扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义

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学号：２０１３樹２０３５Ｗ乂器＾Ｉ系睾，ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ．’－．．潘食？扩张型心肌病患者私率减速力的变化及其临床意义Ｔｈｅｄｉｎｉｃａｌｓｉｇｎ巧ｃａｎｃｅｏｆｄｅｃｒｅａｓｅｄｈｅａｒｔ议化ｄｅｃｅｅｒａｌｔｉｏｎｃａａｃｉｔｉｎｄｉｌａｔｅｄｃａｒｄｉｏｍｏａｔｈｔｉｅｎｔｐｙｙｐｙａｓｐ研究生姓名董宏凯指导教师姓名邹操专业名称屯、血管病学硏究方向心力衰竭与也脏电生理所在院部苏州大学附属第一医院论文提交日期２０１６年５月＿＿＿ 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义中文摘要I 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义中文摘要I 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义中文摘要目的探讨扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）患者心率减速力（heartratedecelerationcapacity,DC）的变化及其对DCM患者生存率的影响。方法选择在我院住院的69例DCM患者（DCM组）和165例非器质性心脏病患者（对照组），行心脏超声和24小时动态心电图检查，应用相应软件对动态心电图进行分析并记录DC值和心率加速力（heartrateaccelerationcapacity,AC）值，比较两组间DC值和AC值的差别。对DCM患者进行随访，共随访60个月，观察终点事件为心源性死亡（cardiacdeath，CD），根据其有无CD分为高风险组（19例）及低风险组（50例），采用Cox回归分析和Kaplan-Meier生存分析DC值对DCM患者生存率的影响。结果1）与对照组相比，DCM患者DC值、AC绝对值均降低（4.0±1.82vs7.2±0.53，-4.5±1.91vs-7.9±1.14，P<0.01），DCM患者DC值与左房内径呈负相关（r=-0.278，P<0.05）；2）与低风险组相比，DCM高风险组患者DC值和AC绝对值明显降低（2.8±1.03vs4.4±1.94，-3.5±1.16vs-4.9±2.09，P<0.05）；DCM患者DC值降低是CD的危险因素之一；3）与DC≥4.5ms者相比，DCM组DC值<4.5ms者生存率明显降低（log-rank=4.837，P<0.05）。结论扩张型心肌病患者心率减速力降低提示自主神经功能受损，是发生心源性死亡的危险因素之一，心率减速力小于4.5ms者生存率下降。关键词扩张型心肌病；心率减速力；心率加速力；心源性死亡作者：董宏凯指导教师：邹操I TheclinicalsignificanceofdecreasedheartratedecelerationcapacityindilatedcardiomyopathypatientsAbstractObjective：Toinvestigatetheclinicalsignificanceofchangesofheartratedecelerationcapacity（DC）inpatientswithdilatedcardiomyopathy（DCM）Method：DCandheartrateaccelerationcapacity（AC）valueweredetectedin69casesofDCMpatients（DCMgroup）and165patientswithoutorganicheartdisease（controlgroup）byusing24hdynamicelectrocardiogram.Thecardiacstructureandfunctionweredetectedbyusingechocardiography.PatientswithDCMweredividedintotwogroups：lowriskgroupwithoutcardiacdeathandhighriskgroupwithcardiacdeath.TheassociationpatternbetweenDCvalueandsurvivalrateinDCMpatientswerestudiedbyKaplan-MeierandCoxregressionanalysis.Results：Comparedtocontrolgroup,DCvalues[（4.0±1.82vs7.2±0.53）ms,P〈0.01]weresignificantlydecreasedinDCMgroupwhileACabsolutevalues[（-4.5±1.91vs-7.9±1.14）ms，P<0.01]wereincreased,andthereweresignificantnegativecorrelationsbetweenDCvalueandLAD（r=-0.278,P<0.05）inDCMpatients.ComparedtolowriskpatientsinDCMgroup,DCvaluesweredecreased[（2.8±1.03vs4.4±1.94）ms,P〈0.05]andACvalueswereincreased[（-3.5±1.16vs-4.9±2.09），P<0.05）]inhighriskpatients.ThedecreasedDCvaluewasoneoftheriskfactorsofCDinDCMpatients.TherewaslowersurvivalrateinpatientswithDC<4.5msthanthatinthepatientswithDCvalues≥4.5ms,（log-rank=4.837，P<0.05）Conclusion：ThedecreasedheartratedecelerationcapacityrepresentstheimpairedautonomicnervousfunctionanditisoneoftheriskfactorsofcardiacdeathinDCMpatients.DC<4.5msinDCMpatientspredictslowersurvivalrate.Keywords:Dilatedcardiomyopathy；Heartratedecelerationcapacity；Heartrateaccelerationcapacity；CardiacdeathWrittenby:DongHongkaiSupervisedby:ZouCaoII 目录引言........................................................................................................................................1参考文献............................................................................................................................2资料与方法............................................................................................................................4一病例选择........................................................................................................................4二、实验方法....................................................................................................................4实验结果................................................................................................................................8第一部分对照组心率减速力和加速力特征性分析........................................................8第二部分扩张型心肌病患者心率减速力的变化..........................................................12第三部分心率减速力对扩张型心肌病患者心源性死亡的预测..................................16讨论......................................................................................................................................191.扩张型心肌病患者DC值降低的影响因素.............................................................192.DC值降低对DCM患者生存率的影响.....................................................................193.