《颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术长期随访研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：R651.1学校代码：10062密级：学号：2012602466硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术长期随访研究TITLESuperficialtemporalartery-middlecerebralarterybypasslong-termfollow-upstudy一级学科：临床医学二级学科：外科学神外论文作者：高亦深指导教师：佟小光天津医科大学研究生院二〇一五年五月 分类号：R651.1学校代码：10062密级：学号：2012602466学位类别：科学学位专业学位硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术长期随访研究TITLESuperficialtemporalartery-middlecerebralarterybypasslong-termfollow-upstudy一级学科：临床医学二级学科：外科学神外论文作者：高亦深指导教师：佟小光导师组成员：施铭岗尚彦国天津医科大学研究生院二〇一五年五月 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。保密，在年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在相对应的方框内打“√”）学位论文作者签名：日期：年月日导师签名：日期：年月日 天津医科大学硕士学位论文中文摘要背景1967年，Yasargil等首次报道了采用颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术治疗缺血性脑血管病，颅内外血管吻合术为代表的血流重建术曾风靡一时。但1985年，权威杂志《新英格兰杂志》发表了前瞻性、国际多中心、随机、对照临床试验的结论：颅内外血管吻合术并不能减低缺血性脑卒中发病概率，因此，颅内外血管吻合术例数急剧减少，但仍有部分学者始终未放弃对此种术式的探索。进入21世纪后，由于更加精确的定量评价脑血流动力学方法的出现，对于1985年的临床试验结论进行重新评价的呼声不断高涨，国内外众多学者应用全新的技术和理论，不断的去验证颅内外血管吻合术究竟能否改善缺血性脑卒中的发病率。目的通过总结行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术的术前、术后及3-4年长期随访的资料，比较各个分组之间统计学差异，分析影响疗效的相关因素，以及预后生存情况等方面的问题，以便于寻找更佳的治疗方案，并以此证明颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术在治疗慢性、症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞是否有效和安全。方法回顾性分析我科室自2011年2月至2011年11月间31例行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术患者的临床资料，记录并统计入组患者的基线资料、手术前后及随访时的影像表现、围手术期不良事件发生情况、远期临床随访过程中缺血性事件发生情况，建立数据库后运用SPSS软件进行统计学分析。通过本研究的结果与国内外类似的研究做对比，证明其有效性和安全性，进而明确治疗理念，改进治疗方式。结果31例均成功行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术，术后7天内复查脑血管造影，通畅率100%，致残致死率0%。术后3-4年随访发生2例缺血性事件和1例出血性事件，其中与手术侧有关的再发缺血性脑卒中1例（3.22%），发生出血性脑卒中1例（3.22%），卒中发生率为6.45%。在随访期间有15例（48.39%）患者在血管吻合术后行CTA检查，共有1例（3.23%）发生吻合口狭窄，15例I 天津医科大学硕士学位论文吻合血管通畅，通畅率100%。无死亡病例，致残率为3.23%。所有病例均在随访中。通过分别对术前、术后7日、3-4年mRS评分作比较，p=0.023，p=0.01。术前、术后7日、3-4年NIHSS评分作比较，p=0.023，p=0.01，以上均p0.05，有显著的统计学差异，表明血管吻合术是有效的。对3种动脉闭塞分类检验，差值4p=0.011（p0.05）：仅仅提示颈动脉闭塞行血管吻合术，术后的长期效果较其他两类好。对3种脑梗死分型检验，差值均p＞0.05：3种脑梗死分型之间对于血管吻合术总体疗效是相同的。采用K-M法分析表明:随着时间的延长，脑卒中事件的发生率也相应减少。通过Cox风险分析：颈动脉闭塞的类型行手术后预后优于大脑中动脉闭塞或重度狭窄的类型，阿司匹林术后规律口服的病例预后优于停用的病例，而脑梗死类型对于预后影响无统计学意义。结论1.颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术是一种有效且安全的手术方式。2.目前的颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术只是针对一些主要由供血动脉重度狭窄或闭塞引起的、低灌注、慢血流等血流动力学障碍性缺血性卒中。3.颈内动脉闭塞是行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术的最佳适应症。4.颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术必须根据患者的具体病情而制定个体化的手术方式，认真详细的术前判断对患者的预后有相当巨大的帮助。关键词:颞浅动脉大脑中动脉血管吻合术缺血性脑血管病动脉闭塞神经功能障碍；II 天津医科大学硕士学位论文AbstractBackground：1967,Yasargilfirstreportedtheuseofthesuperficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosisinthetreatmentofischemiccerebrovasculardisease,intracranialandextracranialvascularanastomosisrepresentedsurgerywerealltherage.Butin1985,magazine"NewEnglandJournalofMedicine"publishedaprospective,randomized,controlledclinicaltrialsconcluded:intracranialandextracranialvascularanastomosisdoesnotreducetheincidenceofischemicstrokeprobability,therefore,intracranialandextracranialvascularanastomosissurgerydrasticallyreducedthenumberofcases,buttherearestillsomescholarshasnotgivenuponsuchsurgicalexploration.Inthe21stcentury,clinicaltrialsforthe1985re-evaluationoftheconclusionsofthevoicerising,manyscholarsandtheoreticalapplicationofnewtechnologytoverifyintracranialandextracranialvesselsanastomosiscanimprovetheincidenceofischemicstroke.Objective：Bysummingupthelinesuperficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosisofpreoperativeandpostoperativeandlong-termfollow-upof3-4yearsofdata,statisticaldifferencesbetweenthevariousgroupscompareandanalyzethefactorsaffectingtheefficacyandsurvivalprognosis,etc.issues,inordertoseekbettertreatmentoptions,symptomaticinternalcarotidormiddlecerebralarteryocclusionefficacyandsafety.Method：AretrospectiveanalysisofourdepartmentsincebetweenFebruary2011toNovember201131routinesuperficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosisinpatientswithclinicaldata,recordsandstatisticsintothegroupofpatientswithbaselinedatabeforeandaftersurgeryandfollow-upofimagingfindings,perioperativeadverseevents,thelong-termclinicalfollow-upprocess,theoccurrenceofischemicevents,aftertheestablishmentofadatabaseforstatisticalanalysisusingSPSSsoftware.Byresultsofthisstudyandsimilarstudiesdoneabroadcomparedtoprovetheireffectivenessandsafety.Results：31casesweresuccessfullysuperficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosis,after7days,cerebralangiography,patencyrateof100%.3-4yearfollow-upaftertwocasesofischemiceventsandonecaseofhemorrhagicIII 天津医科大学硕士学位论文events,whichoperatedsideassociatedwithrecurrentischemicstrokeinonecase(3.22%),onecaseofhemorrhagicstroke(3.22%),strokeincidencewas6.45%.Duringfollow-upthereare15cases(48.39%)ofpatientsinthevascularanastomosislineCTAexamination,atotalofonecase(3.23%)anastomoticstricture,Nodeaths,morbiditywas3.23%.Allpatientswereinfollow-up.Byseparatelybeforesurgery,onthe7th,3-4yearscomparedmRSscore,p=0.023,p=0.01.Preoperativeandpostoperative7th,NIHSSscoreof3-4yearsforcomparison,p=0.023,p=0.01,aboveallp0.05,suggestingthatvascularanastomosisiseffective.Forthreekindsofarterialocclusionclassificationtest,thedifferencebetweenthe4p=0.011(p0.05):Forthreekindsofcerebraltypingtest,thedifferencebetweenallp>0.05:Theoveralleffectforcerebralvascularanastomosisbetweenthethreekindsoftypingthesame.UsingKManalysisshowed:Withtime,theincidenceofstrokeeventsalsoreduced.ByCoxRiskAnalysis:internalcarotidarteryocclusiontyperowaftersurgeryprognosisisbetterthanthemiddlecerebralarteryocclusionorseverestenosisofthetypeofcaselawafteroralaspirinprognosisthanpatientsdisabled,butnoprognosisforcerebraltypestatisticssignificance.Conclusions：1.superficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosisisaneffectiveandsafesurgicalapproach.2.Thecurrentsuperficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosisonlyforsomeofthemainarteryfromseverestenosisorocclusioncausedbyhypoperfusion,slowflowandotherhemodynamicdisorderpatientswithischemicstroke.3.Theinternalcarotidarteryocclusionissuperficialtemporalartery-thebestindicationsforcerebralarteryanastomosis.4.Thesuperficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosismustbedevelopedindividualizedsurgicalapproachdependingonthepatient,theformertechniquecarefullydetailedjudgmentontheprognosisofpatientshaveenormoushelp.Keywords：superficialtemporalartery;middlecerebralartery;vascularanastomosis;ischemiccerebrovasculardisease;arteryocclusion;neurologicaldisordersIV 天津医科大学硕士学位论文目录V 天津医科大学硕士学位论文VI 天津医科大学硕士学位论文缩略语/符号说明STA（Superficialtemporalartery）颞浅动脉MCA（Middlecerebralartery）大脑中动脉DSA（Digitalsubstractionangiography）数字减影血管造影CBF（Cerebralbloodflow）脑血流量CT（Computerizedtomography）电子计算机体层扫描CTA（Computedtomographyangiography）计算机断层扫描血管造影TCD（TranscranialDoppler）经颅多普勒超声TIA（Trnsientischemicattack）短暂性脑缺血发作MRI（Magneticresonanceimaging）磁共振成像EIAB（Extracranial-intracranialarterybypass）颅内外血管搭桥术MTT（Meantransittime）平均通过时间TTP（Time-to-peak）峰值时间rCBV（Regionalcerebralbloodvolume）局部脑血容量VII 天津医科大学硕士学位论文前言研究现状、成果脑卒中是人类致残致死的第二大原因，成年人脑血管病的年发病率为150／10万一200／10万，其中缺血性脑血管病约占75％一85％，是其主要的亚[1][2]类。