我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性

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广而產科太＃学号：２０１０７０１７０ＧｕａｎｇｘｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ硕士学位论文我院１１０例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性李家豪导师姓名：心血管内科：桂春专业名称申请学位类型：专业学位答辩委员会主席：李浪答辩委员会委员：巫相宏李醒三王琦武邝日禹二〇一七年五月 个人简历基本情况姓名：李家豪性别：男民族：汉族出生年月：1990.10籍贯：广西钦州政治面貌：中共党员学习工作经历起止时间所在院校或单位学历学位职称2010.09-2015.07广西医科大学本科无2015.08-2017.06广西医科大学研究生无 目录一、论文：我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性.......................................................11、中文摘要................................................12、英文摘要................................................33、前言...................................................54、资料与方法..............................................65、结果...................................................96、讨论..................................................127、结论..................................................158、参考文献...............................................16二、附录：英文缩略词表........................................20三、综述：冠状动脉弥漫性病变支架介入治疗现状..................211、综述正文...............................................212、参考文献...............................................29四、致谢.....................................................36 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性摘要目的：评估经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病人中接受支架长度＞60mm的患者26~48个月后的主要不良心脏事件发生情况，探讨影响主要不良心脏事件发生的相关因素。方法：回顾性分析2013年2月至2014年12月在广西医科大学第一附属医院行支架长度＞60mm治疗的患者的临床资料，包括一般资料、病史资料与手术操作资料，在患者术后26~48个月通过电话、门诊或住院系统行临床随访调查，主要记录主要不良心脏事件（MACE）的发生情况，采用logistic回归分析与长支架术后主要不良心脏事件发生率相关的因素。结果：110例患者共有8例（7.27％）发生围手术期并发症，其中无MACE组7例（慢/无回流4例，支架血栓1例，夹层2例），MACE组1例（夹层1例），但两者无统计学差异（P=0.538）。随访发现31（28.18％）例患者发生主要不良心脏事件，其中心绞痛复发23例（20.91％）例，再次血运重建10（9.09％）例（6例靶血管血运重建和4例非靶血管血运重建），充血性心力衰竭3（2.72％）例，非致命性心肌梗死1（0.91％）例，心源性死亡1（0.91％）例。与无MACE的患者相比，有MACE的患者合并有脑血管疾病的可能性更大，术中使用到的支架数量更多，支架总长度更大。多因素分析显示合并脑血管疾病{风险比（OR）6.829，P=0.020}，支架长度（OR6.747，P=0.000）和支架数量（OR2.199，P=0.012）是MACE的独立危险因素。结论：1、冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的安全性和长期疗效总体满意，安全可行。2、合并有脑血管疾病的患者更容易发生主要不良心1 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文脏事件。3、冠脉全程支架的长度和支架数量是与主要不良心脏事件发生率相关的重要预测因子。关键词冠状动脉性心脏病，弥漫性病变，药物洗脱支架，全程支架，心脏不良事件2 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文THELONGTERMEFFICACYANDSAFETYof110PATIENTSWITHCORONARYARTERYDIFFUSELESIONSTREATEDWITHFULLMETALJACKETSTENTINOURHOSPITAL.ABSTRACTObjective:Toevaluatetheincidenceofadversecardiaceventsinpatientswithpercutaneouscoronaryintervention(PCI)after26to48monthsofstentlength>60mm,andtoexplorethefactorsthataffecttheoccurrenceofadversecardiacevents.Methods:Theclinicaldataofpatientswithstentlength>60mmtreatedintheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversityfromFebruary2013toDecember2014wereretrospectivelyanalyzed,includinggeneralinformation,medicalhistorydataandsurgicaloperationdata.~48monthsbytelephone,outpatientorinpatientsystemclinicalfollow-upsurvey,themainrecordofadversecardiacevents(MACE),theuseoflogistregressionanalysisoflongstentpostoperativeadversecardiaceventsrelatedfactors.Results:Atotalof8patients(7.27%)hadperioperativecomplications,including7patientswithoutMACE(4patientswithslow/noreflux,1withstentthrombosis,2withdissection),1withMACE(1case),Buttherewasnosignificantdifferencebetweenthem(P=0.538).Atotalof23patients(20.91%)withrecurrentanginapectoriswererecruitedin31(28.18%)patients,and103 