展望..............................................................................................................................20结论......................................................................................................................................21参考文献..............................................................................................................................22综述......................................................................................................................................24参考文献..........................................................................................................................31中英文对照缩略词表..........................................................................................................36攻读学位期间公开发表的论文..........................................................................................37致谢......................................................................................................................................38 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义引言引言扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病，本病的临床特征为左侧或右侧心室或双侧心室扩大，同时伴发有心室收缩功能降低，伴有或不伴有充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF），心室性的或心房[1]性的心律失常多见。病情呈逐渐加重趋势，死亡可发生于疾病进程中的任何阶段。DCM患者是心源性死亡（cardiacdeath,CD）的高发人群，对其进行有效的危险分层及评估和预后判断，提高医护人员对DCM病人有高危猝死危险的重视，并实施干预措施，对降低患者的死亡率、提高患者的生存率、改善DCM患者的预后具有重要意义；而对于低危患者则可适当放宽干预措施，从而减少经济、药物以及心理负担。DCM患者随着病程进展，心肌细胞变性、坏死、心肌纤维化、心腔扩大，可累及心脏自主神经感受器，之后发生损伤与重构。迷走神经和交感神经的分布特征各异，迷走神经的神经末梢在心室分布范围相对较少，而以在心房分布较多，因此其作用存[2]在明显的部位依赖性；交感神经分布范围相对均匀，无明显的部位依赖性。由于迷走神经的这种特征性分布，导致其对心肌细胞变性、坏死较交感神经敏感。DCM早[2]期迷走神经功能暂时性减退、而交感神经发生重构，此时就要挽救心肌、拮抗交感神经兴奋。如果心肌细胞发生不可逆性坏死，导致心肌细胞重构、心肌代谢改变、心肌细胞电活动不稳定，从而引起室性心动过速、心室颤动等致死性心律失常，从而诱[3-4]发死亡的发生。致死性心律失常及其所导致的死亡是由于患者迷走神经的保护能力下降所致。国外有些学者也证实了迷走神经功能的减退及交感神经的重构是心脏兴[5]奋性增加的原因，是产生心律失常和心律失常持续存在的电生理基础。对自主神经功能的检测，尤其是对迷走神经张力的检测可以预测死亡是否发生，并可对DCM患者的预后做一个初步的评估。对于DCM患者CD发生的预测，国内外已有很多学者做了大规模的临床分析及研究，并建议可以使用心率变异性（heartratevariability,HRV）、窦性心率震荡（heartrateturbulence,HRT）等自主神经功能检测对CD的危险进行分层，但由于其对猝死[6-7]的预测缺乏较高的稳定性、特异性，故临床参考价值较低，且这些检查方法主要侧重于评估心脏自主神经功能的平衡性，不能对交感神经和迷走神经进行单独研究。为了能单独检测交感神经和迷走神经功能状态，2009年国内知名心血管病专家郭继1 引言扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义[8]鸿教授将心率减速力（decelerationcapacityofheartrate,DC）检测引入国内，DC的检测是通过24h心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。其在心肌梗死、主动脉狭窄、急诊患者猝死高危者检出与预警方面显示出很大优势，敏感性高，特异[9-13]性强，具有重要的临床应用价值。但有关DCM患者DC值的研究较少，DC值能否用于DCM患者发生CD的风险分层及预警价值值得探索。因此，本研究将着重探讨DCM患者DC值的变化及其临床意义。参考文献[1].陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009:229.[2].郭继鸿.交感神经重构[J].临床心电学杂志，2008,17(4):311-316.[3].SrokaK.Onthegenesisofmyocardialischemia[J].ZKardiol,2004,93(10):768-783.[4].张娟.迷走神经刺激对缺血性心肌损伤保护作用的研究进展[J].国际病理科学杂志与临床杂志，2011,31(1):36-41.[5].VaseghiM,ShivkumarK.TheRoleoftheAutonomicNervousSysteminSuddenCardiacDeath[J].ProgCardiovascDis,2008,50(6):404-419.[6].LombardiF,MakikallioTH,MakikallioRJ,etal.Suddencardiacdeath:roleofheartratevariabilitytoidentifypatientsatrisk[J].CardionascRes,2001,50(2):210-217.[7].ZuernCS,BarhtelP,BauerA.Heartrateturbulenceasrisk-predictoraftermyocardialinfarction[J].FrontPhysiol,2011,2(99):1-8.[8].郭继鸿.心率减速力检测.临床心电学杂志.2009;18(1):59-68.[9].BauerA,KantelhardtJW,BarthelP,etal.Decelerationcapacityofheartrateasapredictorofmortalityaftermyocardialinfarction:cohortstudy[J].Lancet,2006;367(9523):1674-1681.[10].BauerA,BarthelP,SchneiderR,etal.ImprovedStratificationofAutonomicRegulationforriskpredictioninpost-infarctionpatientswithpreservedleftventricularfunction(ISAR-Risk)[J].EurHeartJ2009;30:576-583.[11].胡亚红，崔俊玉，王斌等.急性心肌梗死患者心率减速力检测的研究[J].临床心电学杂志，2010,8(4):250-251.[12].ChristinS.Zuern,KonstantinosD.Rizas,etal.Severeautonomicfailureasapredictor2 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义引言ofmortalityinaorticvalvestenosis:InternationalJournalofCardialogy176(2014)782-787.[13]ChristianEickMD,KonstantinosD.etal.AutonomicNervousSystemActivityasriskPredictorintheMedicalEmergencyDepartment:AProspectiveCohortStudy:CritCareMed2015May;43(5):1079-1088.3 资料与方法扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义资料与方法一病例选择1.DCM组：选择2010年5月至2015年5月在我院住院的DCM患者69例（男性44例，女性25例，年龄56.2±13.92岁）。