、头晕、癫痫、肢体麻木无力、言语不清、智力改变及脑梗塞，最终导致神经功能的永久性丧失，机体功能障碍，导致严重的预后不良。目前随着无创血管影像学检查的广泛应用，很多常规体检的患者或仅仅因为头疼、头晕而于门诊就诊的患者经相关检查后被确诊为缺血型烟雾病。目前临床上针对缺血型烟雾病的治疗手段包括手术治疗和内科治疗，其最终目的都是最大限度的确保脑血流供应，保证患者的生活质量，防止急性脑卒中事件的发生。内科治疗缺血型烟雾病主要采取对症支持处理的策略，无特殊有效的方法，甚至部分学者认为药物治疗可能无效。外科治疗主要采取血管重建术，包括直接搭桥、间接搭桥及联合搭桥，术后可以增加患者脑血流量，建立有效侧支循环，最终使患者的临床症状和生活质量得到改善。目前最常见的直接血管重建术是颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（STA-MCA）。在本研究中，主要评估了缺血型烟雾病患者术前及行STA-MCA之后的临床症状、血液动力学、生活质量等情况，以评价STA-MCA对成人缺血型烟雾病患者的效果。评价方法采用CT脑灌注成像技术（ComputedTomographyPerfusionimaging，CTP）、改良Rankin量表（ModifiedRankinScale，MRS）、改良巴氏指数（ModifiedBarthelIndex，MBI）1 大连医科大学硕士学位论文资料与方法：1.选择2015年10月-2017年10月在大连医科大学附属第一医院神经外科就诊的19例缺血型烟雾病（Ischemicmoyamoyadisease）患者的临床资料，其中男性11例，女性8例，平均年龄是42.35±8.13岁。2.入组标准：（1）年龄≧18岁；（2）根据2012年日本烟雾病治疗诊断指南的标准，患者术前均行数字减影血管造影术、磁共振血管造影、CT血管造影确诊为烟雾病；（3）所有患者均行头CT除外脑出血；（4）患者临床表现为短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗塞、肢体活动障碍、癫痫等缺血性症状；（5）术后随访时间≧3个月，能完成相关的评分。3.对于入组的患者，分别在术前一天、术后一周、术后三个月运用MRS评分和MBI评分进行临床症状、自主活动能力的量化评分，并将获得的数据运用Wilcoxon符号秩检验。4.分别在术前、术后一周、术后三个月应用CT脑灌注成像（ComputedTomographyPerfusionimaging，CTP）对患者进行检查并获得相应数据，本研究的目的是通过对比手术前后术侧半球的血流动力学情况来评估手术的效果。因此与影像科医师沟通后选择患者的术侧半球缺血区域为感兴趣区，并将感兴趣区与对侧半球相应区域进行对比得出相对参数值如相对脑血容量(rCBV)、相对脑血流量(rCBF)、相对平均时间(rMTT)、相对达峰时间(rTTP)。将对比后获得的相关数据行配对t检验，以P<0.05为有统计学意义。统计结果：1.综合所有患者的术后一周MRS评分和MBI评分，运用Wilcoxon符号秩检验与术前的MRS评分和MBI评分进行统计学检验，结果显示并无明显统计学意义(P>0.05)。三个月后再次收集患者的MRS评分和MBI评分与术前评分结果检验，结果显示存在统计学差异(P<0.05)。2.术后一周的rCBF、rCBV较术前升高,有统计学意义(P<0.05)，rTTP无明显变化(P>0.05)，无统计学意义。术后三个月的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP较术前存在差异，有统计学意义(P<0.05)。2 大连医科大学硕士学位论文结论：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥可以有效改善缺血型烟雾病患者的临床症状和日常生活质量，通过促进缺血区域的血流动力学缓解颅内缺血情况。关键词:缺血型烟雾病颞浅动脉-大脑中动脉搭桥MRS评分MBI评分头颅CTP3 大连医科大学硕士学位论文Therapeuticeffectofthesuperficialtemporalartery-middlecerebralarterybypassonadultpatientswithischemicmoyamoyadiseaseABSTRACTObjective:Moyamoyadiseaseisararetypeofcerebrovasculardisease.Itscharacteristicpathologicalappearanceisthegradualstenosisoftheinternalcarotidartery,causingaprogressivedeclineincerebralbloodflow,andcompensatinglargeamountsofabnormalhyperplasiafromtheskullbasePathologicalvascularnetworkandtheformationofcollateralcirculation.Theultimateoutcomeofmoyamoyadiseaseisthecompleteocclusionoftheinternalcarotidartery,whichisultimatelyprovidedbytheexternalcarotidorvertebralarteries.Theetiologyandpathogenesisofmoyamoyadiseaseisstillnotclear,theriskfactorsmaybeduetocongenitalfactorsorthecombinedeffectofnaturalandacquiredfactors.Amongthem,adult-onsetmoyamoyadiseasemainlymanifestsasheadache,dizziness,epilepsy,numbnessoflimbs,slurredspeech,mentalchangesandcerebralinfarction,whicheventuallyleadstothepermanentlossofneurologicalfunctionandorgandysfunction,leadingtoseriousadverseprognosis.Currentlywiththewidespreaduseofnoninvasivevascularimaging,manypatientswithconventionalphysicalexaminationorjustbecauseofheadaches,dizzinessandoutpatientclinicafterdiagnosiswasdiagnosedwithischemicmoyamoyadisease.Thecurrentclinicaltreatmentofischemicmoyamoyadisease,includingsurgicaltreatmentandmedicaltreatment,theultimategoalistomaximizethesupplyofcerebralbloodflowtoensurethequalityoflifeofpatientsandpreventtheoccurrenceofacutestrokeevents.Medicaltreatmentofischemicmoyamoyamainlysymptomaticsupportivetreatmentstrategies,nospecialandeffectivemethod,andevensomescholarsbelievethatdrugtreatmentmaybeineffective.Surgicaltreatmentmainlyrevascularizations,includingdirectbypass,indirectbypassandcombinedbypass,postoperativepatientscanincreasecerebralbloodflow,theestablishmentofeffectivecollateralcirculation,thefinalpatient'sclinicalsymptomsandqualityoflifeimproved.Currentlythemostcommondirectrevascularizationisthesuperficialtemporal4 大连医科大学硕士学位论文artery-middlecerebralarterybypassgraft(STA-MCA).Inthisstudy,theclinicalsymptoms,hemodynamicsandqualityoflifeofpatientswithischemicmoyamoyadiseasebeforeandafterSTA-MCAweremainlyevaluatedinordertoevaluatetheeffectofSTA-MCAonadultpatientswithmoyamoyadisease.TheevaluationmethodsincludedComputedTomographyPerfusionimaging(CTP),ModifiedRankinScale(MRS),ModifiedBarthelIndex(MBI)MaterialsandMethods:1.FromOctober2015toOctober2017,theclinicaldataof19patientswithIschemicmoyamoyadiseaseattendingneurosurgeryinTheFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversitywereselected,including11malesand8females,Theaverageageis42.35±8.13yearsold.2.Inclusioncriteria:(1)age≧18yearsold;(2)Accordingtothe2012Japanguidelinesforthediagnosisofmoyamoyadisease,patientsunderwentdigitalsubtractionangiography,magneticresonanceangiography,CTangiography(3)allpatientsunderwentheadCTexceptintracerebralhemorrhage;(4)theclinicalmanifestationsofpatientsweretransientischemicattack(TIA),cerebralinfarction,limbmovementdisorders,epilepsyandotherischemicsymptoms;(5)Postoperativefollow-up≧3monthstocompletetherelevantscore.Thepatientswereenrolledinthefirstday,oneweekaftersurgery,threemonthsaftersurgeryusingtheMRSscoreandMBIscoreforclinicalsymptoms,theabilitytoquantifythescoreofvoluntaryactivity,andthedataobtainedusingtheWilcoxonsignedranktest.ComputedTomographyPerfusionimaging(CTP)wasperformedonthepatientsbeforesurgery,oneweekaftersurgery,andthreemonthsaftersurgeryrespectivelytoobtainthecorrespondingdata.ThepurposeofthisstudywastocomparethepreoperativeandpostoperativehemisphericHemodynamicassessmentoftheeffectofsurgery.Therefore,aftercommunicatingwiththeimagingphysician,theischemicareaofthepatient'shemispherewaschosenastheregionofinterest,andtherelativeparameterssuchasrelativecerebralbloodvolume(rCBV),relativebrainBloodflow(rCBF),relativemeantime(rMTT),relativepeaktime(rTTP).Thedataobtainedafterthecomparisonpairedt-test,P<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.5 