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文(9.09%)wererevisedagain(6patientshadrevascularizationand4newlesions(0.72%),1(0.91%)casesofnonfatalmyocardialinfarction,and1(0.91%)ofcardiogenicdeath.PatientswithMACEweremorelikelytohavecerebrovasculardiseasethaninpatientswithoutMACE,withahigherincidenceofin-stentrestenosis,morestentsusedinthestent,andgreatertotalstentlength.Multivariateanalysisshowedthatcombinedwithcerebrovasculardisease{theriskratio(OR)6.829,P=0.020},stentlength(OR6.747,P=0.000),stentnumber(OR2.199,P=0.012)isanindependentriskfactorforMACE.Conclusion:1,Thefullmetaljacketstenttreatmentofcoronaryarterydiffuselesionsofthesafetyandlong-termefficacyoftheoverallsatisfaction,safeandfeasible.2,Patientswithcerebrovasculardiseasearemorelikelytodevelopmajoradversecardiacevents.3,Stentlengthandstentnumberareimportantpredictorsassociatedwithmajoradversecardiaceventsincidence.KEYWORDSCoronaryheartdisease，Diffuselonglesion，Drugelutingstent;，Fullmetaljacketstent，Cardiacadverseevent4 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文前言冠状动脉疾病（CAD）是全球范围内的主要健康问题，预计到2020年将是死亡的主要原因，而有研究指出在冠状动脉疾病治疗中约有10％-20％为冠状动脉弥漫性病变（病变长度＞20cm），冠状动脉弥漫性病变多发生在高龄患者，合并糖尿病、高血压可能性更大，虽然随着冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的进展，尤其是被称为冠脉[1]全程支架技术（冠状动脉靶血管的串联支架总长度大于60mm）的广泛使用，冠状动脉弥漫性病变的治疗效果明显好转。但是，冠状动脉弥漫性病变患者的预后相对较差、医疗费用高昂，对他们的家庭以及社会都造成了相当大的负担。因此，确定影响进行冠脉全程支架治疗的患者预后的危险因素是必要的。主要不良心脏事件（MACE）是接受冠脉全程支架治疗的患者的再住院率和死亡率的重要原因。检测和防治MACE的危险因素对于改善健康和长寿至关重要。[2,3]目前，国内外关于使用冠脉全程支架治疗患者的远期疗效观察有限,本研究的目的是评估基线风险因素，如人口学和临床特征以及病变和手术特征与接受冠脉全程支架治疗的冠状动脉弥漫性病变患者MACE发生的相关性。结果可能会增加手术医生对关注冠脉全程支架治疗患者的正常基线风险因素筛查的重要性的认识。5 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文资料与方法1.1研究对象选取广西医科大学第一附属医院心内科介入导管室随访中心数据库中2013年2月-2014年12月成功行支架长度＞60mm的PCI患者117例为研究对象。患者纳入标准：（1）病史资料完整；（2）单支血管植入总支架长度＞60mm，植入的支架均为第二代药物洗脱支架。支架植入成功标准：根据经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），血管造影显示最小狭窄直径减少至10％以下伴TIMI血流3级，且住院期间无主要临床并发症：如死亡、心肌梗死等。患者排除标准：（1）合并其他心脏疾病（包括心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病）（2）血液系统或自身免疫系统疾病；（3）肿瘤或免疫抑制剂使用状态；（4）非心源性死亡者。1.2资料收集（1）一般资料：性别、年龄、联系方式等；（2）病史资料：吸烟史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、脑血管疾病史、心肌梗死病史；（3）手术操作资料：病变血管支数、使用支架的个数、单根血管串联支架总长度、支架最小直径、支架类型、球囊后扩张的使用率、围手术期并发症及复查造影时支架再狭窄的发生率和支架血栓等。（4）随访及终点事件：本研究纳入患者出院后26-48个月分别通过电话、门诊复诊及再住院等方式进行随访主要心脏不良事件的发生（临床随访），部分患者于术后12个月和（或）48个月中根据症状及意愿进行造影复查。主要心脏不良事件包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心绞痛复发、6 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文[4]非致死性心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建等。1.3相关定义（1）非致命性心肌梗死：新出现的心肌梗死并包含下列至少一条标准：相邻两个或两个以上导联出现ST段抬高或新出现的Q波，CK-MB≥正常值上限3倍。（2）再次血运重建：所有的曾行血运重建的冠状动脉的再次干预，包括CABG和PCI。（3）心绞痛复发：患者在随访期间原有的心肌缺血症状复发或加重，需要加用硝酸酯类等抗心绞痛药物或心电图相关导联ST段表现出持续缺血表现。（4）充血性心力衰竭：由于心肌收缩力下降，导致心排血量不能够满足机体代谢的需要，同时出现肺循环或体循环淤血的表现。（5）心源性死亡：由各种心脏原因引起的死亡，包括心肌梗死、心力衰竭等引起的死亡。（6）支架内再狭窄：原PCI治疗部位复发性再狭窄程度大于参照血管的50％。（7）冠状动脉弥漫性病变：冠状动脉弥漫性病变的诊断符合美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA/ACA）分型的C型病变（病变长度＞20mm）。1.4术前、术后常规处理所有患者术前常规给予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d，至少4天，或术前1天顿服氯吡格雷300mg、阿司匹林0.3g负荷量，置入支架术后常规使用氯吡格雷75mg/d，至少坚持服用12个月，阿司匹林100-300mg/d长期服用。7 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文1.5统计分析全部数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数和百分率表示，根据术后是否发生心脏不良事件，2将患者分为事件组与非事件组，组间比较采用χ检验和t检验。多因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。8 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文结果1PCI术后主要心脏不良事件发生情况共选取符合条件的患者117例，其中110人完成了随访，有效随访率94.02％，随访26-48个月。随访期间，共有31（28.18％）例患者发生心脏不良事件，其中心绞痛复发23例（20.91％）例，再次血运重建10（9.09％）例（6例靶血管血运重建和4例非靶血管血运重建），充血性心力衰竭3（2.72％）例，非致命性心肌梗死1（0.91％）例，心源性死亡1（0.91％）例。