1.1DCM的诊断标准：1)左心室舒张末期内径（LVEDD）>5.0cm（女性）和>5.5cm（男性）；2)LVEF<45%；3)进行性心力衰竭的症状、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死等症状。1.2排除标准：1)在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心脏病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等；2.对照组：同期选取非器质性心脏病患者165例（男89例，女76例，65.8±11.14岁）作为对照组，不伴有各种感染、出血、心肌炎症、自身免疫性疾病、肿瘤、代谢性疾病、肝肾功能不全患者、近期接受介入及其他手术者。二、实验方法1.收集临床资料1.1动态心电图记录：入选病例均接受24h长程动态心电图记录，之后离线应用DMS动态心电记录分析系统，将记录回放，通过人机对话去除干扰、伪差，经分析系统自动计算出DC值、AC值和HRV指标值。记录者和离线数据分析者均不了解患者的分组情况。4 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义资料与方法1.1.1DC和AC分析：1)将24h动态心电图经120Hz数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图。2)确定该心动周期属于心率减速或心率加速周期并做标志：将每一个心动周期的RR值与前一心动周期比较，确定该周期属于心率减速或心率加速的心动周期，再用不同的符号做出标志。比前一个心动周期延长者，称为减速周期，用黑点表示；相反，比前一个心动周期缩短者称为加速周期，用白点表示。3)确定心率段长短值：以每一个减速点或加速点为心率段的中心时，位于其两侧的心动周期依次各取多少，而左右各取多少周期的具体数值需参考最低心率而定，当心率段数值确定为30个间期时，则意味着以选定的减速点为中心时，其左右依次各取15个心动周期组成一个心率段，进行不同心率段的有序排列。5 资料与方法扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义4)各心率段经位相整序：以入选的加速点或减速点为中心，进行不同心率段的有序排列。5)将对应序号的周期进行信号平均，X（0）：系所有中心点的RR间期的平均值；X（1）：中心点右侧紧邻的第一个心动周期的平均值；X（-1）：中心点左侧紧邻的第一个心动周期的平均值；X（-2）：中心点左侧相邻的第二个所有心动周期的平均值。6)分别计算对应周期的平均值X（i），再将结果代入公式计算DC或AC值（ms）：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。6 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义资料与方法1.1.2结果判定：DC≤4.5ms提示迷走神经兴奋性降低；AC>-7.0ms，提示交感神经活性减弱。按心梗患者DC值猝死危险分层：DC≥4.5ms低危，2.5≤DC<4.5ms中[1]危，DC<2.5ms高危。1.2HRV指标分析：HRV分析是通过测量连续正常QRS波群周期之间变化的变异系数,从而反映心率的变化，主要包括时域分析法和频域分析法。时域分析指标包括：①全程正常窦性R-R间期的标准差（SDNN）；②连续24h的每5min正常R-R间期标准差的均值（SDNNindex）；③全程相邻RR间期之差的均方根值（RMSSD）；④全程内差值超过50ms的连续正常R-R间期所占的百分率（PNN50）；频域分析指标主要包括低频功率（LF）、高频功率（HF）和极低频带（VLF）。2．心脏超声心动图检查：采用Sonos5500型扇超仪，机械探头3.0MHz，按照美国超声协会推荐的测量方法测定：左房内径（LAD）、左室舒张末径（LVEDD）、左室收缩末径（LVESD）左室射血分数（LVEF），其中LVEF测定采用双平面Simpson法。3．随访:通过住院观察、门诊随访和电话随访DCM患者，共随访60个月，间隔12个月随访1次，主要记录随访期间出现的CD事件，包括猝死（7例）、心力衰竭（4例）、恶性心律失常死亡（8例）等心源性死亡。4．临床基础资料观察DCM组患者是否合并高血压、糖尿病等疾病，了解患者住院期间、院外的治疗方案，主要包括ACEI、β-受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮、利尿剂等的使用情况。5.统计学方法：采用SPSS19.0统计软件包进行数据处理。两组间参数比较采用t2检验，多组间参数比较采用ANOVA方差分析；计数资料采用检验；离散性变量以例（%）表示，应用卡方检验或Fisher's确切概率法。应用Cox比例风险回归模型分析影响CD发生的影响因素。采用乘积极限法（Kaplan-Meier法）分析危险因素对DCM患者生存率的影响并绘制生存曲线。P<0.05差异有有统计学意义。7 实验结果扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义实验结果第一部分对照组心率减速力和加速力特征性分析1.对照组DC、AC值与年龄、性别、心超指标的相关性分析1.1绘制DC值、AC值与年龄、心超指标的散点图绘制DC值、AC值与年龄、心超指标的散点图（图1，2），提示DC值、AC值与年龄有线性相关关系，而DC值、AC值与心超指标LAD、LVEDD、LVESD、LVEF无线性相关关系。ABy=10.831-0.061xCDE图1DC值与年龄、心超指标的关系散点图A:DC与年龄的散点图;B:DC与LAD的散点图;C:DC与LVEDD的散点图;D:DC与LVESD的散点图;E:DC与LVEF的散点图8 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义实验结果Ay=-12.266+0.077xBCDE图2AC值与年龄、心超指标的关系散点图A:AC与年龄的散点图B:AC与LAD的散点图C:AC与LVEDD的散点图D:AC与LVESD的散点图E:AC与LVEF的散点图9 实验结果扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义1.2对照组DC值、AC值直线回归分析（表1）结合上述散点图结果，对照组DC值、AC值与年龄存在线性相关关系，进一步对DC值、AC值与年龄间进行直线回归分析，结果提示，DC值、AC值均与年龄之间存在直线回归关系，直线回归方程分别为：y=10.831-0.061x，y=-12.266+0.077x。表1对照组DC值、AC值与年龄的直线回归分析DC（ms）AC（ms）非标准化系数非标准化系数常数项回归系数常数项回归系数年龄10.831-0.061-12.2660.0771.3对照组DC值、AC值与年龄的相关性分析（表2）对照组DC值、AC值与年龄相关性分析结果显示：DC值与年龄呈负相关（r=-0.524，p<0.01），随着年龄的增加，DC值逐渐降低，AC值与年龄呈正相关（r=0.519，p<0.01），随着年龄的增加，AC值逐渐增加。表2对照组DC值、AC值与年龄相关系数DC(ms)AC(ms)年龄(岁)-0.524**0.519**注：**：P<0.01.1.4对照组不同年龄段DC值、AC值的比较（表3）根据年龄，将对照组分为青年组（≥18岁，<40岁），中年组（≥40岁，<65岁），老年组（≥65岁），三组间方差分析结果显示：老年组、中年组与青年组比较，DC值、AC绝对值均降低，老年组与中年组比较DC值、AC绝对值均降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。表3对照组不同年龄段DC值、AC值的变化（x±s）参数青年组（n=25例）中年组（n=88例）老年组（n=52例）女性（%）12（48.0%）43（48.8%）21（40.3%）年龄（岁,)32.8±6.2156.0±5.74*70.8±4.16*##DC（ms）8.6±1.237.5±1.53*6.3±1.37*#AC（ms）-9.6±1.66-7.9±1.91*-6.7±1.54*注：与青年组比较，*P<0.05；:与中年组比较，#P<0.05.10 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义实验结果A1210**#8）ms6均值（4DC20青年组中年组老年组B青年组中年组老年组0-2）ms-4均值（-6AC-8*#-10*-12图3A各年龄组间DC均值的条形图；B各年龄组间AC均值的条形图注：与青年组比较，*P<0.05；:与中年组比较，#P<0.05.2.对照组性别对DC、AC值的影响（表4）对照组男性与女性间DC值（7.3±1.63vs7.3±1.52）和AC值（-7.8±1.91vs-7.8±2.05）的差异无统计学意义（P>0.05，表4），提示性别对DC值和AC值无明显影响。表4对照组男性与女性DC、AC值比较（x±s）参数男性（n=89例）女性（n=76例）P值年龄（岁）57.7±13.3155.4±17.34>0.05DC（ms）7.3±1.637.3±1.52>0.05AC（ms）-7.8±1.91-7.8±2.05>0.0511 实验结果扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义第二部分扩张型心肌病患者心率减速力的变化共入选DCM患者69例，其中糖尿病患者和高血压患者的病例数分别为2例（2.8%）和1例（1.4%）。