大连医科大学硕士学位论文statisticalresults:Theresultsofone-weekpostoperativeMRSandMBIscoresofallpatientswerestatisticallynotstatisticallysignificant(P>0.05)byusingWilcoxonsigned-ranktestandpreoperativeMRSscoreandMBIscore.Afterthreemonths,thepatientswereagaincollectedMRSandMBIscoresandpreoperativescoretestresultsshowedthattherewasastatisticallysignificantdifference(P<0.05).TherCBFandrCBVofoneweekafteroperationweresignificantlyhigherthanthosebeforeoperation(P<0.05),buttherewasnosignificantchangeofrTTP(P>0.05).Therewasnostatisticalsignificance.ThereweresignificantdifferencesinrCBF,rCBV,rMTTandrTTPafteroperationbetweenthetwogroups(P<0.05).Conclusion:Temporalsuperficialartery-middlecerebralarterybypassgraftcaneffectivelyimprovetheclinicalsymptomsandqualityoflifeofpatientswithischemicmoyamoyadisease,andalleviatethesituationofintracranialischemiabypromotinghemodynamicsintheischemicarea.Keywords:Ischemicmoyamoyadisease,Temporalsuperficialartery-middlecerebralarterybypass,MRSscore,MBIscore,CTP6 大连医科大学硕士学位论文英文缩略词英文缩写英文全称中文全称MMDMoyamoyadisease烟雾病MRSthemodifiedRankinScale改良Rankin量表MBIthemodifiedBarthelindex改良巴氏指数DSAdigitalsubtractionangiography数字减影血管造影术CTACTangiographyCT血管造影rCBFrelativecerebralbloodflow相对脑血流量rCBVrelativecerebralbloodvolume相对脑血容量rMTTrelativemeantransittime相对平均通过时间rTTPrelativepeaktime相对达峰时间CBFcerebralbloodflow脑血流量CBVcerebralbloodvolume脑血容量STA-MCAthesuperficialtemporalartery颞浅动脉-大脑中动脉–middlecerebralarterybypass搭桥术CTPCTperfusionCT脑灌注成像7 大连医科大学硕士学位论文颞浅动脉-大脑中动脉搭桥对成人缺血型烟雾病的疗效分析前言烟雾病是一种较罕见的脑血管病，其特征性的病理学表现为颈内动脉的末端渐进性狭窄，引起脑血流量进行性下降，从颅底代偿性发出大量异常增生的病理性血管网而形成侧支循环。烟雾病的最终结局是颈内动脉的完全闭塞，颅内血供最终由颈外动脉系统或椎动脉系统提供。1957年日本教授Takeuchi、Shinlizu两人首次公开报道了烟雾病[1]。由于日语中“Moyamoya”的含义是烟雾缭绕，而烟雾病患者最具特征性的表现正是血管造影下颅底代偿增生的形似烟雾状的病理性血管网，因此在随后发表的相关文章中日本学者正式将其以日语命名为Moyamoyadisease[2,3]。目前关于烟雾病的流行病学研究表明，烟雾病的发病率约为10/10万人，男性发病率较女性为低，约为1:1.8。烟雾病的病因及发病机制尚未完全明确，结合目前的研究报告来看，遗传基因、地理位置等均在疾病的发病机制中扮演了重要的角色。临床表现主要分为缺血型和出血型，其中成人缺血型烟雾病主要表现有短暂性脑缺血发作（TIA），感觉异常，癫痫，智力障碍，运动障碍等，部分患者可无明显临床症状[4]。随着目前无创血管影像学检查的广泛应用，很多行常规体检的患者或仅仅因为头疼、头晕而于门诊就诊的患者经血管影像学检查后被诊断为缺血型烟雾病。目前临床上针对缺血型烟雾病的治疗手段有手术治疗和内科治疗，其最终目的都是最大限度的确保脑血流供应，保证患者的生活质量，防止急性脑卒中事件的发生。内科治疗缺血型烟雾病主要采取对症支持处理的策略，无特殊有效的方法，甚至部分学者认为药物治疗可能无效。外科治疗主要采取血管重建术，包括直接搭桥、间接搭桥及联合搭桥，术后可以增加患者脑血流灌注，建立有效的侧[5，6]支循环，使患者的临床症状和生活质量得到改善。其中直接血管重建术可以迅速改善患者脑血流灌注，但是对术者的显微操作技术要求较高，目前最常见的直接血管重建术就是颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（STA-MCA）。8 大连医科大学硕士学位论文在本研究中，主要对比了缺血型烟雾病患者术前及术后的临床症状、血液动力学、生活质量等情况，以评价STA-MCA对成人缺血型烟雾病患者的效果。评价方法采用改良Rankin量表（MRS）、改良巴氏指数（MBI）及脑血流灌注成像。资料与方法1临床资料1.1一般资料：大连医科大学附属第一医院神经外科于2015年10月至2017年10月期间收治的共19例缺血型烟雾病（Moyamoyadisease，MMD）患者的病历和影像学资料，所有患者均由正高级职称教授主刀行单侧的颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。其中男性11例，女性8例，平均年龄是42.35±8.13岁。1.2入组标准：[7]1.2.1严格依据2012年发布的日本烟雾病治疗诊断指南的诊断标准，所有患者术前均行血管影像学检查确诊为烟雾病，术后行CTA或MRA检查确认搭桥血管通畅。1.2.2患者年龄≧18岁。1.2.3所有患者均行头CT除外脑出血。1.2.4患者临床表现为短暂性脑缺血发作（TIA）、感觉异常、癫痫、智力障碍、运动障碍等缺血性症状。1.2.5术后随访时间≧3个月，能配合完成相关的检查和评分2手术治疗：患者经术前评估符合缺血型烟雾病的手术指证，无明显手术禁忌。所有患者均采用改良翼点入路行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥。全麻成功后患者仰卧位头偏向健侧。术区常规消毒铺巾，切开头皮寻找到颞浅动脉，为了避免颞浅动脉损伤，应残留少量的血管外鞘。分离出适当长度的颞浅动脉后，用肝素生理盐水冲洗动脉，并在远端用血管夹临时阻断血管备用。剥离颞肌至颧弓，注意保护骨膜，暴露颅骨，铣刀开颅，取骨瓣大小约4×4cm。骨瓣四周钻孔悬吊硬脑膜后“Y”型剪开硬脑膜，暴露脑组织，显露外侧裂，寻找到大脑中动脉M3段或M4段，游离出约10mm长度后，将其两端用血管夹暂时阻断，应避免受体血管扭曲损伤。延血管壁方向剪开血管，保持切缘整齐，切口长度应大约是受体动脉管径的的两倍。然后用10-0显微血管缝合线间断端侧吻合颞浅动脉游离端与脑膜中动脉，吻合完毕后去除血管夹观察9 大连医科大学硕士学位论文吻合处是否通畅，待确认吻合口通畅及无活动性出血后，将骨瓣复位并依次缝合颞肌、皮下及头皮，术毕。