根据相关文献统计，发病后第一周的病死率高达12%。根据世界卫生组[3][4]织调查结果显示中国脑梗死的发病率已升至世界的第一位，是美国的两倍。因其发病率、致残率和致死率均很高，从而给个人、家庭和社会带来巨大的精神压力和沉重的经济负担，对于存有后遗症的患者往往要面临躯体功能障碍、认知功能下降、情感人格改变等一系列神经精神功能损害的症状，不仅如此，对于严重的后遗症患者往往显著降低生活的独立性，使患者生活质量和自然社会环境的适应能力均明显下降。随着我国人口老龄化节奏的加快和人群预期寿[5]命的延长，缺血性脑血管病的发病率逐年增高，因此寻找有效的脑血管病治疗方法是广大医务工作者的一个重大课题。[6]2004年，一项回顾性人群研究显示症状性颈动脉闭塞发病率为6/10万，[7]90%颈内动脉闭塞发生在颈段。对于此类病变，早在1967年，Yasargil开始应用颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术预防和治疗脑缺血，在一定的历史阶段，此种术式风靡一时，但就在1985年，一个国际多中心随机对照试验研究发现颅[8]内外血管旁路手术不能降低缺血性卒中的发生，随后血管搭桥手术明显减少。随着时间的推移，循证医学的出现，在其数据库中关于颈动脉闭塞的系统评价和Meta分析（1985至2009年）入选了21个临床试验，2个RCT试验，2591例患者，得出这样的结论：无论RCT还是非RCT，血管搭桥手术均无明显优势。国外关于动脉粥样硬化性颈动脉闭塞外科搭桥治疗的多中心、随机、对照、盲法评价的临床试验（CarotidOcclusionSurgeryStudyrandomized[9]trial,COSS)虽然试验在中途被暂停，但仍得出相应的结论，即手术组2年卒中发生率为21%，药物治疗组23%，其结论也不能确切的证明搭桥的有效性。2000[10]年，Powers等发表的一项前瞻性研究认为，在从未有过任何临床症状的血管闭塞的患者中，血管吻合术后2年卒中的发病率为0%，3年的发生率为4.4%；而术前存在症状的患者，术后1年卒中的发生率为7.2%，2年为19%，3年为21%，因此得出血管吻合术对于降低无症状的血管闭塞患者卒中的发生率更加显1 天津医科大学硕士学位论文[11]著。2009年，Garrett等对1985年至2007年国际上所有发表的关于颅内外血管搭桥手术治疗动脉粥样硬化引起的闭塞性脑血管病的文章进行了综述和总结，结果发现：由动脉粥样硬化引起的闭塞性脑血管病患者如果存在严重的血[12]流动力学障碍，那么其将在颅内外血管搭桥手术中获益。2010年，Fluri等通过随机对照实验分析Cochrane卒中小组入选的患者（纳入21个研究，包括2个随机对照临床试验，2591例患者），比较行单纯药物治疗与外科手术联合药物治疗效果的优劣，经过分析后得出，手术联合药物治疗有临床症状的颈内动脉闭塞患者，与单纯药物治疗的疗效差异无统计学意义；但对于存在脑血流动力学下降的患者，手术联合药物治疗可以使患者更为获益。因此对于闭塞性脑血管病采用何种治疗方法更有利于降低卒中的风险，如果血管吻合术有效，那么如何能在众多的脑血管病患者中筛选出符合血管吻合手术指证并能在此种手术后获益，这就成了此类手术的关键步骤。随着神经影像技术的不断发展，各种影像检查设备可以更好的帮助临床医生判断和认识脑血流动力学变化，更加可以为颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术[13]的临床应用提供新的依据。对于严重的脑供血动脉狭窄或闭塞的患者，由于颅内前后交通或其他侧支循环的存在，局部血流动力学较为复杂，血管狭窄与脑缺血不一定呈正比关系，而责任血管供血区脑血流的过低或过高是否需要进一步手术干预均值得商榷，因此准确的评估责任血管供血区局部脑血流状态对于手术的选择很有意义，影像检查的结果是否符合血管吻合术的要求，是选择手术适应症必备的要素。研究目的、方法通过总结行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术的术前、术后及3-4年长期随访的资料，比较各个分组之间统计学差异，分析影响疗效的相关因素，以及预后生存情况等方面的问题，以便于寻找更佳的治疗方案，并以此证明颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术在治疗慢性、症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞是否有效和安全。回顾性分析我科室自2011年2月至2011年11月间31例行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术患者的临床资料，记录并统计入组患者的基线资料、手术前后及随访时的影像表现、围手术期不良事件发生情况、远期临床随访过程中缺血性事件发生情况，建立数据库后运用SPSS软件进行统计学分析。通过本研究2 天津医科大学硕士学位论文的结果与国内外类似的研究做对比，证明其有效性和安全性，进而明确治疗理念，改进治疗方式。3 天津医科大学硕士学位论文颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术长期随访研究1.研究对象1.1纳入和排除标准1.1.1纳入标准(1)患者的随访时间自入院日期截止到2015-03，为3-4年;(2)经全脑血管造影确诊为单侧颈内动脉或大脑中动脉闭塞性脑血管疾病，如果同时存在其他主要[14]颅内供血动脉狭窄，狭窄率应＜50%；(3)经改良Rankin评分(mRS)在0～3分;(4)既往12个月之内有与相同病变血管相关的缺血性脑血管病发作的病史;(5)距离最近一次相关血管急性脑梗死两个月以后;(6)CT或MRI排除大面积脑梗死(梗死灶＞1/2大脑中动脉供血区域);(8)核磁灌注或者CT灌注检查提示存在相应供血动脉区域脑组织供血不足;(9)家属及患者家属表示知情理解手术相关风险并且要求手术治疗。1.1.2排除标准(1)合并出血性血管病，如颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形或计划进行其他脑血管手术可能改变脑血流动力学或导致卒中者;(2)合并其他部位的动脉闭塞，如双侧颈内动脉闭塞、一侧或双侧椎动脉闭塞;(3)既往6个月内不稳定型心绞痛或心肌梗死、充血性心力衰竭;(4)术中因病情需要行颞浅动脉双支与大脑中动脉血管吻合术;(5)因病情需要行颞浅动脉相关后循环血管吻合术;(6)合并其他疾病，预期寿命不足2年;(7)阿司匹林或氯吡格雷过敏或有相应使用禁忌证;(8)合并已知的可能导致心源性栓塞的心脏病:包括人工瓣膜、感染性心内膜炎、左心房或左心室血栓、心房颤动、窦房结综合征、心房黏液瘤或心肌病、射血分数＜25%;(9)碘剂或X线对比剂过敏，血肌酐＞3g/L或有其他动脉造影的禁忌证;(10)未控制的糖尿病，空腹血糖＞16.7mmol/L;(11)未控制的高血压,坐位收缩压＞180mmHg,坐位舒张压＞110mmHg;(12)纳入前72h内神经系统症状持续恶化;(13)严重肝功能障碍，定义为:血清谷氨酸转氨酶(ALT)和(或)天冬氨酸转氨酶(AST)＞3倍正常值上限;(14)活动性消化道溃疡疾病;(15)血小板＜100×109/L;（16）妊娠或围产期;（17）血液系统疾病导致凝血功能障碍。4 天津医科大学硕士学位论文1.2观察和分析项目1.2.1一般情况：年龄、性别、联系方式、闭塞类型、随访日期、到达研究终点的时间1.2.2危险因素：高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、脑梗死病史、吸烟史、应用药物史1.2.3临床血液学指标：白细胞数目、血红蛋白、血糖、血肌酐水平、纤维蛋白原、凝血试验、血管免疫1.2.4药物治疗种类：控制高血压药物、降糖药物、保护心脏药物、改善脑循环药物、阿司匹林及氯吡格雷应用情况1.2.5临床影像资料：心电图、超声心动、胸片、颈部B超、经颅多普勒、CTA、DSA、核磁或CT灌注显像1.2.6研究终点定义：脑梗死发生的时间、地点、方式、治疗情况、治疗预后、死亡原因1.3采集数据及方法1.3.1采集方法：调取并仔细阅读所有入选患者的住院及门诊病历记录，逐项登记研究内容，并在随访时补充遗漏资料1.3.2影像学检查结果：全脑血管造影机器由德国西门子公司生产，CT采用美国GE公司64排螺旋CT，核磁设备由德国西门子公司生产。1.3.3血液学检查结果：由天津市环湖医院生化室测定，血管免疫指标由天津医科大学总医院测定1.4临床随访采用门诊随访为主，电话随访为辅的方式。对于手术后再次发作病变侧脑梗死症状的患者，详细询问患者及家属：发作的时间、地点、临床表现、影像学检查、医院开具的诊断证明、治疗方式、治疗结果、治疗预后，口服阿司匹林药物情况，血压、血糖控制情况，戒烟戒酒情况等，明确脑血管病的具体发病过程。记录药物治疗方案的变化，服药的依从性。记录实验室检查结果，体格检查结果，完善颅脑的CT或核磁检查，进一步进行颅脑的CT或核磁灌注检查，如有可能完成头部CTA或DSA检查。1.5统计学处理使用SPSS18.0统计软件包进行处理，计量资料以均数±标准差表示，并使用t检验，分组之间比较使用秩和检验，对不同终点事件随时间的发生几率使5 天津医科大学硕士学位论文用Kplan-Meier方法分析作图。p0.05有显著的统计学差异。以表格、图示、文字等形式描述脑梗死诊治、单因素分析结果、多元回归结果和生存分析结果。1.6质量控制1.6.1对所有得出的数据进行逻辑检验。1.6.2对所有入选病例重复登记，两次结果一致。1.6.3对所有入选病例进行10%抽样重复，抽查结果与首次登记一致。2.研究结果2.1.一般情况与高危因素2.1.1一般情况资料描述：入选患者的年龄为54.68±9.25岁（33-71岁，呈偏态分布），其中男性患者24例（77.42%），年龄为53.33±9.78岁，女性患者7例（22.58%），年龄为59.29±5.41岁；具体年龄分布情况参见图1；图1：年龄分布直方图对全部入选患者的动脉闭塞类型具体分型（见图2）为：颈内动脉闭塞18例（58.06%），大脑中动脉重度狭窄7例（22.58%），大脑中动脉闭塞6例（19.35%）。6 天津医科大学硕士学位论文图2：动脉狭窄或闭塞类型分型图2.1.2危险因素分布情况对入选的所有患者存在的致病危险因素进行分析可见：86.5%的患者入院时至少患有一项致病危险因素，经完善相关检查后明确97.3%的患者至少患有一项致病危险因素，其中32.25%的患者既往存在吸烟史（10/31），64.9%的患者既往存在高血压病史（24/31），35.1%的患者既往存在糖尿病病史（13/31），21.6%的患者既往存在冠心病病史（8/31），91.9%的患者存在脑梗死病史（34/31）。2.1.3临床表现入选患者临床表现较复杂，因患者既有自发病时入住内科也有第二次入院寻求手术，主诉均已入院时为准，既存在单一症状，也存在联合症状，但均为脑血管疾病的典型症状，其中肢体活动不利26例（83.87%），肢体麻木2例（6.45%），言语不利15例（48.38%），头晕3例（9.68%），视力模糊1例（3.23%）。病情详细情况见表1-3.7 天津医科大学硕士学位论文表1：患者术前病情一览表编号年龄性别住院号病案号入科日期主诉168女21690555468920110211左肢活动不利12天259男21706514655220110215口角歪斜、左上肢无力20天336男21936614940920110408发作性右肢无力麻木2年，加重半月451男21947614564320110408左肢无力4月，加重20天552男21947755653820110408言语不利伴右肢无力1个月659男21969614963620110413右肢活动不利伴言语不利半月758男22031514950920110426头晕伴左肢活动不利1月859男22067014946220110504发作性右侧肢体乏力4周958男22103214927420110511右肢无力、言语欠清1个月1056男22111615062420110513右手指麻木半年1142男22124015065820110516右肢无力、言语不能1天1262男22168515016420110525左上肢无力1个月1361女22227015151420110607言语不能伴右肢无力10天1446男22306815212820110624右肢麻木2月1551女22391215286520110714言语不清、右肢不利1周加重2天1656男22409215294520110718左侧肢体无力1月1742男22435215326320110725言语不清1天，发作性右侧肢体无力1天1855女22494815375220110807右肢活动及言语不利7月1965男22563715296620110822右肢活动不利2月，加重伴言语不能15天2060女22610215461720110901左侧肢体无力2天2171男22635915481420110907右眼视物模糊2天、言语不利1天2242男22641015487720110908发作性左面部麻木及左肢麻木无力1个月2333男22714415443520110923一过性左肢麻木活动不利伴言语不利1月2453男22724215561820110926言语不利1周加重3天2558女22733015570320111017左肢活动不利2周，加重伴言语欠清1周2642男22858515543420111025右肢活动不利伴言语不能1月余2753男22892715682420111101右肢活动不利阵发性发作2月2858男22897915654420111102头晕、左上肢无力6个月2962男22900015535020111103一过性左上肢无力3个月3062女22905015694920111104言语不利伴发作性左肢无力1个月3165男22954915734120111115头晕1月8 