张家口市慢性疼痛患病现状的调查研究

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授予单位代码10089学号或申请号16021中国图书分类号R614.4HebeiMedicalUniversity硕士学位论文学术学位张家口市慢性疼痛患病现状的调查研究研究生姓名:焦保良导师:宛春甫副教授专业:麻醉学二级学院:第四医院2018年3月 目录中文摘要……………………………………………………………………01英文摘要……………………………………………………………………03英文缩写……………………………………………………………………05研究论文张家口市慢性疼痛患病现状的调查研究前言……………………………………………………………………06材料与方法……………………………………………………………07结果……………………………………………………………………08附图……………………………………………………………………12附表……………………………………………………………………20讨论……………………………………………………………………22结论……………………………………………………………………31参考文献………………………………………………………………32附录……………………………………………………………………36综述带状疱疹后神经痛的治疗进展……………………………………39致谢…………………………………………………………………………50个人简历……………………………………………………………………51 张家口市慢性疼痛患病现状的调查研究摘要目的：旨在通过对张家口市普通人群和医院疼痛科门诊就诊患者进行问卷调查，分析目前张家口市慢性疼痛的人群患病率、就诊病因、主要慢性疼痛性疾病的诊疗现状及问题，对提高本地区居民健康水平、促进疼痛医学发展具有积极意义。方法：对张家口市6个区县常住居民进行义诊宣传并发放调查问卷，通过对受访者一般资料调查表、生活质量评估量表、医院焦虑抑郁量表等提供的信息进行统计分析，计算张家口市慢性疼痛的人群患病率，分析本地区慢性疼痛的可能致病因素、主要疼痛部位、慢性疼痛与焦虑抑郁的相关性、公众对疼痛科的认知度等；对2017年3月至2017年12月期间在张家口市三所三级综合医院疼痛科门诊就诊的患者进行回顾分析，明确本地区疼痛科就诊的主要病因、慢性疼痛疾病的诊疗现状等。结果：随机发放调查问卷1863份，收回有效问卷1628份。纳入三所医院疼痛科门诊就诊患者2154例，排除拒绝参与调查者27例、不符合纳入标准患者46例，实际纳入2081例。1.本研究显示张家口市慢性疼痛的患病率约32.7%，65岁以上老年女性的慢性疼痛患病率约63%。2.张家口市居民慢性疼痛的三个主要发生部位依次为：膝部、腰背部和颈肩部，患病率分别为30.8%、18.5%、16.9%。3.慢性骨骼肌肉疼痛、神经病理性疼痛、慢性头面部疼痛、慢性癌性疼痛患者分别占疼痛门诊就诊患者总数的49.4%、17.9%、15.1%、13.8%。4.焦虑、抑郁与慢性疼痛呈明显相关，R=0.89、0.88。5.76.3%的问卷调查者对疼痛科认知不足。结论：1.张家口市慢性疼痛患病率较高，可能与张家口市人口老龄化及地理气候、经济水平等因素有关。慢性疼痛与年龄、性别呈显著相关性，年龄越大患病率越高；女性较男性更易患病。1 2.张家口市居民慢性疼痛的主要因素以膝痛为最高，其次分别为腰背部疼痛和颈肩部疼痛。骨关节炎是膝痛的重要致病因素。3.焦虑、抑郁与疼痛程度明显相关。NRS平均值越高，罹患焦虑、抑郁的比率越高。因此，抗焦虑抑郁是慢性疼痛治疗中的重要内容。4.慢性骨骼肌肉疼痛和神经病理性疼痛是本地区疼痛门诊的主要就诊因素。公众对疼痛医学普遍缺乏足够的认知是制约本地区疼痛医学发展的重要因素，提示应加强宣传，不断提高自身诊疗水平。关键词：慢性疼痛，患病率，流行病学，问卷调查，疼痛诊疗，张家口市2 SurveyofchronicpaininZhangjiakouzoneABSTRACTPurposes:Thelargescalequestionnairesurveywastoundertakentoexploretheprevalence,cause,severity,treatmentandimpactofchronicpaininZhangjiakouzone,andtoprovidesubstantialevidenceofthenecessarytoregulatelocalmanagementofchronicpain,whichwouldbeofgreatsignificancetocitizenimprovingtheirqualityoflife.Methods:Theresearchinvolvedtwoprojects.ThefirstprojectwastodistributeaquestionnaireonchronicpainamongcitizensresidinginZhangjiakoucity,Kangbaocounty,Chonglicounty,Yangyuancounty,WanquancountyandHuailaicounty.Thesecondprojectwasaretrospectiveanalysisofclinicaldatabasesinthreepainclinics.Thedescriptivestatisticsincludethecharacteristicsofparticipants,thequalityoftheirsocialandworkinglives,aswellasthelevelofdepressionrelatedtopain.Results:The1863randomquestionnairesweredeliveredrandomly,1628availablequestionnairesweretakenback.Atotalof2154patientsvisitingtothreepainclinicswereinitiallyinvolvedinthestudy,27outof2154patientsrefusedtotakepartin,46outof2154patientsdidnotmeettheinclusioncriteria,thus2081patientswereincludedinthestudy.1.Theobservedprevalenceofchronicpainis32.7%inZhangjiakouzone,theprevalenceofchronicpainamongwomenover65yearsofageismorethan63%.Theincidenceofchronicpainiscorrelatedsignificantlywithgender,age,significantly.2.Mainbodylocationoflocalcitizensareknee,backandneck,andthepercentageis30.8%,18.5%and16.9%,respectively.3.Chronicmusculoskeletalpain,Chronicneuropathicpain,Chronicheadacheandorofacialpain,andchroniccancerpainarethemaincausesofpain,incidenceofthesediseasesis49.4%,17.9%,15.1%,and13.8%,respectively.3 4.Anxiety,depressionandchronicpainaresignificantlycorrelated,R=0.89、0.88.5.76.3%ofrespondentshaveadeficientperceptionofpainclinics.Conclusions:1.TheprevalenceinZhangjiakouzonewasdocumentedtobe30%inourstudy,whichiscontributedtolocalculturalbackgroundandgeographicalfactors.Theincidenceincreaseswithaging,femaleappearstobemorelikelytosufferfromchronicpainthanmale,andtheprevalencewas63%amongwomanagedover65years.2.Thequestionnairesurveyshowsthemostcommonlyreportedbodylocationoflocalcitizensareknee,backandneck.Knee-paincausedbyOsteoarthritisismostfrequentlydiagnosedinlocalpainclinics.3.Theseverityofchronicpainrelatestodepression,andthesuffererscanbenefitfromantidepressantorantianxietymedications.4.ChronicmusculoskeletalpainandChronicneuropathicpainarethemainfactorsinthepainclinicinthisregion.Thelackofadequatepublicawarenessofpainmedicineisanimportantfactorrestrictingthedevelopmentofpainmedicineinthisregion,whichsuggeststhatpublicityshouldbestrengthenedandself-diagnosisandtreatmentshouldbeimproved.Keywords:Chronicpain,Prevalence,Epidemiology,Questionnaire,PainManagement,Zhangjiakouzone4 英文缩写英文缩写英文全称中文全称ASankylosingspondylitis强直性脊柱炎ANAanti-nuclearantibodies抗核抗体CEHcervicogenicheadache颈源性头痛CHclusterheadache丛集性头痛CRPScomplexregionalpainsyndrome复杂性区域疼痛综合征COX-2cyclooxygenase-2环氧化酶－2CPSPchronicpost-surgicalpain慢性手术后疼痛DPNdiabeticperipheralneuropathy糖尿病周围神经病变FMSfibromyalgiasyndrome纤维肌痛综合症HADSHospitalAnxietyandDepressionScale医院焦虑抑郁量表IASPInternationalAssociationfortheStudy国际疼痛学会ofPainHISTheInternationalHeadacheSociety国际头痛学会ICDInternationalClassificationofDiseases国际疾病分类MPSmyofascialpainsyndrome肌筋膜疼痛综合征NRSNumericalratingscale数字评价量表OAosteoarthritis骨关节炎PBCprimarybiliarycirrhosis原发性胆汁性肝硬化PCApatientcontrolledanalgesia患者自控镇痛PHNpostherpeticneuralgia带状疱疹后神经痛PMRpolymyalgiarheumatica风湿性多肌痛pSSprimarySjogrensyndrome原发性干燥综合征RArheumatoidarthritis类风湿关节炎SCSspinalcordstimulation脊髓电刺激SLEsystemiclupuserythematosus系统性红斑狼疮TTHtension-typeheadache紧张性头痛WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织5 张家口市慢性疼痛患病现状的调查研究前言慢性疼痛（chronicpain）是指持续时间超过机体组织正常修复时间的[1]疼痛，目前，学术界一般将超过3个月的疼痛定义为慢性疼痛。慢性疼痛因失去了生理伤害性感受的警示作用，所以对人体没有任何价值与积极意义。相反，慢性疼痛使患者长期处于病痛的折磨、消耗之中，给患者造成了巨大的精神痛苦，严重影响了患者的生存质量和社会活动能力，因此对其进行有效的预防和治疗至关重要。欧洲、澳大利亚等国家近年的流行[2-3]病学研究显示，慢性疼痛的人群患病率在19%-30%之间，无论对社会还是患者都造成了沉重的医疗负担。随着我国人口老龄化的加剧，慢性疼痛日益成为威胁人民群众身心健康的公共卫生问题，医务工作者应对此加深认识并高度重视。为患者解除疼痛是医务工作者的职责所在，同时也是患者的基本人权。近年来，随着医学对“疼痛”机制认识的不断深入，慢性疼痛已不再被视为疾病的伴随症状，而将其视为一种独立的疾病。WHO制定的新版ICD-11首次将慢性疼痛划分为7大类：慢性原发性疼痛、慢性癌性疼痛、慢性头面部疼痛、神经病理性疼痛、慢性内脏痛、慢性术后和创伤性疼痛、慢性肌肉骨骼疼[4]痛，为临床工作提供了更清晰、更具操作性的诊疗依据。通过检索万方、知网等中文数据库信息，已有若干慢性疼痛性疾病的流行病学调查研究，但此类研究大多是关于某种特定疾病，如颈椎病、骨关节炎、术后疼痛等在一定区域内的发病率报告，尚缺乏足够的关于慢性疼痛在人群中患病率的流行病学调查研究。张家口市地处我国北方，海拔高度约700-1200米，冬季寒冷漫长，经济欠发达，且周边多有牧区分布，是河北省第一个进入人口老龄化的城市。该地区慢性疼痛的患病率和病种分布至今尚缺少可靠的流行病学资料。本研究旨在通过调查普通人群和医疗机构就诊人群慢性疼痛的发病情况，分析目前张家口市慢性疼痛的人群患病率及病种分布、慢性疼痛性疾病的诊疗效果及问题，对提高本地区居民健康水平、促进社会和谐发展具有积极意义；通过公众对疼痛学科的认知水平，明确学科发展中的薄弱环节。6 材料与方法1临床资料本研究临床资料的来源分为两个部分：1.1社会人群问卷调查。2017年10月“中国镇痛周”期间，在张家口市桥西区、康保县、崇礼区、阳原县、万全区、怀来县进行社区义诊宣传，随机发放调查问卷并现场收回。1.2医院疼痛科就诊病例。经医院伦理委员会批准，连续纳入2017年3月至2017年12月期间在河北北方学院附属第一医院、解放军第251医院、张家口市第一医院等三所三级综合医院疼痛科门诊就诊的患者作为研究对象。2研究对象的纳入与排除标准2.1纳入标准：2.1.1问卷调查受访者年龄≥18岁，医院就诊患者年龄≥10岁；2.1.2久居本地的常住居民；2.1.3思维意识清晰，语言理解力和表达力正常，无精神疾病史。