3疗效评估：[8，9，10，11]3.1所有入组患者均在术前一天、术后一周和术后三个月采用MRS评分[11，12，13]和MBI评分进行临床症状和日常生活能力的评估。评分见表1和表23.2分别于术前、术后一周、术后三个月应用CT脑灌注成像（ComputedTomographyPerfusionimaging，CTP）对患者进行检查并获得相应数据，本研究的目的是通过对比手术前后术侧半球的血流动力学情况来评估手术的效果。因此与影像科医师沟通后选择患者的术侧半球缺血区域为感兴趣区，并将其与对侧半球相应区域进行对比得出相对参数值如相对脑血容量(rCBV)、相对脑血流量(rCBF)。将对比后获得的相关数据行配对t检验，以P<0.05为有统计学意义。3.3所有入组患者的相关数据用平均值±标准差表示。对术前、术后一周及术后三个月的患者脑灌注成像参数值rCBV、rCBF进行配对t检验，将所有患者术前术后的MRS、MBI评分进行Wilcoxon符号秩检验。以上检验均使用SPSS22.0软件进行统计分析，以P<0.05为有统计学意义。10 大连医科大学硕士学位论文结果1.手术过程顺利，所有患者术后未发生如颅内血肿等严重并发症，MRS和MBI评分结果见表3。所有19例患者中，12例（63.1%）患者术后1周后临床症状得到改善，6例（31.6%）患者症状无明显改善，1例（5.3%）患者术后临床症状较术前差，复查头CT示术侧半球大面积脑梗死。术后3个月随访复查，18例(94.7%)患者临床症状及自主生活能力较术前发生明显改善，1例(5.3%)术后新发脑梗塞的患者较术前症状加重，主要表现为一侧肢体肌力下降，但与术后一周时相比临床症状好转。所有患者术后三个月随访期间未出现新发的术侧或对侧大脑半球的出血或梗塞。将患者术前MRS评分、MBI评分分别与术后一周MRS评分、MBI评分进行Wilcoxon符号秩检验，分别为P=0.124>0.05、P=0.072>0.05，结果无统计学意义。而术前MRS评分、MBI评分与术后三个月MRS评分、MBI评分进行比较，P<0.05，有统计学意义。2.患者脑灌注成像相对参数的统计结果见表4。术后一周CTP参数显示：rCBF、rCBV升高,rMTT降低,rCBFP=0.039、rCBVP=0.021、rMTTP=0.022，P均小于0.05，具有统计学意义。而rTTP在术前、术后无明显变化(P=0.312>0.05)。术后三个月与术前参数比较：rCBFP=0.004、rCBVP=0.005、rMTTP=0.005、rTTPP=0.028，P均小于0.05，具有统计学意义。11 大连医科大学硕士学位论文附图图143岁男性患者，1年前出现间歇性左上肢麻木，2至5分钟后自行缓解。神经系统检查未发现异常。DSA显示右颈内动脉分支完全闭塞。Figure1A43-year-oldmalepatienthadintermittentleftupperextremitynumbness1yearagoandself-remissionafter2to5minutes.Nervoussystemexaminationfoundnoabnormalities.DSAshowedcompleteocclusionoftherightinternalcarotidartery.图2术前CTP显示双侧额叶和右顶叶CBF、CBV减少，诊断为缺血性烟雾病。完善术前准备后行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥Figure2PreoperativeCTPshowedbilateralfrontalandrightparietalCBF,CBVdecreaseddiagnosisofischemicmoyamoyadisease.Improvethepreoperativepreparationoftherightsuperficialtemporalartery-middlecerebralarterybypass.12 大连医科大学硕士学位论文图3术后1周复查CTP示CBF、CBV增高，MTT降低，TTP无显著变化。Figure3Oneweekafteroperation,CTPshowedCBF,CBVincreased,MTTdecreased,TTPnosignificantchange.图4术后3个月复查CTP示CBF、CBV增高，MTT、TTP降低。Figure4Threemonthsafteroperation,CTPshowedCBF,CBVincreased,MTT，TTPdecreased.13 大连医科大学硕士学位论文附表表1改良Rankin量表评分标准table1themodifiedRankinscale分数评分标准0完全没有症状。1尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动。2轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照顾自己的事务。3中度残疾，需要一些帮助，但行走不需要帮助。4重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需要。5严重残疾，卧床、便失禁、要求持续护理和关注。6死亡表2改良巴氏指数评分标准table2themodifiedBarthelindex完全依赖最大帮助中等帮助最小帮助完全独立ADL项目1级2级3级4级5级修饰01345洗澡01345进食025810用厕025810穿衣025810大便控制025810小便控制025810上下楼梯025810床椅转移0381215平地行走0381215*坐轮椅01345注：*表示仅在不能行走时才评定此项14 大连医科大学硕士学位论文评定结果：正常100分；≥60分，生活基本自理41-59分，中度功能障碍，生活需要帮助21-40分，重度功能障碍，生活依赖明显≤20分，生活完全依赖表3MRS评分和MBI评分结果table4MRSscareandMBIscoreresultMRSMBIPreoperativegroup2.47±1.02166.42±12.178Postoperative1weekgroup**2.41±1.29869.24±18.874##Postoperative3monthsgroup1.12±1.05184.56±17.257连续变量采用平均值±标准差表示。所有的数据采用Wilcoxon符号秩检验。*p>0.05，术后一周组与术前组比较;#P<0.05，术后三个月组与术前组比较。Continuousvariablesareexpressedasmean±standarddeviation.AlldatausingtheWilcoxonsignedranktest.