天津医科大学硕士学位论文表2：患者术前病情一览表编号高危因素术前查体1高血压、糖尿病、冠心病左上肢III级、左下肢IV级2糖尿病左上肢肌力IV级3高血压、吸烟史无阳性体征4高血压、糖尿病左上肢肌力IV级5高血压、糖尿病言语欠流利6吸烟史混合型失语、右侧肌力0级、左侧V级7高血压、吸烟史无阳性体征8高血压、脑梗死无阳性体征9冠心病、吸烟史言语欠清10无无阳性体征11高血压、糖尿病、脑梗死右侧肢体肌力V-12糖尿病左上肢I级，左下肢IV级13高血压、糖尿病不全运动型失语，右侧肢体肌力III级，左侧V级14脑梗死、吸烟史言语不利，口角右偏15高血压、完全性右束支传导阻滞言语欠流利、右肢肌力IV级16高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史左肢IV级17糖尿病、脑梗死轻度构音障碍18高血压言语欠流利、右侧肢体肌力IV级，左侧肌力V级19高血压、脑梗死、吸烟史言语不利，左V级，右0级20高血压、糖尿病、脑梗死轻度构音障碍、左侧III级、右侧V级21高血压、冠心病不全运动型失语22高血压无阳性体征23吸烟史无阳性体征24高血压、糖尿病、脑梗死混合性失语，右肢肌力IV+级，左肢肌力V级25高血压、冠心病言语欠流利、左上近II级，远0级，左下III级26高血压、脑梗死重度构音障碍、右0级、左IV级27高血压右侧上肢肌力IV级28冠心病支架、高血压、脑梗死右上肢肌力IV级29吸烟史无阳性体征30高血压无阳性体征31脑梗死、吸烟史无阳性体征9 天津医科大学硕士学位论文表3:患者术前、术中病情一览表编号脑梗死类型眼动脉反流闭塞类型受血血管额支、顶支术后首日1右侧分水岭无右颈内闭塞皮层分支顶支良好2右侧分水岭无右颈内闭塞额侧分支额支良好3左侧基底节无左MCA重度狭窄颞侧分支顶支良好4右侧分水岭无右颈内闭塞颞侧分支额支良好5左侧分水岭无左MCA闭塞颞侧分支顶支良好6左侧分水岭无左颈内闭塞额侧分支额支良好7右前分水岭无右MCA闭塞额侧分支顶支良好8左侧分水岭无左颈内闭塞颞侧分支额支良好9左侧基底节无左MCA重度狭窄颞侧分支额支良好10无无左颈内闭塞额侧分支顶支良好11左侧分水岭无左MCA闭塞额侧分支额支良好12右侧分水岭右侧存在右颈内闭塞额侧分支顶支良好13左侧分水岭左侧存在左颈内闭塞皮层分支顶支良好14左前分水岭左侧存在左颈内闭塞颞侧分支额支良好15左侧分水岭无左颈内闭塞颞侧分支顶支良好16右侧分水岭无右MCA重度狭窄皮层分支额支良好17右侧分水岭无右MCA闭塞颞侧分支额支良好18左侧基底节左侧存在左颈内闭塞额侧分支顶支良好19左侧分水岭无左颈内闭塞皮层分支额支良好20右侧分水岭右侧存在右颈内闭塞颞侧分支额支良好21左侧分水岭左侧存在左颈内闭塞颞侧分支额支良好22右侧分水岭无右MCA重度狭窄颞侧分支顶支良好23右侧基底节无右MCA闭塞额侧分支额支良好24左侧分水岭无左颈内闭塞颞侧分支额支良好25右侧分水岭无右颈内闭塞额侧分支额支良好26左侧分水岭无左MCA闭塞额侧分支顶支良好27左侧分水岭无左MCA重度狭窄额侧分支额支良好28右侧分水岭无右颈内闭塞皮层分支顶支良好29无无右MCA重度狭窄额侧分支额支良好30右侧基底节无右MCA重度狭窄颞侧分支额支良好31无无左颈内闭塞颞侧分支额支良好10 天津医科大学硕士学位论文2.2治疗情况2.2.1术前准备情况：在全部的入选患者中，均每天晨起口服阿司匹林100mg三天以上；术前血液学检测以及常规检查结果回报均无手术禁忌症；术前均经过严格的内科治疗，血压控制在120-140mmHg/60-80mmHg之间，血糖餐前控制在6-8mmol/l，餐后血糖控制在10-12mmol/l；均经全脑血管造影确诊为单侧颈内动脉或大脑中动脉闭塞性脑血管疾病；均距离最近一次相关血管急性脑梗死两个月以后；均经CT或MRI排除大面积脑梗死(梗死灶＞1/2大脑中动脉供血区域)；均经核磁灌注或者CT灌注检查提示存在相应供血动脉区域脑组织供血不足；均家属及患者家属表示知情理解手术相关风险并且要求手术治疗。其中存在9例（29.03%）患者考虑血管免疫方面疾病，与天津医科大学总医院风湿免疫门诊行血管免疫方面的检查，其中3例（33.3%）结果回报未见异常指标，6例（66.7%）存在相关指标异常，例如免疫球蛋白E、超敏C反应蛋白、抗核抗体等，请风湿免疫科专家会诊，均未考虑血管免疫方面疾病，无手术禁忌症，目前暂无风湿免疫方面治疗指证，顺利手术治疗。术前一天予以全头部备皮，行手术侧颞浅动脉描计。11 天津医科大学硕士学位论文大脑中动脉解剖图颞浅动脉解剖图大脑中动脉造影颞浅动脉造影图3：大脑中动脉、颞浅动脉解剖图及造影图本图由佟小光教授提供12 天津医科大学硕士学位论文2.2.2手术情况所有手术患者均采用静脉复合经口气管插管全身麻醉，垫右肩左转，头部应用头架固定，术侧颧弓位于最高点，再次根据患者实际情况描计手术切口，并应用碘酊固定，消毒铺巾。按照预先描计好的颞浅动脉标记线以刀片切开皮肤至皮下脂肪组织，应用乳突拉钩牵开皮肤，在显微镜下锐性分离颞浅动脉，应少量保留血管周围组织，动脉分支可给予电凝后切断，充分游离颞浅动脉后，远端切断后电凝，近端应用血管阻断夹临时阻断，翻起并远离手术野，使用罂粟碱（浓度约24%）棉条覆盖，保护并预防血管痉挛。电刀切开颞肌至骨膜，充分止血后应用骨膜剥离子完全游离翻向后方，应用后颅窝大拉钩分别牵开术野。气钻钻孔后，应用铣刀成形额颞卵圆形或圆形骨瓣，长约5cm，短约4cm，在打开硬膜前充分止血、冲洗。切开硬膜并止血，根据术前相关检查选择受体动脉，分离蛛网膜，游离受体动脉备用。修剪颞浅动脉，确定颞浅动脉长短、吻合口大小，并应用肝素盐水（浓度约0.8%）充分冲洗管腔备用。应用血管临时阻断夹临时阻断受体动脉的双侧，纵行切开大脑中动脉，形成吻合口，肝素盐水充分冲洗，应用10-0可吸收缝线行端侧吻合动脉，间断应用肝素盐水充分冲洗吻合口。吻合完毕后，按照顺序打开大脑中动脉远端-大脑中动脉近端-颞浅动脉的临时阻断夹，应用相应止血材料止血，应用A型超声确认颞浅动脉以及大脑中动脉吻合口血流通畅，流速正常。确认血管吻合无误后，充分周围组织止血，磨出颅骨相应位置，复位并固定，留置引流管位于颞肌下，缝合颞肌、皮肤。充分吸痰后，拔出气管插管，自主呼吸恢复。13 天津医科大学硕士学位论文卵圆形骨瓣受血血管与供血血管拟行血管吻合前血管吻合术后图4颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术中情况本图由佟小光教授提供2.2.3术后处理情况术后患者均进入神经外科重症监护室，首要任务为严密控制血压波动范围，应用静脉降压药物以及微量输液泵调节血压波动范围，维持血压在120-140mmHg/60-80mmHg之间，31例(100%)患者血压均得到良好控制。继续给予抗血小板药物阿司匹林100mg/d，应用法舒地尔抗血管痉挛，应用相关改善脑循环、脑保护药物治疗，继续口服降压、降糖、降脂药物控制卒中危险因素，不使用甘露醇脱水降颅压，不使用止血药物。术后第一天常规行头部CT检查，无明显异常，无菌条件下完整拔出头部引流管并缝合，头部辅料不应过紧，不使用弹力绷带加压包扎。术后严密观察体温情况，其中3例（9.68%）患者术后14 天津医科大学硕士学位论文体温升高，完善相关检查后，排除颅内感染，确诊为肺部感染，给予合理应用抗生素后，感染得到控制并治愈。4例（12.9%）患者术后当天即表明肢体感觉也较术前改善，其中2例肢体较术前肌力增强（1例术前肌力III级，术后肌力IV级，1例术前肌力IV级，术后肌力V级）。术后复查核磁或CT灌注，结果回报：颅内血流灌注得到改善。术后复查脑血管造影，结果回报：31例（100%）吻合通畅，远端血流显影较术前增加。2.2.4卒中二级预防用药治疗情况对所有入组患者住院期间的用药统计情况显示：100%的患者使用阿司匹林抗血小板治疗，98%的患者使用钙离子拮抗剂硝苯地平控制血压，18.7%的患者使用β受体阻滞剂美托洛尔控制血压，38.4%的患者使用ACEI/ARB类药物控制血压，8.2%的患者使用利尿剂控制血压，53.4%的患者使用硝酸酯类药物，14.6%的患者使用他汀类降脂药物。3.随访情况3.1随访结果入选的31例患者共随访31例，其中2例（6.45%）的患者因在我院神经外科门诊规律随诊，故随访资料来源于门诊病历，29例（93.54%）的患者因未遵嘱定期随诊，故采用电话随访患者及家属获得随访资料。具体随访情况见表4。全部患者的随访时间自入院日期截止到2015-03，为3-4年。末次随访时对患者的脑卒中二级预防药物的统计分析可见：23例（90.32%）患者仍在规律使用阿司匹林抗血小板治疗，7例（22.58%）的患者停用阿司匹林自1个月至两年不等，一例患者目前应用阿司匹林一周一片。高血压患者血压控制均良好，其中8例术前高血压患者目前血压控制良好，已停药，16例目前仍采用降压药物维持血压，其中50%的患者使用钙离子拮抗剂控制血压，43.75%的患者使用ACEI/ARB类药物控制血压，3.22%的患者使用β受体阻滞剂控制血压。糖尿病患者11例，患者血糖控制均良好，6例患者使用口服降糖药物，6例患者使用胰岛素，其中1例患者兼顾使用口服降糖药和胰岛素降糖。15 天津医科大学硕士学位论文表4：随访具体情况表格编号阿司匹林血压控制血糖控制戒烟1规律口服控制良好（缬沙坦）控制良好（胰岛素阿卡波糖）——2已停2年——控制良好（二甲双胍格列喹酮）——3规律口服控制良好（美托洛尔）——术后已戒4规律口服控制良好（硝苯地平）控制良好（胰岛素）——5规律口服控制良好（硝苯地平）控制良好（胰岛素）——6规律口服控制良好（利血平）——术后已戒7已停3年控制良好（已停药）——术后已戒8已停6个月控制良好（已停药）————9规律口服————术后已戒10已停1个月控制良好（氯沙坦钾）————11已停2年控制良好（已停药）控制良好（糖消胰安）——12规律口服控制良好（氨氯地平）控制良好（胰岛素）术后已戒13规律口服控制良好（硝苯地平）控制良好（胰岛素）——14规律口服————术后已戒15规律口服控制良好（已停药）————16规律口服控制良好（已停药）控制良好（阿卡波糖）术后已戒17规律口服——控制良好（阿卡波糖）——18规律口服控制良好（已停药）————19规律口服控制良好（缬沙坦）——一天2支20规律口服控制良好（氯沙坦钾）控制良好（胰岛素）——21规律口服控制良好（依那普利）————22规律口服控制良好（已停药）————23规律口服————术后已戒24一周一片控制良好（依那普利）控制良好（阿卡波糖）——25规律口服控制良好（硝苯地平）————26已停4个月控制良好（已停药）————27规律口服控制良好（硝苯地平）————28规律口服控制良好（硝苯地平）————29已停2年——————30规律口服控制良好（硝苯地平、卡托普利）————31规律口服————术后已戒16 天津医科大学硕士学位论文表5：术前、术后7日、术后3年评分具体表格编号mRS（术前）NIHSS（术前）mRS（7日）NIHSS（7日）mRS（3年）NIHSS（3年）1252512212121130000004120100511111163636257000000800000091101011000000011000000123535241323121214120100152323121611111117111100182312111936362420222212211212112200000023000000241212362536363526373736271211122812121129000000300000003100000017 天津医科大学硕士学位论文3.2长期疗效评价全部31例患者在随访期间，共有3例（9.68%）到达研究终点，在3例到达终点事件的患者中，2位患者与手术侧有关，分别表现为1例缺血性事件和1例出血性事件，3例结果：包括再发缺血性脑卒中2例（6.45%），其中25号患者与手术侧无关，在2014年12月（术后3年）因“发作性头晕、呕吐8h”就诊武清县医院，诊断“小脑梗塞”，内科输液14天，好转出院。24号患者与手术侧有关，术后1个半月因“言语不利，右侧肢体无力”入我院五病区输液治疗20天，好转出院。2014年05月因“视物模糊言语不利右上肢力弱”入二附属内科输液治疗，可行走后出院。发生出血性脑卒中1例与手术侧有关，术后8天于我病区普通病房解大便后出现持续头痛，弥漫性，休息未见缓解，急查头部CT示手术侧颞叶实质性出血，给与内科输液治疗，未行外科手术治疗，病情稳定出院后，每年于社区医院行内科输液治疗。在31例患者中，19号患者因子女的要求，每半年于社区医院内科输液治疗，未发生缺血性及出血性卒中事件。29号患者在2014年02月因间断左下肢无力，大港医院诊断为“腰椎管狭窄”，行针灸治疗20天，并排除脑梗死、脑出血，预后良好。3.2.1血管吻合术治疗的有效性评价在术后7日，所有的31例患者均行脑血管造影复查，全部吻合通畅，吻合通畅率100%。在随访期间有15例（48.39%）患者在血管吻合术后行主动脉弓以上CTA检查，共有1例（3.23%）患者发生吻合口狭窄，为27号患者大脑中动脉闭塞的患者吻合口发生狭窄，颈动脉闭塞和大脑中动脉闭塞的患者吻合口均未见明显狭窄。对术后7日和随访3-4年的mRS评分和NIHSS评分进行统计对比以及分别进行t检验，详情见表6。结果证实：通过对术后7日与术前mRS评分作比较，p=0.023（p0.05），有显著的统计学差异，随访3-4年与术前mRS评分做比较，p=0.01（p0.05），有显著的统计学差异。通过对术后7日与术前NIHSS评分作比较，p=0.023（p0.05），有显著的统计学差异，随访3-4年与术前NIHSS评分做比较，p=0.01（p0.05），有显著的统计学差异，因此可以认为颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术对于闭塞性或重度狭窄性脑血管病术前术后的评分有变化，且对于患者的临床症状是有所改善的。18 天津医科大学硕士学位论文表6：成对样本检验结果mRS评分（术前）-mRSmRS评分（术前）-mRSNIHSS（术前）-NIHSSNIHSS（术前）-NIHSS评分（术后7日）评分（术后3年）（术后7日）（术后3年）P0.0230.0100.0230.015对术前3种闭塞分类之间（颈动脉闭塞、大脑中动脉闭塞、大脑中动脉重度狭窄）比较使用秩和检验，分别取mRS评分和NIHSS评分，详情见表8。经过统计分析后从差值4里p=0.011（p0.05），表明有统计学差异，仅仅提示颈动脉闭塞的患者行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术，术后的长期效果（3-4年）较其他两类闭塞或狭窄类型好，但因统计样本量过少等问题，仍须大样本实验予以检验。表7：差值定义表差值1差值2差值3差值4赋值术后7日mRS术后3年mRS术后7日术后3年评分与术前的评分与术前的NIHSS评分与NIHSS评分与差值差值术前的差值术前的差值表8：3种闭塞分类检验统计量差值1差值2差值3差值4P0.4470.1570.4470.011对术前3种脑梗死分型之间（分水岭脑梗死、基底节脑梗死、无脑梗死）比较使用秩和检验，分别取mRS评分和NIHSS评分，详情见表9。经过统计分析后四种差值均p＞0.05，表明四种差值未见明显统计学差异，即3种脑梗死分型之间对于血管吻合术总体疗效是相同的。此结论与研究的理论结论不符，分析原因：1.对于三类脑梗死的定义存在主观差别，未能绝对的认定，2.可能存在抽样误差，3.统计样本量过少。因此对于术前脑梗死分型的统计分析仍需要大样本的研究统计。19 天津医科大学硕士学位论文表9：3类脑梗死分型检验统计量差值1差值2差值3差值4P0.2520.4430.7270.1663.2.2血管吻合术治疗的安全性评价在术后7日内，所有患者病情均平稳，恢复均良好，无吻合口破裂出血，无再发脑梗死以及相关症状，无头皮愈合不良，无严重的颅内感染等，无致残致死。在随访期间（3-4年）根据mRS评分分析，手术后病情好转者12例（38.71%），病情平稳者18例（58.06%），病情恶化者1例（3.23%），无死亡病例，致残率为3.23%。综上所述，可得出颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术是相对安全的手术。3.2.3随访终末事件统计分析对随访时间（3-4年）的患者进行生存分析，估计生存率及平均生存时间，绘制生存曲线。未分组资料，采用Kaplan-Meier法（简称K-M法），表达生存率随时间的变化趋势。该研究中将生存时间赋值为产生截尾数据的时间。产生如下表的数据表。从该表中可以得出随着时间的延长，生存率也相应趋于稳定，即脑卒中事件的发生率也相应减少。20 天津医科大学硕士学位论文图5：生存曲线3.2.4COX风险分析对于所有的31例颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术的病例进行Cox风险分析，将31例病例的脑梗死类型、动脉闭塞或狭窄类型、阿司匹林术后口服情况等3个可能影响预后的因素分析，详情见表11，可以得到动脉闭塞或狭窄类型、阿司匹林术后口服情况对于预后影响有统计学意义。其中，颈动脉闭塞的类型行手术后预后优于大脑中动脉闭塞或重度狭窄的类型（详情见图6），阿司匹林术后规律口服的病例预后优于停用的病例，而脑梗死类型对于预后影响无统计学意义。21 天津医科大学硕士学位论文表10：Cox模型风险分析的变量名及赋值情况变量名赋值脑梗死类型1.分水岭梗死2.基底节梗死3.无脑梗死闭塞或狭窄类型1.颈动脉闭塞2.大脑中动脉闭塞3.大脑中动脉重度狭窄阿司匹林术后口服1.规律口服（一天一片）2.停用预后差值评价0-3：预后良好-4—-1：预后不良生存时间单位为日表11：方程中的变量95.0%CI用于Exp(B)WalddfSig.下部上部分水岭梗死6.8332.033基底节梗死6.0011.014.024.660无脑梗死6.2361.013.007.549颈动脉闭塞6.3222.042大脑中动脉闭塞1.8461.174.1291.449大脑中动脉重度狭.8131.367.4717.664窄阿司匹林4.6681.0311.13513.47522 天津医科大学硕士学位论文图6：动脉闭塞类型COX分析结果23 天津医科大学硕士学位论文4讨论对于颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术来说，目前仍然存在很多的争议，不仅仅决定着这个手术能否开展，也决定着手术开展后对哪类患者有利，但不可否认目前仍是最经典的术式，具备操作方便，无需进行第三方移植血管，长度[15]较短，不容易发生血流瘀滞，无需新造其他切口等优势。查阅了国内外相关[11][16][17][18][19][20][21][22]文献，对于此类手术存在着不同的手术方式、不同的术前选择方案、不同的术后处理意见，究竟此类手术应该怎么进行，术前患者应该怎么选择，术后患者应该怎么监护，尚没有一种统一的指导目标。随着我国人口老龄化节奏的加快和人群预期寿命的延长，缺血性脑血管病的发病率逐年增高，因此寻找有效的脑血管病治疗方法是广大医务工作者的一个重大课题。本文重点探讨其在缺血性脑血管病中的应用，并与缺血性脑血管病中行内科保守治疗的随访效果做对比，究竟内科保守和外科干预在该类疾病中的优劣，以及在外科干预方面比如术前选择、术中操作和术后随访上相互对比，取其精华去其糟粕，再次寻找提高血管吻合术有效性及安全性的方法，使更多的患者得到真正获益的治疗方案。在评价颞浅动脉-大脑中动脉吻合术治疗缺血性脑血管病中的有效性中，不可忽略的试验有两个，一个是日本在2006年得出实验结果并发表的EC-IC试验[23][9]，另一个是北美在2011年得出实验结果并发表的COSS试验。首先日本的EC-IC试验的结果是：对196个患者进行分两组，各组98例患者分别行药物治疗和手术治疗，平均随访时间在15个月，最终出现终点事件为药物组14例（14.3%），手术治疗组5例（5.1%），并进行了Kaplan-Meier分析，详见图7，在终点事件中，与责任动脉同侧的卒中复发率，药物治疗组为11.2%，手术治疗组为3.1%，也相应的进行了Kaplan-Meier分析，详见图7，从生存曲线中也可以得出随着时间的延长，手术组生存比例逐渐平稳且高于药物组。对于日本的EC-IC试验的结果与本研究中的结果基本相似，最终得出的结论为外科手术干预可以更好的增加病变侧脑血流的情况，改善患者的长期临床预后。其次北美的COSS试验的结果是：在2年的随访时间内，手术组有21%的比例到达终点事件，与之相对比的是药物组存在23%的比例达到终点事件，也进行了生存分析，详情见图8。从而得出尽管术后吻合血管通畅并可以改善颅内血流动力学，但是EC-IC血管吻合术仍然不能证明在2年内减少卒中复发的几率。北美24 天津医科大学硕士学位论文COSS试验结果因其与既往的研究结果差别太大，被大多数学者所质疑。其中认为试验得出药物组的卒中复发率远远低于以前的研究结果，即40%的复发比例，也有提出疑问：在生存分析曲线上可以明显看出在2年的随访时间点上，药物组与手术组存在交汇点，是否随着时间的增加，手术组的生存概率可以大于药物组。对于COSS及JET研究结果存在较大差异，颅内-颅外动脉搭桥手术的获益仍需后续大规模临床试验证实。图7JET试验中的生存曲线（引用自JETstudy2006）图8COSS试验中的生存曲线（引用自COSSstudy2011）4.1内科治疗对比对于缺血性脑血管病来讲，其复发是相当普遍，可能导致患者已经存在的神经功能障碍继续加重，并使死亡率增加。卒中复发危险性最高的阶段是首次卒中后的6个月，所以在首次卒中后，非常有必要尽早开展二级预防工作，其中应用内科的治疗方式来预防卒中的再发是目前国内甚至是国外普遍的做法，但是内科的方式对于患者的卒中复发率究竟有无改善，与外科手术相比较究竟25 天津医科大学硕士学位论文哪种方式更能减少患者的卒中复发率，在此通过回顾闭塞性脑血管病应用内科治疗的文献，对比分析何种方式能改善患者的卒中复发率。4.1.1国内随访统计根据国内缺血性脑血管病的随访文献统计（详见表12），国人术前均诊断为缺血性脑血管病，随访的时间在6个月-2年之间，缺血性卒中的发生率在13.3%-26%之间，而且存在一种趋势，动脉狭窄程度越重的患者卒中复发的风险就越高，随着时间的延长，也相应的增加缺血性卒中复发的风险。比如我国约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄引起，其中症状性颈动脉狭窄＞70%[24]的患者2年卒中发生率高达26%。对144例经DSA证实为单侧颈动脉闭塞的[25]患者，随访时间至少2年，有症状组患者新发脑梗死21例（28.4%）、TIA10例（13.5%）、死亡4例（5.4%），无症状组患者新发脑梗死9例（12.9%）、[26]TIA4例（5.7%），无死亡病例。对60例症状性大脑中动脉狭窄患者进行随访,间隔平均9.23个月后,有8例患者有同侧脑血管事件再发。对96例伴大脑中动脉狭窄的TIA患者1年内卒中事件的发生率为14.6%,MCA轻中度狭窄、重度狭[27]窄及闭塞的TIA患者卒中事件的发生率不同(4.9%、20.0%、60.0%)。对182例症状性大脑中动脉狭窄或闭塞的脑梗死患者进行随访,发病6个月内病变同[28]侧大脑中动脉供血区内卒中复发率为13.2%。对73例大脑中动脉狭窄的患者[29]随访，6个月内10例患者(10/60,17%)存在脑血管事件再发。从上述的研究者的结论中可以很明显的产生一个对比，与本研究的结论：狭窄或闭塞性脑血管病经过手术治疗后，随访3-4年，缺血性卒中的复发率为6.45%，小于内科治疗的卒中复发率，从而表明颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术在治疗缺血性疾病时是有效的。26 天津医科大学硕士学位论文表12国内随访统计表研究人员研究年限随访时间所患疾病细分类型卒中复发率张焱磊2015至少2年单侧颈动脉闭塞有症状新发脑梗死28.4%有症状新发TIA13.5%死亡5.4%无症状新发脑梗死12.9%无症状新发TIA5.7%死亡0血管外科组20082年症状性颈动脉狭窄狭窄率>70%26%唐圣桃20089.23月症状性大脑中动脉狭窄13.3%张荣伟20051年大脑中动脉狭窄总体14.6%MCA轻中度狭窄4.9%MCA重度狭窄20%MCA闭塞60%刘俊艳20046个月症状性MCA狭窄或闭塞同侧13.2%祁风20046个月大脑中动脉狭窄17%4.1.2国外随访统计根据国外缺血性脑血管病的随访文献统计（详见表13），随访的时间在1年-5年之间，缺血性卒中的发生率在5.3%-45%之间，而且存在同样一种趋势，动脉狭窄程度越重的患者卒中复发的风险就越高，随着时间的延长，也相应的增加缺血性卒中复发的风险。比如NASCET即北美症状性颈动脉内膜切除研究小组表[30]明，20%-30%的缺血性脑血管病继发于颈内动脉狭窄，狭窄率在70%-79%、80%-89%和90%-99%之间的患者2年内接受神经内科治疗的卒中发生率分别为[31]19.9%、28.4%和34.6%。Kimiagar等对35例无症状颈动脉闭塞的患者平均随访42.5个月，其中8例（22.8%）发生缺血性事件，1例（2.9%）为同侧TIA，6例（17.1%）为同侧卒中，1例（2.9%）卒中发生于对侧，1例（2.9%）死亡。75例症状性颈动脉闭塞的患者，随访至1年时脑梗死复发率为10%，死亡率为[32][33]13%。Kamierski等人提出症状性颈内动脉狭窄的患者，其缺血性卒中复发[34]的风险可达30%-45%。Klijn等报道随访97例症状性颈动脉闭塞的患者，平均随访26个月，年非致死性卒中发生率为5.3%。27 天津医科大学硕士学位论文表13国外随访统计表研究人员研究年限随访时间所患疾病细分类型卒中复发率Kimiagar201042.5个月无症状性颈动脉闭塞缺血性事件22.8%同侧TIA2.9%同侧脑梗死17.1%对侧脑梗死2.9%死亡2.9%Faries20062年内颈动脉狭窄狭窄率70%-79%19.9%狭窄率80%-89%28.4%狭窄率90%-99%34.6%Flaherty20041年症状性颈动脉闭塞10%Kamierski2002症状性颈动脉狭窄30%-45%Klijn200026个月症状性颈动脉闭塞非致死性卒中5.3%在国外的相关文献中还可以找到一个评估脑卒中复发的指标即年发生率（详见表14），比如无症状性大脑中动脉狭窄的患者第一年卒中发生率为0.5%，[35]第二年1.6%，总的发生率为3.8%。症状性大脑中动脉卒中再发率较高，一年[36]内的卒中再发率为14%，两年内为19%，五年内总的卒中再发和死亡率为28%。[37]在美国，每年卒中再发占所有卒中事件的23.3%，不仅仅卒中再发率较高，[38]卒中再发的致残率也较高，高达44%。症状性颈内动脉闭塞的患者卒中复发[39][40]率为每年5%-7%。WASID试验是随机双盲多中心对照研究，主要目的是比较华法令和阿司匹林治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的有效性和安全性，最终结果可以知道在对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者进行抗栓治疗时，应当使用阿司匹林而非华法令。而在文章中也可以得出：对569例患者平均随访1.8年，阿司匹林组中卒中发生率第一年为15%，第二年为21%，华法令组第一年17%，第2年22%，严重狭窄者的第一年累及复发性狭窄动脉区域缺血性卒中概率高达18%。大脑中动脉狭窄的患者2年内接受神经内科治疗的卒中[41]发生率每年为8%。从上述的研究者的结论中同样可以很明显的产生一个对比，与本研究的结论：狭窄或闭塞性脑血管病经过手术治疗后，随访3-4年，缺血性卒中的复发率为6.45%，小于国外行内科治疗的卒中复发率，从而同样表明颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术在治疗缺血性疾病时是有效的。28 天津医科大学硕士学位论文表14国外随访统计表（卒中年发生率）研究人员研究年限所患疾病细分类型卒中年发生率Paut201223.3%NiJ2011无症状性MCA狭窄第一年0.5%第二年1.6%总体3.8%OhMS2011症状性MCA狭窄一年内14%二年内19%五年内总体28%ThanviB2007症状性颈动脉闭塞5%-7%Chimowitz2005症状性颅内动脉粥样阿司匹林组第一年15%硬化第二年21%华法令组第一年17%第二年22%Lylyk2002MCA狭窄8%4.2外科干预治疗4.2.1：国内随访统计[18]4.2.1.1根据江志贤等人的研究结果：回顾性分析20例大脑中动脉重度狭窄或闭塞所致缺血性脑病患者的临床资料，其中行STA-MCA吻合术12例，做为研究组；行药物治疗8例做为对照组。结果：研究组治疗有效率与对照组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组中术后1周内临床表现明显改善11例，无明显改善1例，脑出血2例；头皮局部坏死1例，术后2周仍有TIA发作2例，但发作间期不断延长，均在3个月后不再发生。对照组术后MCA血流动力学指标变化较术前无显著性差异（P＞0.05），而研究组有显著性差异（P＜0.05）。结论在适应证选择正确的前提下，STA-MCA吻合术在治疗大脑中动脉重度狭窄或闭塞所致脑组织低灌注效果满意，比内科药物治疗更能延缓疾病进展。在上述研究中，研究组中术后出现2例脑出血，文中考虑为缺血再灌注损伤所致，并且12例研究组病例梗死均在24h-1周内就接受血管吻合手术，在时间上属于脑梗死急性期。