2.2排除标准：2.2.1问卷调查受访者年龄<18岁，医院就诊患者年龄<10岁；2.2.2长期外出打工或离开本地区1年以上者；2.2.3外来人口居住本地不足半年者；2.2.4心源性胸痛、颅内出血、消化道溃疡者；2.2.5拒绝参与调查者。随机发放调查问卷1863份，收回有效问卷1628份。纳入三所医院疼痛科门诊就诊患者2154例，排除拒绝参与调查者27例、不符合纳入标准患者46例，实际纳入2081例。3研究工具采用的研究工具包括一般资料调查表、数字评价量表、生活质量评估量表和医院焦虑抑郁量表等。3.1一般资料调查表：采用自行设计的一般资料调查表，主要内容包括：性别、年龄、文化程度、职业、疼痛部位、持续时间、基础疾病、既往手术外伤史、疼痛首诊科室、服药治疗史、对疼痛科认识等内容。7 3.2数字评价量表评分（NRS）：0-10分，以分值反映疼痛程度，分值越高代表疼痛程度越严重：0为无痛，1-3分为轻度疼痛、4-6分为中度疼痛、7-10分为重度疼痛。3.3生活质量评估量表：共7项指标，每个指标0-10分，以分值反映生活质量受影响程度，分值越高代表受影响程度越严重：0为不受影响，1-3分为轻度影响、4-6分为中度影响、7-10分为重度影响。3.4医院焦虑抑郁量表（HAD）：共14题，焦虑（A）和抑郁（D）各7题。分别将焦虑和抑郁相关题目分数相加得出各自总分：0-7分为无症状、8-10分为可疑存在、11-21分为肯定存在。本调查将可疑存在和肯定存在者合并计算。4组织实施过程4.1问卷调查部分。被调查人群多点选择，调查小组成员由至少一名疼痛科医生、1-2名护士组成，均接受统一培训。严格调查人群的入选标准和排除标准。所有受访对象均在统一的语境下完成调查问卷并交小组成员当场收回。4.2医院就诊部分。就诊患者均由疼痛科主治医师及以上资历医师接诊，完成现病史、既往史信息采集，经过体格检查、相关影像学检查、实验室检查，依据各病种诊断标准形成初步诊断意见并规范化治疗，定期复诊，观察治疗效果，并对符合条件的慢性疼痛性疾病进行分类。5统计学方法使用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，应用饼状图或条形图表示问卷调查人群男女、年龄、职业、居住地、疼痛认知等构成比例。疼痛程度以NRS评分表示，应用person相关性分析对NRS评分与性别、年龄、职业及生活质量、焦虑和抑郁相关性进行分析。以α<0.05为检验水准。结果1问卷调查受访者信息统计结果1.1年龄问卷调查受访者年龄在18-85岁之间，平均年龄：48.43±18.98岁，8 中位年龄50岁；其中，18-30岁374例，占23.0%；31-50岁487例，占29.9%；51-65岁488例，占30.0%；65岁以上278例，占17.1%。（图1）1.2性别问卷受访者女性879例，占54.0%；男性749例，占46.0%；（图2）18-30岁女性202例，占12.4%；31-50岁女性263例，占16.2%；51-65岁264例，占16.2%；65岁以上女性150例，占9.2%。18-30岁男性172例，占10.6%；31-50岁男性224例，占13.8%；51-65岁224例，占13.8%；65岁以上男性128例，占7.9%。1.3职业问卷受访者中脑力劳动患者277例，占17.0%，职业以公务员、教师、医生等为主；体力劳动患者488例，占30.0%，职业以农民、工人、装卸工等为主；其他863例，占53.0%，职业以企业职工、司机、家庭主妇、服务行业从业者等为主。（图3）1.4受访者居住地本调查受访者中常住地为城镇的667例，占40.9%；乡村961例，占59.1%。（图4）1.5疼痛部位问卷调查结果显示，本地区居民疼痛的主要身体部位依次为：膝部30.8%，腰背18.5%，颈肩部16.9%，上肢10.8%，臀及下肢6.2%，头面3.1%，腹部3.1%，胸部1.5%。（图5）1.6疼痛持续时间问卷受访者中最近一周内未经历“疼痛”事件的580例，占35.6%；疼痛持续时间在3个月之内的516例，占31.7%；3-12个月者274例，占16.9%；1-2年145例，占8.9%；大于2年113例，占6.9%。（图6）本研究将慢性疼痛定义为持续时间大于3个月的疼痛，因此，本研究中张家口市居民慢性疼痛患病率为32.7%。（图7）Person检验显示慢性疼痛患病率与人群年龄、性别具有相关性（分别为：R=0.85，R=0.62）。随年龄增长，慢性疼痛患病率逐步增高；女性更易发生慢性疼痛，65岁以上女性慢性疼痛患病率为63%。（图8-9）1.7疼痛程度问卷受访者中NRS评分情况：＜4分（无痛及轻度疼痛）725例，占9 44.6%；4-6分（中度疼痛）822例，占50.5%；7-10分（重度疼痛）81例，占4.9%。中、重度疼痛合计903例，占55.4%。