根据患者有无发生CD，将DCM组分为低风险组（50例，平均年龄57.6±13.4）和高风险组（19例，平均年龄66.3±13.2）。DCM组患者药物的使用情况为，低风险组：地高辛30例（60%）、β-受体阻滞剂41例（82%）、ACEI43例（86%）、胺碘酮30例（60%）、利尿剂27例（54%）。DCM高风险组：地高辛7例（36.8%）、β-受体阻滞剂14例（73.6%）、ACEI16例（84.1%）、胺碘酮3例（15.7%）、利尿剂16例（84.2%）。1.DCM组与对照组临床基础资料的比较（表5）采集DCM患者及对照组住院期间相关临床资料，对临床基础资料进行比较，DCM组年龄较对照组偏低，差异有统计学意义，LAD、LVEDD、LVESD、LVEF较对照组比较均降低，差异有统计学意义（P<0.05），而性别比例、糖尿病比例、高血压比例差异无统计学意义（P>0.05）。表5对照组、DCM组基础资料的比较（x±s）参数对照组（n=165）DCM组（n=69）年龄（岁）65.8±11.1456.2±13.92*女性[例，(%)]76(47.8%）25(36.2%)糖尿病[例，(%)]3（1.8%）1（1.4%）高血压[例，(%)]5（3.0%）2（2.8%）LAD（mm）37.3±5.5149.2±8.13*LVEDD（mm）48.5±5.8469.5±7.82*LVESD（mm）30.8±5.1160.0±8.18*LVEF（%）65.0±7.0729.2±7.23*注：与对照组比较，*P<0.05.12 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义实验结果2.DCM组与对照组间心率变异性指标的比较（表6）与对照组比较，DCM患者SDNN、三角指数、vLF均降低，差异有统计学意义（P<0.05），而SDNNindex、RMSS、PNN50、HF、LF值差异无统计学意义（P>0.05）。表6DCM组与对照组之间DC、AC值比较（x±s）参数对照组（n=165例）DCM组（n=69例）**DC（ms）7.2±0.534.0±1.82**AC（ms）-7.9±1.14-4.5±1.91**SDNN（ms）126.9±39.9293.0±41.03SDNNindex（ms）55.1±29.9550.0±41.06RMSSD（ms）33.2±19.3336.4±33.42PNN50%9.3±11.7712.6±16.08**三角指数（ms）25.4±7.9117.7±8.132HF（ms）295.8±636.52278.1±436.672LF（ms）352.9±375.12259.1±327.422*vLF（ms）972.8±491.96773.0±685.93注：与对照组比较，*P<0.05；**P<0.01.3.DCM组与对照组间DC、AC值的比较（图4,5）与对照组相比，DCM组DC值（7.2±0.53vs4.0±1.82，P<0.05）、AC值（-7.9±1.14vs-4.5±1.91，P<0.05）均降低，差异有统计学意义。108）ms*6均值（4DC20对照组DCM组图4对照组与DCM组DC值条形图（与对照组比较*P<0.05）13 实验结果扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义对照组DCM组0-1-2-3-4）ms-5-6均值（-7*AC-8-9-10图5对照组与DCM组AC值条形图（与对照组比较*P<0.05）4.DCM患者DC≥4.5ms者和DC<4.5ms者心超指标的比较（表7）DC<4.5ms提示迷走神经张力降低，将DCM组分为DC≥4.5ms者和DC<4.5ms者。对照组、DC≥4.5ms者和DC<4.5ms者三组间方差分析结果显示：DC<4.5ms者、DC≥4.5ms者和对照组相比，LAD、LVEDD、LVESD值增加，DC值和AC绝对值、LVEF值均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；三组间年龄无明显差异。DCM患者DC<4.5ms者与DC≥4.5ms者相比，DC值和AC绝对值均降低、LAD增加，差异有计学意义差异（P<0.05），而两者间LVEDD、LVESD、LVEF值差异无统计学意义。表7DCM患者DC≥4.5ms者和DC<4.5ms者心超指标比较（x±s）参数对照组（n=165）DCM组（n=69）DC≥4.5ms（n=51）DC<4.5ms（n=18）年龄（岁）65.8±11.1456.5±12.0356.1±13.71**#DC（ms）7.2±0.536.6±1.313.2±1.04**#AC（ms）-7.9±1.14-6.8±1.52-3.9±1.47**#LAD（mm）37.3±5.5145.1±6.0350.7±8.37**LVEDD（mm）48.5±5.8470.3±8.0269.3±7.88**LVESD（mm）30.8±5.1160.1±9.4159.9±7.77**LVEF（%）65.0±7.0730.9±6.6228.6±7.39注：与对照组比较，*P<0.05;与DC≥4.5ms者比较，#P<0.05.14 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义实验结果5.DCM组DC、AC值与年龄、心超指标的相关性分析（图6）DCM患者DC值与LAD呈线性负相关（r=-0.278，P<0.05），与年龄、LVEDD、LVESD、LVEF无线性相关。而DCM组患者AC值与年龄、LAD、LVEDD、LVESD、LVEF值无线性相关性。图6DCM患者DC值与LAD的散点图6.DCM患者不同心功能分级之间DC值、AC值的比较根据NYHA心功能分级，将DCM组分为II、III、IV组，3组间方差分析结果显示（表8）：随着心功能分级增加，LVEF值逐渐降低，但仅心功能IV级患者LVEF值低于心功能II级，差异有统计学意义（P<0.05）；三组间年龄、DC值、AC值差异均无统计学意义（P>0.05）。表8不同心功能分级患者DC值、AC值比较（x±s）心功能II级心功能III级心功能IV级参数（n=12例）（n=33例）（n=24例）年龄（岁）56.8±17.4357.9±12.5753.8±14.62DC（ms）3.7±1.113.5±1.363.4±1.19AC（ms）-4.5±1.50-3.8±1.35-4.2±1.47*LVEF（%）32.3±6.6230.3±7.1427.0±5.67注：与心功能II级比较，*P<0.05;15 实验结果扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义第三部分心率减速力对扩张型心肌病患者心源性死亡的预测1.DCM患者低风险组与高风险组基础资料比较（表9）根据有无发生CD，将DCM组患者分为高风险组与低风险组。两组在性别、糖尿病、高血压病比例、室速发生率差异无统计学意义。与低风险组相比，高风险组年龄大（P<0.05），LVEF值明显降低（P<0.01），LVEF<35%的比例高，两组间LAD、LVEDD、LVESD差异无统计学意义；另外，高风险组较低风险组利尿剂的使用率高（P<0.05）、抗心律失常药、地高辛的使用率低（P<0.01），而ACEI、β-受体阻滞剂使用率差异无统计学意义。表9低风险组与高风险组基础资料比较（x±s）2低风险组高风险组/tP例数5019年龄（岁,）57.6±13.4266.3±13.212.32<0.05女性[例（%）]17（34.0%）8（42.0%）1.762>0.05VT[例（%）]35（70.0%）13（68.4%）0.358>0.05LVEF[例（%）]25（50%）15（78.9%）4.735<0.05相关疾病糖尿病[例（%）]1（2%）0（0%）4.973>0.05高血压[例（%）]1（2%）1（5.2%）1.802>0.05治疗地高辛[例（%）]30（60%）7（36.8%）6.638<0.01β-受体阻滞剂[例（%）]41（82.0%）14（73.6%）1.492>0.05ACEI[例（%）]43（86.0%）16（84.1%）0.036>0.05AAD[例（%）]30（60.0%）3（15.7%）10.785<0.01利尿剂[例（%）]27（54.0%）16（84.2%）5.351<0.05LAD（mm）50.4±8.0246.2±7.941.928>0.05LVEDD（mm）70.3±7.4367.7±8.951.211>0.05LVESD（mm）60.7±7.9858.2±8.641.132>0.05LVEF（%）34.1±6.2225.0±7.018.325<0.0116 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义实验结果2.DCM患者高风险组与低风险组间DC值和AC值比较（图7A、B）高风险组与低风险组相比，DC值（2.8±1.03vs4.4±1.94）、AC绝对值（-3.5±1.16vs-4.9±2.09）均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。A65*4）ms3均值（2DC10低风险组高风险组高风险组0B-1-2）ms-3均值（-4AC-5*-6-7-8图7低风险组、高风险组两组间DC、AC值的条形图（与低风险组比较*P<0.05）17 实验结果扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义3.