虽然3个月内有效率高于对照组，但是在脑梗死急性期是否适[42]宜手术治疗，目前仍存在巨大的争议。Nussbaum的研究表明，在对13例急29 天津医科大学硕士学位论文性缺血性卒中的患者行急诊的STA—MCA血管吻合术，术后13例卒中的发病率均明显下降，其中2例术后神经功能缺损症状较术前有明显的改善，但是[43]Nussbaum选择的是年龄较小、侧支循环较差的患者作为手术对象。在2011年，Hwang等对9例不适合行动脉溶栓治疗的急性缺血性卒中的患者行血管吻合术，术后3个月预后良好者（mRS评分≤2有6例）。该研究指出对于不适合行动脉溶栓且梗死面积较小的患者，血管吻合术是安全有效的。上述两个研究表明，不论是急性缺血性脑卒中还是慢性缺血性脑卒中，拟行血管吻合术前均需要严格的术前选择。[16]4.2.1.2根据段鸿洲等人的研究结果：52例患者均成功完成STA-MCA手术，2例术中发现吻合口不通畅，改行颞肌贴附术。术后并发症4例，其中2例为手术侧硬膜下血肿，1例为手术对侧基底节出血，1例为头皮愈合不良。术后造影显示吻合口通畅48例，CT脑灌注图像显示术后病变侧相对脑血流量(relativecerebralbloodflow，rCBF)明显增加[(37．79±9．76)mL／(min·100g)vs．(33．71±7．92)mE／(min·100g)，P<0．05]，相对脑血流平均通过时间(relativemeantransmittime，rMTT)明显减少[(8．49±1．97)svs(11．06±3．00)s，P<0．01]。术后3个月及12个月神经功能mRS评分较术前降低(1．37±0．66vs.1．58±0．64，0．84±0．57vs．1．5l±0．67，P<0．05)。随访期间未出现手术侧脑卒中发作。最后结论：对存在脑血流动力学障碍的闭塞性脑血管病患者，STA—MCA搭桥术可以增加患侧脑组织的血流，改善神经功能并预防同侧脑卒中的发生。对于该研究的临床预后调查来讲，出现了一例头皮切口愈合不良的患者，回顾该研究中，该作者认为颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术为低流量的手术，因此常规游离额支及顶支备用，如果存在闭塞可能或单支搭桥过程不顺利，行额支及顶支双支搭桥手术，在该研究后期的病人，作者也采取了相应的预防措施，即如果需要取额支及顶支分别进行搭桥，则改用大的额颞皮瓣，从内侧分离颞浅动脉，术后未再出现皮瓣坏死。对于此种手术方式和解决方式来讲，首先分别分离额颞支增加了手术的时间，进而增加了患者麻醉的风险，其次仍是术前对颅内缺血的实际情况认识不足，术前选择没有详细的了解颅内的情况，应在术前的各项检查中，即确定手术中应用额支还是颞支，颅内受血血管选择颞侧分支还是额侧分支，因此术前的脑血管造影必不可少，其作用不仅仅是明确血管重度狭窄或闭塞的诊断，而且要了解颅内代偿的方式和程度，最后还要评价受血血管吻合的可能性。对于受血血管不明显的、30 天津医科大学硕士学位论文直径过于细小、血流滞留的患者，均属于手术的禁忌症，此时如果行手术治疗，非常可能因找不到合适的受血血管而手术失败，或者受血血管过于细小而导致吻合口闭塞或出血造成患者生命危险。[17]4.2.1.3根据梁恩等人的研究结果：54例经过规范内科治疗仍有颅内动脉系统缺血症状，并且经计算机断层扫描灌注成像评价存在低灌注的大脑中动脉重度狭窄或闭塞患者。进行了颞浅动脉－大脑中动脉搭桥术。通过手术后数字减影血管造影、计算机断层扫描血管成像等确定吻合血管通畅程度。对术后患者的临床症状及脑供血情况分析。结果：全部病例手术顺利，随访48例，随访时间12～24个月，平均18．2±2．5月。术后3～5周血管造影显示吻合口通畅率为87．0%，术后局部脑血流改善率为75．9%。随访发现11例患者有1～3次反复短暂性脑缺血发作(TIA)，无完全性卒中发生，术前有轻度神经功能障碍的29例患者，术后均有不同程度的恢复。结论：脑血管重建术对症状性脑缺血病人有明显治疗效果。可预防缺血性脑血管病发展成完全性卒中。根据以上的病例可以得知，虽然脑血管吻合术可以改善颅内脑血流状态，但是患者仍存在TIA的出现。复习本文病例可知，48处血管病变中，5例为中度狭窄，严重狭窄和闭塞为43例，虽然存在临床症状和影像学检查符合上述研究的适应症，但仍存在争议，尤其是5例中度狭窄的患者。因此对于术前患者的选择，应提倡患者血管确实存在重度狭窄或闭塞，既往存在脑梗死的影像学表现，最好脑梗死的分型是分水岭型的脑梗死，分水岭地区的脑梗死在各类梗死类型中行血[44]管吻合术后的效果最好，与Yamauchi等的研究结果基本一致。而且目前的分水岭梗死主要依靠内科的保守治疗，给予抗血小板聚集、改善循环、降低纤维蛋白原治疗的基础上，积极寻找病因，但是积极的内科治疗，往往也不能取得[45]令人满意的临床效果，根据Thijs的研究，其表明52例分水岭梗死的患者接受规范的内科治疗，其中29例患者病情复发，复发率高达55.8%。还有根据[46]Sekhar等人的研究，在1261例经过脑血管造影证实颈动脉闭塞的患者，尽管规律行内科治疗，但继发性脑卒中的年发生率仍高达7%。而对于外科手术来[47]讲，根据Mendelowitsch等的研究来讲，对有症状并经过脑血管造影证实动脉闭塞但内科治疗无效的患者行血管吻合手术治疗，病残率仅为3%，85%的患者在规定的随访期限内未发生再次卒中事件，88%的患者临床症状较术前显著改善。[20]4.2.1.4.根据侯晓鹏等人的研究结果：选择18例患者，经脑血管造影或CT31 天津医科大学硕士学位论文脑血管成像提示单侧血管闭塞或严重狭窄；术前CT灌注成像，明确存在血流动力学改变，全部顺利行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术，术后CT灌注成像显示患侧脑血流量明显较术前升高（t=-6.443，p<0.05），平均通过时间明显减少（t=6.270，p<0.05），峰值时间也减少（t=3.574，p<0.05），术后行DSA或CTA检查，17例患者吻合口通畅，1例行双支血管搭桥，其中1支通畅，术后12周随访NIHSS评分较术前下降，神经功能症状有明显改善。得出颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术通过增加手术侧的脑血流量，可以在短期内缓解缺血区域的脑血流量，对于存在血流动力学改变的血管闭塞性疾病患者的神经功能有改善。CT灌注成像在颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术术前评估以及术后评价方面有一定的指导意义。本文作者术前术后均为患者行CT灌注检查，通过先进的影像检查手段，确定18例患者颅内均处于缺血的状态，因此行血管吻合术后，通过复查可见血管吻合均通畅，患者的神经功能症状也得到了改善。但是对于存在临床症状并且已经证实主要供血动脉闭塞或严重狭窄的患者来讲，因为颅内本身或颅内外存在丰富的血管代偿机制，因此，暂不能完全认为颅内存在缺血，如何判断患者术前是否真正的存在脑血流动力学改变是决定患者能否获益的关键。随着影像技术的发展，临床上主要应用CT或核磁灌注、单光子发射体层摄影（singlephotonemissioncomputerizedtomography,SPECT)、正电子发射体层摄影（positionemissiontomography,PET)、疝-CT（Xe-CT）等作为颅内血流动力学的评价。PET能提供不同状态下的脑功能代谢变化，可以定量测定脑血流动力学和脑代谢情况，因此是评价脑血流动力学最好的方式，成为行业[48]的“金标准”，但是目前因其价格昂贵，设备复杂，在国内尚未普遍进行脑血管疾病的筛查工作。脑灌注成像技术是指在静脉内注入造影剂，同时对颅内选定的层面进行连续多次同层扫描，可以获得该层面内每一个像素的时间－密度曲线（timedensitycurve，TDC）。虽然目前影像学检查的方式多种多样，但是最终的目的是确定颅内究竟是否缺血、缺血的范围、缺血的严重程度等，根据合理的检查结果可以获得更加准确的治疗方案，更加能改善患者的预后，提高血管吻合术的安全性和有效性。4.2.2国外随访统计[21]4.2.2.1Grubb等对195例患者进行了前瞻性、随机、双盲的分组，97例进入外科手术组，98例进入内科药物组，通过外科手术治疗与内科药物治疗，统计术后卒中的再发事件，评价血管搭桥的有效性和安全性。其结果为经过统计32 天津医科大学硕士学位论文分析可知随访2年内手术组的终点事件的发生率为0.210，而内科治疗组的终点事件为0.227,在93例行血管搭桥术的患者中14例在术后30内发生同侧脑卒中事件，12例在术后2天之内。在30天的随访中98%的血管吻合通畅率，在最后的随访结果中有96%的血管通畅率。经过PET的复查检测，OEF的水平在血管搭桥术后的患者中得到明显的改善。最终得出的结论即：尽管血管吻合手术可以达到较高的血管吻合通畅率以及较好的改善颅内血流的血供，但是仍然没有能够提供确定有利的措施预防2年之内的脑卒中发生率。此片文章中肯定了血管吻合手术确实能够给颅内缺血的脑组织提供相应的血流，但是术后随访中仍然存在较高的脑卒中发病率。从术中的血压控制来看，首先需要严格控制血压波动范围，基本控制在收缩压120-140mmHg之间，不仅仅预防过灌注的发生而且还要考虑到是否可能新发脑梗死，因为在阻断大脑中动脉拟行吻合时，阻断期间的血流会消失，周围的侧支代偿需要稍高的血压维持，因此在阻断期间，血压可稍高，但当吻合完毕，释放阻断夹后血压应维持在正常的范围内，在表格中可以查到，术中收缩期血压位于98-199mmHg，舒张压也达到40-90mmHg，而且还有不同血压的持续时间，术中低血压持续的时间平均8.3min，术中阻断大脑中动脉后平均的持续时间45.4min，最长可达123min，这个是对于预后是不利的因素，因此术中积极控制血压以及缩小阻断时间是保证预后的重要因素。[22]4.2.2.2Jeffree等对行STA-MCA血管吻合术的缺血性脑血管病患者进行了长期随访19例，SPECT检查显示术后低灌注区血流量增加88％，所有患者卒中再发的概率为每年8％，而未行手术治疗的患者高达18％，两者差异显著，结论血管吻合术有利于增强受损脑血管的血量储备，预防卒中的风险。对于此篇研究来讲，可以看到此文的作者在选择病例并没有非常的严格。在具体的病例中，存在有侧支代偿，虽然应用SPECT最终确定此类代偿后仍颅内存在缺血性改变，但是血管吻合术后血流动力学不能量化的测定，因此对于代偿以及术后颅内血流改变有无意义，有待于更先进的检查技术。缺血性脑卒中患者在临床上的表现千差万别，而且在治疗效果上也存在很大的差异，其关键因素之一就[49]是侧支循环的影响。颈动脉严重狭窄或闭塞时，会出现三种代偿机制：1.通过Wills环的交通动脉代偿（ACOA、PCOA）2.颈内外动脉间通过眼动脉的侧支[50]通路代偿3.软脑膜的代偿。其中其主要作用的是Willis环侧支代偿能力。既往研究表明当颈内动脉闭塞时，前交通动脉开放的占46%-80%，后交通动脉[51]开放的占32%-76%，眼动脉开放的占35%-56%。对于血管吻合手术术前选择来33 天津医科大学硕士学位论文讲，颈动脉闭塞的患者如果经脑血管造影证实存在良好的血管代偿机制，此为手术的相对禁忌症。颈外动脉的反向向颅内供血是一种很重要的代偿方式，而且决定了手术方式的选择。此种侧支循环对于血管吻合中颞浅动脉选择额支还是顶支非常重要，假设患者自颞浅动脉的额支可向颅内经过眼动脉代偿供血，此时便不可应用额支为供血血管，应在术中仔细保护此种侧支循环状态，以免打破原有的代偿机制造成新发脑梗死的出现。对于此种代偿方式，确诊方式可以有经颅多普勒、血管造影等，对于脑血管造影，则是诊断的金标准，不仅可以确定是否存在代偿，而且可以明确代偿的范围等，对于临床的评价意义更加重大，[11]4.2.2.3Garrett等通过对1985-2007年的数据库进行搜索，以“颅内外血管吻合、血流动力学不足、低灌注”为关键词，然后继续通过人工的方式筛选病例及文献分析，将病例分成3组共42个研究2989例，最终得出的结果是患者处于第一级和第二级的血流动力学时，与发病较轻的患者存在有更高的脑梗死风险（p=0.014，OR1.17-4.08P=0.10，OR0.89-3.63），另外如果患者存在严重的颅内血流动力学问题，那么血管吻合手术对于此类患者是有益的（p=0.03，OR0.16-0.92）即颅内外血管吻合术适用于真正的颅内存在低灌注改变动脉闭塞的患者。此类观点与本研究的观点是一致的，颅内外血管吻合手术在术前必须应该评价颅内的血流动力学变化，根据具体的病情，制定适合该患者的个体性治疗计划。4.3经验总结颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术不论是从手术的有效性、安全性还是从手术的技巧、理念，都存在各种各样的说法，单纯的考虑一个方面的确是对该种手术治疗理念的欠缺。随着社会的不断进步，对于一种疾病认识的不断深入，血管吻合手术仅仅只是一个手术的方式，我们要看到整个疾病的发展过程，而且患者作为一个整体存在，不能片面的看待一个手术方式，而应该从全局出发，将患者作为一个整体，制定个体化的治疗方案。经过国内和国外文献的对比，只对颞浅动脉-大脑中动脉一种手术方式进行研究，取其精髓去其糟粕，总结我们自己的经验，不仅仅希望提高该种手术的安全性和有效性，更是为了让患者取得更加良好的预后，改善生活方式。因为上文已经表明了该研究的一些观点，比如：1.分水岭地区的脑梗死在各类梗死类型中行血管吻合术后的效果最好。2.不论是急性缺血性脑卒中还是34 天津医科大学硕士学位论文慢性缺血性脑卒中，拟行血管吻合术前均需要严格的术前选择。3.因为颅内本身或颅内外存在丰富的血管代偿机制，因此，暂不能完全认为颅内存在严重缺血，所以必须行相关的影像检查。4.颈动脉闭塞的患者如果经脑血管造影证实存在良好的血管代偿机制，此为手术的相对禁忌症。下文中再次结合自身的手术经验，取证并说明血管吻合术需要注意何种方面。4.3.1.术前选择4.3.1.1.受血动脉的选择对于颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术来讲，如何在大脑中动脉的众多皮质支中选择出合适的受血动脉，此种结果也决定着手术的成败。大脑中动脉在外侧裂后方依次发出颞极动脉、眶额动脉、中央前动脉、中央动脉、中央后动脉、顶后动脉、角回动脉、颞前动脉、颞中动脉、颞后动脉共10支，主要供应范围为大脑半球外侧面包括额中回以下，中央前后回下75%，顶下小叶，颞下回上缘，枕叶外侧沟以前。在充分了解了大脑中动脉上述分支的功能以及分布后，再依据患者的病情以及主诉考虑选择可以改善临床功能的受血血管。比如患者主诉为肢体无力的症状，那么受血血管可选择额侧分支的中央沟动脉以及中央后动脉，不可选择角回动脉及其他，患者主诉为言语不利的症状，那么受血血管可选择颞侧分支的角回动脉，如果患者既存在言语不利又存在肢体无力的症状，必须询问患者自身的意愿，个体化制定治疗方案。颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术必须根据患者的具体病情而制定个体化的手术方式，认真详细的术前判断对患者的预后有相当巨大的帮助。