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《温阳通络汤治疗中风病痉挛性偏瘫的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
ｍ分类号：：１＾—单位代码：１０４４１密级■：学号：２０１１１７０１１’眞：－ｔ！茜－主矣中§爲史夸＞±学位、令、猴、寺讀中文题百：温阳通络汤治疗中风病痊ｉ性偏擁醜床研究＞１莫受惑目ＣｌｉｎｉｃａｌＳｔｕｄｉｅｓｏｎＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡｏｌｅｘ齋：ｐｐｙＳａｓｔｋＨｅｍ－－ｉｐｌｅｉａｗ地Ｗｅｎｙａｎｇｔｏｎｇｌｕｏｔａｎｇ＼ｐｇ，．．‘；、张道远：申请人姓名＇與入学年月２０１１年９月＂￣—－■■—．＊Ｔ中西医结合临床長：ｆ一，心学科专业—冷－、西庆一巧一．＿指导教师，－．圓＂■—■－■．■■＂…■■—＇＾９；：％学位类型医学科学学位＇一’＇＇．：．．．—．２０１５年１１月３０日－－、？，＇Ｖ１，？ｓ，．ｒ１．－＂．．—１．＇．、■、，‘ｉ’，。－．－－，＾１｜？ｒ＇：＇－ｉ—打幽Ｍ 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成，邑经发表的科硏成果。Ｊ文中除注明引用的内容外，不包含任何其他■１本文研究做出重要贡献者，均己在文中Ｗ明确方式表明。本声明的；律责任完全由自己承捏。论文作者签名导师日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同学校保留或向国家有关部口化构送交论文的复印件和电子版，允许查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可Ｗ将本学位论文的全部或分巧容编入有关数据库进行检索，可［＾采用影印、缩印或其他复印段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）‘冷女。．／；－八作者祭名迂追导师务１．日期八奏 提要目的：本研究按照纳入标准筛选出符合要求的中风痉挛性偏瘫患者，采用随机分组法，分为治疗组和对照组，分别给予临床常规治疗结合中药汤剂，和单纯临床常规治疗组相对比，评价结合中药治疗的临床疗效，研究其作用机制。比较结合中药治疗的疗效优劣，探讨中药治疗中风后痉挛性偏瘫的临床价值及推广意义。方法：选择符合中风病痉挛性偏瘫属于阳虚证诊断标准的病例106例，并随机分为治疗组和对照组，每组53例。因部分病例脱落，故最后取得的病例数为治疗组51例，对照组50例。对照组给予临床常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予自拟温阳通络汤，水煎服，日一剂；两组均以治疗8周为一疗程。分别记录两组患者治疗前后的痉挛程度，神经功能缺损程度、日常生活活动能力以及安全性评价，并对治疗前、后的各项观察数据进行对比分析。结果：治疗组患者的痉挛程度，神经功能缺损程度、日常生活活动能力均优于对照组，说明温阳通络汤对中风后痉挛性偏瘫阳虚证有明显的改善作用且不增加服药风险。结论：温阳通络汤对治疗中风后痉挛性偏瘫阳虚证有较好的临床疗效，可以促进患肢功能的恢复，降低患者病残率，提高其生活自理能力。关键词中风病痉挛性偏瘫；阳虚证；温阳通络汤；临床疗效 ClinicalStudiesonTreatmentofApoplexySpasticHemiplegiawithWenyang-tongluo-tangSpeciality:NeuropathicAuthor:ZhangDaoyuanTutor:Prof.SunXiqingAbstractObjective:ClinicalselectionofmeettheinclusioncriteriaofApoplexySpasticHemiplegia(ASH)patients,wererandomlydividedintotwogroups,treatmentgroupandcontrastgroup.ThetreatmentgroupwasgivenWenyang-tongluo-tang(WTT)basedontheconventionalfoundationtreatment.Thecontrastgroupwasgivenconventionalfoundationtreatmentonly.ComparingwasgiventoinvestigatetheeffectivenessofWTT.TheadvantagesofWTTwasdiscussedinthispaper.ExperimentsshowthatWTThassignificanteffectonclinicalapplication.Methods:Those106ASHpatientswithyangdeficiencysyndrome,whohadbeenchosenintothisclinicalresearch,weredividedintotwogroupsatrandom:thetreatmentgroupandthecontrastgroup,eachgrouphad53cases.Becauseofsheddingcases,theactualnumberofthetreatmentgroupis51,and50forthecontrastgroup.Patientsofcontrastgroupsimplytookthebasisofmodernmedicaltreatment;PatientsoftreatmentgrouptooktheWTT,addingthebasisofmodernmedicaltreatmentwhichisdecoctedinwaterfororaldose,onceaday;Thetherapeuticcoursewas8weeksforbothtwogroups.Observingtheclinicalsymptomsincludingdegreeofspasticity,neurologicalsymptoms,disabilitydegree,dailylifeabilityandevaluationofsafetybeforeandafterthetreatment.AllkindsofobservingdatawasanalysedtoshowtheeffectivenessofWTT.Results:Thedegreeofspasticity,neurologicimpairment,disabilitydegreeandtheabilityofdailylifeforthepatientsofthetreatmentgroupwereimprovedbetterthanthatofthecontrastgroup.ItshowsthatWTThassignificantimprovementsandnotincreasedmedicationrisk.Conclusions:WTThasanobviouseffectontreatmentofapoplexyspastichemiplegia.Itcanpromotetherecoveryofaffectedlimb,reducethedisabilitydegreeandimprovetheir abilityofdailylife.Keyword:ApoplexySpasticHemiplegia;yangdeficiencysyndrome;Wenyang-tongluo-tang;clinicaleffect 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................2一、病例纳入标准...............................................................................................................2（一）诊断标准...................................................................................................................2（二）病例纳入标准...........................................................................................................2（三）排除标准...................................................................................................................2（四）剔除标准：...............................................................................................................2（五）脱落标准...................................................................................................................3二、研究方法.......................................................................................................................3（一）病例来源及分组方法...............................................................................................3（二）治疗方案...................................................................................................................3（三）观察内容...................................................................................................................4（四）疗效的评定标准.......................................................................................................4（五）统计学处理...............................................................................