多因素Cox比例风险回归分析DCM患者CD发生的因素（表10）以性别（男=1，女=2）、年龄（<65岁=0，≥65岁=1）、高血压（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、DC值减低（<4.5=1，≥4.5=0）、LVEF（<0.35=1，≥0.35=0）、地高辛（是=0，否=1）为自变量，以是否发生CD（是=1，否=0）为因变量进行多因素Cox回归分析，结果显示DC值降低、LVEF<35%是扩心病患者发生CD的危险因素，而使用地高辛是DCM患者发生CD的保护因素。表10影响DCM患者CD发生的多因素Cox比例风险回归分析BSEWaldPRRRR95%CIDC值降低1.4461.0283.9770.0432.2451.063-31.854LVEF降低1.1050.5633.8520.0493.0211.002.-9.104地高辛-1.1270.4945.2030.0231.2741.171-8.1964.不同LVEF值、DC值对DCM患者生存率的影响（图8A、B）根据Kaplan-Meier生存分析结果显示：与LVEF≥0.35比较，LVEF<0.35的DCM患者的5年生存率（66%vs34%）降低（log-rank=4.318，P<0.05）。与DC≥4.5ms相比，DC<4.5ms的DCM患者的5年生存率（68%vs32%）降低（log-rank=4.837，P<0.05）。AB图8不同危险因素对DCM患者生存率的影响A：LVEF值对DCM患者生存率的影响；B：DC值对DCM患者生存率的影响；18 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义讨论讨论本研究通过比较69例DCM患者和165例非器质性心脏病患者DC值、AC值的差异，并分析了DC值对扩张型心肌病生存率的影响，结果显示：1）DCM患者DC值、AC绝对值均降低，而且DCM患者DC值与左房内径呈负相关；2）DC值降低是DCM患者CD的危险因素之一；3）DC<4.5ms的DCM患者生存率明显降低。1.扩张型心肌病患者DC值降低的影响因素[2-5]本研究结果显示：DCM组患者DC值明显低于对照组，与既往研究相符。但前者平均年龄低于后者，差别有统计学意义。根据本研究对照组DC值的特征提示DC值与年龄呈负相关，DC值在不同年龄阶段青年组、中年组、老年组呈逐渐下降；但在DCM组相关性分析结果显示，患者DC值与年龄无明显相关性，与LAD呈负相关。人体在正常情况下受交感神经和迷走神经双重支配，两者分别从相反的方向调节心脏以适应机体的需要，当一方起正作用时，另一方起负作用。既往研究发现，自主[6]神经对心脏的调控能力随着年龄的增长而减弱，临床研究也表明心肌梗死患者发生猝死的人群中老年人群明显高于中青年人群，部分原因可能与老年人群迷走神经张力[7]降低导致心脏保护功能下降有关。其机制可能与随着年龄增长神经纤维减少、神经[8]胶质细胞增多而导致自主神经功能降低有关。本研究结果表明DCM患者DC值降低与LAD相关，与年龄、LVEDD、LVESD、LVEF无线性相关，这可能与迷走神经末梢主要分布在心房有关，也就解释了本研究DCM患者虽然平均年龄低于对照组但DC值却降低的可能原因，同时也说明DCM患者迷走神经张力明显降低。另外，本研究结果提示：无论对照组和DCM组患者DC值与男女性别无相关性。[5,6]但既往研究表明，青中年女性DC值较男性低，迷走神经张力低下；另有研究表明年轻女性心肌梗死后死亡率明显高于同年龄段男性，推测可能与青年女性低DC值、[7]迷走神经张力低下有关，但本研究未发现此现象，可能与样本量、病种有关。2.DC值降低对DCM患者生存率的影响本研究根据DCM患者有无发生CD分为高风险组和低风险组，高风险组与低风险19 讨论扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义组比较，DC值、AC绝对值均降低，说明DCM患者高风险组自主神经功能降低更明显。多因素Cox比例风险回归分析提示：DC值降低是扩心病患者发生CD的危险因素之一；Kaplan-Meier法进行生存分析发现，DC值<4.5ms的DCM患者5年生存率下降；这些结果说明DCM患者迷走神经降低发生心源性死亡的风险增高。[10]既往多采用心率变异性(HRV)来反映自主神经功能。HRV的分析方法有：时域分析和频域分析。时域分析指标：R-R间期标准差（SDNN）、R-R间期标准差的均值（SDNNindex）、相邻R-R间期差值的均方根（RMSSD）、PNN50等。其中SDNN主要用来评价自主神经功能的整体平衡状态，SDNNindex主要用来评价交感神经张力的指标，RMSSD及PNN50主要是评价迷走神经张力的敏感性指标。频域分析指标：低频功率(LF)、高频功率(HF)等，其中LF主要反映自主神经的整体平衡性，而HF主[7,10,11]要反映迷走神经张力情况。研究表明，HRV指标对心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、扩张型心肌病、原发性高血压、糖尿病心脏自主神经病变等众多疾病的自主神经功能评价都有很好的效果。本研究结果显示：与对照组比较，DCM患者HRV指标SDNN、三角指数、vLF均降低，而两者之间RMSSD、PNN50无明显差异，说明本研究中HRV指标并不能准确反映患者交感和迷走神经的失衡状态，这是因为HRV易受生理活动、食物以及糖尿病、焦虑等影响，缺乏较高的稳定性，只是定性反映自主神经功能，而DC值和AC值能够定量交感活性和迷走张力，所以DC值作为DCM患者心源性死亡的危险因素优于HRV指标。过去一直认为左室射血分数（LVEF）是CD的独立危险预测因素，射血分数值[12,13]越低，患者发生CD的风险越高。本研究也证实LVEF<35%是DCM患者发生CD[14]的危险因素。既往临床试验表明，地高辛只能改善症状，但不能降低患者的死亡率，而本研究显示地高辛的使用是DCM患者CD发生的保护因素，这种获益可能与地高辛拟迷走神经作用有关，对此有待进一步研究。3.展望DC是通过24h心率的整体趋向性分析、加速和减速能力的测定，定量评估患者交感和迷走神经张力高低的一种新的无创性技术，其检查简单方便。本研究结果提示DC值降低是DCM患者发生心源性死亡的危险因素之一，但能否真正成为DCM患者心源性死亡的预测因子还需进一步扩大样本量。20 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义结论结论1.扩张型心肌病患者心率减速力、心率加速力绝对值降低，提示自主神经功能受损；2.DCM患者DC值与LAD相关，与年龄、性别无关；3.DCM患者DC值降低是发生心源性死亡的危险因素之一，心率减速力<4.5ms者生存率明显下降。21 参考文献扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义参考文献[1].郭继鸿.心率减速力检测.临床心电学杂志.2009;18(1):59-68.[2].董宏凯，邹操，王枫艳等.扩张型心肌病患者心率减速力和心率加速力变化的临床意义[J].临床心血管病杂志，2015,31(7):769-772105.[3].杨晓云，左萍，余彦等.扩张型心肌病患者心率减速力的临床研究[J].内科急危重症杂志,2012,18(4):202-204.[4].杜国伟,黄佐贵,李厚荣等.心率减速力对扩张型心肌病心力衰竭患者的猝死预警研究[J].中国心血管病研究,2014,12(5):423-426.[5].RosanaBas,MontserratVallverdu,etal.Evaluationofaccelerationanddecelerationcardiacprocessesusingphase-rectifiedsignalaveraginginhealthyandidiopathicdilatedcardiomyopathysubjects:MedicalEngineeringandPhysics37(2015)195-202.[6].AbhishekhHA,NisargaP,KisanR,MeghanaA,ChandranS,etal.Influenceofageandgenderonautonomicregulationofheart.JClinMonitComput.2013-06-01;27(3):259-64.[7].KanamasaK,IshikawaK,HayashiT,HoshidaS,YamadaY,KawarabayashiT,etal.Increasedcardiacmortalityinwomencomparedwithmeninpatientswithacutemyocardialinfarction.InternMed.2004-10-01;43(10):911-8.[8].HuikuriHV,KoistinenMJ,Yli-MayryS,AiraksinenKE,SeppanenT,IkaheimoMJ,etal.Impairedlow-frequencyoscillationsofheartrateinpatientswithprioracutemyocardialinfarctionandlife-threateningarrhythmias.AmJCardiol.19951995-07-01;76(1)56-60.[9].LewekJ,WraniczJK,GuzikP,ChudzikM,RutaJ,CygankiewiczI.ClinicalandelectrocardiographiccovariatesofdecelerationcapacityinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarction.CardiolJ.20092009-01-20;16(6):528-34.