*p>0.05,7dayspostoperativelycomparedwithpreoperativegroup;#P<0.05,3monthspostoperativelycomparedwithpreoperativegroup.15 大连医科大学硕士学位论文表4相对灌注参数结果Table5RelativevalueofperfusionparametersrCBFrCBVrMTTrTTPPreoperative0.8492±0.34870.9734±0.52781.2898±0.83121.2327±0.9125groupPostoperative1.1132±0.5612*1.3798±0.7237*0.9165±0.4124*▲1.1128±0.73141weekgroupPostoperative1.6382±0.7221#1.5879±0.6712#0.7115±0.2012#0.7782±0.9731#3monthsgroup连续变量采用平均值±标准差表示。所有的数据采用配对t检验。*p<0.05，术后一周组与术前组比较;▲P>0.05，术后一周组与术前组比较;#P<0.05，术后三个月组与术前组比较。Continuousvariablesareexpressedasmean±standarddeviation.Alldatawerepairedt-test.*p<0.05,7dayspostoperativelycomparedwithpreoperativegroup;▲P>0.05,7dayspostoperativelycomparedwithpreoperativegroup;#P<0.05,3monthspostoperativelycomparedwithpreoperativegroup.16 大连医科大学硕士学位论文讨论1研究背景：烟雾病是一种较罕见的脑血管病，起病隐匿，在不同地区及不同人种间的发病率不同。1957年日本教授Takeuchi、Shinlizu两人首次公开报道了烟雾病。日语中“Moyamoya”的含义是烟雾缭绕，而烟雾病患者最具特征性的表现正是血管造影下颅底代偿增生的形似烟雾状的病理性血管网，因此在随后发表的相关文章中日本学者正式将其以日语命名为Moyamoyadisease。随着对烟雾病认识的深入，在欧洲、北美洲等其他地区也均有发现烟雾病患者，其中亚洲的发病率仍是最高，而欧美国家和白种人发病率较低。2012烟雾病诊断治疗指南(日本)指出,烟雾病多发于日本在内的亚洲各国。尽管1997年版指南中提出患病率约0.35/10万，但随着影像学的进步,无创性脑血管造影检查更加快捷,DSA亦更加普及,神经科医师对烟雾病认识的不断加深,使得烟雾病的临床检出率明显上升,并且每年确诊为烟雾病的患者仍有不断增加的趋势。从流行病学资料可以看出,发病年龄未呈现明显的变化,首发症状发病年龄表现为“双峰型”。从不同的报道看烟雾病发病的男女比例大致为：1:1.8-1.9。女性多发，10%的病人有家族史。日本北海道地区患病率约为10.5/10万,而另一项[14]研究推测烟雾病的患病率在无症状人群中为50.7/10万。其特征性的病理学表现为颈内动脉的末端渐进性狭窄，引起脑血流量进行性下降，从颅底代偿性发出大量异常增生的病理性血管网而形成侧支循环。烟雾病的最终结局是颈内动脉的完全闭塞，颅内血供最终由颈外动脉系统或椎动脉系统提供。烟雾病的病因及发病机制尚未完全明确，结合目前的研究报告来看，遗传基因、地理位置等均在疾病的发病机制中扮演了重要的角色。临床表现主要分为缺血型和出血型，其中成人缺血型烟雾病主要表现有短暂性脑缺血发作（TIA），感觉异常，癫痫，智力障碍，运动障碍等，部分患者可无明显临床症状。随着目前无创血管影像学检查的广泛应用，很多行常规体检的患者或仅仅因为头疼、头晕而于门诊就诊的患者经血管影像学检查后被诊断为缺血型烟雾病。本研究入组患者共19例，年龄范围26～59岁，平均年龄44.71±7.521岁，男性11例，女性8例，其中诊断为脑梗死的患者10例，诊断为短暂性脑缺血发作的患者9例。其主要临床症状可分为：头痛10例，头晕6例，癫痫发作3例，17 大连医科大学硕士学位论文言语不清8例，肢体麻木无力10例，部分患者同时存在多种临床症状。男性患者多于女性患者，与文献中报道的男女比例不同，这与本研究入组标准严格造成样本量较小有关。2临床疗效评估缺血型烟雾病的临床症状因年龄和发病类型的不同而有所差异。主要表现为头痛、头晕、癫痫、肢体活动无力、言语障碍，导致脑梗塞从而引起永久性神经[15]功能损伤。为了客观的量化评估STA-MCA是否可以有效改善缺血型烟雾病患者[16]的临床症状和日常生活能力，本研究引入MRS评分以评估患者术后的预后情况，引入MBI评分定量评估患者术后神经功能恢复程度。MRS和MBI操作简便，通过与患者的问询即可得出评分，有较好的可靠性及真实性，患者依从性较好，便于随访。本研究中，术后一周MRS评分和MBI评分较术前无显著变化。术后三个月MRS评分较术前降低，MBI评分升高。其中一例男性患者术后可能发生灌注损伤导致术侧半球的大范围脑梗死，一周后MRS评分升高，MBI评分降低，三个月后患者临床症状稍好转，MRS评分及MBI评分相应改变，符合患者的临床表现及体征。以上结果表明，随着术后血管重建的持续作用，短期内患者的临床症状及生活质量改善不明显，推测可能与侧支循环形成、颅内再灌注时间和患者神经功能恢复有关。从长期恢复情况看，患者的临床症状及生活质量得到了明显改善。而MRS评分和MBI评分均能准确有效的反应STA-MCA术后患者的临床症状、生活质量的改善情况。表明STA-MCA可以提高缺血型烟雾病患者的预后，对神经功能恢复[17]和提高生活质量具有重要的临床意义。3血流动力学评估脑血流动力学是研究脑代谢和血液流变学的学科，反映脑循环功能。主要评[18]估指标有脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均血流通过时间（MTT）。CBF是指单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量，CBV是指脑内某一区域内包括毛细血管和大血管在内的血管床容积，MTT是指对比剂通过该区域的平均时间。缺血型烟雾病患者的脑血流动力学变化具有脑血管闭塞性疾病的特点，即[19，20]。CBF下降、CBV增加、MTT延长18 大连医科大学硕士学位论文缺血型烟雾病患者术后临床症状的改善、侧支循环的代偿、吻合血管的管腔狭窄程度均与血流动力学变化密切相关。因此血流动力学评估对于缺血型烟雾病患者至关重要。目前临床上如经颅多普勒超声、全脑血管造影、CT脑灌注成像等均可以评估烟雾病患者的血流动力学情况。在本研究中采用了CT脑灌注成像的技术对患者进行检查，得出相应数据。CT脑灌注成像具有快速、便捷、及率高、费用低等优势，易被患者接受和采用。并且脑灌注成像可以很好的提供血管重建[21，22]术前、术后血流动力学的定量参数来进行对比评估。1991年，Miles等人报道了CT灌注研究的结果并初步探讨了该技术的临床应用。该技术原理利用了造影剂具有弥散的特点，通过静脉注射造影剂，在相关区域重复快速扫描以获得动脉、静脉等的时间-密度曲线，并使用不同的模型计算灌注参数和彩色函数图以反[23]映灌注的变化。灌注参数中脑血流量（CBF）对预测缺血和梗死具有较好的特异性和敏感性，与血管储备容量（CVR）损伤程度有较好的相关性。