................................4三、一般情况.......................................................................................................................5（一）两组患者性别、年龄的比较...................................................................................5（二）两组患者本次病程、病变部位的比较，...............................................................5（三）两组患者既往病史、伴发病的比较，...................................................................5（四）两组患者痉挛程度比较，.......................................................................................6四、临床研究结果...............................................................................................................6（一）治疗后痉挛程度（采用Ashworth量表评分）的比较，...................................6（二）治疗前后神经功能缺损程度的比较，...................................................................6（三）治疗前后日常生活活动能力的比较，...................................................................7（四）两组治疗后中医证候疗效的比较,..........................................................................7（五）安全性评价...............................................................................................................7结论.............................................................................................................................8讨论...............................................................................................................................9 一、临床疗效分析...............................................................................................................9二、历代医家对中风病痉挛性偏瘫病因病机的认识.......................................................9三、瘀血与中风病痉挛性偏瘫的关系.............................................................................12四、阳虚证与中风病痉挛性偏瘫的发病关系.................................................................12五、中风病痉挛性偏瘫的现代医学研究.........................................................................14六、自拟温阳通络汤组成及分析.....................................................................................14（一）方药组成.................................................................................................................14（二）方解.........................................................................................................................14（三）主要药物的现代药理研究.....................................................................................17结语.............................................................................................................................19参考文献.............................................................................................................................20综述.............................................................................................................................22附录.............................................................................................................................34致谢.............................................................................................................................40 引言随着生活水平的逐步提高，中风病的发病率也在逐步升高，尤其是中风病的高致残率及复发率，严重危害着老年人的身体健康，它也是临床上的常见病和多发病，与[1]心脏病和癌症为人类3个最常见的死亡原因。卒中的存活者中有约50%-70%的患者会遗留瘫痪、失语等，使其丧失正常的生活劳动能力，给家庭和社会带来沉重负担。[2]卒中3周后发生患侧肢体痉挛的几率约为90%。偏瘫肢体痉挛是中风病患者病情恢复过程中的1个阶段，若能正确处理，将能大大降低中风病患者的致残率。从而提高患者日常生活活动能力及劳动能力。对其处理不当则会导致患侧肢体持续性的高肌张力，更甚者会引起关节挛缩和运动模式的异常，严重影响到患者的生活质量。大多数患者由于肢体的随意运动受到抑制，会造成患侧肢体的肌张力增高的现象，致使患者的协调运动和精细动作受到限制，所以会给患者的生活带来很大的不便。因此，卒中[3]后偏瘫患者痉挛的早期干预，对其预后有着重要意义。导师孙西庆教授认为阳气亏虚、风痰阻络是卒中恢复期肢体痉挛的常见病机。本课题在导师对中风病恢复期的阳气亏虚基本病机的认识和指导下，从温阳通络入手治疗中风后痉挛性偏瘫，自拟温阳通络汤，收到良好效果，为临床治疗卒中后痉挛性偏瘫提供新的思路。1 临床研究一、病例纳入标准（一）诊断标准1.西医诊断标准：见附表1.2.中医诊断标准（1）病名诊断标准：见附表2（2）中风病病类诊断标准：见附表3（3）中医证候诊断标准：见附表4（4）分期标准：见附表53.痉挛评定标准：采用改良Ashworth量表标准。见附表6（二）病例纳入标准（1）符合中西医诊断标准同时签署知情同意书者（2）发病年龄在40~80岁之间，性别不限，发病时间2周~半年内（3）临床有偏侧肢体痉挛情况，其痉挛程度用Ashworth量表进行评定，瘫痪肢体的肌张力介于0~4级者。（4）患者病情基本稳定，意识清楚，近期未服用镇静药及肌松药。（5）自愿参与本实验研究，有良好的依从性，能够配合研究人员完成治疗及评定的患者。（三）排除标准（1）不符合以上诊断、纳入标准者。（2）哺乳妊娠或近期有生育计划的妇女。（3）患有智力障碍或意识障碍影响评定者。（4）有运动功能障碍病史或者患中风次数>3次者。（5）合并有精神类疾病亦或是有心、肝、肺、肾等严重原发性疾病而影响观察的患者。（6）病历资料不够完善，对随访分析结果有影响者。（四）剔除标准：（1）把关不严致使误纳入组的病例；2 （2）入组后未曾用药或者间断用药，致使疗效无法评估者。（3）在治疗期间擅自服用其他药物或者采取其他疗法，影响疗效评价者。已入组但符合上述3条中任意1条者，将从本研究中剔除（五）脱落标准（1）在治疗过程中，出现明显的证候变证者。（2）研究过程中因患者自身依从性差，亦或是发生过敏等严重不良反应，不宜继续治疗者。（3）由于不可预知的原因退出治疗、失访或死亡的病例。（4）擅自应用对试验药物影响较大的药物或疗法，对评价有效性和安全性有影响者。（5）病例资料不完善，不能按时进行有效性和安全性判断者。剔除和脱落病例的处理：对于剔除和脱落病例，要根据实际情况，采取相应的措施统计分析，并按照如下规定处理：①因不良反应而脱落的患者，应评价脱落时的疗效，并判定不良反应与药物的关系，若因药物不良反应导致者，应即时填写不良反应报告表，并将其计入不良反应统计中。②因效果不佳而自行中断治疗者，应当按照“无效”处理，计入疗效分析的统计。③对于不可预知原因不能完成全疗程者，应判为脱落：用药不足4周者，不评价疗效；超过或达到4周者，则评价最后一次服药时的疗效。④服药未满8周即痊愈者，不得作为脱落病例。二、研究方法（一）病例来源及分组方法所有病例均来源于自2013年2月~2015年2月郓城县中医医院中风病科的门诊及病房，根据以上标准选择病人106例，采用随机数字表法，按照1：1的比例将病例随即分为治疗组和对照组，每一组各53例。因部分患者依从性差以及经济原因，观察过程中脱落5例。最终取得的病例数为治疗组51例，对照组50例。（二）治疗方案对于两组患者同时给予西医常规治疗：拜阿司匹灵0.1g，晨起口服1次，尼莫地平40mg，每日3次口服，茴拉西坦0.2，每日三次口服。同时进行相应并发症处3 理：伴有高血压病的患者应予以降压治疗，伴有糖尿病的患者应予以降糖药物治疗，使血压和血糖控制在正常范围内。如既往一直服用降压药物和（或）降糖药物能达到用药目标，则不再调整，相关药物可继续服用。