[10].LaitioT,JalonenJ,KuuselaT,etal.Theroleofheartratevariabilityinriskstratificationforadversepostoperativecardiacevents[J].CardiovascularAnesthesiology.2007;105(6):1548-1560.[11].白融,王铁锚,王琳.扩张型心肌病患者心率变异性及其相关因素的研究[J].临床心血管病杂志,2002,(3):108-110.[12].SteckerEC,VickersC,WaltzJ,etal.Population-basedanalysisofsuddencardiacdeathwithandwithoutleftventricularsystolicdysfunction:two-yearfindingsfrom22 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义参考文献theOregonSuddenUnexpectedDeathStudy[J].JAmCollCardiol2006;47:1161-1166.[13].BauerA,BarthelP,MüllerA,etal.Riskpredictionbyheartrateturbulenceanddecelerationcapacityinpostinfarctionpatientswithpreservedleftventricularfunctionretrospectiveanalysisof4independenttrials[J].JElectrocardiol.2009;42(6):597-601.[14].TheDigitalsInvestigationGroups.Theeffectofdigoxinonmortalityandmorbidityinheartfailure[J].EEnglJMed.1997,336:523-533.23 综述扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义综述慢性心力衰竭患者猝死的预警董宏凯综述邹操校审摘要慢性心力衰竭患者死亡主要原因是逐渐加重的泵衰竭和猝死。猝死与原发性心脏病及心力衰竭严重程度无关，主要由恶性心律失常所致。而恶性心律失常发生的重要原因之一即心力衰竭患者自主神经系统功能紊乱，尤其是迷走神经的保护机制受到破坏。通过自主神经功能检测可预测慢性心力衰竭心脏性猝死的发生。通过检测心率减速力和连续心率减速力，定量评估迷走神经张力的大小，对猝死风险进行分层。国内外大量研究都肯定心率减速力检测对慢性心力衰竭心脏性猝死的预警价值，本文就对心率减速力检测的方法、优越性及其对心力衰竭心脏性猝死的预警价值做一简单综述。关键词慢性心力衰竭，心率减速力，连续心率减速力，心脏性猝死慢性心力衰竭患者是各种心脏病的终末阶段，是心源性猝死的高危人群，心脏性[1]猝死（suddencardiacdeath,SCD）占猝死患者中的绝大多数,结构性心脏病和心电异常是心脏性猝死主要的常见原因，SCD主要由恶性心律失常（如心室颤动、室性心动过速）引起。SCD发展迅速，被成功抢救的机会很小，即使在发达国家，对猝死患者成功复苏的也少之又少，随意对SCD潜在危险进行分层，提高医护人员对有高危猝死危险患者的重视，并实施干预措施，对降低患者猝死率、提高生存率有重要意义；对低危猝死患者适当放宽干预措施，减少经济及药物负担显得尤为紧迫及重要。早期判断和治疗心功能不全对减少病死率及改善生活质量有着重要意义。致死性心律失常所导致的SCD是由于迷走神经的保护能力下降所致。国外学者也证实了迷走神经功能减退及交感神经重构是心脏兴奋性增加的原因，是心律失常发生[2]和维持的电生理基础，对自主神经功能的检测，尤其是对迷走神经张力的判定可以预测SCD的发生。对于SCD的预警，国内外已有不少学者进行了大规模的临床试验及研究，并提出了利用心率变异性（heartratevariability,HRV）、窦性心率震荡（heartrateturbulence,HRT）等自主神经功能检测对SCD的危险进行分层，但由于其对猝死的预[3，4]测缺乏较高的稳定性、特异性，故临床参考价值较低。2009年国内知名心血管病24 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义综述[5]专家郭继鸿教授将心率减速力（decelerationcapacityofheartrate,DC）检测引入国内，DC的检测是通过24h心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。其在心肌梗死、主动脉狭窄、急诊患者猝死高危者检出与预警方面显示出很大优势，敏感性高，[6-10]特异性强，具有重要的临床应用价值。在对DC的应用及经验积累上，连续心率减[11]速力检测在2012年应运而生,为SCD的预警带来了新的贡献。1.自主神经功能检测的普遍方法及其对于SCD的预警价值与限制性1.1窦性心率震荡窦性心率震荡（HRT），是指一次室性早搏后心率出现波动现象，即先加速后减[12]速现象，是由Schmidt等于1999年首先发现的。HRT的发生机制尚不完全清楚，大[13]多数认为是压力反射机制，提前出现的室性早搏缩短了舒张期时限，进而左室充盈量相应下降，从而使心排血量下降，动脉血压出现轻度下降，刺激颈动脉窦及主动脉[14]弓压力感受器，此时交感神经活性增强维持血压水平，心率反射性的加快，当心排血量及血压恢复后，交感神经活性下降，而迷走神经调节逐渐增强，心率出现下降，使心率基本维持在室早前水平。当自主神经调节功能失调，HRT现象出现异常。众所周知自主神经功能失调与心血管事件密切相关，因此，HRT是可以作为一种评价心血管高危患者自主神经功能是否正常的手段，判断患者的预后。HRT的检测方法采用的是Schmidt等提出的检测方法，分析动态心电图，选择多个单发室早。分析HRT的前提必须满足室性早搏前至少2个连续的窦性心律，一次室性早搏后至少要有连续的20个窦性心律。常用的HRT分析指标有：震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）。TO是评价室性早搏后交感神经活性指标，观察窦性心律的加速现象。TS是评价室性早搏后紫淑静平衡状态，主要是观察窦性心律的减速现象。1.1.1HRT的临床应用[15,16]大量临床研究表明，HRT可以很好的反映心力衰竭患者自主神经调节功能受损程度，对心力衰竭患者发生SCD有较好的预测价值，同时可以对心衰治疗疗效进行[17]监测。2006年有学者对478例平均年龄为65岁的心衰患者进行分析，主要观察HRT、HRV、LVEF等指标，发现心功能III级患者TS较心功能II级患者下降更明显，HRT参数与LVEF有很好的相关性，多因素分析显示，HRT是可以有效的预测心力衰竭严重25 综述扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义程度。冠心病患者自主神经调节功能不同程度受损，猝死风险高，临床有多种无创心电图技术评价自主神经功能，HRT是其中的一种。2005年芬兰和德国进行了一项多中[18]心研究(FINGER)，纳入了2130例急性心肌梗死患者，平均随访1012天，结果发现心脏骤停的有52例。发现TS和短阵室速与这部分心脏周婷患者死亡有很好的相关性，[19]提示窦性心律震荡指标对心肌梗死预后有很好的评价作用。2002年Ghuran等对1212例急性心肌梗死患者平均随访了20个月，主要观察窦性心率震荡指标（TO和TS）、LVEF、SDNN等指标，多因素分析，TO和TS均异常是心肌梗死后致命性或非致命性心脏骤停的独立预测因子，LVEF<30%也可以作为心肌梗死后猝死风险的独立预测指[20]标。2009年Lanza等对331例不稳定性心绞痛患者进行风险评估，进行6个月的随访，有26例患者死亡，其中23例为心源性死亡，多变量分析表明TS是不稳定性心绞痛患者发生SCD的独立预测指标。糖尿病患者心脏自主神经功能不同程度受损，HRT在糖[21]尿病患者中亦有应用，有学者对90例糖尿病患者进行为期2年的随访，主要观察HRV时域指标、HRT等，35例患者有自主神经功能受损表现，这部分患者的HRV指标及HRT指标TS明显降低，而HRT指标TO无明显变化，上述指标的变化较好的反应了心脏自主神经功能受损情况，其中TS与糖尿病心脏自主神经功能受损程度相关性最强。此外，HRT在原发性高血压患者中亦有应用，我国学者王俐玫等发现原发性高血压患者存在自主神经失调，而且这部分患者HRT有不同程度的减弱，可以将HRT作为判断原发性高血压预后的指标。HRT在高血压领域的应用缺乏大规模的临床试验验证。近年来，HRT有应用于扩张型心肌病、糖尿病心脏自主神经病变的评估、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等研究。1.2心率变异性分析心率变异性（HRV）是指心动周期中R-R间期的变异性，是一种定量判断自主神经功能的无创心电技术。HRV已成为检测心脏自主神经功能状态最常用的技术之一。HRV的分析方法有：时域分析和频域分析。时域分析指标：R-R间期标准差（SDNN）、R-R间期均值标准差（SDANN）、相邻R-R间期差值的均方根（RMSSD）、PNN50等。其中SDNN主要用来评价自主神经功能的整体平衡状态，SDANN主要用来评价交感神经张力的指标，RMSSD及PNN50主要是评价迷走神经张力的敏感性指标。频域分析指标：低频功率（LF）、高频功率（HF）等，其中LF主要反映自主神经的整体平衡26 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义综述性，而HF主要反映迷走神经张力情况。1.2.1HRV的临床应用目前HRV是应用最为广泛的评价心脏自主神经功能指标的一种。