4.3.1.2.高危因素4.3.1.2.1大动脉炎在临床病例的选择中，对于动脉闭塞的患者，如果没有致病的高危因素，比如高血压、糖尿病、冠心病、高血脂以及吸烟史等，建议其必须检查血管免疫情况，以排除大动脉炎等疾病。大动脉炎（aortoarteritis）是指主动脉以及主要分支的慢性进行性非特异的炎症，也可以累积到肺动脉以及更远的外周[52][53]动脉如肱动脉、股总动脉以及股浅动脉等。该病的病因以及发病机制至今未明，可能涉及到遗传、细胞和体液免疫、感染和性激素等多种因素，而且在国内外尚无大宗的病例报道，因此作为临床大夫很容易忽视此种疾病，最重要的是此类疾病的患者如果在该疾病活动期时行介入或外科手术治疗，即刻技术35 天津医科大学硕士学位论文成功率很高，但远期的临床效果却很差，面临着出血和血栓形成的风险，因此一般建议在炎症控制>2个月后方可考虑手术治疗。在临床中，大动脉炎的诊断[54]主要基于其临床表现和受累血管的影像学特征，目前仍沿用1990年美国风湿[55]病协会制定的标准：1.发病年龄40岁；2.患肢间断性运动乏力；3.一侧或双侧肱动脉搏动减弱；4.双上肢收缩压差>10mmHg；5.锁骨下动脉或主动脉杂音；6.主动脉及一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良或其他原因引起，符合上述6项中的3项可诊断本病。对于大动脉炎的诊断成立后，如何判断病变的活动性[56]成为了决定治疗策略的重要依据。多采用美国国立卫生研究所提出的标准：1.发病时可由全身症状，如发热、肌痛、血管痛等；2.红细胞沉降率升高；3.受累血管有缺血与验证表现；4.造影可见典型的血管损害。具备2项初发或加重即可判断为病变有活动性。近年来医学影像技术在大动脉炎诊断中的地位日益重要，首先CTA在大动脉炎早期诊断以及长期随访中均发挥着很重要的作用。当病变处于活动期时，CTA可在增强期表现为管壁增厚，延迟期表现为管壁强化斑伴内层环形低密度影；当病变处于非活动期时，CTA可在平扫期和增强期[57]表现为管壁增厚轻度增高或正常且在延迟期无环形低密度影的出现。Yamada[58]等曾报道CTA诊断大动脉炎的敏感度和特异度可分别高达95%和100%。MRA具备良好的软组织分辨率，可以显示主动脉受累的部位、范围和程度。与CTA[59]类似，能清晰显示早期管壁的改变，因此也可以用来评估疾病的活动性。高分辨超声也在诊断大动脉炎中起到了重要的作用，不仅可以直接测量管壁增厚的程度来反映大动脉炎的活动性以及治疗后的病变的进展情况，而且可以间接测量动脉的僵硬度和血液的流速，适用于颈动脉以及锁骨下动脉表浅的动脉。[60]Seth等用高分辨率超声观察了37例大动脉炎患者颈动脉内膜-中膜厚度，发现大动脉炎患者的颈动脉内膜-中膜厚度明显高于健康对照组，且在活动期升高更加明显。大动脉炎的治疗方案分为内科药物治疗和外科手术治疗，与本研究联系紧密的治疗方式为外科中的颅内外血管吻合术，正是因为此种疾病的特殊性，因此如上文所说，如果发现该疾病抑或该疾病仍处在活动期，待炎症控制在2个月以上方可考虑手术治疗。4.3.1.3术前B超描计在行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术前，必须行颞浅动脉B超描计。即在B超的指引下大致描画出颞浅动脉的走形、测量阻力指数以及直径，非常有利36 天津医科大学硕士学位论文于手术中选择及保护颞浅动脉。通过头皮上的描计，可以明显的减少寻找颞浅动脉的时间，并且保护颞浅动脉在开颅时不被误伤。4.3.2术中情况4.3.2.1术时准备手术采用全麻方式进行，患者取仰卧位，头偏向对侧。在术中全程必须控制血压稳定，分离颞浅动脉必要时应连同动脉周围的部分软组织一同分离，便于保护动脉的滋养血管，也便于用镊子进行牵拉。分离至无张力的情况下足以行血管吻合的长度，近端采用无损伤性动脉阻断夹暂时阻断，并用肝素生理盐水冲洗管腔，充分游离后，覆盖3%罂粟碱棉条，起到保护动脉以及防止动脉干燥、血管痉挛的目的。再次筛选直径较粗的血管（直径>1mm），行血管吻合准备。4.3.2.2吻合技术1960年，Jacobson首次报道在手术显微镜下对直径1.6-3.2mm的小血管进行吻合，获得了较高的通畅率，标志着现代显微外科的开始。此后血管缝合技术不断发展完善，手工间断缝合成为微血管吻合术操作的“金标准”。但是传统血管吻合方法对医师操作技术要求高，操作费事，组织缺血时间长，容易引起血小板聚集，导致血栓形成、吻合失败。而本研究中所有的病例均通过手工缝合的方式进行。对于手工缝合来讲，操作中的每一针都显得尤为重要，但是缝合的理念更是重中之重。血管吻合的类别有很多种，比如端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等，因为颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合全部都是端侧吻合，因此本研究中着重阐述端侧吻合的理念和操作技巧。4.3.2.3吻合理念首先血管的直径是最先考虑的因素。一般颞浅动脉均较大脑中动脉皮层分支粗，在血管造影上，颞浅动脉内径大于1.5mm者，吻合后通畅率可达到90%；不足1.25mm的通畅率约70%；小于1mm者，吻合容易失败。大脑中动脉的皮层分支以角回动脉最粗，平均外径约1.3mm，一般均在1mm以上。再者受血血管的周围要不存在足够影响血流量的分支，如果存在细小的分支，可用双极电凝严密的电凝，并留有适当的断段，以便于术后血管再生，然后结合上文中所阐述的受体血管选择问题，在术野中，发现最适宜吻合的受血血管。当将供血动脉主干的血管远端切断后，注意修剪断端以及外膜。外膜是血管的最外层，由一层排列不规则的纤维组织构成，疏松的与下面的肌层相连，主要有胶原纤维和弹性显微组成，吻合之前必须剪除断端适当的外膜，否则疏松的外膜组织妨37 天津医科大学硕士学位论文碍显微缝合并增大血栓形成的风险，但同时不能完全去除血管外膜，因为以后调整血管方向的时候，存在与外膜之间缝针的问题而且过度的剪除外膜可致管壁薄弱，破坏血管壁的血液供应，增加形成动脉瘤的可能。在切开术中选择确定的供血血管之前，应将修剪好的颞浅动脉和其相比较，再次核对吻合直径并且确定切开的长短大小，争取两者的血管内膜的直径相同或相近。再次考虑血流方向的问题。将颞浅动脉吻合至大脑中动脉的皮层支上，吻合的方向大致有自近心端到远心端的适度倾斜、与大脑中动脉皮层支垂直、自远心端到近心端的适度倾斜。颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术是为了将颅外的血流补充进同侧颅内远端已经缺血的血管中，因此吻合方向是自近心端到远心端的适度倾斜，再次形成一个层流的补充血流。这也给选择受血动脉一条标准，即受血动脉在方向上大致应与供血动脉的方向相同，在术野中选择的即是垂直于术野并有自术野的右上角到左下角的方向为佳。最后考虑的是压力问题。因为在术前的各项检查中，明确了颅内存在缺血低灌注改变，因此颅内为所谓的低压力区，颅外的血流为高压力血流，正是这种压力差，也会影响吻合后的效果，在此也佐证了如果动脉闭塞后颅内代偿充分，颅内颅外的压力差相比较不大甚至颅内有可能大于颅外，不适于行血管吻合术。4.3.2.4操作技巧血管吻合手术之前，必须用0.8%肝素钠盐水冲洗供体和受体血管，所有的操作均要有预防血栓的意识，局部肝素化可以有效的防止血栓形成。用24%的罂粟碱盐水（60mg罂粟碱加入250ml生理盐水）局部冲洗防止血管痉挛。在血管吻合的过程中，总结了应用10-0的血管缝合线，间断缝合8-12针即可。但是难点在于1.正确的进针缘距；2.恰当的针距；3.进针出针时保持血管壁的针孔大小不变；4.缝合打结时每个结力度均匀，不宜过紧过松。针孔与血管缘之间的距离为缘距。缘距多大应取决于血管壁的厚度，一般吻合动脉时的缘距应为血管壁厚度的2倍。夹持显微缝合针时要避免夹持针的尖端，容易损坏显微针的尖端，拔针过程中动作要柔和，而且要始终使缝针与血管腔平行，出针动作要准确，力争一次完成，反复选择出针点很容易损伤血管内膜而影响吻合成功率。术后静脉注射吲哚菁绿，并应用红外显微镜显示术野内血管对比剂充盈[61]情况，从而判断搭桥血管是否通畅。吻合完毕后的关颅也是一个重要的组成部分，在各项工作都妥善完成时，38 天津医科大学硕士学位论文关颅的好坏也决定了血管吻合的通畅率。首先一定确保骨瓣没有对吻合血管产生压迫，适当的对骨瓣进行打磨处理，确保桥血管在无张力、无挤压、无打折的情况下再行关颅手术。其次对于颞肌的缝合就体现出标准筋膜间入路的优势，与肌瓣应用可吸收线缝合成一体，但不需要特别严密，平均约五针即可。最后皮下缝合在接近供血血管近端时，最好可用5-0可吸收线缝合，远端可正常缝合，在放置皮瓣下引流时，应考虑到术后拔管时，勿经过桥血管造成误伤。在这期间，必须随时严密观察动脉搏动，如有异常，及时停止操作，寻找并解决原因后继续关颅。4.3.3术后情况4.3.3.1术后监护经过严格的术前选择以及精细的术中操作，术后血管吻合的患者必须进入[62]神经外科重症监护室进行24小时监护。血管吻合术后并发症主要包括：脑缺血、脑出血和吻合口闭塞。首先需要严格控制血压波动范围，基本控制在收缩压120-140mmHg之间，不仅仅预防过灌注的发生而且还要考虑到是否可能新发脑梗死，因此术后积极控制血压是保证术后吻合口稳定的重要因素。其次还有一个方面需要注意可能引起吻合口的破裂出血，即是颅内压的问题，有可能在术后吻合侧硬膜下血肿，分析原因：（1）血管吻合术患者年龄均较大，存在一定程度的脑萎缩，吻合过程中，脑脊液吸除后存在明显的脑组织塌陷，导致吻合口存在一定的张力；（2）患者需要口服阿司匹林，可能增加了术后出血的风险；（3）吻合口缝合不严密，术后血压高可能存在吻合口渗血；（4）颞浅动脉分支未处理完全，导致漏血的情况，因此对于上述的问题注意术后不可应用甘露醇脱水降颅压，减少脑组织塌陷的程度，必须在术后将血压控制平稳，减少各类渗血、漏血的可能，术中操作时可观察吻合口5min以上，确定没有渗血后，再行关颅手术，关颅期间也注意止血问题，并在颞肌下放置引流管，但注意与吻合血管的关系，防止术后拔管的过程中损伤吻合血管。术后第一天，为了防止颅内感染，应在复查完头部CT后，拔出皮下引流管并且禁止加压包扎、禁止一切能够压迫皮瓣的行为。监护中第二重要的因素便是体温情况，因血管吻合手术属于开颅手术，面临着颅内感染的风险，但因骨窗小、脑组织基本未暴露的优势，感染几率相对较小。对于体温升高的患者，四种常见的感染方式：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染、褥疮，首当其冲便是排除颅内感染，及时行腰穿等相关检查，明确感染病灶，依据抗生素使用规范使用抗生素。39 天津医科大学硕士学位论文对于颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术来讲，不加选择地开展此种手术，难以达到改善患者预后的目的。目前的颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术只是针对一些主要由供血动脉重度狭窄或闭塞引起的、低灌注、慢血流等血流动力学障碍性缺血性卒中。颈内动脉闭塞合并同侧分水岭梗死是行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术的最佳适应症。血管吻合术必须根据患者的具体病情而制定个体化的手术方式，认真详细的术前判断对患者的预后有相当巨大的帮助。对于缺血性卒中的治疗是个内科和外科联合的过程，在颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术前和术后，行之有效的内科治疗可以更好的帮助患者改善临床预后。40 天津医科大学硕士学位论文结论1.颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术是一种有效且安全的手术方式。2.通过对术后7日与术前mRS评分作比较，p=0.023，3-4年与术前mRS评分做比较，p=0.01。术后7日与术前NIHSS评分作比较，p=0.023，3-4年与术前NIHSS评分做比较，p=0.01，以上均p0.05，有显著的统计学差异，说明目前的颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术只是针对一些主要由供血动脉重度狭窄或闭塞引起的、低灌注、慢血流等血流动力学障碍性缺血性卒中是有效的。3.通过Cox风险分析：颈动脉闭塞的类型行手术后预后优于大脑中动脉闭塞或重度狭窄的类型，颈内动脉闭塞是行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术的最佳适应症。4.颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术必须根据患者的具体病情而制定个体化的手术方式，认真详细的术前判断对患者的预后有相当巨大的帮助。41 天津医科大学硕士学位论文参考文献[1]DonnanGA，FIsherM，MacleodM，etal.Stroke[J]．Lancet2008[2]LimHS,LipGYH.Thromboprophylaxisinacuteischaemicstroke:howcanwePREVAIL?[J].TheLancetNeurology,2007,6(7):578-579.[3]JiaQ,LiuLP,WangYJ.Strokeinchina[J].ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology,2010,37(2):259-264.[4]WeiJW,ArimaH,HuangY,etal.VariationinthefrequencyofintracerebralhaemorrhageandischaemicstrokeinChina:anational,multicentre,hospitalregisterstudy[J].CerebrovascularDiseases,2010,29(4):321-327.[5]段建钢.防治缺血性卒中和短暂性脑缺血发作诊治指南的最新解读[C].//中华医学会全国神经病学学术会议.2010.[6]FlahertyML,FlemmingKD,McClellandR,etal.Population-BasedStudyofSymptomaticInternalCarotidArteryOcclusionIncidenceandLong-TermFollow-Up[J].Stroke,2004,35(8):e349-e352.[7]张芹,张拥波,王洪坤.颈内动脉闭塞[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(9):8-11.