治疗组：在常规治疗的基础上，给与温阳通络汤口服。药物组成：黄芪24g、制附子15g、桂枝9g、桃仁10g、红花10、细辛3g、白芍18g、炮姜10g、当归15g、地龙10g、伸筋草30g、胆星10g、炙甘草6g。所有中药均由郓城县中医医院中药房提供。日一剂，分早晚两次服用。连服8周。（三）观察内容1．痉挛疗效评定：依据改良的Ashworth量表标准（见附表6）。治疗前以及治疗结束后各进行评定一次。2．神经功能缺损评定：根据NHISS量表记分（见附表7）。治疗前以及治疗后各评定一次。3．卒中患者日常生活活动能力评定：ADL采用Barthel指数（见附表8），治疗前以及治疗后各评定一次。4.观察用药期间是否出现用药的不良反应，应如实记录发生不良反应的药物，并填写药物不良反应报告。（四）疗效的评定标准1.痉挛疗效的评定：（见附表6）。2.神经功能缺损评定：（见附表7）。3.卒中患者日常生活活动能力的评定：（见附表8）。4.安全性评价：评价标准见（见附表9）。5.中医证候疗效评定：评价标准见(附表12)。（五）统计学处理应用SPSS19.0统计软件包对临床观察所收集的所有资料进行数据的统计分析，2其中计量资料采用x±ｓ表示，计量资料采用t检验，计数资料采用Χ检验，同一时间点两样本均数间的比较采用独立样本t检验，同一组内两个不同时间点之间的比较采用配对t检验，等级资料采用两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为有统计学差异，P<0.01为有显著差异。4 三、一般情况（一）两组患者性别、年龄的比较全部病例中男性患者62例，女性患者39例，年龄在40～80岁之间，平均年龄58.7岁，两组病例的年龄及性别情况比较，如表1：表1两组病例年龄及性别情况比较组别N年龄p男女p治疗组5159.40±11.3830210.1180.686对照组5058.00±10.9632182注：两组病例的年龄经t检验，P=0.118>0.05，无显著性差异；两组病例的性别经X检验，2X=0.161，P=0.686＞0.05，亦无显著性差异，故两组具有可比性。（二）两组患者本次病程、病变部位的比较，如表2、表3：表2两组病程情况比较组别N病程p治疗组5115.34±5.010.466对照组5015.17±4.51表3两组病人颅内梗死部位比较2组别颈动脉系统梗死灶椎-基底动脉系统梗死灶χP值治疗组4290.2470.620对照组4010注：两组病例患者的本次病程，经过t检验，P=0.466>0.05，无显著差异，两组病例患者的22病变部位经Χ检验，Χ=0.247，P=0.620>0.05，亦无显著性差异，故两组具有可比性。（三）两组患者既往病史、伴发病的比较，如表4：将两组患者的既往史、伴发病按照积分标准量化，进行比较。积分标准详见（附表10）、（附表11）。5 表4两组患者既往病史、伴发病比较情况表组别既往史积分p伴发病积分p8.11±1.70治疗组8.39±1.620.2500.2768.15±1.80对照组8.31±1.59注：两组病例患者的既往史积分，经过t检验，P=0.250>0.05，无显著性差异。伴发病积分经过t检验，P=0.276>0.05，亦无显著性差异。（四）两组患者痉挛程度比较，如表5：表5两组痉挛程度（Ashworth）比较组别N0级（%）1级（%）1+级（%）2级（%）3级（%）4级治疗组5100022（41.5）31（58.5）0对照组5000023（43.4）30（56.6）0注：两组痉挛程度经过秩和检验，Z=-1.000，P=0.317>0.05，无显著性差异。因此，根据两组患者经上述方面的比较，P>0.05，说明两组患者的基本情况没有显著性差异，故两组数据具有可比性。四、临床研究结果（一）治疗后痉挛程度（采用Ashworth量表评分）的比较，如表6：表6痉挛程度治疗后（采用Ashworth量表评分）的比较组别N显著有效好转无效有效率（%）治疗组5127213094.11%对照组50111916460.00%22注：经Χ检验，Χ=19.318，P=0.00<0.05。说明经过治疗后，两组患者的痉挛程度的改善的差别有统计学意义（二）治疗前后神经功能缺损程度的比较，如表7：表7治疗前后神经功能缺损程度的比较组别N治疗前评分治疗后评分差值治疗组5123.92±3.4614.45±2.309.47±3.10对照组5024.97±4.2120.62±4.424.35±1.52注：治疗组治疗前后比较，采用t检验，t=22.277，P=0.000＜0.01；对照组治疗前后比较，6 采用t检验，t=20.816，P=0.000＜0.01；两组治疗后组间比较，采用t检验，t=-9.217，P=0.000＜0.01。（三）治疗前后日常生活活动能力的比较，如表8：表8治疗前后日常生活活动能力的比较组别N治疗前得分治疗后得分差值治疗组5131.06±5.5852.23±5.94.21.17±1.73对照组5030.49±5.3042.03±5.4611.54±2.26注：治疗组治疗前后比较，采用t检验，t=-88.988，P=0.000＜0.01；对照组治疗前后比较，采用t检验，t=-37.181，P=0.000＜0.01；两组治疗后组间比较，采用t检验，t=10.735，P=0.000＜0.01。（四）两组治疗后中医证候疗效的比较,如表9：表9两组治疗后中医证候疗效比较[n(％)]组别N基本痊愈显效有效无效总有效率治疗组5106331276.5%*对照组5002222648%注：将显效、有效、无效例数采用秩和检验，与对照组相比Z=-2.258，*P=0.024，*P﹤0.05。（五）安全性评价两组患者在服药期间，均未见出现明显的过敏反应及药物不良反应。这提示治疗组与对照组在药物使用上均是安全的。7 结论在年龄、性别、病程、病变部位、伴随症状、既往疾病以及治疗前痉挛程度等方面两组进行比较，结果无统计学差异（P>0.05），具有可比性。研究结果显示：治疗组经过口服温阳通络汤治疗后，患者的肢体痉挛程度、神经功能缺损程度、日常生活活动能力、中医症候疗效与对照组采用西医常规治疗的患者相比较，均有显著改善（P<0.01）。8 讨论一、临床疗效分析1.本次收集到的中风病痉挛性偏瘫的患者的痉挛程度均使用Ashworth量表评定，由于部分病例脱落，故以2级、3级为主，即患肢肌张力轻度及中度增高，所以对结果的分析，是在以治疗中风病痉挛性偏瘫患者的痉挛程度为轻中度的基础之上的。2．通过对治疗前、后两组患者的患肢痉挛程度进行比较发现：治疗前，经秩和检验，P>0.05，提示两组无显著性差异，治疗后的结果有统计学差异（P<0.05）。这说明治疗组可以明显的改善患者的痉挛程度，而且效果优于对照组。3．通过对治疗前和治疗后两组患者的神经功能缺损程度评分比较发现：治疗后两组患者的临床症状都较前均有明显改善（P<0.01）。这表明两组都能改善卒中患者神经功能缺损程度，而且治疗组明显优于对照组。4.通过对治疗前、后两组患者ADL评定（Barthel指数）进行积分比较发现：治疗后两组患者的日常生活能力较前均有明显改善（P<0.01）。表明两组治疗均可改善患者的日常生活活动能力，并且治疗组明显优于对照组，两组间有显著性差异。5.通过对治疗后中医症候疗效比较发现：两组总有效率有显著性差异(P﹤0.05)。提示治疗组在中医证候的改善程度方面明显优于对照组，两组有显著性差异。二、历代医家对中风病痉挛性偏瘫病因病机的认识痉挛性偏瘫这个病名古代书籍中虽然没有明确提出，但对痉挛性偏瘫的状态有具体的描述，比如“拘急”“挛节”“筋挛”，其均出自《黄帝内经》。中风病作为中医四大疑难病症之首，具有发病突然、起病急骤、症状变化多端，同时常伴有昏仆、抽搐等表现，这些症状因与风邪“善行而数变”的特点相类似，故名之“中风”。卒中后肢体偏枯不用的病机历来被医家所研究。作为中医基础理论奠基之作的《内经》，对导致肢体拘挛这一症状的病因病机的论述散见于很多篇章，《素问·至真要大论》中提到“诸风掉眩，皆属于肝⋯⋯诸暴强直，皆属于风”。说明突然强直拘急，肢体伸而不屈的症状，多是由于风导致的，可以是外风，也可以是内风，中风后导致的肢体偏瘫僵硬屈伸不利，多属于内风所致，而肢体不自主摇摆震颤等风证，常常与肝关系密切。《素问·调经论篇》言：“手屈而不伸者，其病在筋”。说明筋在肢体正常的活9 动过程中发挥了重要作用，筋病则肢体活动不利。《灵枢·邪客》中也提到：“⋯⋯邪气恶血⋯⋯住留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛也”。说明邪气袭人，如果人体正气不足，入侵人体则伤及筋脉经络骨骼关节，留滞于病位不散，使病程迁延难愈。《素问·上古天真论》言：“七八肝气衰，筋不能动”，人至中老年时，肝气衰少，筋脉失于温煦，活动不利。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜，筋膜干，则筋急而挛，发为筋痿”。指出肝主全身筋膜，肝的生理功能正常与否与筋膜疾病的发生有密切的关系，如果肝脏功能失调，筋膜失于濡润，就导致筋膜干涸，失去正常的联络关节，使关节滑利、活动自如的作用，致使肢体拘挛，即是筋痿的产生。此后历代医家均在此基础上，对《内经》理论进行了发挥，如《难经·二十九难》提到“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”指出机体的阴阳失调是导致中风病恢复期肢体出现痉挛状态的重要原因。《诸病源候论·风病诸候》中提出风病导致四肢拘挛不得屈伸等证侯，进一步阐明了风与肢体拘挛的密切关系，是主要的致病因素之一。《针灸甲乙经》记载大陵穴可以用来治疗“手瘛偏小筋急”，大陵穴作为心包经原穴，有调和气血，舒筋活络之功用。说明在《针灸甲乙经》时代即认识到疏通经络，调和气血，是肢体拘挛屈伸不利的重要治法。唐·孙思邈《千金方》言“风邪入深，邪客机关中，即挛。筋中亦然”。进一步说明风邪外袭肢体，加之正气不固，则致偏枯，半身不遂，若风邪外袭关节或筋脉，则肢体拘挛。因唐朝以前多以“外风”论中风病因，所以肢体拘挛的发生大多从风邪从外袭人论述。金·刘河间《河间六书·卒中暴死》指出“筋太燥”是筋脉拘急的症状的主要原因，“阳热暴甚于内燥筋主于收敛，劲切紧涩，故为病筋脉劲强紧急而口噤”，在治疗方法上，提出应该以甘温缓急润燥，尽早进行康复训练，如果自己不能进行，就需要其他人协助，使筋脉舒展，气血畅通。这与现代康复医学中提到在脑卒中早期就需要进行康复治疗的治疗原则不谋而合。明·赵献可《医贯·中风要旨》指出中风后出现手足牵掣，是因为“水不荣筋，筋急而纵”，此处水可指肾水，乃肾阴亏虚不能滋润所致。明·楼英《医学纲目·论中风》结合《内经》中关于寒热对筋脉影响的论述，指出中风后肢体拘挛多是由于寒邪入肝导致的。《明医杂著·问答》对中风后痉挛的症状作了比较详细的描述，与现代康复医学提出的脑卒中偏瘫后出现的痉挛和联合反应的症状十分相似。明·陶节庵《伤寒六书·拘急》提出四肢为诸阳之本，如若因为发汗过多导致亡阳，失于温煦则10 可出现筋脉拘急，肢体拘挛的症状。由此可以推出各种原因导致阳气受损造成阳虚证，都可以出现拘急症状，手足不能屈伸自如。