HRV对心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、原发性高血压、糖尿病心脏自主神经病变等众多疾病的自主神[22]经功能评价都有很好的效果。1998年JamesNolan等对433例平均年龄62岁的患者进行了1年半的随访，NYHA分级为I-III级，观察SDNN、左室收缩末期内径等指标的变化，结果显示SDNN>100ms的患者中年死亡率是5.5%,SDNN在50-100ms之间的患者中12.7%的人在1年内死亡，而SDNN<50ms的患者中51.4%的人在1年内死亡。由此提示[23]SDNN明显下降使心衰患者心源性死亡的有力预测指标。2011年有学者对313例原发性高血压患者进行HRV研究，发现高血压患者HRV指标都有不同程度的下降，这与患者的年龄、性别、高血压分级等都有明显关联，高血压患者HRV下降提示预后不良。糖尿病患者心脏自主神经功能受损是已经明确的，HRV在评估糖尿病患者心脏自主神[24]经功能方面有独特的优势，2007年有学者对48例2型糖尿病患者进行分组研究，28例患者接受为期9个月的特殊的体育锻炼，9月后发现体育锻炼组患者HRV指标明显提高，而未参加锻炼的患者HRV指标反而下降，心脏自主神经功能进一步恶化，提示2型糖尿病患者HRV都有不同程度的改变，反映了心脏自主神经功能受损情况，通过一[25]定的体育锻炼，可能会延缓糖尿病心脏自主神经功能损害速度。2001年LaRovere等大规模、多中心临床试验中的1071例心肌梗死患者的LVEF、HRV指标等进行研究，发现非持续性室速、HRV异常均是心肌梗死后死亡率上升的独立的预测因子，多因素分析发现SDNN<70ms与心血管性死亡有良好的相关性。2.HRV和HRT的局限性HRV和HRT的应用存在局限性，HRT适用于窦性心律为基本节律的患者中，且要[26]求患者必须存在室性期前收缩，这点对HRT的推广产生一定影响。HRV降低虽可反映患者存在自主神经功能障碍，但难以准确反映患者交感和迷走神经的失衡状态，故临床应用有一定的局限性。HRV易受呼吸、运动、药物以及其他引起心脏自主神经功能紊乱的疾病的影响，缺乏较高的稳定性，对致死性心律失常预测的特异性及准确性相对较低。HRT和HRV均是针对交感神经的反射性调节作用为检测内容，反射调节属于自主神经的间接调节，不能直接检测自主神经张力，且其本身并不是引起恶性心律27 综述扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义失常及SCD的主要原因。因此设想，如果直接定量评价迷走神经对心率的负性调节作用，则能提高心肌梗死后SCD预警的准确性和特异性。3.心率减速力的检测心率减速力（heartratedecelerationcapacity,DC）是指窦性心搏RR间期的总趋[27]向和趋缓减速的能力。是由德国著名的BauerA等于2006年提出的检测迷走神经张力的新技术，2009年由我国著名电生理专家郭继鸿将这一概念引入国内。DC是对24h心率减速能力的测定，主要侧重于对迷走神经张力定量评估，主要用于筛选猝死的高危患者。以往的自主神经功能检查技术主要侧重于交感神经与迷走神经的平衡性，而DC主要是用来评估心脏迷走神经张力的指标。DC的检测技术实际上是发觉每个心动周期中留下的自主神经细微而快速地度对心率的调节痕迹，并通过位相整序信号平均技术直接的把迷走神经对心率的减速调节作用做定量检测。经循证医学验证，其检测结果的可靠性与筛选高危患者预警作用的敏感性具有较强的临床应用价值，因而[5]越来越受到临床的重视并视为一种单独定量检测迷走神经活性的新技术。众所周知，迷走神经是心脏的减速神经，对心脏有较好的保护作用。对迷走神经张力进行危象分层，可以较好的预警猝死风险，Schmidt教授前期的临床数据已经证实了这一点。3.1连续心率减速力的检测在DC检测与应用中发现，24h动态心电图记录中单个心动周期中DC数量越多，其DC值就越高，该人群中SCD及死亡人数越低。进一步研究发现，心率减速现象[11]如果连续出现，即连续2-10个心动周期中存在逐跳减慢者与良好的预后相关。2012[27]年，Guzik等在DC的基础上提出了无创心电检测新技术——DRs。通过对1455例1996年1月至2000年12月在德国心脏中心或者德国慕尼黑心脏中心因心肌梗死住院的患者进行研究，在其心肌梗死后7-14天记录24h动态心电图，通过DRs检测，将患者按高、中、低风险分成3个不同亚组，进行为期2年的随访，主要终点为2年内全因死亡率，次要终点为2年内心脏性死亡率及猝死率，研究发现预警猝死和死亡风险不同的3个亚组与随访期各亚组真正的死亡率十分吻合。该研究结果表明DRs[28]检测出不同风险的亚组，其预警死亡风险与实际死亡率相一致。由此肯定DRs对于心肌梗死后猝死的预警价值，其可作为迷走神经张力的定量检测方法用于心肌梗死后猝死及死亡的预测。与DC不同的是，DC体现的是单个心动周期中心率减速，而28 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义综述DRs则是多个心动周期心率连续减速的现象，它们分别从不同的面体现了迷走神经对心率的负性调节作用。但有关DRs在慢性心力衰竭患者中的研究尚无。3.2DC的临床应用国外关于DC的大型临床试验研究较少，国内学者应用DC在猝死预警、心肌梗死、不稳定性心绞痛、糖尿病、慢性心力衰竭、扩张型心肌病等疾病中做了大量的研究报道，取得了一定的效果，但是研究的病例数普遍偏少，说服力不强。心肌梗死后迷走神经张力下降导致心率变异性降低，同时患者的猝死风险明显增加，为了能对迷[27]走神经张力进行单独研究，2006年BauerA等组织了一项用心率减速力来评估心肌梗死后猝死风险的大型多中心的队列研究，包括德国、英国、芬兰三国的2711例心肌梗死患者参与其中，平均随访2年，有213例患者死亡，结果显示：心肌梗死后存活着DC的均值为5.3-5.9ms，而随访期间死亡患者DC均值为2.8-3.4ms，两者具有显著性统计学差异。同时他们也做了心率变异性及LVEF的研究，最终提示DC对[29]心肌梗死后死亡风险的预测比心率变异性及LVEF效果更显著。2009年Lewek等对70例ST抬高性心肌梗死患者进行心率减速力研究，发现43%的患者DC值异常（DC<4.5ms），提示心肌梗死患者自主神经功能受损，特别是迷走神经张力明显下降。[7]Bauer等报道DC与慢性心力衰竭患者终点死亡时间显著相关，DC是一项强而有力[30]的预测慢性心力衰竭患者死亡的预测因子。王兴德等通过检测分析50例慢性心力衰竭患者的DC值得变化，并与对照组比较，发现慢性心力衰竭患者同急性心肌梗死患者一样都存在自主神经功能失衡，迷走神经对心脏的保护作用减弱，且DC的检测优于传统的自主神经功能检测，在定性和分类检测方面均有明显优势。利用DC不仅对LVEF≤30%的慢性心力衰竭患者预测敏感性高，而且对存在较高风险的LVEF>30%的患者也有较高的预测价值，其对慢性心力衰竭患者SCD及全因死亡预警作用明显[7]胜过LVEF。说明DC的定量价值能更细化、更直接的对危险进行分层，且预测价值更为可靠。4.前景与展望心力衰竭（heartfailureHF）是指心脏泵血功能无法满足机体代谢需要,导致运动耐量下降和体液储留.左室功能不全常见于高血压、原发性心肌病、冠状动脉疾病、心肌梗死或瓣膜病，最常见的症状包括气短、疲劳、心动过速和心律失常，如果左室功能不全未得到及时治疗，病情会继续发展导致死亡。心力衰竭患者发生猝死的主要29 综述扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义原因是自主神经功能的失调，即交感活性的升高，和或迷走神经张力的下降，通过DC和DRs测定，从不同侧面检测心率减速的能力，定量评价迷走神经张力大小，相比既往的自主神经功能检测方法，其有较强的实用性、针对性和可靠性。近年来迷走神经刺激（vagusnervestimulationVNS)作为增强迷走神经活性的措施之一治疗心力[33]衰竭越来越受到关注，VNS入选标准为：缺血性或非缺血性心肌病所致的器质性心脏病，经最优化治疗后仍有临床症状并伴随LVEF≤0.35，NYHA分级II-III级，窦性心律，24h平均心率为60-110次/分。排除标准为：患者有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、胃肠出血病史、消化性溃疡、胰岛素依赖性糖尿病、青光眼、显著AV延迟（PR间[34]期>240ms）。所有入选患者均无心脏再同步化治疗计划。其可能的机制是：（1）VNS[35]对左室功能及心肌重构的影响：在微血栓心衰犬模型，长期VNS单一治疗能减少左室收缩末及舒张末及收缩末容积，显著改善LVEF及舒张功能，且这些改善不增加心肌耗氧，对于心衰的长期治疗尤为重要。研究还发现左室收缩功能改善及左室容积减少与血浆N末端脑钠肽前体水平的减少有关。在已经应用β受体阻滞剂治疗心衰犬模型，VNS仍能显著增加LVEF，减少左室收缩末期容积。最大心率也显著减少，而最小心率及平均心率则没有显著差别。提示VNS可缩短心肌超负荷活动的持续时间，可能是独立于β受体阻滞剂外的优势。（2）VNS与炎症：炎症可能是心衰患者的一种机体反应，炎症介质可能对机体有一定作用，如炎症因子对于心肌梗死的回复至关重要，[36]但是不适当的炎症反应也可能带来不良后果，迷走神经可以通过反射抑制细胞因子，减少肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等多种炎症因子的释放，起到抗炎、保护心肌细[37]胞作用。在微血栓动物模型左室组织及血浆中肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6显著[38]升高，长期单一VNS治疗能够使其减少。