（图10）1.8生活质量本研究将睡眠、情绪、行动能力三项作为反映受访者生活质量受影响程度的观测指标，并将其与疼痛程度、疼痛持续时间进行相关分析，结果显示，患者生活质量与疼痛程度呈明显负相关，NRS评分越高，患者生活质量受影响程度越大；同时，调查显示，疼痛持续时间亦与生活质量有相关性，持续时间越长患者生活质量受影响程度越大。（图11）1.9焦虑、抑郁情况本研究对焦虑、抑郁两个亚量表均采用8-10分为可疑存在、大于11分为肯定存在的标准。结果显示，发生焦虑的可疑存在者325例，肯定存在者374例，可疑与肯定存在共699例，占总数的42.9%；抑郁的可疑存在者225例，肯定存在者82例，可疑与肯定存在共307例，占总数的18.9%分析显示焦虑、抑郁与疼痛程度呈明显相关性，R=0.89、0.88。NRS评分越高患者罹患焦虑、抑郁的可能性越大。同时，焦虑、抑郁还与疼痛时间有相关性，持续时间越长患者罹患焦虑、抑郁的可能性越大。（图12、13、14、15）1.10对待慢性疼痛的个人态度问卷调查的受访者中，有高达68.3%的受访者表示“自行观察处理”，对待疼痛症状不重视，态度较消极；仅31.7%的受访者表示会“及时医院就诊”。1.11对疼痛科的认识问卷调查中，公众对疼痛科认知程度，表示“很了解”的仅129例，占7.9%；表示“部分了解”的占259例，占15.9%；表示“完全不了解”的达1240例，占76.2%。（图16）。2医院就诊患者情况分析结果2.1年龄2081例医院就诊患者年龄在11-92岁，中位年龄54岁；各年龄段人数及比例见（表1）。2.2性别医院就诊患者中女性1015例，占48.8%；男性1066例，占51.2%。10 （表1）2.3疼痛病因（表2）2.3.1慢性骨骼肌肉疼痛：1029例；2.3.2神经病理性疼痛：374例；2.3.3慢性头面部疼痛：314例；2.3.4慢性癌性疼痛：287例；2.3.5慢性手术后和创伤后疼痛：54例；2.3.6其他：23例。2.4疼痛持续时间（表2）2.5疼痛程度（表2）11 附图图1问卷调查受访者的年龄构成比Fig.1Ageof1628responders图2问卷调查受访者的性别比例Fig.2Sexof1628responders12 图3问卷调查受访者的职业构成比Fig.3Occupationof1628responders图4问卷调查受访者的居住地构成比Fig.4Settlementof1628responders13 图5问卷调查受访者的疼痛部位Fig.5Bodylocationsof1628responderssufferingfromchronicpain图6问卷调查受访者不同疼痛持续时间的百分比Fig.6Durationofchronicpain14 图7慢性疼痛患病率Fig.7Theprevalencerateofchronicpain图8慢性疼痛与年龄的相关性Fig.8Chronicpainandage-related15 图9慢性疼痛与性别的相关性Fig.9Chronicpainandsex-related图10问卷调查受访者不同疼痛程度的百分比Fig.10Percentageofpainsufferersona0–10NRSpainintensityscale16 图11疼痛程度对生活质量的影响Fig.11Theimpactofchronicpainondailyactivities图12慢性疼痛时间与焦虑的相关性Fig.12Thecorrelationbetweenanxietyandchronicpain17 图13慢性疼痛时间与抑郁的相关性Fig.13Thecorrelationbetweendepressionandchronicpain图14NRS与抑郁的相关性Fig.14ThecorrelationbetweendepressionandNRS18 图15NRS与焦虑的相关性Fig.15ThecorrelationbetweenanxietyandNRS图16问卷调查受访者对疼痛科不同的认知程度Fig.16Respondents'perceptionofpainclinics19 附表表1医院就诊患者一般情况特点Table1Characteristicofpatientsvisitingtoclinics男性：1066(51.2%)女性(%)：1015(48.8%)年龄11-30岁211（19.8%）166（16.4%）31-50岁291（27.3%）311（30.6%）51-65岁335（31.4%）304（30.1%）65岁以上229（21.5%）234（22.9%）表2医院就诊患者疼痛病因分类Table2Causesofpatientssufferingfrompain男性：1066(51.2%)女性：1015(48.8%)慢性骨骼肌肉疼痛骨关节退行性变92（4.4%）114（5.5%）风湿免疫疾病29（1.4%）55（2.6%）其他7（0.3%）8（0.4%）局部肌肉软组织疼痛202（9.7%）126（6.1%）颈椎病68（3.3%）45（2.2%）腰椎间盘突出症97（4.7%）67（3.2%）其他46（2.2%）36（1.7%）纤维肌痛综合症3（0.01%）13（0.6%）风湿性多肌痛2（0.01%）6（0.3%）布鲁菌病8（0.3%）5（0.2%）慢性头面部疼痛偏头痛27（1.3%）102（4.9%）三叉神经痛61（2.9%）47（2.2%）紧张性头痛17（0.8%）24（1.1%）其他15（0.7%）21（1.0%）20 