血管狭窄、缺血性代偿性血管舒张、侧支循环形成、微循环障碍等可引起CBV变化，CBV升高提示血流动力学损害。研究发现平均通过时间（MTT）是反应灌注压下降的一个[24，25，26]很好的指标，脑灌注压下降，MTT增加。缺血型烟雾病患者随着双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞，导致其缺血区血管灌注压下降，此时大部分患者可以通过侧支循环代偿，维持正常的脑灌注压和脑血流。而当侧支循环无法维持正常脑灌注压时，依赖机体的代偿性调节，扩张颅内阻力血管，增加局部脑血容量以维持脑血流量。随着疾病持续进展，灌注压持续下降，血管扩张达到极限，超过机体调节范围，CBV无法继续增加，CBF开始下降，导致不可逆的脑缺血发生,产生相应的临床症状。本研究中，所有患者的脑组织均存在缺血情况并已出现相应的临床症状，头颅CTP显示CBF、CBV下降，提示CVR失代偿。由于患者脑血管储备能力的个体差异，部分患者的临床症状不同于灌注参数。其中有一例患者术后突发大面积脑梗塞，可能原因是:吻合口处血管痉挛导致CBF下降、术后顽固性的低血压导致脑灌注压不足、术后CBF的升高超过了病变血管本身的承受力导致再灌注损伤等。三个月后随访显示，患者颅内灌注情况较术前显著改善，rCBF、rCBV较术前增加，rMTT缩短，提示缺血型烟雾病患者行STA-MCA后血流动力学逐渐改善、有效侧支循环建立。19 大连医科大学硕士学位论文4围手术期管理缺血型烟雾病患者术前必须完善脑血管影像检查，以确定颅内血流量、血流储备、优势供血血管、侧支循环情况情况，必要时需要做颈内动脉压迫实验，评估临时阻断血流时侧支循环的代偿能力。同时必须评估患者的全身情况，如是否伴有糖尿病、高血压、肝、肾功能衰竭等严重的基础疾病，是否有良好的心肺功能储备可以耐受长时间的全身麻醉。术中需要谨慎选择受血血管、供血血管，其中受血血管必须和供体血管的血流量匹配，并尽可能选择管径较粗的动脉，以便获得更高的的血流量。STA-MCA术中通常选择大脑中动脉的M3段或M4段作为受血血管。作为供血血管的颞浅动脉，管径至少需要1mm以上，并且必须保证可以分离足够的长度，以顺利完成颞浅动脉与大脑中动脉的端侧吻合。术后需要严密监控患者生命体征变化，预防低血压、低血容量、血管痉挛等情况的发生。术后由于原始的血流动力学改变，可能导致原代偿区域脑组织缺血缺氧加重。因此术后需常规口服抗血小板药物阿斯匹林，并定期监控凝血时间，[27]可降低术后脑梗塞发生的风险。本研究中有一例男性患者术后发生血流灌注损伤导致术侧大面积的脑梗死，这可能与侧支循环的形成、颅内再灌注时间和患者神经功能恢复有关。随着血管重建的持续作用，患者的神经功能和生活质量逐渐改善。一些研究表明患者的临床症状稳定需要六个月。临床疗效观察结果表明STA-MCA可以提高缺血型烟雾病患者的预后，对神经功能恢复和提高生活质量具有重要的临床意义。20 大连医科大学硕士学位论文结论通过对本组19例缺血型烟雾病患者的研究，可以得出以下结论：缺血型烟雾病患者行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后，MRS评分和MBI评分反映了患者临床症状、生活质量明显改善，头颅CT脑灌注成像表明患者术后脑血流量显著提高，表明患者颅内缺血情况得到缓解，相关缺血区域建立了有效的侧支循环代偿。21 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]TakeuchiKSK.Hypogenesisofbilateralinternalcarotidarteries.NoToShinkei,1957,9(9):37~43.[2]NishimotoA,TakeuchiS.Abnormalcerebrovascularnetworkrelatedtotheinternalcarotidarteries.JNeurosurg,1968,29(3):255~260.[3]SuzukiJ,TakakuA.Cerebrovascular"moyamoya"disease.Diseaseshowingabnormalnet-likevesselsinbaseofbrain.ArchNeurol,1969,20(3):288~299.[4]任斌,段炼.2012年烟雾病(Willis环自发性闭塞)诊断治疗指南(日本)的解读[J].中国脑血管病杂志,2014,11(01):6-9.[5]刘兴炬,张东,王硕,等.手术与保守治疗烟雾病患者长期随访观察.中华医学杂志,2012,92(9):604~607.[6]LiuXJ,ZhangD,WangS,etal.Clinicalfeaturesandlong-termoutcomesofmoyamoyadisease:asingle-centerexperiencewith528casesinChina.JNeurosurg,2015,122(2):392~399.[7]ResearchCommitteeonthePathologyandTreatmentofSpontaneousOcclusionoftheCircleofWillis:HealthLabourSciencesResearchGrantforResearchonMeasureforIntractablediseases.GuidelinesfordiagnosisandtreatmentofMoyamoyadisease(SpontaneousOcclusionoftheCircleofWillis).NeurolMedChir(Tokyo),2012,52(5):245~266.[8]ChoWS,KimJE,KimCH1,etal.Long-termoutcomesaftercombinedrevascularizationsurgeryinadultmoyamoyadisease.Stroke,2014,45(1):3025~3031.[9]QuinnTJ,DawsonJ,WaltersMR,LeesKR.ReliabilityofthemodifiedRankinScale:asystematicreview.[J].Stroke:AJournalofCerebralCirculation,2009,(10):3393-3395.[10]NiharPatel,WfvekA.Rao,ElizabethR.Hellman-Espinoza.SimpleandReliableDeterminationoftheModifiedRankinScaleScoreinNeurosurgicalandNeurologicalPatients:ThemRS-9Q[J].Neurosurgery,2012,(5):971-975.