2MACE患者和无MACE患者的单因素分析单因素分析显示有主要心脏不良事件（MajorAdverseCardiacEvents，MACE）和无MACE的患者在年龄、性别、既往行PCI治疗、冠状动脉危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、TC、TG、LDL-C、HDL-C）、急性心肌梗死、更严重的心功能不全和冠心病类型构成比的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。然而，与无MACE的患者相比，有MACE的患者有更大的几率合并脑血管疾病（P值＜0.05）。见表1。有MACE的患者比无MACE患者使用到的支架数量更多、支架总长度更大（P值均＜0,05）。两组患者在完全性血管闭塞比率、多支血管病变比率、多血管支架置放比率、冠状动脉支架释放压力、球囊后扩张比率、全程支架平均直径、DES类型均无统计学差异，本研究发现无MACE患者中围手术期并发症发生率大于有MACE患者，但两者差异并无统计学意义（P＞0.05）。PCI术后16.2±6.7个月共有34（30.9％）例（MACE中18例，无MACE中16例）患者复查冠脉造影，复查造影的患者中发现有MACE的患者靶血管支架内再狭窄发生率与无MACE患者相比无统计学意义（P＞0.05），所有复查造影的患者均未发现支架内血栓形成。见表2。9 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文表1.人口统计学，临床病变特征MACE（-）（n=79）MACE（+）（n=31）p年龄（岁）63.5±11.267.1±8.50.114男性（％）69（83.3）26（83.9）0.866高血压（％）40（50.7）21（67.7）0.104糖尿病（％）17（21.5）8（25.8）0.629TC（mmol/L）4.4±1.24.3±1.10.715LDL-C（mmol/L）2.4±0.92.4±0.80.218HDL-C（mmol/L）1.2±0.41.1±0.30.297TG(mmol/L)1.5±0.71.4±0.60.813吸烟史（％）47（59.5）21（67.8）0.423合并脑血管疾病（％）4（5.1）7（22.6）0.016既往PCI（％）5（6.3）3（9.7）0.841急性心肌梗死（％）18（22.8）8（25.8）0.737冠心病类型稳定性冠心病（％）23（29.1）6（19.4）0.296不稳定性心绞痛（％）38（48.1）17（54.8）0.525非ST段抬高心肌梗死（％）4（5.1）2（6.5）1.000ST段抬高心肌梗死（％）14（17.7）6（19.4）0.773心功能III-IV级8（10.1）5（16.1）0.386MACE：主要心脏不良事件；PCI：经皮冠状动脉支架植入术表2.药物洗脱支架植入时的血管造影、手术特征和复查造影的结果MACE（-）（n=79）MACE（+）（n=31）p慢性完全闭塞（％）20（25.3）9（29.0）0.691靶血管（％）12（15.2）6（19.4）0.595多支血管病变（％）63（79.7）29（93.5）0.078多血管支架置放（％）25（31.6）15（48.4）0.101患者平均支架数量2.5±0.73.3±1.10.001全程支架平均直径（mm）2.9±0.42.9±0.30.905全程支架长度（mm）66.6±10.580.7±14.8＜0.001支架释放最大压力（atm）14.4±2.114.3±1.40.976球囊后扩张（％）58（73.4）27（87.1）0.124围手术并发症（％）7（8.9）1（3.2）0.538慢/无回流4（5.1）0（0.0）0.478支架血栓1（1.3）0（0.0）1.000夹层2（2.6）1（3.2）1.000靶血管支架再狭窄（％）1（6.3）6（33.3）0.127支架血栓（％）0（0.0）0（0.0）1.000MACE：主要不良心脏事件10 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文3主要不良心脏事件的独立预测因素运用Logistic回归分析将单因素分析有统计学意义的指标（合并脑血管疾病、患者的平均支架数量、冠脉全程支架长度）和冠心病的危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、TC、TG、LDL-C、HDL-C）进行多因素分析，多因素分析显示既往合并脑血管疾病、全程支架长度、支架数量为MACE的独立危险因素。见表3。表3主要不良心脏事件的Logistic回归分析结果BS.EWalsSig.Exp(B)95％CI既往脑血管病史1.9210.8245.4400.0206.8291.359-34.316全程支架长度1.9090.49314.9800.0006.7472.566-17.739支架数量0.7880.3126.3740.0122.1991.193-4.054-11 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文讨论一直以来，人们对串联DES存在重叠部位过量药物刺激及支架金属撑杆刺激等影响安全性的问题比较关注，对应用串联DES治疗冠状动脉弥漫[5,6]性病变存在担忧。国外有研究表明，置入串联DES甚至冠脉全程支架术[7,8]后1年的疗效总体满意，MACE发生率较低。然而，更长时间的结果数据是有限的，因此，评估患者接受冠脉全程支架治疗的长期疗效以及进行恰当的危险因素定量评估，对于术者选择手术方式有一定指导意义，并且对预测术后主要不良心脏事件的发生、判断疾病预后具有重要的指导意义。来自GHOST-EU的研究中，研究对象包括1,468例接受PCI的患者，根据置入总支架长度将之分为3组：A：支架长度短于30mm;B：支架长度为30至60毫米之间;C：支架总长度大于60毫米。术后中位随访384天（四分位数范围：359〜459天），观察的目标为主要不良心脏事件发生，结果发现C组1年后MACE明显升高（A组4.8％，B组4.5％，C组14.3％）p=0.001），而A组和B组间差异无统计学意义，MACE主要表现为心肌梗死和目标血管血运重建。研究还指出总支架长度＞60毫米的病人具有更多的临床基础疾病和更复杂的冠脉手术特征，包括慢性完全闭塞（37％）、分叉病变（40.3％）、较高的SYNTAX评分（16.4〜7.8）、每个病变植入的支架[9]（3.3〜0.9mm）。1长支架PCI术后主要不良心脏事件发生情况本研究结果提示，术后26-48个月内共有31（28.18％）例患者发生主要不良心脏事件，其中以心绞痛复发最多见，为16（14.55％）例，其次为再次血运重建10（9.09％）例。这与国内外一些文献的报道结果是相似的[10,11]，说明本研究患者长支架PCI术后长期的预后效果良好，这可能是跟本院PCI技术较为成熟，院内健康教育与术后随访工作开展的比较好有关。但仍有28.18％的患者会发生心脏不良事件，说明使用到支架总长度＞12 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文60mm的患者远期临床疗效不容忽视，这提示介入医师在临床操作中应该重视支架长度与患者远期预后的关系，针对不同的情况采取适合的手术方法，从而减少长支架术后心脏不良事件的发生。因本研究未采取前瞻性分析，没有在术后定期随访患者情况，无法评价患者分别在术后12个月、24个月、36个月时的主要不良心脏事件和每年的主要不良心脏事件风险增加率以及患者冠心病二级预防用药情况，一项随访五年的研究发现使用紫杉醇洗脱支架的病人在9个月的靶血管血运重建率为16.9％，并且靶血管血运重建[12]在1至5年之间增长速度为3.3％/年。西罗莫司洗脱支架的长期结果表明，[13]一半的靶病变血运重建发生在五年随访的第一年内。考虑这可能是因为DES植入后血管愈合和新生内膜生长延迟，其中新内膜生长发生一般在6[14]个月左右。2长支架PCI术后主要不良心脏事件发生的相关因素（1）合并脑血管病与主要不良心脏事件的关系心脑血管疾病是我国乃至世界性的多发、高发性疾病,二者常相伴发病，心脑血管疾病的关联性一直是临床研究的重要课题,对于心脑血管疾病的关联性有其病理依据可循,心脏的工作情况与迷走神经和交感神经相连,两者受脑干、下丘脑及周围组织的反应而活动,因此当脑血管疾病发生时,会致使心脏的活动性以及相[15]关激素分泌,甚至是心血管组织的微循环受阻从而并发心血管疾病，也有研究指出心脑血管疾病具有相同的发病基础,即动脉粥样硬化,只是由于病变侧重部位的不同而表现出脑血管或心血管疾病。