神经病理性疼痛PHN187（9.0%）161（7.7%）DPN6（0.3%）10（0.05%）其他6（0.3%）4（0.02%）慢性癌性疼痛163（7.8%）124（5.9%）慢性手术和创伤后疼痛21（1.0%）33（1.6%）其他9（0.4%）14（0.07%）疼痛持续时间＜3个月561（52.6%）433（42.7%）3-6个月205（19.2%）227（22.4%）6-12个月120（11.3%）171（16.8%）1-2年106（10.4%）127（12.5%）2年以上74（6.5%）57（5.6%）疼痛程度<4分284（26.7%）224（22.1%）4-6分561（52.6%）562（55.3%）7-10分221（20.7%）229（22.6%）21 讨论慢性疼痛随着人口老龄化的加剧及现代社会生活习惯的改变日益成为重要的公共卫生问题之一，逐渐被医学界重视，并越来越多的将其作为一种独立的疾病来讨论。下文将以上述研究结果为依据分两个部分进行讨论：问卷调查部分，探讨本地区普通人群慢性疼痛的整体患病率及可能的致病因素；医院就诊部分，对就诊人群慢性疼痛的主要病因、诊疗现状及存在的问题进行分析探讨。1张家口市慢性疼痛的患病率情况根据问卷调查结果显示，张家口市慢性疼痛患病率为32.7%，高于多数国内外相关研究的发病水平。慢性疼痛患病率与张家口市人口老龄化水平大致相当。据张家口市政府2017年6月的人口数据表明，截止到2016年12月底，张家口市60岁以上和65岁以上老年人口总数分别为101.65[5]万人和67.74万人，分别占总人口的21.65%和13.66%，明显高于全国[6]17.3%和10.1%的总体水平，是河北省第一个进入人口老龄化的城市。因此，人口老龄化的水平直接决定了慢性疼痛的患病率水平。此外，慢性疼痛患病率与经济水平、自然环境、饮食结构、公众认知等密切相关。1.1慢性疼痛与年龄。本研究中，慢性疼痛的患病率与年龄呈明显相关性，年龄越大患病率越高，且不同年龄组的主要病因亦有不同。在31-50岁受访者中，慢性疼痛的主要部位是腰背部、颈肩、四肢，常见病因包括肌肉劳损、肌筋膜疼痛综合征（MPS）、椎间盘疾患、颈椎病、风湿免疫疾病、外伤等；50-65岁与65岁以上年龄组在疼痛的部位与常见病因方面无明显差异，主要表现为关节退行性病变、神经病理性疼痛、慢性癌性疼痛等，但慢性疼痛患病率在65岁以上年龄组明显增高，老龄化是骨关节炎（OA）最重要的危险因素。由于手机、电脑、电视、麻将等娱乐工具的大量使用，使中青年人群端坐与姿势固定时间大大增加，而体育运动时间减少，造成以颈椎病、腰椎间盘源性下腰痛等为代表的慢性疼痛患病率急剧上升。同时，本地区近年来兴起的冰雪运动、骑行、攀爬等运动使以半月板损伤、肌肉肌腱损伤为代表的外伤性疼痛患病率逐年增高。在中老年人群，由于机体自我修复能力下降，使骨关节退行性病变、神经病理性疼痛、癌症等的患病率明22 显升高。1.2慢性疼痛与性别。本研究显示，女性慢性疼痛的患病率比男性更高。在中青年女性中，主要的疼痛部位是头部、腹部及四肢关节，偏头痛、盆腔痛、风湿免疫性疾病是造成中青年女性慢性疼痛的主要病因。可能与女性自身激素水平、职业、环境等因素相关。此外，本调查中腱鞘炎、肱骨外上髁炎等劳损性疾病患者多为女性患者，证明家务劳动、寒冷等因素亦是女性慢性疼痛的重要诱因。在50岁以上受访者中，女性罹患关节疼痛的比例明显高于男性，膝关节和指关节退行性变是最重要的致痛原因，雌激素水平下降被认为是女性OA多发的重要因素。此外，中老年女性更易发生继发性骨关节炎，如干燥综合征（pSS）、风湿性多肌痛（PMR）、原发性胆汁性干硬化（PBC）等。在神经病理性疼痛、癌性疼痛方面，本次调查数据未显示出明显的性别差异。1.3慢性疼痛与气候地理、饮食习惯。在慢性疼痛的主要部位中，膝痛、腰背痛和颈肩部疼痛是三个最主要[7-10]因素，本研究与国内其他地区的相关研究对比，膝痛的患病率更高，成为本地区居民慢性疼痛的首要因素。可能与如下因素相关：1.3.1自然地理环境。本地区气温较低，冬季漫长而寒冷，年平均气温7-8℃；市区多山，地表坡度较大，居民日常生活范围内地势落差可达200米。本调查结果显示，以膝痛为代表的OA是本地区慢性疼痛的主要致病因素。有研究显示，长期的寒冷环境可造成局部血运减慢、微循环障碍，形成骨质内微小血栓，[11]是OA重要的病理生理学机制。寒冷还会加重OA的临床症状，加剧疼痛、关节障碍的程度。所以，本地区独特的气候环境应是骨关节炎多发的重要因素。张家口市区内地势落差较大，长期的负重爬坡势必加剧居民下肢关节的慢性机械性损耗，诱发并加重下肢关节OA的发病，因此地理因素也是本地区骨关节炎患病率较高的独立危险因素。