《圣济总录·卷第八》中提出“正气不能荣养诸筋，故为四肢拘挛，不得屈伸。”说明了本虚在中风后痉挛性偏瘫发病中的重要性。明·张景岳《景岳全书·论治气血》言：“偏枯拘急萎弱之类，本由阴虚，言之详矣，然气血本不相离。故筋缓者，当责其无气。筋急者，当责其无血。”说明气血不调也是肢体活动不利的重要病机。喻昌《医门法律·中风绪论》认为中风后痉挛的产生与肝损有关，风入营卫，邪盛正虚，营卫之气不能荣养四肢，可致肢体的短缩不用。清·吴鞠通强调“痉者筋病也”，“皆肝内动为之”，再次强调肝脏在维持筋脉正常作用中的重要性。由以上各家论述可以看出，古代医家多认为中风后痉挛性瘫痪属于筋病，与肝肾关系密切，尤其是肝脏，而正气不足，气血失调是其基本病机。现代医家根据古人的经验，以及相关临床研究和自己体会，对中风病痉挛性偏瘫的病因病机做了进一步的[4]总结和概括，提出了新的观点。孙西庆教授认为中风病恢复期出现的痉挛性偏瘫多以阳气虚衰为本，风痰阻络为标，二者相合导致肢体拘挛不利。在治疗上重视温养脾胃之阳，以温阳熄风化痰为治疗大法，突出了阳气不足在肢体拘挛产生中的重要地位，[5]临床上以侯氏黑散化裁治疗中风后痉挛性偏瘫，获得满意疗效。张智龙教授认为湿邪瘀血是中风病痉挛性偏瘫主要的致病因素，着重强调了湿邪在发病中的重要作用，一方面如《内经》所云：“诸痉项强，皆属于湿”，“因于湿，緛短为拘”，另一方面是由于湿性重浊，易伤阳气，中风病痉挛性偏瘫以阳气虚衰为基本病机，阳不化湿，更[6]加重内湿，由此可见湿与阳虚之间重要的相互作用。凌方明等认为根据病程变化及[7]患者素体体质的不同，病机各有侧重点，可以辨证为不同的证型。訾明杰等强调阴阳失衡在痉挛性偏瘫发生中的重要地位，若痰瘀毒邪阻滞于阳跷，则肢体外侧拘急，内侧舒缓，因阳跷脉行于肢体的内侧，若阻滞于阴跷，则会出现相反的情况。这进一步解释了中风后痉挛性偏瘫患者特殊姿势步态形成的机理，故临床可以根据患者的上下肢体活动不利的轻重不同来辨证治疗。从病理因素的角度分析，气虚血瘀、痰瘀阻[8]［9］络是中风病的特点，气虚为致病的根源，痰瘀为病邪之核心。王永炎教授指出，[10]痰瘀互阻是中风急症的主要病机。姚文团则认为，气虚与气滞是中风病痉挛性偏瘫[11]的重要发病因素。丁元庆指出中风病病机为肝胃气机失常，标实以风、火（热）、[12]痰、瘀为主。刘志斌等认为本病的主要病机以阴虚为本，痰、瘀为标，火、风为常11 ［13］见变生症候。韩振廷将中风病痉挛性偏瘫分为阳气衰弱型、血瘀脉痹型、痰浊滞络型、阴血亏虚型，说明阳虚也是该病的常见病机。现代中医学者进行综合分析，多认为该病在本为阴阳失调、气血逆乱，加之风火[15]痰瘀互结，使络脉痹阻不通，最终导致营卫失和、痰瘀阻络的病理过程，表现于外即是以半身肢体拘挛，活动不利为临床表现的痉挛性偏瘫。三、瘀血与中风病痉挛性偏瘫的关系中风病的发生，历代医家论述颇多，多认为病机为阴阳失调，气血逆乱，病理因素为风、火、痰、瘀、虚，其致病因素虽多，但瘀血贯穿于中风病的整个过程，瘀血是导致中风的直接病因，也是多种病因的病理产物；《素问·生气通天论》中提到：“阳气者⋯⋯而血苑于上，使人薄厥”。《灵枢·邪客》中提到“邪气恶血⋯⋯机关不得屈伸故拘挛也”，指出瘀血在痉挛发病中的重要地位，络脉不通，产生瘀血这一病理产物，同时又成为致病因素，加重血脉不通，筋脉失于濡养而致痉挛。所以在治疗本病的过程中注重健脾和胃的重要作用，振奋土气，养血柔筋，抑制筋脉刚劲，滋[14]润其柔和之体，方能顺其条达畅茂之性。郭志玲认为瘀血是贯穿于本病发生发展的重要病理产物，其基本病机是风、痰、瘀血等病理因素阻络闭窍。四、阳虚证与中风病痉挛性偏瘫的发病关系中医认为，机体的正气，依据其功能的不同，可以分为阴阳二气，阳气具有温煦、推动、兴奋等作用，阳气亏虚以后，即出现机能衰弱或者减退，代谢缓慢，热能产生不足的病理状态。中风日久，易耗气伤阳，阳虚则寒，寒为阴邪，又易伤阳气，寒性凝滞、收引，故导致肢体疼痛痉挛。《内经》曰“四支者，诸阳之本也。”所以患者肢体的痉挛拘急疼痛是肢体筋脉失去阳气温煦所导致出现的。四肢筋脉是靠气血津液来濡养，而津液的产生基础则为阳气，没有阳气的推动、兴奋作用，就会产生津液不足，而致肢体不利。《景岳全书·非风》曰:“凡病此者⋯⋯先伤五脏之真阴⋯⋯阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交⋯⋯卒然仆倒。”这说明阴虚是导致了内风产生的原因，同时也伴随有阳虚。吴氏注云:“故而阳气开合失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容楼俯矣。此阳气所伤，不能柔筋之验。”说明阳气损伤，不能养筋，而致筋脉拘急痉挛。丁甘仁言:“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所”。亦说明阳气亏虚，失去温煦功能，造成阴寒凝聚，津液不能濡养四肢，则出现肢体的痉挛拘急。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，精则养神，柔则12 养筋。”指出阳气有濡养筋脉、温养精神的重要生理作用。张仲景在阳虚导致肢体拘急，筋脉拘挛的治疗中有颇多创新，在《伤寒杂病论》中，记载了阳虚所致筋脉拘急，肢体屈伸不利很有疗效的方剂，如桂枝加附子汤、真武汤、通脉四逆汤等。很多患者在中风病恢复期畏寒，患肢发凉，充分表明其阳气不足，温煦失职，虚寒内生，更加重肢体拘急不利的症状。因此，在中风病恢复期肢体痉挛的发生发展过程中，阳气虚弱是其发病之本。另外，在临床工作中不难发现，中风病患者以老年人为主，主要原因也是因为年逾半百，阳气虚弱。《千金翼方·养老大例》云“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”，张介宾也阐述道：“自生而长，自长而壮，无非阳气为之主，而精血皆其化生也，是以阳盛则精血盛，生气盛也，阳衰则精气衰，生气衰也”。由此可以看出，年老则阳衰，阳衰则无力温煦、推动气血津液的运行，而使四肢筋脉不能得到濡养，加之中风后血行缓慢、瘀滞，阳虚则寒，寒性凝滞收引，即表现为肢体痉挛拘急，临床出现痉挛性偏瘫的症状。再者，冬季是脑病科最为繁忙的时候，也是中风病发病率最高的时候，而炎热的季节最少。现代流行病学研究也发现，中风病的发病呈现明显的季节[16]性；寒冷季节发病率高。《内经》云“两虚相得，乃客其形”，冬季阳藏于内，加之冬季寒冷更损阳气，此时两虚相得，而致阳气更虚，直接导致其温煦、推动、兴奋作用减弱，血液无力运行，以致络脉瘀阻，加之寒性凝滞收引，故致患肢拘急痉挛。在临床工作中，也可以看到中风病痉挛偏瘫患者在夏季天气暖和的时候，病情就会有所减轻，而在天气阴冷的时候，患肢痉挛程度明显加重，这也说明中风病痉挛性偏瘫的病机之本为阳虚，所以我们在临床治疗当中，应当注重温补阳气。再次，阳虚亦可生[17]风，孙西庆教授在其提出的温阳熄风化痰治法中详细探讨了阳虚生风的病机，该理论以《内经》阴阳学说理论为指导，指出“风”是阴阳二气不相合化而成的，阳虚或[18]阴虚皆可使阴阳二气不能和谐平衡，一方相对过亢，都可化生内风。王玲玲教授提出了“阳虚生风”的学说，并阐述了“阳虚生风”的病理机制:阳气虚→津液不足→经脉失其温煦及濡养→经筋即发生异常运动→动风。即如《本经疏证》中所言，“所谓风，必淫于外而不返之阳”，“风者，阳气之变眚也”，“阳在上不与阴化，在下不能化阴，均谓之风也”。从这个理论可以说明，无论阴虚还是阳虚都可以导致风动，临床表现为筋脉挛急，肢体拘急不利。从以上论述可以得出阳虚为痉挛性偏瘫的主要病机，这几个方面都可以说明阳虚13 导致中风后痉挛性偏瘫的过程，具体到每一个病人，可以是一个或者几个方面叠加出现，并不是孤立的，所以在临床上，应该考虑全面，风、寒、痰、瘀等因素都不能忽略，这些因素既是阳虚产生的，也可以加重阳虚这一基本病机的程度。五、中风病痉挛性偏瘫的现代医学研究现代医学研究认为，痉挛是以肌肉不自主收缩、速度依赖性的牵张反射亢进为特征的一种运动障碍。对于痉挛发生的机制，目前趋于两种:反射介导机制，以及非反[19]射介导机制。1980年Lance提出:“痉挛是一种由速度决定的，强直性牵张反射[20]增强的运动障碍”。痉挛按照病变部位可分为：脑源性痉挛、脊髓源性痉挛和混合性痉挛三种类型。中风病导致的痉挛性偏瘫是属于脑源性痉挛的，它的形成原因是因为颅内的缺血性病灶损伤了脑皮质、基底节、内囊、脑干部位及其下行径路的某个部位，影响到了锥体束，锥体束和大脑皮质运动中枢损伤就会出现相应的肢体的瘫痪、肌张力亢进或痉挛，一般出现在发病后的3-4周。六、自拟温阳通络汤组成及分析（一）方药组成温阳通络方是在导师的指导下，并结合导师多年治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的经验而创制，方药组成如下：黄芪24g、制附子15g、桃仁10g、桂枝9g、细辛3g、红花10、炮姜10g、白芍18g、当归15g、伸筋草30g、地龙10g、胆南星10g、炙甘草6g。此方以制附子与黄芪作为君药；桃仁、桂枝、细辛、红花作为臣药；炮姜、白芍、当归、伸筋草、地龙作为佐药；胆南星、炙甘草作为使药。（二）方解全方分析如下：制附子、桂枝、炮姜、细辛四药同用具有温肾助阳，通络的功效；黄芪、当归、白芍、桃仁、红花益气活血，以达气行则血行之效；具有益气活血，化瘀通络的功效，并且白芍具有柔肝止痛、缓急的功效，可以佐制附子、桂枝的温燥之性；伸筋草、地龙二药合用可以舒筋活络，止痛，地龙并且为血肉有情之品，通络能力更强；胆南星搜经熄风化痰，专走经络。甘草既能调和诸药，又能缓解附子、炮姜的温燥之性。诸药合用，共奏温阳通络，舒筋活血之功效。制附子，属于味辛甘性大热之品。其主要的功效为补火助阳、回阳救逆、散寒止痛，对于附子最早的记录见于《本经》，言其有祛寒湿，从而治疗拘挛膝痛、行步不能的症状。《本草汇言》亦曰：“附子，回阳气⋯⋯凡属阳虚阴极之候⋯⋯服之有起死14 之殊功。”《本草经读》亦云：“大意上而心肺，⋯⋯亦必仗此大气大力之品⋯⋯周行通达而厥愈”。本方中以制附子作为君药，就是取其能补肾助阳、通经络、缓拘急的功效。黄芪，属于性温味甘之品。功效主要有健脾补中、益气升阳、利水退肿、益卫固表之功效。对于黄芪古代的医家记载颇多。如《主治秘要》中云，“气薄味厚⋯⋯阴中阳也。”《本草汇言》曰:“贼风之疾，偏中血脉⋯⋯黄芪可以荣筋骨”。《本草正》中言，“黄芪味甘，气平⋯⋯专一于气分而达表。”《本草求真》亦云:“黄芪，入肺补气⋯⋯为补气诸药之最⋯⋯有耆之称。”气行则血行，因此黄芪，对于气虚血瘀之证有特别功效。另外黄芪具有升阳之功效，可以协助附子而温阳，在此方中以黄芪作为君药，是取其能够益气升阳、并助活血药祛瘀通脉之功效。桂枝，属于性温味辛甘之品。其主要的功效有温经通脉、发汗解肌、助阳化气以及散寒止痛。《本经》中言，桂枝可以利关节；《本草述》中云：“桂枝⋯⋯又通血脉，故合于白芍⋯⋯由卫之固以达营”。《本草经疏》亦提到，桂枝能够“实表祛邪⋯⋯骨节挛痛。”《本草再新》中记载其能“治手足发冷作麻⋯⋯并外感寒凉等症。”在本方中取桂枝作为臣药，主要取其助阳化气，温经通脉之功效。细辛，属于味辛性温之品。其主要的功效为散寒止痛、祛风除湿、温肺化饮以及通鼻窍。