我国一项研究结果发现103人在急性脑血管疾病发病同时经心电监护或明显的心电图图像结果证实并发心血管疾病,占81.75%,并显示患者心血管疾病发病率与脑血管疾病[16]病情程度、疾病转归情况具有相关性。心脑血管疾病同时存在，相互影响,就会增加疾病的严重程度，导致预后较差。（2）支架数量和长度与主要不良心脏事件的关系研究人员发现手术中使用到多支架和长支架会导致操作难度的增加，支架贴壁不良及导致斑13 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文块碎片脱落，血栓负荷加重，从而导致微血管发生栓塞、无复流和慢血流[17-20]等并发症的发生，增加围手术期心脏不良事件的发生。本研究结果显示，没有MACE的患者组中无复流和慢血流发生率为5.9％（3例为急性心肌梗死患者），而MACE病人中未出现并发症，其原因可能为本研究样本量[21]不足，以及术中充分应用后扩张保护措施改善无复流现象，宋振国等人发现冠心病患者DES植入术后行球囊高压后扩张治疗可明显减轻管腔狭窄、减少绝对内径丢失，主要不良心脏事件发生率和支架内再狭窄发生率[22]也明显降低，SabinP等人还发现PCI术中无复流的发生与急性心肌梗死[23]相关，心肌梗死面积越大，术中发生无复流的风险也越大。重叠支架已[24]被证明可以刺激新内膜增生，所以重叠支架用于治疗弥漫性长病变会导[25-26]致支架内血栓的形成和再狭窄率上升。Suh等人报道了总支架长度是一个支架血栓形成的强烈预测因子，并把支架长度≥31.5mm作为支架血栓形成的阈值，具有88.4％的灵敏度和特异性52.1％。（3）支架内再狭窄与主要不良心脏事件的关系在很早的一些研究中就有报道到血管造影显示支架再狭窄的患者长期随访预后较差，SalvatoreCassese等人报道了在德国两个中心的冠状动脉支架置入术后10004例常规进行血管造影术的患者4年后死亡风险，研究发现是再狭窄的存在预示着4年死亡风险增加，并且再狭窄是死亡风险的独立预测因子，即使在随访血[27]管造影时患者无症状，仍可维持与再狭窄相关的预后评价。在弥漫性长病变中，支架内再狭窄率还会随着疾病复杂程度而增加，本研究中未发现靶血管支架内再狭窄会增加MACE的发生率，考虑与样本不足有关。由于本研究资料为回顾性资料，部分数据存在缺失，且样本量不大以及研究只选择了广西南宁市一所三甲医院心内科接受介入治疗的患者，可能造成一定的结果偏倚和选择偏移，更准确的结论需更大样本量的前瞻性研究证实。14 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文结论1、冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的安全性和长期疗效总体满意，安全可行。2、合并有脑血管疾病的患者更容易发生主要不良心脏事件。3、冠脉全程支架的长度和支架数量是与主要不良心脏事件发生率相关的重要预测因子。15 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文参考文献[1]BasavarajaiahS,NaganumaT,LatibA,etal.Extendedfollow-upfollowing“full-metaljacket”percutaneouscoronaryinterventionswithdrug-elutingstent[J].CatheterizationandCardiovascularInterventions,2014,84(7);1042-E1050.[2]Safetyandefficacyofoverlappinghomogenousdrug-elutingstentsinpatientswithacutemyocardialinfarction:resultsfromKoreaAcuteMyocardialInfarctionRegistry.JKoreanMedSci.201227(11):1339-46.[3]Impactofoverlappingnewergenerationdrug-elutingstentsonclinicalandangiographicoutcomes:pooledanalysisoffivetrialsfromtheinternationalGlobalRESOLUTEProgram.Heart.201399(9):626-33.[4]TsaiIT,WangCP,LuYC,etal.Theburdenofmajoradversecardiaceventsinpatientswithcoronaryarterydisease.BMCCardiovascDisord2017;17:1.[5]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2014概要[J].中国循环杂志,2015,30(7):617-622.[6]TakahashiD,KanedaH,TanakaS,etal.Lateangiographicstentthrombosisaftersirolimus-elutingstentimplantation[J].CircJ.2007,71(2):226-228.[7]VasimF,PatrickS,JungH,etal.TCT-33Intracoronaryopticalcoherencetomographyandhistologyofoverlappingeverolimus-elutingbioresorbablevascularscaffoldsinaporcinecoronaryarterymodel:thepotentialimplicationsforclinicalpractice[J].JAmCollCardiol,2012,60(17):523-532.[8]JimMH,YiuKH,HoHH,etal.Angiographicandclinicaloutcomesofeverolimus-elutingstentinthetreatmentofextralongstenoses(AEETES)[J].JIntervCardiol,2013,26(1):22-28.16 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我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文综述冠状动脉弥漫性病变支架介入治疗现状前言在过去二十年里，冠状动脉介入治疗有了很大的发展，从经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)到经皮冠状动脉支架植入术（PCI）的应用，使得冠心病的预后有了很大的改善，术后再狭窄的发生率从最初的30%～50%降至15%～20%，并有大量的研究数据表明当代应用最广泛的药物洗脱支架（DES）相比裸金属支架能显著降低再狭窄的风险和靶病变血运重建（TLR）[1]。但是随后的研究发现药物支架可导致晚期支架血栓形成的进展性增加[2]，尤其是在弥漫性病变等复杂的冠脉疾病中，支架术后再狭窄率仍高达[3]18.9％,因此冠状动脉弥漫性病变的支架介入治疗仍是冠心病治疗的巨大[4]挑战。本文就目前冠状动脉弥漫性病变的支架介入治疗现状作一综述。1.冠状动脉弥漫性病变的特点根据1988年美国心脏病学会/美国心脏学会的经皮冠状动脉球囊扩张指南定义（1），单个超过冠状动脉官腔直径50％、长度为10-20mm的冠状动脉狭窄病变定义为长病变，病变长度＞20mm的病变定义为弥漫性病变，分别属于B型和C型病变，研究表明,在当代的冠脉介入治疗当中，约有10％-20％的经皮冠状动脉介入（PCI）病例为长节段弥漫性病变，冠状动脉弥漫性病变患者往往血管病变严重,且多见于高龄、糖尿病患者，造影中常常看到左主干受累及,伴有血管直径小,血管成角、钙化、扭曲等特点,这些特点一方面使得临床上为手术决策选择球囊或支架增加困难，另一方面因血管斑块负荷重增加了冠状动脉变切应力、降低血管顺应性，导致了术后血21 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文管内膜修复受影响、亚急性血栓形成机会增加及术中冠脉撕裂、夹层等并发症的发生。