1.3.2居民膳食结构与饮食习惯。受自然环境和经济水平的影响，张家口市居民膳食结构中牛奶、蔬菜、水果等所占的比重较低，造成维生素C、D及钙的摄入普遍不足。有研究显示，维生素C作为食物中主要的抗氧化剂，对关节软骨可起到一定的23 保护作用，促进微小损伤的修复，机体摄入维生素C不足将加速OA的[12]发展，加重患者症状。当低于推荐摄入量的1/3时，膝关节骨性关节炎发生关节痛的风险将增加3倍。1.4慢性疼痛与运动。张家口市具有地区特点的运动方式是爬山，此外球类、踢毽子、徒步、广场舞也是居民较多选择的健身方式。本次调查显示，50岁以下受访者慢性疼痛与运动健身呈负相关，经常运动比偶尔运动慢性疼痛患病率更低，证明运动对身心健康的积极作用；但51岁以上受访者中出现随运动量加大而慢性疼痛患病率逐渐增高的现象，尤其以爬山、长距离徒步、跳[13]广场舞等运动形式最为明显，主要疼痛部位是膝、足跟、髋。Felson等人报道的膝关节OA在退休后经常参加体育锻炼的女性人群中患病率更高，与本研究结果相似。提示应指导老年人科学健身，选择合理的健身方式及运动量。1.5慢性疼痛与焦虑、抑郁。疼痛是一种复杂的、不愉快的主观感受，长期疼痛将不可避免地引起个体的情感改变。躯体的疼痛与情感的痛苦相互交织产生大量病理性情绪，抑郁和焦虑在其中最具代表性。大量临床研究显示疼痛与抑郁密切相关，造成患者不同程度的抑郁心境，大量的消极情绪阻碍了患者的正常社会生活，本研究中个别患者甚至出现自杀、厌世倾向。焦虑是机体对外界压力的情感反应，临床表现为紧张不安伴有明显的自主神经功能紊乱及运[14]动性不安。在慢性疼痛患者，当机体功能或生活质量严重下降时就有可能诱发焦虑，同时焦虑使神经系统兴奋性增高，使机体对疼痛更加敏感，[15]从而加重疼痛程度，形成恶性循环。国外有研究显示，慢性疼痛患者中焦虑的患病率约18%～92%，抑[16-17]郁的患病率约11%～57%。我国相关研究显示慢性疼痛患者焦虑患病[18~19]率在23.08%～57.25%之间，抑郁患病率约21.9%～55.13%。本次调查中使用HADS作为评估焦虑抑郁的初筛工具。分析不同NRS评分患者合并抑郁、焦虑的情况，显示抑郁、焦虑与患者的疼痛程度明显相关，中重度疼痛是发生抑郁、焦虑的重要危险因素。在常见病因方面，发现偏头痛、神经病理性疼痛患者、癌性疼痛患者多存在不同程度的抑郁、焦虑。本研究中慢性癌性疼痛患者发生抑郁、焦虑的比例较高，反映出对慢性癌24 性疼痛患者忽视了心理治疗与辅导。目前，慢性癌性疼痛的治疗主要以阿片类药物的镇痛治疗为主，而对患者的抑郁、焦虑等心理问题重视不够，多数患者未接受正规、系统的抗抑郁、焦虑治疗；加之患者处于生命晚期，心理承受着巨大压力与恐惧，使其心理极其脆弱。近年来，发达国家重视对晚期癌痛患者的心理治疗与辅导，通过药物治疗、行为治疗、支持治疗、[20]音乐治疗等综合手段改善患者内心情绪，减少抑郁焦虑，效果良好。有针对性的心理治疗有助于慢性疼痛的改善，减轻患者身心痛苦。1.6慢性疼痛与个体认知水平。面对疼痛，高达68.3%的受访者选择“自行处理观察”，医院就诊率仅31.7%。在我国，由于对疼痛知识了解的欠缺，大多数民众仍将疼痛视为生活中一种不可避免的症状或生理现象，尤其对轻、中度疼痛多采取消极的治疗态度，只有当疼痛剧烈难忍才会到医院就诊，最终导致病情恶化甚至延误治疗。城市居民较村镇居民对慢性疼痛的就诊意识更强，经济收入和可利用医疗资源是影响居民及时就诊的重要因素，反映出加强基层医院建设、增强医务人员健康宣教意识的迫切性和必要性。同时，应通过多渠道加强对民众医学知识的科普宣教，使其了解慢性疼痛的相关知识，做到早预防、早诊断、早治疗。非甾体抗炎药是临床最常使用的止疼药物，患者可以很容易购买，但长期、大量不合理应用会造成诸多不良反应，甚至危及患者生命，如药物依赖，消化道出血、穿孔，血栓等，高危因素包括高龄、溃疡病史、心血管病史等。尤其是特异性COX-2抑制剂，虽降低了胃肠道的不良反应，但发生心梗的危险性却显著增加，从而引起学术界对此类药物安全性的关[21]注，美国FDA已要求限制昔布类药物的使用。在欧美国家的相关调查中，非甾体抗炎药物的滥用已成为公共卫生问题之一。临床医生尤其是疼痛科医生应加强对患者用药教育，尽量避免不良事件的发生。1.7慢性疼痛与疼痛科公众认知水平。超过76.3%的问卷受访者表示对疼痛科“完全不了解”，甚至不知道疼痛科的存在；在“部分了解”的受访中对疼痛科的理解仍大多停留在“打封闭”的水平；仅不到7.9%的受访者表示对疼痛科“很了解”。在医院就诊患者中，部分患者的首诊科室并非疼痛科。这些患者往往已经历了1-2个其他科室的就诊，多数存在治疗效果欠佳或诊断困难等问题，最后辗转25 至疼痛科就诊。梳理分析这些疑难病例，可以发现造成疗效欠佳的原因主要集中于神经病理性疼痛、癌性疼痛和颈肩腰腿痛等疾病，常见病因如带状疱疹后神经痛、癌性疼痛、三叉神经痛、冻结肩、腰背痛等，此类患者首诊科室多选择皮肤科、神经内科、骨科、肿瘤科等相关科室，此现象在问卷调查中亦有体现。