《本草本经》中记载其能“头痛脑动⋯⋯风湿痹痛⋯⋯明目，利九窍。”《本草经百种录》中：“细辛性温，又能驱逐寒气⋯⋯能无微不入，无处不到也。”从以上历代文献中可以看出，细辛有治疗手足拘急以及通利关节之功效。此方应用细辛作为臣药，来协助制附子以及桂枝温通血脉、散寒止痛的作用。桃仁，属于味苦甘而性平之品。其主要的功效为活血祛瘀、润肠通便。《用药心法》中云：“桃仁⋯⋯苦以泄滞血，甘以生新血⋯⋯故凝血须用，又可去血中之热。”《本经逢原》中云：“桃仁⋯⋯为血瘀血闭之专药⋯⋯苦以泄滞血，甘以生新血⋯⋯毕竟破血之功居多”。《药品化义》记载：“桃仁⋯⋯味苦能泻血热，体润能滋肠燥⋯⋯若连皮研碎多用，走肝经⋯⋯主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，以其舒经活血行血⋯⋯有去瘀生新之功。若去皮捣烂少用，治血枯便闭，血燥便难⋯⋯以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。”综合以上古代医家对桃仁功效的认识，其主要有活血化瘀、通经之效。此方中以桃仁作为臣药，即取其活血祛瘀的功效。红花，属于性温味辛之品。其具有散瘀活血、通经止痛的功效。《本草图经》中15 又称本药为红蓝花。《本草汇言》中言，其能够破血、和血、行血以及调血。《药品化义》中言：“红花⋯⋯善通利经脉，为血中气药，使血走散⋯⋯同苏木逐瘀血，以助血海⋯⋯大补血虚，此其调畅而和血也⋯⋯若止用二、三分⋯⋯入心以配心血，令血调和⋯⋯分量多寡之义，岂浅鲜哉。”《本草纲目》中亦言其能：“活血、止痛、润燥、通经、散肿。”此方以红花作为臣药，配伍桃仁，可以增强活血化瘀的功效。炮姜，属于性温味苦、涩之品，其具有温中、回阳、温肺化饮的功效。《本草求真》：“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句，⋯⋯故凡因寒内入，而见脏腑痼蔽，关节不通，经络阻塞，冷痹寒痢，反胃隔绝者，无不借此以为拯救除寒。”本方中炮姜可协助附子温阳。当归，属于性温味甘、辛之品，主入肝、脾、心经。其具有补血活血、止痛润肠的功效。《本经》：“主妇人漏下绝子，诸恶疮疡、金疮。”《日华子本草》：“破恶血，养新血，及主癥癖，肠胃冷。”《本草正》：“⋯⋯故专能补血，其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”说明当归具有补血活血的效果。此方以当归为佐药，取其补血活血之效，辅助桃、红二药活血祛瘀；“瘀血不去，新血不生”，当归还具有补血生新的作用。白芍，属于微寒味苦、酸之品。其具有养血敛阴，柔肝止痛的功效。《药性论》记载：“⋯⋯妇人血闭不通，消瘀血。”《本经》：“主邪气腹痛⋯⋯止痛，利小便，益气。”《别录》曰:“⋯⋯通顺血脉，缓中，散恶血⋯⋯。”据《珍珠囊》记载：“白补赤散⋯⋯其用有六。安脾经，一也；治腹痛，二也；⋯⋯和血脉，五也⋯⋯。”此方以白芍为佐药，和当归配合起到补血养血之功效，另外白芍还可缓急止痛，故能缓四肢拘挛之疼痛。地龙，属于性寒味咸之品，归肝、脾、膀胱经，其具有清热熄风、通络止痉、平喘利尿之功效。《滇南本草》提出“祛风⋯⋯口眼歪斜,强筋治萎。”《本草纲目》提到“⋯⋯下行故能利小便，治足疾而通经络也。⋯⋯急慢惊风，厉节疼痛。”此方以地龙为佐药，取其通络止痉，止痛之功效。伸筋草，属于性温味苦、辛之品，归肝经，其具有祛风湿、舒筋活络的功效。《本草拾遗》提出：“主久患风痹，脚膝疼冷，皮肤不仁，气力衰弱。”《湖南药物志》提到：“舒筋活血，补气通络。治腰痛，关节痛⋯⋯。”《植物名实图考》曰：“治筋骨，16 通关节。”该方以伸筋草为佐药，是取其祛湿、舒筋活络的功效。胆南星，性味苦、微辛，凉。归肝、胆经。具有清热化痰、熄风定惊之功效。《开宝本草》：“主中风，麻痹，除痰，下气⋯⋯”。《本经逢原》：“南星、半夏皆治痰药也。然南星专走经络，故中风、麻痹以之为向导。”本方以南星为使药，取其搜经化痰熄风之良效。甘草，属于性平味甘之品，入心、脾、肺、胃经。其具有补脾益气、润肺止咳、缓急止痛、缓和药性的功效。《本草图经》提到：“甘草能解百毒，为众药之要⋯⋯。”《本经》曰：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨⋯⋯。”《用药法象》指出：“甘草，阳不足者，补之以甘，甘温能除大热⋯⋯其性能缓急而又协和诸药，使之不争⋯⋯。”《别录》曰：“⋯⋯通经脉，利血气，解百药毒。”此方中应用甘草为使药，即取其缓和药性的功效。（三）主要药物的现代药理研究附子：现代研究表明附子含有多种植物碱类，包括乌头碱、中乌头碱、乌胺、次乌头碱等。这些植物碱类可以扩张动脉血管；改善血液循环；增加血流量。静脉应用附子注射液可以明显增加冠状动脉、脑及股动脉的血流量，血管阻力降低。研究证明，附子所含的去甲乌药碱可以降低血压，含有的去甲猪毛菜碱可以升高血压，所以附子[21]既有升压作用还有降压作用。牛彩琴等在对附子水煎剂的研究当中发现，附子水煎剂对主动脉具有舒张作用，它的舒张作用是内皮依赖性的，并且与内皮释放的一氧化氮有关。实验也发现附子水煎剂可以扩张犬和猫的后肢血管，并使血流增加，说明附子具明显的扩张外周血管的作用。黄芪：研究表明，黄芪具有清除自由基、增强机体抗氧化能力，并且可以提高机体抗脂质过氧化作用，激活和恢复变形的红细胞；改善微循环及抑制血性形成。其主要含有黄酮、黄芪甲甙与黄芪乙甙、黄芪皂甙Ⅰ～Ⅷ、大豆皂甙Ⅰ及花黄素等。陈国[22]俊采用插线法制作缺血1h再灌注2h大鼠模型，观察黄芪皂甙在脑缺血及再灌注时脑组织氨基酸和含水量的变化。结果:黄芪皂甙使模型组脑组织的谷氨酸峰值下降了13.2%，与对照组相比无显著性差异；但能降低脑组织梗塞灶的含水量。[23]桂枝：赵耀认为桂枝具有镇痛解痉作用，其机理为作用于大脑感觉中枢，提高感觉中枢的痛阈，其皮醛可以促进唾液及胃液的分泌，并促进汗液的分泌，而起到散热的作用，解除支气管平滑肌痉挛，起到平喘的作用，同时还可改善外周循环。另外17 桂枝可抑制霉菌、伤寒等，并可以抑制补体活性，具有较强的抗过敏作用。[24]细辛：梁学清等通过查阅相关研究论述，提出细辛具有解热、抗炎、镇痛作用，可以增加冠脉血流量，并且松弛气管平滑肌，能提高机体代谢功能等。[25]桃仁：周金黄等发现桃仁能够提高血小板中CAMP水平、防止血小板聚集及抑制血栓形成的作用。[26]红花：柏慧英发现红花可以强力保护对脑减压缺氧缺血脑神经元的变性，是一种拮抗兴奋神经毒的中药。它所含的红花黄色素可以保护缺血性脑损伤。地龙：主要含有丰富的微量元素和多种氨基酸；含有花生四烯酸、硬脂酸等有机酸；还含有蚯蚓解热碱、胆碱、蚯蚓素等成分。地龙能通过降低血液黏度；抑制血小[27]板聚集；提高红细胞膜的稳定性和红细胞的变形性而改善血液循环。地龙的抗血栓[28]作用和降低血液黏度与影响血小板与纤维蛋白有关。地龙可使已凝固的纤维蛋白平[29]板溶解，含有使血凝块基质中的纤维蛋白发生溶解的纤溶酶样物质。18 结语随着人民生活水平的逐步提高，中风病的发病率也在逐年增加，该病的高致残率严重的影响着患者的生活质量，增加了病人家属及社会负担，目前西医西药治疗本病亦无较好办法，作为从事脑病治疗的医务工作人员，努力探索治疗该病的有效方法意义重大，笔者通过对历代文献的研究分析，认为该病病机属于本虚标实，阳虚、气虚为本，络脉瘀阻为标，现在大多医家均以补气、化痰、熄风、通络为主治疗，亦收到较好疗效，但对于痉挛性偏瘫患者疗效较差，本研究通过自拟温阳通络汤治疗中风病痉挛性偏瘫，收到了较好的疗效，进一步证实了阳虚是导致中风病痉挛性偏瘫的常见病因之一，经过治疗，患者的神经功能缺损程度、偏瘫程度、患肢痉挛程度、病残程度均得到了显著改善；日常生活活动能力有了显著的提高。经过与对照组比较，治疗后各项疗效观测指标相比有显著性差异。表明自拟温阳通络汤治疗中风病痉挛性偏瘫效果确切，且安全可靠，无任何毒副作用。温阳通络法是治疗中风病痉挛性偏瘫的重要方法。本研究虽经努力取得了一些成绩，但仍存不足之处，一是研究时间较短，选取病例数较少，不能较全面的反应治疗效果，以后仍需大样本临床观察其治疗效果。二是评定标准有待进一步充实、量化。今后将继续进行本课题的研究，进行大样本临床观察，并进一步增加评定标准及辅助检查的观察，全面系统的对结果进行分析研究，相信对提高中风病痉挛性偏瘫患者的临床疗效和治疗思路的拓宽将大有裨益。19 参考文献[1]杨洪川,包礼平,曹起龙,等.实用神经病诊断治疗学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2000:255.[2]邹玮庚，徐远红，李海峰．巨刺阳经法治疗缺血性脑卒中后上肢痉挛临床观察［J］．天津中医药，2010，27(4):294-296．[3]彭宣军,凌方明.中医药治疗卒中后痉挛性瘫痪研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6（6）:699-700.[4]孙西庆．温阳熄风化痰法治疗中风病痉挛性偏瘫临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，1(8)：45．[5]何圣三,张智龙.治疗中风痉挛性偏瘫经验撷菁[J].吉林中医药,2007，27(9)：8-9.[6]凌方明，陈景亮,高敏.中风后痉挛性瘫痪相关理论及辨证论治探讨[J].中国中医药信息杂志,2004，11(7)：0646-0647.[7]訾明杰,刘志顺,刘保延.试论中风后痉挛性瘫痪病机及针灸取穴原则[J].针刺研究，2006，31（6）：365-368.[8]杨树德.中西医结合对中风理论与法则的新认识［J］.中西医结合杂志，1992，12(2):111.[9]王永炎.中风病研究进展评述［J］.中国中医急症，1999，8(2):52.[10]姚文团，张银光.血脉通胶囊治疗中风后遗症硬瘫67例[J]．中医研究，2007，20（7）：35-36.[11].丁元庆.邪实治肝胃与正虚补脾肾是中风病的基本证治规律[J].中国中医基础医学杂志，2001,7,(8):564-565.[12].刘志斌,杨冀平,李连章.中风硬瘫病机分层及转化特点[J].中医研究，2008，21(8)：5-6.[13].韩振廷.中风病辨证论治［M］.北京:中医古籍出版社，2006:254-256.[14].陈党红,梁蕴瑜,蔡业峰.中风后痉挛性偏瘫的病理机制探讨[J].陕西中医,2009，30（6）：701-702.[15].郭志玲.针药并举治疗中风痉挛瘫痪46例临床观察[J].淮海医药，2000,18(2):115-116.20 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综述中医药治疗中风病痉挛性瘫痪的硏究进展在我国，中风病是严重危害老年人生命健康的一种临床常见病，它具有发病率高、[1]病死率高、致残率高的特点，严重危害人类生命和健康。它是神经系统的常见病和[2]多发病，与心脏病和癌症为人类3个最常见的死亡原因。在其存活者当中，50%~70%患者遗留有瘫痪、失语等后遗症，以致不同程度的丧失劳动能力，甚者生活不能自理，给社会和家庭带来沉重的负担。脑卒中患者在发病后3周内会有90%发生偏瘫肢体[3]的痉挛。