冠状动脉弥漫性病变诸多的特点导致弥漫性病变的介入治疗一直是心脏介入医生的一项挑战，药物洗脱支架的出现给人们带来了新的希望，但仍有许多问题还需进一步的观察和论证。2.金属裸支架金属裸支架开创了支架治疗冠心病的时代，无包裹金属支架技术成功之处在于它能立即回复受损血管的血液循环，裸支架似乎给冠心病弥漫性病变患者治疗带来了新的方向，但其预后是不容乐观的，研究显示在裸金[5]属时代，弥漫性病变经皮冠脉介入术后有着很高的再狭窄率，多项研究也表明裸金属支架本身长度是PCI术后再狭窄的独立预测因素。并在治疗弥漫性病变等复杂血管疾病中，金属裸支架的临床疗效、术后不良心血管事[6-8]件（MACE）明显增加。所以目前不推荐金属裸支架应用于弥漫性病变的治疗。3.药物洗脱支架选择药物洗脱支架（DES）也称之为药物释放支架,通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物,当支架置入血管内病变部位后,药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至心血管壁组织而发挥生物学效应。第一个启动的DES是在2002年，它们是西罗莫司洗脱支架（SES）-支架和紫杉醇洗脱支架（PES）支架。早期DES随机对照试验和大型观察试验中观察到在弥漫性病变中DES能显着减少再狭窄和目标血管重建（TVR），这样的[9-12]结果使得DES被推荐于适用于弥漫性病变的治疗。但多项荟萃分析发[13,14]现植入这些DES一年后的常晚期支架血栓形成显着增加。原因可能归因于第一代药物支架会导致内皮延迟愈合，内皮受损，过敏反应，炎症和[15,16]血管功能障碍等。因此，现在第一代药物洗脱支架的应用已较少。第二22 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文代DES使用了较新的抗增殖药物并采用引起炎症反应少的聚合物，常见的如依维莫司、佐他莫司和他克莫司。国外的一项对比试验中，实验组和对照组分别为采用第二代依维莫司和第一代DES治疗的患者，研究表明，无论是简单病变或是多支病变、弥漫性病变，第二代依维莫司支架均比第一代DES有着更低的晚期管腔丢失和ISR，长期随访也表明了依维莫司洗脱[17-19]支架的安全性。4.弥漫性病变支架治疗的方式4.1单个长支架在弥漫性病变治疗中，支架的长度选择是至关重要的，在临床实践中术者常常采用“完全覆盖策略”，即支架长度应从“无病变”区到“无病变”区，这就要求使用到长度较长的支架，我们定义支架长度＞20mm为长支架，曾有试验报道，招募的1707名患者中几乎有三分之一使用了长度>20毫米的[20]支架。长支架完全覆盖治疗的优势：目前第二代DES已经被广泛应用于治疗弥漫性冠状动脉疾病，并被大量研究证实长支架治疗弥漫性病变有着[21-25]良好的预后。另外一项纳入有100例患者的分析中，病变血管的平均长度为24.67±4.87mm，随访12个月，其中一例为非心源性死亡。一个病人发生靶血管心肌梗死和在93个病变中的7个中观察到二级再狭窄（7.5％）。9个月的晚期管腔丢失为0.22mm。在该研究中未注意到支架血栓形成，与在治疗不复杂的血管病变中观察到的效果相当。证明单个长支架治疗长冠状动脉病变的安全性令人可以接受，但此项分析的缺点是纳入的病例数过少，随访的时间也不够长，所以单个长支架治疗的安全性仍需更大样本的分析实验和更长时间的随访观察才能最终确定。那么支架长度对预后会有什么样的影响？①有研究指出支架长度增加1mm，再狭窄率增加1%，“再狭窄”是经皮冠状动脉介入治疗后出现的血管管腔直径减少，这种现象是由23 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文于血管重塑或反冲的情况下，没有支架支撑，或在支架表面出现内膜过度增殖。促进ISR的形成有几个因素，血管本身病变，长的、弯曲的以及钙[26]化严重的血管是再狭窄的主要决定因素之一。另外，长支架植入增加手术的难度，书中出现支架骨折、支架贴壁不良并发症增多，从而出现导致[27]再狭窄率升高。一项纳入1057例患者的研究中，这些患者均为使用DES治疗，观察的终点事件就包括有一年后的靶血管血运重建。在DES长度较长的患者中表现出了较高的术后再狭窄率（12.4％vs4.9％，p=0.002），并[28]指出支架长度>33mm是支架术后再狭窄的独立危险因素。②.支架内血栓的形成也是长支架PCI治疗弥漫性病变术后关注的另一热点问题。支架内血栓（StentThrombosis.ST）是指支架置入后一定时间内，由于各种因素的综合作用，在支架置入处形成新鲜的血栓，导致血流再次部分或完全中断，根据支架内血栓发生的时间，美国学术研究联合会将ST分为：急性ST（PCI术后24h发生）、亚急性ST（PCI术后24h-30天内发生）、晚期ST（PCI术后1个月至1年内发生）、超晚期ST（PCI术后1年后发生）。已有研究显示出药物洗脱支架与金属裸支架相比可能增加晚期血栓事件及远[29]期临床不良事件。支架内血栓造成的最严重的后果就是心肌梗死甚至猝死，是目前冠心病介入治疗技术面临的最严重问题，也是是药物洗脱支架最大、最明显的缺陷。晚期支架血栓有很多风险因素，其中增加支架长度是个主要风险因素，Suh等人报道了总支架长度是一个支架血栓形成的强烈预测因子，并把支架长度≥31.5mm作为支架血栓形成的阈值，具有88.4％[30]的灵敏度和特异性52.1％。一项长期随访研究中，342接受了第一代雷帕霉素支架植入。随访持续十年，时间的中位数是3816天，支架血栓形成速率在1、5和10年是8.7%,18.8%,和31.1%,研究还发现总支架长度>30mm[31]是独立危险因素。4.2重叠支架当前上市的单个支架长度最多为38mm，所以在有些弥漫性病变中难免24 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文要用到两个以上的支架串联。重叠支架引发的问题主要是关于重叠段支架相比非重叠段有着厚度的增加以及抗增殖药物剂量增大等特点，有研究指出重叠支架容易引起分支血管开口被双层支架壁阻塞，导其致血流减慢或[32]者造成分支血管痉挛或受压，甚至闭塞。另一项组织学实验研究报道了使用血管造影和光学相干断层扫描观察药物支架在重叠段与非重叠段的新生内膜情况的对比结果，试验采用随机分组，所采用的支架包括西罗莫司洗脱，生物支架，依维莫司洗脱和佐他莫司洗脱支架，随访9至13个月。得出的结果是在31例患者中发现了42个重叠：11个在西罗莫司洗脱支架，3个在生物膜洗脱支架，17个在依维莫司洗脱支架和11个佐他莫司洗脱支架。重叠段与非重叠段的风险比为2.35（95％CI1.86-2.98）。重叠段的厚度与非重叠的厚度有着明显的异质性，结论证明了重叠DES对新生内膜抑制的影响是有异质性的。这可能是由于双倍剂量的药物对于细胞修复机制的持续抑制，易导致血管内皮化延迟，进而引起术后不良心血管事件发生率[33]的提高。但也有研究提示重叠支架治疗弥漫性病变的长期结果似乎可以接受。一项来自RESOLUTE计划的五项试验的汇总分析中，纳入了5130例病例，均为使用依维莫司洗脱支架，其中644例使用到重叠支架，在观察13个月时的血管造影结果和2年后的临床结果中，发现13个月时的造影结果在重叠组和非重叠组中没有明显差异，2年后的主要不良心脏事件在重叠与非重叠组中也没有统计学差异（3.0％vs2.1％，p=0.36），靶血管MI（3.9％vs3.4％，p=0.40），靶血管血运重建（7.7％vs6.5％，p=0.32）[34]和明确/可能的支架血栓形成（1.4％对0.9％，p=0.28）。另一项有着13,266例长支架治疗的分析中，患者分为两个队列，一个非常长的病变（VLL）组（平均病变长度在VLL组中为47.1±13.37mm）和对照组（平均病变长度为28.1±2.4mm）。VVL和对照组在1年后的结果如下：TLF（8.9对10％，P50.63），MACE（9.2对10％，P50.74）或支架血栓形成（1.6vs.1.5％，[35-36]P=0.92）。可见重叠支架治疗弥漫性病变的预后是令人满意的。