（3）VNS与心律失常：房颤患者加重心衰[39]的症状，50%的NYHA分级IV级的患者伴有房颤，早些研究发现，刺激迷走神经和给予乙酰胆碱可引起显著的心脏电生理变化，NVS可引起心房不应期缩短并诱发房颤。但在心衰患者中，自主神经活性失衡可能是导致房颤发生的原因之一。由于心衰患者迷走神经张力减弱，增强迷走神经张力可能降低房颤发生。心衰患者室性心律失常发生率高，大约80%以上的心衰患者有频发室性早搏，50%的患者发生过非持续性的室速。心衰患者50%的猝死原因为室性心律失常，与心房相比，迷走神经在心室分布较[40]少。但是研究显示VNS可以增加心室肌有效不应期，提高室颤的阈值。既往研究提示，CHF患者DC值降低，迷走神经张力降低，对心脏的保护作用下降，VNS可以作30 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义综述为增强迷走神经活性的措施之一，可使CHF患者生活质量改善，6min步行距离增加，左室收缩末期容积减少，NYHA分级改善，LVEF增加。既往临床评估迷走神经活性较为困难，只能间接通过休息时的心率、HRV、HRT等来评价，但由于DC、AC的提出，解决了这一难题，DC和AC可以分别定性、定量、直接的检测迷走神经张力和交感神经张力，可通过检测DC、AC值，明确迷走神经张力和交感神经张力对CHF患者进行VNS治疗，故DC值可作为VNS治疗前后的指标。目前DC和DRs的猝死危险分层仅用于心肌梗死患者，慢性心力衰竭患者猝死危险分层尚无。仍需大量的研究确定慢性心力衰竭患者猝死危险分层，通过对慢性心力衰竭患者进行猝死危险分层，再对不同危险分层的人群进行不同的干预措施，对降低心力衰竭SCD率将会有很大的贡献。但是由于该项技术问世不久，目前许多医院的24h动态心电图中无此项功能，且国内应用于临床的病例还不多，亟需更多的投入和研究。对DC和DRs检测进行推广，有利于心力衰竭SCD及死亡做出准确的预警，让更多心力衰竭猝死高危患者从中受益。参考文献[1].ChughSS,ReinierK,TeodorescuC,etal.EpidemiologyofSuddenCardiacDeath:ClinicalandResearchImplications[J].ProgCardiovascDis,2008,51(3):213-228.[2].VaseghiM,ShivkumarK.TheRoleoftheAutonomicNervousSysteminSuddenCardiacDeath[J].ProgCardiovascDis,2008,50(6):404-419.[3].LombardiF，MakikallioTH,MakikallioRJ,etal.Suddencardiacdeath:roleofheartratevariabilitytoidentifypatientsatrisk[J].CardionascRes,2001,50(2):210-217.[4].ZuernCS,BarhtelP,BauerA.Heartrateturbulenceasrisk-predictoraftermyocardialinfarction[J].FrontPhysiol,2011,2(99):1-8.[5].郭继鸿.心率减速力检测.临床心电学杂志,2009;18:59-68.[6].BauerA,KantelhardtJW,BarthelP,etal.Decelerationcapacityofheartrateasapredictorofmortalityaftermyocardialinfarction:cohortstudy[J].Lancet,2006;367（9523）:1674-1681.[7].BauerA,BarthelP,SchneiderR,etal.ImprovedStratificationofAutonomicRegulationforriskpredictioninpost-infarctionpatientswithpreservedleftventricular31 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扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义综述[39].GuptaRC,ImaiM,JiangAJ,etal.Chronictherapywithselectiveelectricvagusnervestimulationnormalizesplasmaconcentrationoftissuenecrosisfactor-a,interleukin-6andB-typenatriureticpeptideindogswithheartfailure[J].JAmCollCardiol,2006,47:77A.[40].NgGA,BrackKE,PatelVH,etal.Autonomicmodulationofelectricalrestitution,alternansandventricularfibrillationinitiationintheisolatedheart[J].CardiovascRes,2007,73(4):750.35 中英文对照缩略词表扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义中英文对照缩略词表英文缩写英文全称中文词表DCdecelerationcapacityofheartrate心率减速力ACaccelerationcapacityofheartrate心率加速力DCMdilatedcardiomyopathy扩张型心肌病CDcardiacdeath心源性死亡CHFchronicheartfailure慢性心力衰竭HRVheartratevariability心率变异性HRTheartrateturbulence窦性心率震荡LVEFleftventricularejectionfraction左室射血分数VTventriculartachycardia室性心动过速VFventricularfibrillation心室颤动VNSvagusnervesstimulation迷走神经刺激LADleftatrialdiameter左心房内径LVEDDleftventricularenddiastolicdimension左心室舒张末期内径LVESDleftventricularendsystolicdimension左室收缩末期内径36 扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义攻读学位期间公开发表的论文攻读学位期间公开发表的论文1.董宏凯，邹操，王枫艳等.扩张型心肌病患者心率减速力和心率加速力变化的临床意义[J].临床心血管病杂志，2015,31(7):769-772.2.ZouC,DongHK（Co-auther）,WFY,etal.Heartaccelerationanddecelerationcapacityassociatedwithdilatedcardiomyopathy.EurJClinInvest,2016Apr;46(4):312-20.37 致谢扩张型心肌病患者心率减速力的变化及其临床意义致谢光阴荏苒，硕士研究生的学习即将结束，三年的学习生活使我受益匪浅。经历大半年时间的磨砺，硕士毕业论文终于完稿，回首大半年来收集、整理、思索、停滞、修改直至最终完成的过程，我得到了许多的关怀和帮助，现在要向他们表达我最诚挚的谢意。首先，我要深深感谢我最敬爱的导师，苏州大学附属第一医院心血管内科邹操主任，老师为人谦和，平易近人。在论文的选题、搜集资料和写作阶段，都倾注了极大的关怀和鼓励。在论文的写作过程中，每当我有所疑问，邹老师总会放下繁忙的工作，不厌其烦地指点我；在我初稿完成之后，邹老师又在百忙之中抽出空来对我的论文认真的批改，字字句句把关，提出许多中肯的指导意见，使我在研究和写作过程中不致迷失方向。他严谨的治学之风和对事业的孜孜追求将影响和激励我的一生，他对我的关心和教诲我更将永远铭记。借此机会，我谨向邹老师致以深深地谢意。其次，我还要感谢苏州大学附属第一医院心血管内科蒋文平、刘志华、杨向军、李勋、惠杰、杨俊华教授，感谢蒋庭波、周亚峰、周炳元主任医师，感谢赵欣、许海峰、贺永明、程绪杰、蒋彬、薛枫、陈弹、张方芳副主任医师，感谢林佳、刘玉平、王海鹏、钱晓东等医师，正是因为有了他们严格、无私、高质量的教导，我才能在这几年的学习过程中汲取专业知识和迅速提升能力。同时也感谢学友张其银、李标、张优、张敬云、李卉、康晓涛、徐家梁、马驰千、仲轶、黄晓飞等人，感谢他们对本文调查工作所提供的大力帮助与支持。同时也感谢这三年来与我互勉互励的徐凯、朱昊、孙思炜、孟福伟同学，在各位同学的共同努力之下，我们始终拥有一个良好的生活环境和一个积极向上的学习氛围，能在这样一个团队中度过，是我极大的荣幸.最后，我要感谢参与我论文评审和答辩的各位老师，他们给了我一个审视几年来学习成果的机会，让我能够明确今后的发展方向，他们对我的帮助是一笔无价的财富。再次感谢他们，祝他们一生幸福、安康!董宏凯2016年4月于苏州大学38 。冀門顧＇：氣拽栽：一马４＇雜難带Ｉ＇ｖｆ葦谭揖．＇齊ｕ、共＇＂＇淨产及Ｖ绍親？：■：發賴古ｖＪｆ巧教ｙ凉．一苗六；嶺某舊Ｉｈ；北ｕ苏州大学＇靖一－耗：巧ｖ扣＾听苗＂Ｖ一＾Ｗ紀＂；一敬：硕学位论文／‘Ｘ丰證扣Ｙ斟片扣一苗鷄气专必学做＾辑南．．片器与為签：茲一鬻亏—徽—＾馨苗＇Ｓ鑽■髮藉諭奪萬巻苗Ｃ藉—或＿絳葉蘇籍＾篡‘薛靈驚毅饼锁蠢讓—讓霞議１餐錢窮辞梵錫證携＾‘規＾，霞ｆ賺－．．‘：１一Ｖ枝Ｓ＾制帥苏＾．．Ｖ＇：ＶＬ誇；；，Ｖ；－：Ｖ．．：；