卒中后肢体瘫痪在发生和发展过程中，几乎都会出现瘫痪肢体肌张力增高或痉挛。若不正确处理会妨碍大多数患者功能的恢复，影响日常活动能力和劳动能力，不但会引起患肢的疼痛，并且可以造成患肢肌肉萎缩、关节挛缩及变形，导致关节活动度受限和康复训练的困难，影响中风病病人活动能力的恢复。并可能导致患肢永久性的高肌张力、关节挛缩和运动模式异常，严重影响患者的生活质量。会给患者的生活带来很大的不便。因此，脑卒中后偏瘫患者需要尽早进行抗痉挛的治疗，这对偏瘫[4]患者的预后有着重要意义。目前西医治疗主要从功能锻炼与康复训练着手，尚无特效药物。中医学对中风病痉挛性偏瘫的发病、治疗、转归的论述很多，中医的整体观、辨证论治、预防为主、杂合而治的治疗特点，对脑中风等致残率较高的疾病有较好的[5]疗效及广阔的发展前景。祖国医学在完整、系统的中医学理论指导下，治疗中风病痉挛性瘫痪显示出一定的优势。现将中医药治疗中风病痉挛性偏瘫近几年来的有关文献综述如下：一、中风病痉挛性偏瘫病因病机的认识痉挛性偏瘫这个病名古代医家虽然没有提出，但对中风后痉挛性偏瘫的状态有具体的描述，“拘急”“筋挛”“挛节”这些代表痉挛性偏瘫状态的词语出自《黄帝内经》。中风病属中医四大疑难病症“风痨鼓膈”之首，历代医家对此疾病导致的肢体偏枯不用的病因病机等进行过大量分析研究。《内经》作为中医基础理论奠基之作，对导致肢体拘挛这一症状的病因病机的论述散见于很多篇章，如《素问·至真要大论》中提到的“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，说明突然强直拘急，肢体伸而不屈的症状，多是由于风导致的，可以是外风，也可以是内风，中风后导致的肢体偏瘫僵硬屈伸不利，多属于内风所致，而肢体不自主摇摆震颤等风证，常常与肝关系22 密切。《素问·调经论篇》言：“手屈而不伸者，其病在筋”。说明筋在肢体正常的活动过程中发挥了重要作用，筋病则肢体活动不利。《灵枢·邪客》中也提到：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛也”。说明邪气袭人，如果人体正气不足，入侵人体则伤及筋脉经络骨骼关节，留滞于病位不散，使病程迁延难愈。《素问·上古天真论》言：“七八肝气衰，筋不能动”，人至中老年时，肝气衰少，筋脉失于温煦，活动不利。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜，筋膜干，则筋急而挛，发为筋痿”。指出肝主全身筋膜，肝的生理功能正常与否与筋膜疾病的发生有密切的关系，如果肝脏功能失调，筋膜失于濡润，就导致筋膜干涸，失去正常的联络关节，使关节滑利、活动自如的作用，致使肢体拘挛，即是筋痿的产生。此后历代医家均在此基础上，对《内经》理论进行了发挥，如《难经·二十九难》提到“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”指出机体的阴阳失调是导致中风病恢复期肢体出现痉挛状态的重要原因。《诸病源候论·风病诸候》中提出风病导致四肢拘挛不得屈伸等证侯，进一步阐明了风与肢体拘挛的密切关系，是主要的致病因素之一。《针灸甲乙经》记载大陵穴可以用来治疗“手瘛偏小筋急”，大陵穴作为心包经原穴，有调和气血，舒筋活络之功用。说明在《针灸甲乙经》时代即认识到疏通经络，调和气血，是肢体拘挛屈伸不利的重要治法。唐·孙思邈《千金方》言“风邪入深，邪客机关中，即挛。筋中亦然”。进一步说明风邪外袭肢体，加之正气不固，则致偏枯，半身不遂，若风邪外袭关节或筋脉，则肢体拘挛。因唐朝以前多以“外风”论中风病因，所以肢体拘挛的发生大多从风邪从外袭人论述。金·刘河间《河间六书·卒中暴死》指出“筋太燥”是筋脉拘急的症状的主要原因，“阳热暴甚于内，燥筋主于收敛，劲切紧涩，故为病筋脉劲强紧急而口噤”，在治疗方法上，提出应该以甘温缓急润燥，尽早进行康复训练，如果自己不能进行，就需要其他人协助，使筋脉舒展，气血畅通，这与现代康复医学中提到在脑卒中早期就需要进行康复治疗的治疗原则不谋而合。明·赵献可《医贯·中风要旨》指出中风后出现手足牵掣，是因为“水不荣筋，筋急而纵”，此处水可指肾水，乃肾阴亏虚不能滋润所致。明·楼英《医学纲目·论中风》结合《内经》中关于寒热对筋脉影响的论述，指出中风后肢体拘挛多是由于寒邪入肝导致的。《明医杂著·问答》对中风后痉挛的症状作了比较详细的描述，与现代康复医学提出的脑卒中偏瘫后出现的痉挛和联合反应的症状十分相似。明·陶节庵23 《伤寒六书·拘急》提出四肢为诸阳之本，如若因为发汗过多导致亡阳，失于温煦则可出现筋脉拘急，肢体拘挛的症状。由此可以推出各种原因导致阳气受损造成阳虚证，都可以出现拘急症状，手足不能屈伸自如。《圣济总录·卷第八》中提出“正气不能荣养诸筋，故为四肢拘挛，不得屈伸。”说明了本虚在中风后痉挛性偏瘫发病中的重要性。明·张景岳《景岳全书·论治气血》言：“偏枯拘急萎弱之类，本由阴虚，言之详矣，然气血本不相离。故筋缓者，当责其无气。筋急者，当责其无血。”说明气血不调也是肢体活动不利的重要病机。《景岳全书》还指出“肝病则血病而筋失所养，筋病则掉眩强直之类，无所不至”，说明肝脏与肢体拘挛关系密切，筋病会导致各种肢体强直的症状。喻昌《医门法律·中风绪论》中指出四肢不举的原因,认为中风后痉挛的产生与肝损有关，风入营卫，邪盛正虚，营卫之气不能荣养四肢，可致肢体的短缩不用。清·吴鞠通强调“痉者筋病也”，“皆肝内动为之”，再次强调肝脏在维持筋脉正常作用中的重要性。由以上各家论述可以看出，古代医家多认为中风后痉挛性瘫痪属于筋病，与肝肾关系密切，尤其是肝脏，而正气不足，气血失调是其基本病机。现代医家根据先贤的经验，结合相关临床研究和临证体会，对中风后痉挛性偏瘫的病因病机做了进一步的[6]总结和概括，提出了新的观点。孙西庆教授认为中风病恢复期出现的痉挛性偏瘫多以阳气虚衰为本，风痰阻络为标，二者相合导致肢体拘挛不利。在治疗上重视温养脾胃之阳，以温阳熄风化痰为治疗大法，突出了阳气不足在肢体拘挛产生中的重要地位，[7]临床上以侯氏黑散化裁治疗中风后痉挛性偏瘫，获得满意疗效。张智龙教授认为湿邪瘀血是中风病痉挛性偏瘫主要的致病因素，着重强调了湿邪在发病中的重要作用，一方面如《内经》所云：“诸痉项强，皆属于湿”，“因于湿，⋯⋯緛短为拘”，另一方面是由于湿性重浊，易伤阳气，中风病痉挛性偏瘫以阳气虚衰为基本病机，阳不化湿，更加重内湿，由此可见湿与阳虚之间重要的相互作用。再有根据《灵枢·邪客》提到的“邪气恶血⋯⋯机关不得屈伸故拘挛也”，指出瘀血在痉挛发病中的重要地位，络脉不通，产生瘀血这一病理产物，同时又成为致病因素，加重血脉不通，筋脉失于濡养而致痉挛。所以在本病的治疗过程中应强调脾胃的重要作用，振奋土气，养血柔筋，[8]抑制筋脉刚劲，滋润其柔和之体，方能顺其条达畅茂之性。凌方明等认为根据病程[9]变化及患者素体体质的不同，病机各有侧重点，可以辨证为不同的证型。訾明杰等强调阴阳失衡在痉挛性偏瘫发生中的重要地位，发挥了《难经》中提到的理论，若24 痰瘀毒邪阻滞于阳跷，则肢体外侧拘急，内侧舒缓，因阳跷脉行于肢体的内侧，若阻滞于阴跷，则会出现相反的情况。这进一步解释了中风后痉挛性偏瘫患者特殊姿势步态形成的机理，故临床可以根据患者的上下肢体活动不利的轻重不同来辨证治疗。从病理因素的角度分析，中风病具有气虚痰浊、血瘀痹阻的病理特点，气虚为致[10]［11］病之根源，痰瘀为病邪之核心。王永炎教授指出，痰瘀互阻是中风急症的主要[12][13]病机。姚文团则认为，气虚与气滞是中风病痉挛性偏瘫的重要发病因素。丁元庆[14]指出中风病病机为肝胃气机失常，标实以风、火（热）、痰、瘀为主。刘志斌等认[15]为本病的主要病机以阴虚为本，痰、瘀为标，火、风为常见变生症候。郭志玲认为瘀血是贯穿于本病发生发展的重要病理产物，其基本病机是风、痰、瘀血等病理因素［16］阻络闭窍。韩振廷将中风病痉挛性偏瘫分为阳气衰弱型、阴血亏虚型、痰浊滞络型、血瘀脉痹型，可见阳虚也是该病的常见病机。由以上医家观点可以看出，现代中医学者进行综合分析，多认为该病在本为阴阳失调、气血逆乱，加之风火痰瘀互结，使络脉痹阻不通，最终导致营卫失和、痰瘀阻[17]络的病理过程，表现于外即是以半身肢体拘挛，活动不利为临床表现的痉挛性偏瘫。二、痉挛性偏瘫的中医治疗运用中药治疗中风，古已有之，且有效个案非常丰富。回顾近十年中药治疗中风后痉挛性瘫痪的文献，多以养血祛风、养血活血为主论治和立方，也有医者认为可以从温补气血荣筋入手，还有医家从肝论治。无论医者从哪个角度论治，总体而言中药治疗中风后痉挛性瘫痪的疗效已经得到临床验证。1中药内服《素问·生气通天论》云:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故治疗宜以温补气[18]血荣筋为主，辅以活血化瘀通络。柳迎春将60例脑卒中痉挛性偏瘫患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组以加味黄芪桂枝五物汤(黄芪50克，芍药20克，桂枝10克，生姜10克，大枣10枚，当归10克，桃仁10克，红花10克，全蝎10克，透骨草15g，伸筋草15克，地龙10克，鸡血藤3克，白芥子10克，甘草10克。每日1剂，水煎2服)。对照组口服用巴氯酚片。两组均按《中国脑血管病防治指南》接受常规的内科治疗，以8周为一疗程。结果治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.05)。两组治疗前后肢体运动功能Fugl-Meyer改善评分比较均有差异，且以治疗[19]组改善更好(P＜0.05)。孙西庆认为中风痉挛的主要病因是阳气虚弱，风痰阻络，25 筋脉失养，治疗当以温阳为主，熄风化痰为辅。以温阳熄风化痰法组方，以侯氏黑散化裁治疗。此治法注重阳气的重要性，从阳着手，尤其是脾胃之阳，另外，湿为阴邪，其性重浊，易伤阳气，所谓“湿盛则阳微也”，同时阳微亦有湿盛，故治法侧重温阳，[20]兼加祛湿化痰、平肝熄风治法，临床获得满意疗效。刑舒恒等认为，中风者，肝阳暴张，疏泄肾中阳气，阳气耗伤所致。《素问·生气通天论》:“阳气者，烦劳则张”。其认为中风后肢体痉孪状态属于阴证、寒证，宜温阳使阳气充盛，濡养筋肉为主，主要选用附子、干姜、肉桂、吴茱荚等，亦可结合艾灸、药物熏洗等外治法，兼温通与[21]温补之功，总为温阳大法。单凤琴将104例中风偏瘫患者随机分为治疗组与对照组。治疗组运用自拟益气活络逐瘀汤(黄芪30克，鹿胶(兑服)12克，当归尾15克，川芍10克，白芍10克，三七(捣碎)10克，鸡血藤15克，忍冬藤15克，海风藤12克，稀签草12克，土鳖6克，水蛭10克，全蝎6克，甘草6克。对照组口服中风再造丸。均治疗1个月。两组经1个疗程治疗后，治疗组总有效率为96.4%，对照组总有效率为77.1%，差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组治疗后对中医证侯积分均有改善，组内治疗前后比较(P＜0.01);组间治疗后比较有统计学意义(P[22]＜0.05)。凌方明等将脑卒中后痉挛性瘫痪患者68例，随机分为治疗组38例和对照组30例。治疗组运用养阴熄风通络法配合常规康复治疗，对照组服用脑复康、维乐生配合常规康复治疗。