[8]EC/ICBypassStudyGroup.Failureofextracranial-intracranialarterialbypasstoreducetheriskofischemicstroke.Resultsofaninternationalrandomizedtrial[J].NEnglJMed,1985,313:1191-1200.[9]PowersWJ,ClarkeWR,GrubbRL,etal.Extracranial-intracranialbypasssurgeryforstrokepreventioninhemodynamiccerebralischemia:theCarotidOcclusionSurgeryStudyrandomizedtrial[J].Jama,2011,306(18):1983-1992.[10]PowersWJ,DerdeynCP,FritschSM,etal.Benignprognosisof[never-symptomaticcarotidocclusion[J].Neurology,2000,54(4):878-882.[11]GarrettMC,KomotarRJ,StarkeRM,etal.Theefficacyofdirectextracranial–intracranialbypassinthetreatmentofsymptomatichemodynamicfailuresecondarytoathero-occlusivedisease:asystematicreview[J].Clinicalneurologyandneurosurgery,2009,111(4):319-326.[12]FluriF,EngelterS,LyrerP.Extracranial‐intracranialarterialbypasssurgeryforocclusivecarotidarterydisease[J].TheCochraneLibrary,2010.[13]TummalaRP,ChuRM,NussbaumES.Extracranial-intracranialbypassforsymptomaticocclusivecerebrovasculardiseasenotamenabletocarotid[14]SchumacherHC,etal.Reportingstandardsforangioplastyandstent-assisted42 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天津医科大学硕士学位论文47 天津医科大学硕士学位论文发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：1.高亦深,韩永刚,孙明阳,等.基底动脉中段支架术后穿支动脉闭塞的相关研究[J].介入放射学杂志,2014,11:001.2.韩永刚,高亦深,孙明阳,等.15具人尸枕动脉解剖[J].山东医药,2015(7).3.孙明阳，韩永刚，高亦深，等.颈动脉内膜切除术中喉上神经外侧支的保护[J].中国脑血管病杂志，2015，（3）48 天津医科大学硕士学位论文附录附录1：改良型Rankin量表（mRS）计分描述0完全无症状1虽有症状但无残障，正常日常活动2轻度残障，无法维持发病前全部日常活动，但生活自理3中度残障，需要帮助，但可自行行走4中重度残障，无法自行行走或完成动作5重度残障，卧床，需日常护理6死亡附录2：美国国家卫生研究院脑中风评估量表（NIHSS）1.（A）意识水平：清醒，反应敏锐（）0嗜睡（）1昏睡（）2昏迷（）3（B）两项提问均回答正确（）0答对一项（）1均回答错误（）2（C）两项指令：均可正确完成（）0可正确完成一项（）1均不能完成（）22．凝视正常（）0侧视动作受限（）1眼球固定偏一侧（）23.视野：无视野缺损（）049 天津医科大学硕士学位论文部分偏盲（）1完全偏盲（）2双侧偏盲（）34.面瘫：无（）0轻微面瘫（）1部分面瘫（）2完全面瘫（）35．右上肢肌力：无晃动（）0有晃动（）1不能完全抵抗重力（）2不能维持（）3不能移动（）46.左上肢肌力无晃动（）0有晃动（）1不能完全抵抗重力（）2不能维持（）3不能移动（）47.右下肢肌力：无晃动（）0有晃动（）1不能完全抵抗重力（）2不能维持（）3不能移动（）48.左下肢肌力：无晃动（）0有晃动（）1不能完全抵抗重力（）2不能维持（）350 天津医科大学硕士学位论文不能移动（）49.肢体共济障碍：无（）0存在于上肢或下肢（）1存在于上肢和下肢（）210.感觉：正常（）0部分缺失（）1严重缺失（）211.忽略：无（）0部分忽略（）1完全忽略（）212．构音障碍：正常发音（）0轻度构音障碍（）1重度构音障碍（）213.失语无（）0轻度失语（）1重度失语（）2完全失语（）351 天津医科大学硕士学位论文附录3：血管吻合术后随访记录表血管吻合术随访记录表编号：姓名性别年龄临床诊断联系方式1联系方式2手术日期目前查体意识语言肢体活动肢体感觉复查时间检查项目检查结果专家嘱托终末事件1：死亡原因时间就诊地点处理措施2：脑梗死时间就诊地点实际表现处理措施责任血管预后3：脑出血时间就诊地点实际表现处理措施责任血管预后52 天津医科大学硕士学位论文药物阿司匹林停用时间目前应用类似药物降压药物种类剂量控制程度降糖药物种类剂量控制程度吸烟饮酒备注53 天津医科大学硕士学位论文附录4：15例患者影像资料整理库以下资料均为经过精心挑选的真实影像资料，由佟小光教授提供，如有使用，请咨询本人1号患者术前脑梗死（右侧分水岭）右侧颈内动脉闭塞核磁灌注术前术后54 天津医科大学硕士学位论文术后7天血管造影复查（血管吻合通畅）术后1年复查CTA（吻合通畅）2015‐01‐15核磁灌注2015‐01‐15核磁灌注55 天津医科大学硕士学位论文2号患者术前脑梗死（右侧基底节）右侧颈内动脉闭塞核磁灌注术前术后术后7日脑血管造影（血管吻合通畅）56 天津医科大学硕士学位论文3号患者脑梗死（无）左侧大脑中动脉重度狭窄核磁灌注术前术后57 天津医科大学硕士学位论文术后一年复查CTA（吻合通畅）4号患者术前脑梗死（右侧分水岭）右侧颈内动脉闭塞核磁灌注术前术后58 天津医科大学硕士学位论文术后7日脑血管造影（血管吻合通畅）5号患者术前脑梗死（左侧分水岭）左侧颈内动脉闭塞核磁灌注术前术后59 天津医科大学硕士学位论文术后血管吻合侧出血（用力解大便）术后脑出血后行头部CTA（血管吻合通畅）7号患者术前脑梗死（右侧分水岭）右侧大脑中动脉闭塞60 天津医科大学硕士学位论文核磁灌注术前术后术后7日造影复查（吻合通畅）61 天津医科大学硕士学位论文术后1年复查CTA（吻合通畅）8号患者术后脑梗死（左侧分水岭）左侧颈内动脉闭塞核磁灌注术前术后62 天津医科大学硕士学位论文术后7日脑血管造影（吻合通畅）9号患者术前脑梗死（左侧分水岭）左侧大脑中动脉重度狭窄核磁灌注术前术后63 天津医科大学硕士学位论文术后7日脑血管造影复查（血管吻合通畅）13号患者术前脑梗死（左侧分水岭）左侧颈内动脉闭塞核磁灌注术前术后64 天津医科大学硕士学位论文术后7日造影复查（吻合通畅）17号患者核磁灌注术前术后右侧大脑中动脉闭塞术后7日血管造影（吻合通畅）65 天津医科大学硕士学位论文18号患者术前脑梗死（左侧分水岭）左侧颈内动脉闭塞核磁灌注术前术后66 天津医科大学硕士学位论文术后7日脑血管造影（吻合通畅）术后1年CTA吻合通畅19号患者术前脑梗死（左侧分水岭）左侧颈内动脉闭塞术前核磁灌注67 天津医科大学硕士学位论文术后核磁灌注术后7天造影复查（吻合通畅）23号患者术前脑梗死（右侧基底节）右侧大脑中动脉闭塞68 天津医科大学硕士学位论文核磁灌注术前术后术后1年CTA复查（血管吻合通畅）26号患者术前脑梗死（左侧分水岭）左侧大脑中动脉闭塞69 天津医科大学硕士学位论文核磁灌注术前术后2014‐12‐09核磁灌注30号患者脑梗死（右侧分水岭）右侧大脑中动脉重度狭窄70 天津医科大学硕士学位论文核磁灌注术前术后术后7日血管造影复查（吻合通畅）71 天津医科大学硕士学位论文综述颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术中血管吻合技术及理念研究高亦深佟小光教授【摘要】颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术自创立以来便争论不断，正是因为该手术的目前尚未得出最终的结论，所以国内外各种研究机构纷纷对此手术进行了不懈的研究，其中血管吻合的好坏在很大程度上决定了该种手术的效果。因此本文重点探讨血管吻合的技巧和理念，再次寻找提高血管吻合术有效性及安全性的方法，使更多的患者得到真正获益的治疗方案。【关键词】颞浅动脉；大脑中动脉；血管吻合；有效性对于颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术来讲，存在很多的讨论和争议，其不仅仅决定着这个手术能否开展，也决定着手术开展后对哪类患者有利，但目前仍是最经典的术式，具备操作方便，无需进行第三方移植血管，长度较短，不[1]容易发生血流瘀滞，无需新造其他切口等优势。其中对于血管吻合的临床操作和手术理念一直是绝大多数医生追求的对象，血管吻合技术作为显微外科的核心，决定着显微手术的成败，本文通过文献复习并将颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术具体操作及理念与显微血管吻合技术相结合，就如何进行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合技术进行评述与展望。1.吻合技术1960年，Jacobson首次报道在手术显微镜下对直径1.6-3.2mm的小血管进行吻合，获得了较高的通畅率，标志着现代显微外科的开始。此后血管缝合技[2]术不断发展完善，手工间断缝合成为微血管吻合术操作的“金标准”。但是传统血管吻合方法对医师操作技术要求高，操作费事，组织缺血时间长，容易引起血小板聚集，导致血栓形成、吻合失败。为了克服手工缝合的缺点，不同的学者对于吻合手术不断尝试，比如套管法、磁管法、针环发、吻合夹法等多[3][4]种机械吻合法。以上这些方法多用在头颈外科、口腔科、整容科中，在此选择两种与颅内血管吻合关系密切的吻合方式来探讨其相关作用。[5]Langer等在2008年提出的无阻断血管概念，并创立了一项准分子激光辅助无闭塞血管吻合术（excimerlaser-assistednonocclusiveanastomosis,ELANA）。此项技术基于采用一个中心为吸引装置、周边以激光光72 天津医科大学硕士学位论文导纤维包绕的导管，首先将供血血管远端缝合成一个独立的铂环，然后将血管与铂环复合物一起缝合于受血血管，再将供血血管的侧壁切开小口，将激光导管伸入受体血管侧壁，采用激光技术切割受体血管侧壁，并利用装置中心的吸引装置将切割下来的残留物吸出，最后将导管退出。此类技术的出现因为不用阻断血流，因此使得血管吻合更加安全有效。但是也存在一些应用上的不利因素，首先受体动脉直径>2.6mm，而缺血性疾病的受血血管极少数能达到此标准，其次如果存在吸引力差，切割下的残留物可能滞留或成为栓子阻塞远端血管，从而加重血管，最后仍存在缝合铂环的问题，因此手术时间并未明显缩短。根据荷兰乌德勒支医院的统计，对252例患者应用ELANA血管吻合术，术后血流增速至（13050）ml/min，通畅率为91%。[6]Matschke等在2005年提出了C-PortxA血管吻合装置。该技术已经获得了美国食品药品管理局的批准并在冠状动脉旁路移植术中应用。具体的操作步骤为：先将供血血管远端行鱼口状外翻并固定和覆盖于吻合器两边的磁夹之间，然后将管壁外翻处前段固定于吻合器钉上，两侧以2个整合夹固定；另将一个保护盾置于供血血管腔内，而后在受血血管侧壁切开一个小口，将吻合装置上方的金属导板置入受体血管，然后按下吻合按钮触发吻合，2块磁夹闭合并且以13个U型钉将血管进行端侧吻合，同时在受体血管上开一个4.65mm的小口，[7]去除滞留于血管内的金属导板。Hanggi等利用该装置对10例患者行血管吻合术，术后DSA证实9例患者吻合手术效果良好，1例出现假性动脉瘤，术后6周复查DSA可见9例桥血管通畅，仅一例由于血管痉挛导致吻合不通。以上两种缝合方式为机械缝合，而本研究中所有的病例均通过手工缝合的方式进行。对于手工缝合来讲，操作中的每一针都显得尤为重要，但是缝合的理念更是重中之重。血管吻合的类别有很多种，比如端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等，因为颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合全部都是端侧吻合，因此本研究中着重阐述端侧吻合的理念和操作技巧。2.操作技巧随着显微神经外科技术在我国的普及和开展，如何快速掌握这门技术是广大神经外科医生所面临的重大问题。虽然国内许多大型医疗中心举办过多种各式各样的显微外科操作培训班，但血管吻合技术的成熟一个长期渐进的过程，需要通过实验室长期的培训保持该技术的熟练程度。大鼠的颈动脉和肾动脉与[8]人类颞浅动脉、大脑中动脉M3-M4段的直径接近，是非常理想的实验动物。73 天津医科大学硕士学位论文血管吻合手术之前，必须用0.8%肝素钠盐水冲洗供体和受体血管，所有的操作均要有预防血栓的意识，局部肝素化可以有效的防止血栓形成。用24%的罂粟碱盐水（60mg罂粟碱加入250ml生理盐水）局部冲洗防止血管痉挛。对于动脉血管而言，其活性表现为动脉内细胞的活性和动脉整体的活性，即其收缩舒张性能。动脉的舒张和收缩功能主要是至动脉对外界各种刺激的舒张和收缩反应，实际上就是动脉平滑肌细胞的舒张和收缩，收缩反应是动脉平滑肌细胞[9]的重要功能活动标志，正常的舒张和收缩功能的保持对于血管动脉来说相当重要，可以使动脉更好的传导搏动性血流，减少血栓形成的概率。罂粟碱属于吗啡类药物，是非特异性解除痉挛药物，具有解除血管平滑肌痉挛及镇痛的作用，作用时间为4-6h。术中应用罂粟碱棉条湿敷，可使血管完全松弛，解除血[10]管痉挛效果较好。在血管吻合的过程中，总结了应用10-0的血管缝合线，间断缝合8-12针[11][12][13]即可，在不同的病例中，术者对于缝合的具体针数也不一定，但基本都在10针左右。但是难点在于1.正确的进针缘距；2.恰当的针距；3.进针出针时保持血管壁的针孔大小不变；4.缝合打结时每个结力度均匀，不宜过紧过松。针孔与血管缘之间的距离为缘距。缘距多大应取决于血管壁的厚度，一般吻合动脉时的缘距应为血管壁厚度的2倍。夹持显微缝合针时要避免夹持针的尖端，容易损坏显微针的尖端，拔针过程中动作要柔和，而且要始终使缝针与血管腔平行，出针动作要准确，力争一次完成，反复选择出针点很容易损伤血管内膜而影响吻合成功率。结合之前的血管吻合理念，在吻合之前要在头脑中确定要吻合的方向、角度等，从而事先确定缝合的针数、针距。术后静脉注射吲哚菁绿，并应用红外显微镜显示术野内血管对比剂充盈情况，从而判断搭桥血管是[14]否通畅。3.颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术3.1受血动脉的选择对于颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术来讲，如何在大脑中动脉的众多皮质支中选择出合适的受血动脉，此种结果也决定着手术的成败。大脑中动脉在外侧裂后方依次发出颞极动脉、眶额动脉、中央前动脉、中央动脉、中央后动脉、[15]顶后动脉、角回动脉、颞前动脉、颞中动脉、颞后动脉共10支，主要供应范围为大脑半球外侧面包括额中回以下，中央前后回下75%，顶下小叶，颞下回上缘，枕叶外侧沟以前。具体如下：1.颞极动脉大多数由下干发出，向外走行74 天津医科大学硕士学位论文至颞极外侧面再绕至颞极内侧面分布。2.眶额动脉主要有上干发出，分布于眶部外侧半、三角部、盖部及额中回前部，多与大脑前动脉在额极处形成吻合。3.中央前动脉主要从上干发出后斜向后上走行，位于中央沟附近，分布于额中回后部、额下回盖部的后方和中央前回下部的75%的皮质，此动脉闭塞可引起对侧面肌和舌肌瘫痪。4.中央动脉主要由上干发出沿中央沟上行分布于前后约75%的皮质，该动脉闭塞可引起对侧上肢单瘫或不完全瘫痪（以上肢为重），并伴有相应肢体的轻度活动障碍。5.中央后动脉多起自上干经中央后沟上行或中央后回后缘上行到达上部，分布于中央后回下75%的皮质，该动脉闭塞可引起对侧上肢感觉障碍并伴有轻度偏瘫。6.顶后动脉多由上干发出，沿大脑外侧裂的后支上行并越过缘上回分布于缘上回及顶上小叶下缘的皮质，该动脉闭塞可发生在优势半球出现运用不能。7.角回动脉多起自下干，沿颞上沟后行越过角回深入顶间沟，分布于角回及顶上小叶后部的皮质，该动脉闭塞可引起失语症，此外还可出现计数困难和命名性失语。8.颞前动脉主要自下干发出，斜向外越过颞上回再斜向后下达颞中沟及颞下回分布。9.颞中动脉主要由下干发出，经额叶中部越过颞上回进入颞上沟，分布于颞中回和颞下回后部。10.颞后动脉大多数由下干发出，越过额上回斜向后下直达枕外侧沟，分布于颞上中回后部、颞下回后部的上缘及枕叶外侧面前部，该动脉闭塞可发生感觉性失语并伴有阅读和书写障碍。在充分了解了大脑中动脉上述分支的功能以及分布后，再依据患者的病情以及主诉考虑选择可以改善临床功能的受血血管。比如患者主诉为肢体无力的症状，那么受血血管可选择额侧分支的中央沟动脉以及中央后动脉，不可选择角回动脉及其他，患者主诉为言语不利的症状，那么受血血管可选择颞侧分支的角回动脉，如果患者既存在言语不利又存在肢体无力的症状，必须询问患者自身的意愿，个体化制定治疗方案。颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术必须根据患者的具体病情而制定个体化的手术方式，认真详细的术前判断对患者的预后有相当巨大的帮助。3.2术前B超描计在行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术前，必须行颞浅动脉B超描计。即在B超的指引下大致描画出颞浅动脉的走形、测量阻力指数以及直径，非常有利[16]于手术中选择及保护颞浅动脉。通过头皮上的描计，可以明显的减少寻找颞浅动脉的时间，并且保护颞浅动脉在开颅时不被误伤。通过测量阻力指数以及直径，选择直径较粗、阻力指数小的分支进行吻合，提高吻合通畅率。75 天津医科大学硕士学位论文3.3术中情况手术采用全麻方式进行，患者取仰卧位，头偏向对侧，头部矢状面与地面平行。在术中全程必须控制血压稳定，不仅仅要考虑到高血压导致吻合口是否漏血的问题，也应考虑到原本低灌注的脑组织在低血压的情况下加重脑梗死的问题。分离颞浅动脉必要时应连同动脉周围的部分软组织一同分离，便于保护动脉的滋养血管，也便于用镊子进行牵拉。分离至无张力的情况下足以行血管吻合的长度，近端采用无损伤性动脉阻断夹暂时阻断，并用肝素生理盐水冲洗管腔，充分游离后，覆盖3%罂粟碱棉条，起到保护动脉以及防止动脉干燥、血管痉挛的目的。采用筋膜间入路，继续分离颞肌等相关组织，暴露颅骨。根据术前检查，有针对性的将颅骨取下，充分止血后十字切开硬膜，暴露颅内情况，再次筛选直径较粗的血管（直径>1mm），行血管吻合准备。3.4吻合理念对于血管吻合理念的论述，在文献中相对较少的提及，但是吻合理念就如同方向一样，方向错了，再努力也无济于事，因此对于血管吻合理念的理解是对吻合是否成功的关键因素，这其中结合此种手术更加直观的阐述血管吻合究竟如何保持血管吻合成功。首先血管的直径是最先考虑的因素。一般颞浅动脉均较大脑中动脉皮层分支粗，在血管造影上，颞浅动脉内径大于1.5mm者，吻合后通畅率可达到90%；不足1.25mm的通畅率约70%；小于1mm者，吻合容易失败。大脑中动脉的皮层分支以角回动脉最粗，平均外径约1.3mm，一般均在1mm以上。再者受血血管的周围要不存在足够影响血流量的分支，如果存在细小的分支，可用双极电凝严密的电凝，并留有适当的断段，以便于术后血管再生，然后结合上文中所阐述的受体血管选择问题，在术野中，发现最适宜吻合的受血血管。供血血管在上文中可以明确的选择额支或顶支，在分离的过程中，注意保护血管周围的结缔组织以及细小分支，尽量保护细小分支并留有适当的断段。当将供血动脉主干的血管远端切断后，注意修剪断端以及外膜。外膜是血管的最外层，由一层排列不规则的纤维组织构成，疏松的与下面的肌层相连，主要有胶原纤维和弹性显微组成，吻合之前必须剪除断端适当的外膜，否则疏松的外膜组织妨碍显微缝合并增大血栓形成的风险，但同时不能完全去除血管外膜，因为以后调整血管方向的时候，存在与外膜之间缝针的问题而且过度的剪除外膜可致管壁薄弱，破坏血管壁的血液供应，增加形成动脉瘤的可能。修剪外膜的方法是用显76 天津医科大学硕士学位论文微镊提起外膜向外牵拉，使之形成一套袖，然后用直显微剪刀剪除多余的外膜，剩余的外膜会自动回缩，使血管缘形成一个没有外膜而直接暴露中膜的窄带。因为颞浅动脉供血血管的远端断端在修剪以及开颅的过程中可能存在创伤性血管痉挛，因此可以在显微镜下使用显微镊适度的扩张血管，但注意不要损伤血管内膜。在切开术中选择确定的供血血管之前，应将修剪好的颞浅动脉和其相比较，再次核对吻合直径并且确定切开的长短大小，争取两者的血管内膜的直径相同或相近。再次考虑血流方向的问题。将颞浅动脉吻合至大脑中动脉的皮层支上，吻合的方向大致有自近心端到远心端的适度倾斜、与大脑中动脉皮层支垂直、自远心端到近心端的适度倾斜。颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合术是为了将颅外的血流补充进同侧颅内远端已经缺血的血管中，因此吻合方向是自近心端到远心端的适度倾斜，再次形成一个层流的补充血流。如果方向正好相反，那么两股血流的力量产生一个冲击力，在吻合口处形成较近心端到远心端更大的湍流，血小板等促凝物质更加容易聚集，增加了吻合口出血和闭塞的风险。同样与大脑中动脉皮层支垂直方向的吻合，也存在吻合口处血流方向的问题，血流在血管吻合口内无法形成一个稳定的层流结构，也是一个湍流结构。这也给选择受血动脉一条标准，即受血动脉在方向上大致应与供血动脉的方向相同，在术野中选择的即是垂直于术野并有自术野的右上角到左下角的方向为佳。同样对于供血血管的修剪来讲，也需要存在适度的斜面，以备吻合时可产生自近心端到远心端的适度倾斜。调整吻合血管方向的方法：增加或减少针距、针数。最后考虑的是压力问题。因为在术前的各项检查中，明确了颅内存在缺血低灌注改变，因此颅内为所谓的低压力区，颅外的血流为高压力血流，正是这种压力差，也会影响吻合后的效果，在此也佐证了如果动脉闭塞后颅内代偿充分，颅内颅外的压力差相比较不大甚至颅内有可能大于颅外，不适于行血管吻合术。压力差过大是产生吻合口出血的主要因素，控制方法首先在术前便要将血压控制稳定在适当的范围之内，术中通过药物控制血压并加强吻合口处的显微操作，力求产生顺应血流原有的方向，尽量减少压力差的形成因素，术后继续严格控制血压状况。吻合完毕后的关颅也是一个重要的组成部分，在各项工作都妥善完成时，关颅的好坏也决定了血管吻合的通畅率。首先一定确保骨瓣没有对吻合血管产生压迫，适当的对骨瓣进行打磨处理，确保桥血管在无张力、无挤压、无打折77 天津医科大学硕士学位论文的情况下再行关颅手术。其次对于颞肌的缝合就体现出标准筋膜间入路的优势[17]，即保护了面神经的颞支又可将颞肌与肌瓣应用可吸收线缝合成一体，但不需要特别严密，平均约五针即可。最后皮下缝合在接近供血血管近端时，最好可用5-0可吸收线缝合，远端可正常缝合，在放置皮瓣下引流时，应考虑到术后拔管时，勿经过桥血管造成误伤。在这期间，必须随时严密观察动脉搏动，如有异常，及时停止操作，寻找并解决原因后继续关颅。分别单纯的阐述手术的做法与血管的吻合都是一种片面的思想，只有将两者有机的结合在一起，此种手术才能在血管吻合这个点上有一定的意义，加强对显微操作的熟练程度，深化对血流动力学的理解，不断在实践中思考如何将两者有机的结合在一起，共同完成对整个手术的做法，这个是一项长期的过程，希望能在两者的有机结合中，颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合手术能为患者带来更确切的疗效。78 天津医科大学硕士学位论文综述参考文献[1]AlarajA,AshleyJrWW,CharbelFT,etal.Thesuperficialtemporalarterytrunkasadonorvesselincerebralrevascularization:benefitsandpitfalls[J].2008.[2]JacobsonJH,SuarezEL.Microsurgeryinanastomosisofsmallvessels[C]//SurgicalForum.1960,11:243-5.[3]宋建星,郭恩覃.机械性血管吻合技术[J].中华整形外科杂志,2002,18(3):184-185.[4]戚悠飞,朱晒红,王国慧.机械性血管吻合技术的研究进展[J].国际生物医学工程杂志,2006,29(4):222-225.[5]LangerDJ,VanDerZwanA,VajkoczyP,etal.Excimerlaser–assistednonocclusiveanastomosis[J].2008.[6]MatschkeKE,GummertJF,DemertzisS,etal.TheCardicaC-PortSystem:clinicalandangiographicevaluationofanewdeviceforautomated,compliantdistalanastomosesincoronaryarterybypassgraftingsurgery—amulticenterprospectiveclinicaltrial[J].TheJournalofthoracicandcardiovascularsurgery,2005,130(6):1645-1652.[7]HänggiD,ReinertM,SteigerHJ.C-PortFlex-A-assistedautomatedanastomosisforhigh-flowextracranial-intracranialbypasssurgeryinpatientswithsymptomaticcarotidarteryocclusion:afeasibilitystudy:clinicalarticle[J].Journalofneurosurgery,2009,111(1):181-187.[8]佟小光,天津市环湖医院神经外科.显微神经外科微小血管吻合技术培训方法[J].中华神经外科杂志,2009,25(2):185-187.[9]朱云云,潘伟民.血管内皮功能及其测评[J].现代实用医学,2008(4).[0]刘绪文,孙云廷.罂粟碱的临床及药理作用研究进展[J].中国药物与临床,2006,6(9):697-699.[11]侯晓鹏,范益民,刘晓东,等.颞浅动脉唱大脑中动脉搭桥术在缺血性脑血管病中的应用[J].2014.[12]吴晔,温良,金心.大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的搭桥手术策略[J].中国现代医生,2013,51(33):94-96.[13]段鸿洲,李良,张扬,等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术在治疗闭塞性脑血管病中的应用[J].北京大学学报:医学版,2013(1):123-128.[14]RaabeA,BeckJ,GerlachR,etal.Near-infraredindocyaninegreenvideo79 天津医科大学硕士学位论文angiography:anewmethodforintraoperativeassessmentofvascularflow[J].Neurosurgery,2003,52(1):132-139.[15]GiboH,CarverCC,RhotonJrAL,etal.Microsurgicalanatomyofthemiddlecerebralartery[J].Journalofneurosurgery,1981,54(2):151-169.[16]王立淑,何文,孙剑,等.超声在烟雾病颞浅动脉-大脑中动脉吻合术的应用研究[J].中华超声影像学杂志,2008,17(12):1030-1033.[17]佟小光,刘暌,王宏等.颞浅动脉引导的筋膜间隙翼点入路面神经分支保护研究[J].中国现代神经疾病杂志,2008,8(2):146-149.80 天津医科大学硕士学位论文致谢时间如白驹过隙，三年的时光不觉之间就这样流逝，回想起三年的每一幕学习和生活的经历都如同在回放一部经典电影。藉此论文完成之际，首先衷心感谢我的导师佟小光教授，感谢您在这三年来对我亲切关怀和悉心指导，恩师的谆谆教诲和无微不至的关怀，令我终身难忘。是您带领我走入到神经外科这个神秘莫测的领域，是您让我领悟到世界的开阔，是您让我明白了作为一名合格的神经外科医生所具备的素质。您严谨的治学态度、雷厉风行的工作作风以及不知疲倦的精神让我受益匪浅。感谢您在我课题选择、论文写作及修改过程中付出的辛劳。感谢导师组成员施铭岗副主任医师、尚彦国主治医师和张彬彬住院医师在我三年的学习生活中给与我莫大的帮助和支持，他们广博的专业知识、积极的科研精神都使我受益匪浅，在他们的帮助和指导下使我在专业知识、专业技能上有了巨大的进步。在此再次对他们的帮助表示衷心的感谢。感谢环湖医院神经外科十五病区纪红老师、护士长等全体医护人员在临床方面提供的指导和帮助。感谢神经外科显微解剖实验室乔婕老师、DSA室的汪静老师、MR及CT室的老师们在论文写作、课题完成、临床工作的过程中给与的无私的帮助。在此表示深深的谢意。感谢高恺明、邢晓峰、张洪武、龚凯、陈伟、张文学师兄的指导。感谢韩永刚、孙明阳、陈旭、孙硕、刘洁、郑立建等在我学习和工作中的支持和帮助。在此，我要特别感谢在我身边和远在家乡的家人，他们给与我无数次的帮助，包容我的一切，希望在今后的日子里，我能为他们做的更多。最后，向参与本论文评阅和答辩的专家、教授致以最诚挚的谢意！感谢所有帮助过我的老师和朋友。81
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