[11]UyttenboogaartM,StewartRE,VroomenPC,etal.OptimizingcutoffscoresfortheBarthelindexandthemodifiedRankinscalefordefiningoutcomeinacutestroketrials.Stroke,2005,36(9):1984~1987.22 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大连医科大学硕士学位论文综述烟雾病是一种罕见的进行性的脑血管疾病，患者由于颈内动脉末端进行性闭塞，导致脑血流量减少从而反复发作脑卒中[1]。近年来烟雾病的发病率和患病率逐渐增加[2]，尽管最近的遗传学研究确定了某些可能的易感基因[3]，但烟雾病的发病机制仍没有完全确定。目前烟雾病的治疗主要分为内科治疗和外科治疗。内科治疗主要是给予抗凝、抗血小板、营养神经等对症治疗，预防脑卒中事件的发生。外科治疗主要是行脑血管重建术，其主要机制是通过直接旁路、间接旁路手术使颈外动脉系统或椎动脉系统的血流代偿闭塞的颈内动脉系统，可以显著改善静息状态下的脑血流量以及血管储备容量。本文将针对烟雾病目前相关的治疗措施和预后进行分析、总结。关键词：烟雾病保守治疗脑血管重建治疗结果1.保守治疗未经手术治疗的烟雾病患者的长期预后目前尚不完全清楚，但有报道描述了其自然临床病程和保守治疗的结果[4]，表明6年内疾病的进展率约为20％。有研究描述了无症状或血流动力学稳定的烟雾病患者保守治疗的结果，2007年在日本进行了一项多中心的全国性保守治疗结果调查。结果显示保守治疗44个月后，34例无症状患者的年卒中发生率为3.2％，并发现血流动力学紊乱是导致患者新发脑卒中的主要危险因素[5]。ChoWS等人也报道了在观察超过83个月后，241个血流动力学稳定的烟雾病患者年卒中率为4.5％。出血性组的年卒中率（5.7％）高于缺血性组（4.2％）或无症状组（3.4％）。许多医生建议烟雾病患者行抗血小板治疗来预防脑卒中事件的发生，但是仍缺乏抗血小板治疗的相关证据。最近在一项大样本量的队列研究中，研究了抗血小板治疗预防脑卒中的疗效，结果表明抗血小板治疗不能降低缺血性脑梗死患者复发脑梗塞的概率。这是由于颈内动脉分叉处易闭塞血管的病理变化并不是内皮损伤后血小板聚集、栓塞血管，因此烟雾病患者的缺血性脑梗塞的本质不是栓塞性脑梗塞，而主要是由于血液动力学改变导致的脑梗塞。从理论上讲抗血小板药25 大连医科大学硕士学位论文物不能有效预防缺血型烟雾病患者发生缺血性脑卒中。因此对于存在血流动力学[6，7]障碍导致产生烟雾病症状的患者来说，抗血小板治疗不应替代血管重建术。2.外科治疗2.1血管重建术指征脑血管重建术的最主要目的是通过直接旁路或间接旁路提高脑血流量，恢复缺血脑组织的正常功能，降低脑梗塞的发病率。目前普遍接受的脑血管重建术的手术适应证包括：（1）患者存在明显的脑缺血症状；（2）脑血管造影提示脑血流量和脑血管储备能力降低[8]。必须注意的是儿童烟雾病患者与成人患者的临床病程不同，因此手术适应证不能严格应用于所有患者。由于大多数儿童烟雾病患者在行脑血管重建术后可以获得较满意的临床结果[8]，因此在发生不可逆的脑损伤之前，对儿童烟雾病患者早期诊断和积极干预显的非常重要[9]。如前所述，无症状或血流动力学状态相对稳定的烟雾病患者的脑卒中发病率有逐年增加的趋势。对于这些患者应慎重考虑手术，如有TIA发作频率明显增加的情况，即使血流动力学状态接近正常，也应积极考虑手术治疗。2.2直接血管重建自20世纪70年代以来，直接血管重建已被广泛应用于烟雾病患者中，获得了较满意的疗效[10]。直接血管重建在供体动脉和受体动脉吻合成功后，可以迅速提高脑血流量，改善缺血区域的血流灌注，减少脑梗塞的发生[11]。但是直接血管重建要求术者有较高的显微操作技术，手术难度较大，并且烟雾病的晚期阶段，大部分患者的大脑中动脉皮层动脉萎缩导致管径缩小，血管壁也更脆弱，更加提高了手术难度。同时术后发生的高灌注综合征是导致神经功能损害、临床症状加重的严重并发症。因此实施直接血管重建时应着重强调严格的围手术期管理，以保证患者获得最佳的预期效果。手术中供体动脉和受体动脉的血管直径是决定血管重建能否有效的重要因素，同时某些自然形成的如经硬脑膜的代偿血管应该保留，以继续维持脑血流量。有时为了加强大脑后动脉的血流供应，会将枕动脉作为大脑后动脉皮层分支的供体动脉[12]。26 大连医科大学硕士学位论文2.3间接血管重建如前所述，儿童烟雾病或晚期的成年烟雾病患者的受体动脉管径通常较纤细，行直接血管重建术是非常困难的。在这种情况下使用各种富含血运的结缔组织行间接血管重建术被证明是积极有效的，原理可能是由于贴敷于脑组织表面的硬脑膜、颞肌等促进了丰富有效的侧支循环形成，提高了脑组织灌注[13]。相对于直接血管重建，间接血管重建的手术难度更低，这使得手术时间缩短，术后并发症较少，术后发生高灌注综合征的概率也较小。然而相对于直接血管重建，由于结缔组织的新生血管形成需要一段时间，因此术后可能需要更长的时间来逐渐提高脑血流量。间接血管重建可根据覆盖脑组织表面的组织进行分类。20世纪70年代Karasawa等人首次将脑-颞肌贴敷术（EMS）用于治疗烟雾病[14]。这项手术把供应颞肌的颞深动脉（DTA）作为新生血管的主要供应者。将颞肌或解剖后的内筋膜覆盖于硬脑膜缝合于脑组织表面，术后需注意肿胀的肌肉可能会导致脑部受压。而脑-硬脑膜-动脉贴敷术（EDAS）通常沿着颞浅动脉的顶骨分支设计皮肤切口，取得适当长度的颞浅动脉后，沿动脉走行打开骨窗暴露硬脑膜，将颞浅动脉与硬脑膜缝合在一起并用帽状腱膜覆盖大脑。其他间接血管重建方法如脑-颞肌-血管联合术（EMAS）、脑-硬脑膜-动脉-颞肌贴敷术（EDAMS）和大脑皮质与帽状腱膜贴附的间接血管吻合（EGS）均是EMS和EDAS的变种[15,16,17,18,19]。其他间接血管重建还包括大网膜颅内移植术及颅骨多次钻孔术，这些手术通常是在血管重建失败后作为初级或抢救手术引入的[20,21,22,23]。2.4围手术期并发症各种研究报道了烟雾病血管重建术后的并发症。术后患者发生永久性神经功能缺损的脑卒中发生率为1.6％-16.0％[24,25,26]，而成人患者发生率高于儿童患者[27]。其中围手术期缺血性脑卒中患者发生永久性神经功能缺损的发生率为0.9％〜8.0％。这些围手术期缺血性并发症可由几个因素引起，其中最重要的因素是患者的血液动力学改变，具有较低脑血流量的患者术后更容易发生脑卒中。术后保持适当的脑血容量、稳定的血压对预防缺血性或出血性脑卒中的进一步发展十分重要，此外高碳酸血症也可导致术后出现脑灌注量不足。出血性脑卒中导致患者遗留永久性的神经功能和肢体障碍是烟雾病血管运重建术后的严重并发症，在以前的研究中发生率为0.7％-8.0％。由于大多数出血性脑卒中在术后立刻发生，因此27 大连医科大学硕士学位论文降低术后立刻发生的出血性脑卒中发生率是确保烟雾病血管重建术成功的最重要因素。另一个导致术后发生神经系统功能障碍的现象是高灌注综合征（21.5％-50.0％）[28,29,30,31]。这种并发症表现为暂时性的神经功能恶化伴有脑血流量增加，大部分发生于烟雾病直接血管重建术后患者。目前已经提出了几种可能与高灌注综合征有关的机制。