25 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文4.3点支架如前文所述，目前认为使用单个长支架或重叠支架治疗弥漫性病变被认为是合适的，但也因为支架的长度和双层药物叠加使得再狭窄与不良心血管事件的发生率增加，所以有学者提出了点状支架植入的策略，就是在球囊扩张的基础上，在狭窄最严重的部位或夹层发生的部位植入尽可能短的支架，以期待取得比全病变覆盖支架治疗更理想的临床结果。一项招募了179名患者（完全覆盖病变段DES组90名，点支架组DES组89名）的长期临床随访表明，在随访结束时，42例患者发生MACE（23.5％），其中30例是病变完全覆盖的DES（33.3％），12例（13.5％）是采用局部DES（P=0.015）。Cox比例风险模型显示，点支架组长期风险与接受完全DES[37]的患者相比（MAC=0.35，95％CI=0.18-0.68，P=0.002）。这个研究显示点支架植入术在某些病变中是比采用完全覆盖病变的策略有着更好的远期预后，但采取点支架植入术往往需要在应用血管内超声来评估血管的直径以及最狭窄处，这在一定程度上增加了手术的时间及患者的经济负担，并且目前国内外有关点支架植入的大型研究数据尚缺乏，因此这项技术的可行性仍需足够的实验证明。5.弥漫性病变其他的介入治疗方式药物涂层球囊2014年ESC指南中提出药物涂层球囊（DCB）对心肌血运重建治疗是一个“闪亮的星”。DCB是用于经皮冠状动脉介入治疗的新型装置，已有研究已经证明了其有利的结果，因为它具有高浓度的快速局部递送抗再狭窄[38]药物。DCB的概念就是源于其药物的快速释放导致的血管壁的快速愈合，并且，在短时间内暴露于药物的平滑肌细胞可以在血管成形术后的最初几小时至几天内产生持续的作用。DCB在2004年由Scheller首次证明在抑[39]制再狭窄中是有效的，因为其具有比药物洗脱支架更好灵活性并且在血26 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文管中没有残留，因此，DCB随后被设计成了涂覆有可以发挥抗增殖剂的半顺应性血管成形术球囊，通过气囊接触渗透到血管壁中发挥抗再狭窄功效。与DES的长期药物释放不同，DCB在30-60秒内瞬时释放药物。因此，DCB的包被药物必须比DES更亲脂;几乎所有目前可用于DCB的包衣药物都是[40]紫杉醇。在中国，几种DCB产品已经用于临床应用，并且在中国人群中已经完成了一些临床试验。紫杉醇洗脱球囊对紫杉醇支架的安全性和有效性研究中比较了DCB和紫杉醇支架治疗215例患者的ISR。DCB证实不逊于紫杉醇洗脱支架，（LLL;0.46±0.51mmvs.0.55±0.61mm;CI95％：0.23至0.10;非劣效性P=0.0005）。研究还表明，两组之间在12个月的目标病变失[41]败（TLF）没有差异。DCB与第一代紫杉醇DES相比已经显示出类似的功效，然而与第二代DES的长期对比结果是否仍可以表现出足够的优势，目前的研究是缺乏足够的数据的，而Alfonso，etal报告了RIBSIV（再狭窄支架：药物洗脱气球vs.依维莫司洗脱支架）研究的结果，其中研究者评价了第二代依维莫司洗脱支架（EES）与紫杉醇DCB在治疗中的作用的DES-ISR。1年后的主要临床事件（心脏死亡，心肌梗死和靶血管血运重建的复合物）在EES组中发生率较少（10％对18％;P=0.04;风险比：0.58;95％[42]CI：0.35至0.98）。可见DCB在冠状动脉病变中的使用仍有一定的争议。6.问题与展望综上所述，药物洗脱长支架置入术是治疗冠状动脉弥漫性病变安全有效的方法，尤其是第二代药物洗脱支架的技术发展，但药物洗脱支架置入术也有不可忽略的缺点，主要是支架长度的增加和重叠段的问题，因此，根据具体病变的特点选择使用点支架、单个长支架或是重叠支架置入术是当前术者应该着重考虑的问题,当前,血管内超声（intravascularultrasound,IVUS）已被广泛应用于高危病变（包括左主干、严重钙化、弥漫病变及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等，27 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文对选择性患者（三支、弥漫性、分叉、慢性闭塞病变等），推荐IVUS用于[43][44]指导优化支架置并可改善患者临床预后。得益于支架的快速发展，目前新出现的生物可吸收支架给冠心病介入治疗带来了新的希望，可能会进[45-46]一步改善长支架植入的临床预后。28 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文参考文献[1]StettlerC,WandelS,AllemannS,KastratiA,MoriceMC,SchömigA,PfistererME,StoneGW,LeonMB,deLezoJS,etal.Outcomesassociatedwithdrug-elutingandbare-metalstents:acollaborativenetworkmeta-analysis.Lancet2007;370:937-48.[2]Holmes,D.R.etal.Thrombosisanddrug-elutingstents:anobjectiveappraisal.J.Am.Coll.Cardiol.50,109–118(2007).[3]G.W.Stone,S.G.Ellis,L.Cannon,J.T.Mann,J.D.Greenberg,D.Spriggs,etal.,Comparisonofapolymer-basedpaclitaxel-elutingstentwithabaremetalstentinpatientswithcomplexcoronaryarterydisease:arandomizedcontrolledtrial,JAMA294(2005)1215–1223.[4]Gareri,C.,DeRosa,S.&Indolfi,C.MicroRNAsforrestenosisandthrombosisaftervascularinjury.Circ.Res.118,1170–1184(2016).[5]KobayashiY,DeGregorioJ,KobayashiN,AkiyamaT,ReimersB,FinciL,etal.Stentedsegmentlengthasanindependentpredictorofrestenosis.JAmCollCardiol.1999;34(3):651-9.[6]ScheerderIK,WangK,KostopoulosK,etal.Treatmentoflongdissectionsbyuseofasinglelongormultipleshortstents:Clinicalandangiographicfollow-up.AmHeartJ,1998,136:345～351.[7]KastratiA,MehilliJ,PacheJ,KaiserC,ValgimigliM,KelbaekH,MenichelliM,SabatéM,SuttorpMJ,BaumgartD,SeyfarthM,PfistererME,SchömigA.Ananalysisof14trialscomparingsirolimuselutingstentswithbare-metalstents.NEnglJMed2007;356:1030e1039.[8]StoneGW,MosesJW,EllisSG,SchoferJ,DawkinsKD,MoriceMC,ColomboA,SchampaertE,GrubeE,KirtaneAJ,CutlipDE,FahyM,29 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文PocockSJ,MehranR,LeonMB.Safetyandefficacyofsirolimus-andpaclitaxel-elutingcoronarystents.NEnglJMed2007;356:998e1008.[9]JimMH,YiuKH,HoHH,etal.Angiographicandclinicaloutcomesofeverolimus-elutingstentinthetreatmentofextralongstenoses(AEETES).JIntervCardiol2013;26:22–28.