6周后经统计学分析，两组痉挛解除显效率有统计学意义。两组治疗前肌张力差异无显著性意义，治疗后治疗组肌张力改善明显优于对照组，两[23]组治疗后Ashworth评分差异有统计学意义。张英强等将60例肝肾亏虚证型的中风偏瘫患者，随机分为治疗组和对照组。两组均予以西医常规治疗，治疗组在对照组基础上口服回春偏瘫方：龟板胶9克，三七粉9克，熟地黄15克，山茱萸10克，川牛膝15克，川芎20克，鸡血藤30克，菟丝子20克，枸杞子20克，杜仲20克。均治疗6周。结果两组临床疗效比较:治疗组和对照组治愈率和显效率分别70.0%、43.3%，总有效率分别为96.7%、76.7%，总有效率有显著性差异(P＜0.05)；两组中医证候疗效比较:治疗组与对照组总有效率分别96.7%、93.3%，有显著性差异[24](P＜0.05)。谭爱玲等认为在偏瘫痉挛期，当以降低肌张力、缓解或抑制痉挛作为康复治疗的重点。其病机多为阴血亏虚、营卫失和、络脉瘀阻、筋脉失养所致，故以养阴柔肝通络为法。其将60例缺血性中风偏瘫痉挛患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用养阴柔肝通络法组方(白芍20克，生地黄15克，当归6克，水蛭1026 克，僵蚕10克，鸡血藤20克，天麻10克，甘草6克)。对照组口服妙纳。两组均同时配合运动疗法、物理治疗等常规康复疗法，均以4周为1个疗程。结果养阴柔肝通络对缺血性中风偏瘫患者肢体的痉挛程度、运动功能水平和日常生活能力的改善均明显优于对照组(P＜0.01)。根据中医学肝主筋、肾主骨理论，发现中风偏瘫后[25]遗症期患者多属肝肾亏虚型，故以补肝强肾活血法为证治。吴红专等治疗60例脑卒中后肌张力增高的患者，随机分为两组，治疗组通过和血柔肝，熄风通络以解痉，运用自拟“抗挛合剂”。对照组用巴氯芬进行治疗。治疗结果表明“抗挛合剂”具有[26]常用西药肌松剂相似疗效，并且不良反应小。陈景亮等将符合中风后肢体肌张力增高或痉挛者，随机分为两组。治疗组以益气温阳通络法组方。对照组服银杏叶片、脑复康片。两组同时配合针灸、运动疗法及物理治疗等常规康复疗法，均治疗8周。[27]结果治疗组疗效优于对照组。黄文等采用温经舒筋胶囊治疗35例中风偏瘫痉挛患者，随机分为两组，单纯康复组作为对照组，与中药康复组作为治疗组，对照组采用单纯康复运动疗法中肌痉挛的体位控制疗法，治疗组在康复运动疗法基础上，加服中药温经舒筋胶囊，药物组成：熟地黄30g、白芥子10g、鹿角胶15g等。1个月为1疗程，治疗3个疗程后，用各关节活动度和肢体运动功能评分表（FMA)来评定两组疗效。结果：两组治疗后均能改善偏瘫痉挛状态及运动功能，治疗组优于对照组。证明温经舒筋胶囊对改善患者中风后偏瘫痉挛状态有显著作用。2外治湿热敷，通过活血化瘀、温经散寒之中药“温经散寒洗剂”进行湿热敷的方法可直接使局部血管扩张、充血，加快局部血液循环，中药的有效成份通过皮肤渗入患肢关节周围的组织，促进了关节周围组织的新陈代谢，使肌肉、肌腔、韧带松弛，可解[28]除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛。李建英采用中药湿热敷配合Bobath技术对脑卒中后痉挛性偏瘫患者进行康复训练(观察组)与仅采用Bobath技术进行康复训练(对照组)结果进行对比分析，结果治疗组对脑卒中后痉挛性偏瘫患者进行康复训练的[29]效果明显优于对照组。李建英等对治疗组采用中药制剂“温经散寒洗剂”外用，辅[30]以被动运动，对照组单纯做被动运动，结果治疗组疗效优于对照组。金力平选90例患者，分对照组和治疗组，对照组采用肌电生物反馈训练，治疗组在肌电生物反馈训练的基础上配合中药熏蒸疗法，治疗后治疗组的神经功能缺损评分较对照组下降明[31]显，日常生活能力状态评分较对照组提高明显。杨标等将87例随机分治疗组4427 例，对照组43例，对照组给予常规的运动治疗。治疗组除常规康复训练外加中药内服外用治疗，结果中药内服外用能有效减低肌张力，改善运动功能、日常生活活动能力，减轻关节疼痛，提高耐力。3针灸治疗针灸治疗脑卒中具有悠久的历史，其疗效在数千年的临床中得到了很好的验证。近年来，大量的临床研究进一步证实针灸可以改善脑卒中后偏瘫患者的中枢神经功[32]能，对脑损伤后功能重塑也具有积极作用。焦杨等将60例中风痉挛偏瘫患者随机分为治疗组与对照组，治疗组釆用补肾祛瘀针法，取肩髁、合谷、三阴交、肾俞等，对照组为普通针刺组，按传统取穴方法。分别用NDS、Ashworth及SIAS评定两组治疗前后效果，两组相比P<0.01，差异均有非常显著性意义。说明补肾祛瘀针法对脑[33]卒中痉挛性偏瘫的临床疗效好。郭泽新，汪润生等将68例中风偏瘫痉挛的患者，通过突破传统选某经穴的观念，用毫针深刺痉挛优势侧穴位，加上皮肤针叩刺痉挛劣势侧皮肤的针法，总效率达到了95.59%。这种针法是在了解了中风偏瘫的病理特点，[34]结合了临床体会、并查阅古文献的基础上总结出的。黄靖宇等对45例中风后痉挛性瘫痪患者选择健侧手少阳三焦经的施以巨刺法治疗，以《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》评分提高4分，肌力提高1级以上为有效标准，患者经治疗78[35]天（每治疗10天间隔3天）后临床总有效率达95.56%。陈之罡将63例偏摊患上肢屈肌痉挛患者分为两组，采用巨刺运动疗法的治疗组，采用单纯运动疗法的对照组，治疗后，两组比较对于患者的疗效，治疗组优于对照组，表明治疗偏瘫患者患侧上肢[36]屈肌痉挛的方法，巨刺运动疗法是一种更有效的方法，优于单纯运动疗法。于秀梅[37]也证明了巨刺疗法对中风后痉挛性偏瘫有很好的临床疗效。曹辰虹,赵建国将患者分为治疗组和对照组，治疗组采用醒脑开窍针刺，为了预防中风偏瘫痉挛状态，针刺锥体交叉区，即足太阳膀胱经的玉枕至天柱的连线区域；对照组采用单纯醒脑开窍组，与治疗组对照。采用Ashworth、Fugl-Meyer、ADL-Barthel指数评定观察分析2组治疗前后的疗效。治疗后，总有效率治疗组66.67%,明显高于总有效率40.00%的对照组，且针刺锥体交叉在观察指标的各个方面改善明显——日常生活能力有提高，肢体运动功能有增强，痉挛的程度有减轻，可明显预防或延缓中风偏瘫痉挛状态。赵丽，[38]江钢辉将60例患者，分为运用平衡阴阳法即泻阴补阳法治疗30例(治疗组），与采用传统体针法治疗30例（对照组），1个疗程4周，观察疗效在2个疗程后。治疗后，28 平衡阴阳法治疗总有效率86.7%，对照组73.3%，2组比较，痉挛改善程度差异有显著性意义，结束后，CSI、日常生活活动能力方面差异均有显著性意义。表明治疗中[39]风偏瘫痉挛状态疗效较好的是泻阴补阳法治疗，即平衡阴阳法。朱凤磊将患者分为采用针刺和低频电针结合康复训练组和单纯康复训练组两个组，为了评定痉挛程度、运动功能水平，采用了Ashworth、FIM来评定观察。治疗后痉挛状态的改善优于对照组的是针刺和低频电针结合康复训练，表明此种方法对于改善痉挛状态有独特的优势。4推拿治疗[40]王永亮将中风后上肢痉挛性瘫痪患者50例，随机分为治疗组和对照组各25例，治疗组给予常规系统的药物、针灸、推拿经筋结点结合关节活动治疗，对照组的治疗方法是常规系统的药物、针灸、常规推拿治疗。应用改良的Ashworth评分标准、Fugl-Meyer运动功能（上肢）评分表及Barthel指数评分法、临床神经功能缺损程度评分对患者治疗前后进行疗效评估。临床结果显示推拿经筋结点结合关节活动可明显降低上肢痉挛程度，促进上肢运动功能的恢复，改善日常生活能力，降低神经功能[41]缺损程度。杨冬梅采用手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经三条经络交替进行推拿的方法，其力量要轻，推的速度要慢，操作时手法要持久、有力、均匀、柔和、深透，有效的降低肌张力，改善肢体运动功能，提高日常生活活动能力。而下肢以伸肌痉挛为主，循经逆推足之三阴经，能够在通阳气的基础上，达到降阴浊，祛痰化瘀的作用，从而使肢体阴阳趋于平衡，使下肢的痉挛状态得到改善，利于患肢的功能恢复。从足厥阴经开始到足少阴经及足太阴经的顺序是逆经脉循行顺序排列，推足厥阴肝经有利于熄风养血柔筋;推足少阴肾经在于降阴火，滋肝肾；推足太阴脾经在于降痰浊以升清阳。5综合疗法[42]谢仁明，陈红霞等120例患者分为两组，一组采用采用常规康复训练，作为对照组，另一组作为治疗组，是在康复基础上内服柔筋汤，并同时外用浸浴，浸浴时加用了柔筋解痉、通经活络中药，釆用了MAS、FMA.BI评价指标来评价治疗前后痉挛、运动及日常生活等方面能力的影响。治疗后上、下肢MAS评分均明显下降，下降更显著，治疗效果更佳的是治疗组，FMA评分显著高于对照组(P<0.01)、BI也明显提高，改善效果更好。说明在降低中风患者的偏瘫痉挛程度方面，中药浸浴及内服柔29 筋汤结合康复训练的方法更有效，同时在对运动功能的改善，日常生活活动能力的提[43]高方面也效果显著。赵敏，韩群英等通过两种方法来观察改善中风偏瘫痉挛状态更有效的方法，一是针药结合康复训练法，一种是单纯康复训练，在通过简化Fugl-Meyer法、Barthel氏ADL指数等评定患者的运动功能、日常生活能力、痉挛程度评价，结果表明对痉挛状态的改善更优的是中医综合康复方法，说明它在改善痉挛[44]状态方面有独特的优势。李树亮，周雅静等将80例患者分为釆用常规治疗及针灸、按摩、理疗为基本治疗的对照组，以及在对照组基础上加用自制舒筋药酒外敷及辨证内服中药的方法治疗组，通过MAS、FMA.BI评价标准来观察治疗前后对患者的影响，两组上下肢MAS评分经治疗后均明显下降，下降更明显，疗效更佳的是治疗组；并且在FMA、BI评分上显著提高，活动能力改善更佳，这样的结果表明中医综合疗法在降低中风后肢体痉挛的程度疗效显著，并对运动功能的改善和生活活动能力的提高方面也有效。三、结论通过分析近几年来中医对痉挛性偏瘫的临床研究，得出在治疗上，以中药、针灸、推拿的方法取得了较好的临床疗效。但从文献报道来看，中医药对卒中后痉挛性瘫痪的研究还很局限，临床报道中概念不清，各家辨证分型不一致，没有规范的病例纳入及排除标准，文献病例不多，重复性较差，一部分报道是没有设立具有可比性对照组的回顾性研究，使资料的可信度降低，同时疗效评定标准不统一，疗效的优劣难以准确评估，对疗效机制的研究尚缺乏。因此，今后应加强随机、对照前瞻性设计的研究，确立痉挛性瘫痪的辨证分型标准体系，寻求更有效的治疗手段，在进一步广泛、深入开展中医药治疗中风后痉挛性瘫痪临床疗效研究的基础上，积极开展其作用机制的研究。参考文献[1]王小敏.早期康复治疗对脑卒中患者日常生活活动能力的影响[J].实用全科医学,2007,5(10):910.[2]杨洪川,包礼平,曹起龙,等.实用神经病诊断治疗学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2000:255.[3]邹玮庚，徐远红，李海峰．巨刺阳经法治疗缺血性脑卒中后上肢痉挛临床观察30 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[35]陈之罡.