由于烟雾病患者血管储备能力下降，脑动脉自我调节功能严重受损。直接血管重建术后，脑血流量迅速增加，导致患者的脑血管无法调节过量血流[32]。此外由于慢性缺血，烟雾病患者的血管通透性增加也会导致高灌注的出现。目前尽管有一些报道介绍了通过降低全身血压来治疗高灌注综合征的想法，但反而容易引起缺血性脑卒中。2.5治疗结果血管重建手术最重要的目的是预防烟雾病患者发生脑卒中。成人烟雾病患者直接或间接血管重建似乎对预防中风有效[33,34,35]。5项长期随访（>36个月）的研究报道，烟雾病患者行直接血管重建后每年脑卒中发生率为0.0％〜1.6％。在以上研究中504例成人烟雾病患者行直接血管重建后的年卒中率为1.4％，明显低于保守治疗结果。据报道，直接血运重建将发生脑梗塞的相对危险度降低了70.7％。儿童烟雾病患者的直接血管重建也可能有效预防进一步的脑卒中。在一项六年的随访期中，儿童烟雾病患者行直接血运重建术后的73个月内报道无卒中发展。[36]这些有利的结果证明直接血管重建可以明显改善脑血流量和血管储备能力。结论烟雾病是一种罕见的进行性脑血管病，虽然目前病因未明，但对于有症状的烟雾病患者应积极考虑手术治疗，而对于儿童烟雾病患者来说，在发生不可逆转的脑损伤之前的早期诊断和积极干预更是非常必要的。脑血管重建术可以有效预防烟雾病患者出现缺血性或出血性脑卒中。28 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1].SuzukiJ,TakakuA.Cerebrovascular“moyamoya”disease.Diseaseshowingabnormalnet-likevesselsinbaseofbrain.ArchNeurol.1969;20:288–299.[2].FujimuraM,SonobeS,NishijimaY,NiizumaK,SakataH,KureS,etal.GeneticsandBiomarkersofMoyamoyaDisease:significanceofRNF213asaSusceptibilityGene.JStroke.2014;16:65–72.[3].KimT,LeeH,BangJS,KwonOK,HwangG,OhCW.EpidemiologyofMoyamoyaDiseaseinKorea:basedonNationalHealthInsuranceServiceData.JKoreanNeurosurgSoc.2015;57:390–395.[4].KurodaS,IshikawaT,HoukinK,NanbaR,HokariM,IwasakiY.Incidenceandclinicalfeaturesofdiseaseprogressioninadultmoyamoyadisease.Stroke.2005;36:2148–2153.[5].KurodaS,HashimotoN,YoshimotoT,IwasakiY,ResearchCommitteeonMoyamoyaDiseaseinJapanRadiologicalfindings,clinicalcourse,andoutcomeinasymptomaticmoyamoyadisease:resultsofmulticentersurveyinJapan.Stroke.2007;38:1430–1435.[6].KraemerM,BerlitP,DiesnerF,KhanN.Whatistheexpert’soptiononantiplatelettherapyinmoyamoyadisease?ResultsofaworldwideSurvey.EurJNeurol.2012;19:163–167.[7].YamadaS,OkiK,ItohY,KurodaS,HoukinK,TominagaT,etal.EffectsofSurgeryandAntiplateletTherapyinTen-YearFollow-UpfromtheRegistryStudyofResearchCommitteeonMoyamoyaDiseaseinJapan.JStrokeCerebrovascDis.2016;25:340–349.[8].FukuiM.GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofspontaneousocclusionofthecircleofWillis(‘moyamoya’disease).ResearchCommitteeonSpontaneousOcclusionoftheCircleofWillis(MoyamoyaDisease)oftheMinistryofHealthandWelfare,Japan.ClinNeurolNeurosurg.1997;99(Suppl2):S238–240.[9].WangKC,PhiJH,LeeJY,KimSK,ChoBK.Indirectrevascularizationsurgeryformoyamoyadiseaseinchildrenanditsspecialconsiderations.KoreanJPediatr.2012;55:408–413.[10].KimSK,ChoBK,PhiJH,LeeJY,ChaeJH,KimKJ,etal.Pediatricmoyamoyadisease:Ananalysisof410consecutivecases.AnnNeurol.2010;68:92–101.29 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大连医科大学硕士学位论文致谢时光荏苒，转眼硕士的学习生活已经接近尾声，回首过去的三年时间，心中充满了感激。三年的硕士生活使我收获了宝贵的人生经验，在此我要向所有帮助和关心我的人一并送上感谢。首先我要衷心感谢我的导师张健教授，导师他高尚的医德、精湛的手术技术、丰富的临床经验使我获益匪浅。导师的言传身教使我深刻的意识到，想成为一名优秀的医生，不仅要有高超的医疗技术，同时还要有对患者高度的责任心和同情心。导师乐观洒脱的生活态度也无形中影响了我，使我明白平衡生活和工作这两者关系的重要性。而在论文的写作过程中，从课题的选择、开题、中期审核以及最终定稿，导师都给我提供了重要的帮助，在此向您致以诚挚的谢意。其次我要感谢在住院医师规范化培训期间的带教老师们，包括普外科的刘严峰老师和张伟国老师，胸外科的赵磊老师和孙兵老师以及神经外科的李涛老师和崔鹏老师等，感谢你们曾经对我学业上的指导和生活上的关怀。我还要感谢陪我度过三年幸福时光的同门、室友以及朋友们，感谢你们对我的帮助，与你们一起度过的三年是我人生中宝贵的回忆。感谢我的父母，感谢你们毫无保留的为我提供了优越的生活和学习条件，使我能够专心于学业，希望你们身体健康，幸福快乐。最后特别感谢我的妻子，陪我度过人生每个重要时刻，给予我前进的动力。纸短情长，愿白头相守。33 ＿有瞻■論：謂趣Ｉ食