[10]ClaessenBE,SmitsPC,KereiakesDJ,etal.Impactoflesionlengthandvesselsizeonclinicaloutcomesafterpercutaneouscoronaryinterventionwitheverolimus-versuspaclitaxel-elutingstentspooledanalysisfromtheSPIRIT(ClinicalEvaluationoftheXIENCEVEverolimusElutingCoronaryStentSystem)andCOMPARE(Second-generationeverolimus-elutingandpaclitaxel-elutingstentsinreal-lifepractice)RandomizedTrials.JACCCardiovascInterv2011;4:1209–1215.[11]SguegliaGA,BelloniF,SummariaF,etal.One-yearfollow-upofpatientstreatedwithnew-generationpolymer-based38mmeverolimus-elutingstent:TheP38study.CatheterCardiovascInterv2014;DOI:10.1002/ccd.2554219.LeeJY,ParkDW,KimYH,etal.ComparisonofbiolimusA9-eluting(Nobori)andeverolimus-eluting(PromusElement)stentsinpatientswithdenovonativelongcoronaryarterylesions:arandomizedlongdrug-elutingstentVtrial.CircCardiovascInterv2014;7:322–329.[12]LiXT,SunH,ZhangDP,etal.Two-yearclinicaloutcomesofpatientswithoverlappingsecond-generationdrug-elutingstentsfortreatmentoflongcoronaryarterylesions:comparisonofeverolimus-elutingstentswithresolutezotarolimus-elutingstents.CoronArteryDis2014;25:405–411[13]PalmeriniT,Biondi-ZoccaiG,DellaRivaD,etal.Stentthrombosiswithdrug-elutingandbare-metalstents:evidencefromacomprehensivenetworkmeta-analysis.Lancet(LondonEngland).2012;379:1393–402.30 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我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文[21]JimMH,YiuKH,HoHH,etal.Angiographicandclinicaloutcomesofeverolimus-elutingstentinthetreatmentofextralongstenoses(AEETES).JIntervCardiol2013;26:22–28.[22]ClaessenBE,SmitsPC,KereiakesDJ,etal.Impactoflesionlengthandvesselsizeonclinicaloutcomesafterpercutaneouscoronaryinterventionwitheverolimus-versuspaclitaxel-elutingstentspooledanalysisfromtheSPIRIT(ClinicalEvaluationoftheXIENCEVEverolimusElutingCoronaryStentSystem)andCOMPARE(Second-generationeverolimus-elutingandpaclitaxel-elutingstentsinreal-lifepractice)RandomizedTrials.JACCCardiovascInterv2011;4:1209–1215.[23]SguegliaGA,BelloniF,SummariaF,etal.One-yearfollow-upofpatientstreatedwithnew-generationpolymer-based38mmeverolimus-elutingstent:TheP38study.CatheterCardiovascInterv2014.[24]LeeJY,ParkDW,KimYH,etal.ComparisonofbiolimusA9-eluting(Nobori)andeverolimus-eluting(PromusElement)stentsinpatientswithdenovonativelongcoronaryarterylesions:arandomizedlongdrug-elutingstentVtrial.CircCardiovascInterv2014;7:322–329.[25]LiXT,SunH,ZhangDP,etal.Two-yearclinicaloutcomesofpatientswithoverlappingsecond-generationdrug-elutingstentsfortreatmentoflongcoronaryarterylesions:comparisonofeverolimus-elutingstentswithresolutezotarolimus-elutingstents.CoronArteryDis2014;25:405–411.[26]CostaJRJr,SousaA,MoreiraAC,etal.Incidenceandpredictorsofverylate(>or=4years)majorcardiacadverseeventsintheDESIRE(Drug-ElutingStentsintheRealWorld)-Lateregistry.JACCCardiovascInterv2010;3:12-8.[27]TsujitaK,MaeharaA,MintzGS,etal.Cross-sectionalandlongitudinal32 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文positiveremodelingaftersubintimaldrug-elutingstentimplantation:multiplelatecoronaryaneurysms,stentfractures,andanewlyformedstentgapbetweenpreviouslyoverlappedstents[J]，CananT,LeeMS.Drug-elutingstentfracture:incidence,contributingfactors,andclinicalimplications[J].CatheterCardiovascInterv,2010,75:237-245].[28]Two-yearclinicaloutcomesofpatientswithoverlappingsecond-generationdrug-elutingstentsfortreatmentoflongcoronaryarterylesions:comparisonofeverolimus-elutingstentswithresolutezotarolimus-elutingstents.CoronArteryDis.201425(5):405-11.