巨刺运动疗法对偏瘫患者患侧上肢痉挛的影响[J].中国康复理论与实践，2004,10(12):744.[36]于秀梅.巨刺治疗脑血管病后痉挛性瘫痪36例[J].实用中医内科杂志，2006.20(5):557.[37]曹辰虹,赵建国.针刺锥体交叉区预防中风偏瘫痉挛状态的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007,5(11):1050-1051.[38]赵丽，江钢辉.平衡阴阳法治疗中风偏瘫痉挛状态临床研究[J].新中医，2012,44(3):110-111.[39]朱凤磊.针刺和低频电针结合康复训练治疗中风痉挛状态临床研究[J].辽宁中医杂志，2006，33(7):875-876.[40]王永亮.推拿经筋结点结合关节活动治疗中风偏瘫上肢痉挛的临床观察[D].黑龙江：黑龙江中医药大学，2011，28-31.[41]杨冬梅.手臂三阴经推拿治疗中风后上肢痉挛的疗效观察及护理[J].护±进修杂志,2009.24(22):2052-2053.[42]谢仁明，陈红霞.中药浸浴及内服结合康复训练治疗中风后肢体痉挛60例[J].山东中医杂志，2011,30(1):18-20.[43]赵敏,韩群英.针药结合康复训练治疗中风痉挛性偏瘫的临床研究[J].中国中医基础医学杂志，2002，8(6):57-58.[44]李树亮，周雅静.中医综合疗法治疗中风后肢体痉挛40例疗效观察[J].医学研究与教育，2011,28(3):59-61.33 附录附表1参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞诊断标准。动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞诊断标准：(1)常于安静状态下发病。(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。(4)一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍。(5)有颈内动脉系统和(或)椎—基底动脉系统症状和体征。(6)应作CT或MRI检查。(7)腰穿脑脊液一般不应含血。附表2参照1996年国家中医药管理局脑病急证协作组公布的“中风病诊断标准”中风病病名诊断标准。主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄：多在40岁以上。(使用说明：具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊)。附表3符合国家中医药管理局脑病急症协作组颁布的《中风病中医诊断与疗效评定标准》中经、中络诊断标准。①中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有—侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者。②中经：以半身不遂，口舌歪斜、偏身麻木，舌强言蹇或不语为主症，而无神识昏蒙者。34 附表4参照全国中西医结合老年病研究专业委员会1986年5月修订的《中医虚证辨证参考标准》阳虚证：主证：（1）全身或局部畏寒或肢冷；（2）面足虚浮；（3）舌淡胖苔润；（4）脉沉微迟。次证：（1）夜尿频多；（2）便溏而尿清长。具备主证三项（其中第一条为必备），次证一项。附表5参照《中药新药临床研究指导原则》中恢复期分期标准。恢复期：发病2周至半年以内；附表6改良Ashworth量表标准治疗前治疗后0级肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力;1级肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+级肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2关节活动范围中有轻微的“卡住”感觉，后1/2关节活动范围中有轻微的阻力2级肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分关节活动范围内均有阻力，但仍可以活动;3级肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个关节活动范围内均有阻力;4级活动比较困难，肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难显效：降低2级肌张力；有效：降低1级肌张力；好转：降低半级肌张力；无效：无改善。35 附表7临床神经功能缺损评分标准姓名：年龄：性别：诊断：入院时间：预后：项目评分标准分值项目评分标准分值意识清醒0上肢运动上举90°10s0倦睡190°<10s122昏睡<90°10s33昏迷不能抗引力提问（月均正确0下肢运动抬起30°5s0份、年龄）1项正确130°<5s122均不正确<30°5s3不能抗引力执行指令正常0感觉正常0（握手、睁1项正确1部分丧失122眼）均不正确完全丧失眼球运动正常0共济运动正常0凝视障碍11肢共济失调122同向偏盲2肢共济失调视野正常0构音障碍无0部分正常1轻度122完全正常不能被听懂面瘫无0语言正常0轻瘫1轻度失语122部分重度失语33完全完全失语忽视无0视、听或触觉忽视12超过1项1、概述1995年，我国第四次脑血管病学术会议通过了脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准，是由斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）修订而来。其目的是对脑卒中后患者所存留的或新出现的神经功能缺损进行识别和评定，并进行疗效考评。2、解释在相应项目内打"√"，每项检查只能选填一项。最高分45分，最低分0分，轻型0～1536 分，中型16～30分，重型31～45分附表8日常生活能力Barthel指数（BI）填表说明项目评分指1周内情况偶尔=1周5=偶尔失1大便0=失禁；10=能控制1次禁；指24-48h情况“偶尔”指<1次/天，插尿管的病5=偶尔失2小便0=失禁；10=能控制人能独立完全管理尿管禁；也给10分5=独立洗指24-48h情况，由看护0=需帮脸、梳头、3者提供工具也给5分：如修饰助；刷牙、剃挤好牙膏，准备好水等须病人应能自己到厕所及0=依赖别5=需部分4用厕10=自理离开，5分指能做某些事人；帮助；能吃任何正常饮食（不仅5=需部分是软饭），食物可由其他帮助（夹10=全面自5吃饭0=依赖人做或端来。5分指别人菜、盛理夹好菜后病人自己吃。饭）;指从床到椅子然后回来，5=需大量0分=坐不稳，须两个人0=完全依10=需少量帮助（215=自理6搀扶；5分=1个强壮的人移动赖，不能帮助（1人）人），能/熟练的人/2个人帮助，坐或指导坐；能站指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用10=需一人5=在轮椅15=独自步行轮椅，必须能拐弯或自行活动（步帮助步行70=不能动上独立活（可用辅助工出门而不须帮助，10分行）（体力或语动；具）=1个未经训练的人帮助，言指导）；包括监督或看护应能穿任何衣服，5分=10=自理（系需别人帮助系扣、拉链5=需部分8穿衣0=依赖开纽扣、拉等，但病人能独立披上外帮助；链、穿鞋等）套。5=需帮助10分=可独立借助辅助工（体力或9上楼梯0=不能10=自理具上楼语言指导）5分=必须能不看着进出10浴室，自己擦洗；淋浴不洗澡0=依赖5=自理须帮助或监督，独立完成解释：得分越高，独立性越好，依赖性越小。评定时间5~10分钟。优点：广泛用于卒中，信度和效度好。缺点：敏感度低。37 附表9安全性评价标准1级：安全，无任何不良反应，安全性指标检查无异常。2级：比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理，可继续给药，安全性指标检查无异常。3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，或安全性指标检查有轻度异常，做处理后可继续给药。4级：因严重不良反应中止试验，或安全性指标检查明显异常。附表10既往史的评分1．以下各项积分1分：年龄在50～59岁；吸烟；慢性气管炎；偶发期前收缩；坐位生活，无规律的体育活动；高盐食物；长+-期饮酒史；高脂食物；家族卒中史；口服避孕药史。2．以下各项积分2分：年龄在60～69岁；糖尿病史；高血压病史；心绞痛病史；反复支气管感染史；长期大量饮酒史；短暂性脑缺血发作史（1～2次）。3．以下各项积分3分：年龄在70～79岁；短暂性脑缺血发作史（3次以上或有一次持续超过3小时）；持续血压高于24/14.5kPa；肺心病史。4．以下各项积分4分：年龄80岁以上。附表11伴发疾病的评分1.以下各项积1分：肥胖；偶发期前收缩；血脂1～2项增高；轻度支气管炎。2.以下各项积分2分：高血压；心脏扩大，心肌肥厚；期前收缩（<5次）；血脂三项增高；发烧37，5℃左右，不超过3天；颈部杂音。3.以下各项积分3分：频发期前收缩（>15次/分）；心电ST-T改变；高血糖；头颅CT扫描双侧病灶；健侧锥体束征（＋）；发烧38℃或以上超过3天；消化道出血（黑便）。4.以下各项积分4分：心肌梗塞；痴呆；假性球麻痹；肾功能不全；心力衰竭；支气管肺炎持续1周以上；肺水肿；房颤；消化道出血（呕血）。38 附表12中医证候评分标准：根据2002年《中药新药临床研究指导原则》中的中医证候评定标准治疗前治疗后主证全身或局部畏寒或肢冷面足虚浮舌淡胖苔润脉沉微迟次证夜尿频多便溏而尿清长总分具备主证三项（其中第一条为必备），次证一项即可确诊（总分：4-18分）评分标准：无症状为0分，轻为1分，中为2分，重为3分。按照尼莫地平法计算，疗效指数=［(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分］×100%。(1)临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%，(2)显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，(3)有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，(4)无效中医临床症状体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。39 致谢本论文是在导师孙西庆教授的悉心指导下完成的。近年来，学生取得的每一点进步，无不凝聚着导师的心血和汗水，导师丰富的临床经验、严谨的治学态度、崇高的敬业精神、高尚的医德医风都将使我终生受益。在整个课题的实施过程中，导师给予了具体细致的指导，使课题得以顺利圆满完成，在此，学生对导师的悉心关怀和辛勤培养致以最衷心的感谢。另外感谢同门师弟师妹署文杰、李泽民等同学给予的大力支持。感谢学习期间山东中医药大学和附属医院的培养和教育。最后，特别感谢各位专家在百忙中评阅论文、参加答辩并给予指导和帮助！40