[29]Mechanicalabnormalitiesassociatedwithfirst-andsecond-generationdrug-elutingstentthrombosisanalyzedbyopticalcoherencetomographyinthenationalPESTOFrenchregistry。IntJCardiol.2016Nov9;227:161-165.[30]Safetyandefficacyofoverlappinghomogenousdrug-elutingstentsinpatientswithacutemyocardialinfarction:resultsfromKoreaAcuteMyocardialInfarctionRegistry.JKoreanMedSci.201227(11):1339-46.[31]Ten-yearclinicaloutcomesaftersirolimus-elutingstentimplantation:Impactofanin-stentrestenosistargetlesion.AmHeartJ.2016May;175:47-55.[32]YamawakiM,MuramatsuT,ArakiM,etal.Naturalhistoryofsidebranchesjailedbydrug-elutingstents.JIntervCardiol2012;25:37-46.[33]AhnSG,YoonJ,SungJK,etal.Intravascularultrasound-guidedpercutaneouscoronaryinterventionimprovestheclinicaloutcomeinpatientsundergoingmultipleoverlappingdrug-elutingstentsimplantation.KoreanCircJ2013;43:231-238.KoreanCircJ.201343(4):231-8[34]JimMH,YiuKH,HoHH,etal.Angiographicandclinicaloutcomesof33 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文everolimus-elutingstentinthetreatmentofextralongstenoses(AEETES).JIntervCardiol2013;26:22-28.[35]王辛,李学奇,夏洪远,白晓鹏.冠状动脉内重叠支架置入术的临床研究进展[J].现代生物医学进展,2015,(30):5970-5973+5815.[36]彭红玉,柳景华.药物洗脱支架串联置入术的安全性和有效性[J].中国介入心脏病学杂志,2012,20(5):288-290[37]KatritsisDG,KorovesisS,TzanalaridouE,etal.Spotdrug-elutingstentingforlongcoronarystenoses:long-termresultsofarandomizedclinicalstudy.JIntervCardiol2011;24:437-441.[38]LohJP,WaksmanR.Paclitaxeldrug-coatedballoons:areviewofcurrentstatusandemergingapplicationsinnativecoronaryarteryDenovolesions.JACCCardiovascInterv2012;5:1001–1012.[39]SchellerB,SpeckU,AbramjukC,etal.Paclitaxelballooncoating,anovelmethodforpreventionandtherapyofrestenosis.Circulation2004;110:810–814.[40]FranzX.Kleber,DetlefG.etal.Howtousethedrug-elutingballoon:recommendationsbytheGermanconsensusgroup.EuroIntervention2011;7SupplK:K125–K128[41]XuB,GaoR,WangJ,etal.Aprospective,multicenter,randomizedtrialofpaclitaxel-coatedballoonversuspaclitaxelelutingstentforthetreatmentofdrug-elutingstentin-stentrestenosis:resultsfromthePEPCADChinaISRtrial.JACCCardiovascInterv2014;7:204–211.[42]PoernerTC,DuderstadtC,GoebelB,etal.Fractionalflowreserve-guidedcoronaryangioplastyusingpaclitaxel-coatedballoonswithoutstentimplantation:feasibility,safetyand6-monthresultsbyangiographyandopticalcoherencetomography.ClinResCardiol2017;106:18-27.34 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文[43]WitzenbichlerB,MarharaA，WeiszG,etal.Relationshipbetweenintravascularultrasoundguidanceandclinicaoutcomesafterdrug-elutingstents:theassessmentofdualantiplatelettherapywithdrug-elutingstents(ADAPT-DES)study[J].Circulation,2014,129(4):463-470.[44]AhnSG,YoonJ,SungJK,etal.Intravascularultrasound-guidedpercutaneouscoronaryinterventionimprovestheclinicaloutcomeinpatientsundergoingmultipleoverlappingdrug-elutingstentsimplantation.KoreanCircJ2013;43:231-238.[45]BiscagliaS,UgoF,IelasiA,etal.BioresorbableScaffoldvs.SecondGenerationDrugElutingStentinLongCoronaryLesionsrequiringOverlap:APropensity-MatchedComparison(theUNDERDOGSstudy).IntJCardiol2016;208:40-45.[46]BioresorbableScaffolds:CurrentEvidencesintheTreatmentofCoronaryArteryDisease.JClinDiagnRes2016;10:OE01-OE07.35 我院110例冠脉全程支架治疗冠状动脉弥漫性病变的长期疗效和安全性硕士学位论文致谢七年在校时光如白驹过隙，即将毕业之际，衷心感谢我的导师桂春教授对我毕业论文的悉心指导，感谢导师对我学习、工作和生活上的亲切关怀。导师严谨务实的治学态度、精勤不倦的敬业精神使我深受鼓舞，并将让我终生受益。在此谨向恩师致以最真诚的感谢和最崇高的敬意!同时衷心感谢广西医科大学第一附属医院心血管内科的李浪教授、钟国强教授、伍伟锋教授、吴海教授、陈宇明教授、曾晓春老师、龙曼云老师、李金轶老师、孔清老师及全体医护老师们对我的指导和帮助，他们勤奋严谨的工作态度、互相协作的团队凝聚力让我受益匪浅，他们是我今后学习的榜样！感谢广西医科大学及第一附属医院各位老师七年来对我课程学习和临床实践的关心和帮助，感恩师兄弟和同学们一路的相伴！衷心感谢百忙中抽时间评阅论文的专家教授，感谢答辩委员会的各位专家和老师们提出的宝贵建议。最后，我要感谢父母和亲朋挚友对我一贯的关心、理解和支持！36