在诊断困难方面，患者多表现为不明原因的长期、反复、全身性疼痛，同时缺乏影像学的特异性表现，部分患者辗转多地、多科室就诊，最终经疼痛科医生确诊。病因多以风湿免疫类疾病、心理疾病、感染等为主，如FMS、PMR、PBC、SLE、抑郁、红斑性肢痛症、雷诺氏病、慢性布鲁菌病等。提示疼痛科医生对慢性疼痛性疾病有着全面的认识和独到的见解，疼痛学理应在慢性疼痛的诊疗中发挥重要作用。由于患者本身的惯性思维和陈旧的医学知识，造成对疾病认知的偏差，与本地区经济欠发达、居民整体文化水平较低有关。疼痛科宣传力度不足，公众对疼痛学科缺乏基本的了解亦是上述现象的原因。本地区疼痛学科社会认知度与发达地区仍存在较大差距，制约了本地区疼痛医学的发展，不利于整体医疗水平的提高。当前，加强自身宣传和普及相关医学知[22]识是本地区疼痛学科发展的重要内容。2医院就诊患者慢性疼痛的患病分析本研究纳入的2000余例医院就诊患者基本涵盖了WHO最新修订的ICD-11中的7类慢性疼痛疾病。2.1慢性肌肉骨骼疼痛。慢性骨骼肌肉疼痛是指源于关节、骨骼、肌肉或其他软组织疾病所产生的持续性疼痛。慢性骨骼肌肉疼痛涵盖范围广泛，致病机制多样。综合分析本研究所有病例资料，主要的致病因素包括骨关节炎、肌肉软组织疾病、外伤、感染等。2.1.1骨关节炎。骨关节炎是疼痛科门诊常见的疼痛病因，可分为特发性和继发性骨关节炎，临床表现为关节疼痛、僵硬、肥大，晚期活动受限明显。前文已对退行性骨关节炎的主要危险因素进行了分析、讨论。在医院就诊患者中，退行性骨关节炎是多发病、常见病。当前，对轻、中度退行性骨关节病以对症治疗为主，包括药物治疗、注射治疗、物理治疗、手术治疗等方式。本研究以NRS评分、步行距离为观测指标，各种治疗手段的总体有效率26 92%，但由于研究周期所限未能系统统计更长时间患者的复发情况。在OA的实际诊疗过程中，患者往往完全寄希望于药物治疗，对自身行为的改变重视不足。在OA的治疗中，降低运动负荷是其他治疗的基础与前提；加强肌肉与关节功能锻炼可提高关节稳定性、减少关节囊挛缩与粘连，改善关节活动度。本研究结果显示，风湿免疫性疾病是继发性骨关节炎的最重要致病因素，常见疾病包括痛风、RA、AS、SLE、pSS、PBC等。本研究中共确诊风湿免疫性疾病84例，其中以RA为最多见。风湿免疫性疾病机制复杂、临床表现多样，尤其是不典型病例、非侵蚀性骨关节炎等经常为明确诊断带来困难，存在较高的误诊、漏诊风险。本研究中有6例雷诺氏征患者，均无明显其他临床症状，但经实验室检查，有4例ANA抗体阳性，强烈提示结缔组织病。女性、全身3处以上部位疼痛、长期反复发作、晨僵、乏力、雷诺氏征等是风湿免疫性疾病的常见非特异表现。疼痛科医生在临床实践中应加深对风湿免疫类疾病的认识，在纷繁复杂的临床病例中培养正确的临床诊疗思维，尤其重视病史采集和实验室检查。本研究中，对RA、AS、继发性雷诺氏征等在转风湿免疫科治疗的同时，进行关节腔注射、星状神经节阻滞术等治疗，较快缓解了患者临床症状，减轻疼痛程度，效果良好，显示出多学科、综合治疗的强大优势。2.1.2软组织痛。软组织疾患主要影响肌肉、肌腱、韧带、滑囊和神经，发病机制可分为肌源性、神经源性和牵涉性。按部位又可分为局灶性、区域性和全身性[23]三类。局灶性软组织痛，如腱鞘炎、网球肘、冻结肩、肱二头肌长头肌腱炎、桡骨茎突腱鞘炎等，是日常生活中的常见病、多发病。此类疾病与长期慢性劳损、寒冷明显相关。局部注射联合非甾体抗炎药是成本/收益最佳的治疗方式，有效率可达95%，相较于其他治疗方式，如近年兴起的冲击波治疗，具有花费少、效果快、治疗周期短等优势。区域性软组织痛，常见于颈椎和腰椎间盘突出症、肌筋膜疼痛综合征、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）。近年来椎间盘源性疼痛的患病率逐步增高，且向低龄化发展。原因可能与青少年体育活动减少、长时间紧张性姿势等因素有关。腰椎间盘突出症的治疗可分为保守治疗与手术治疗。本研27 究中，椎管内阻滞或椎旁神经根阻滞治疗对腰椎间盘突出症患者表现出良好的有效率。近年来，椎间孔镜技术是手术治疗腰椎间盘突出症最重要的[24]进展，具有微创、术后恢复快等优势，得到越来越多的应用。本地区受医疗条件所限仍处于起步阶段。全身性肌痛。一般常见于以下三种疾病：纤维肌痛综合征(FMS)、慢性疲劳综合征和PMR。FMS是一种以全身广泛慢性疼痛同时伴有晨僵、睡眠障碍、肌肉压痛点的疾病，发生与脑组织内P物质、5-羟色胺(5-HT)[25]异常有关。在医院就诊患者中最终确诊FMS患者16例，其中女性13例，男性3例，女性明显多于男性，合并抑郁者5例。欧美国家的相关流[26]行病学调查显示FMS为一种常见病，但本研究结果似乎并不支持这一结论，FMS在门诊就诊患者中并非多见。当然可能与样本量以及公众对慢性疼痛的忍受力等相关。FMS的特征性表现是弥漫性全身疼痛和软组织多个解剖位点触压痛，这些压痛点大多位于肌肉组织。该病缺乏特异性的实验室与影像学表现，主要依靠患者主诉与临床体格检查确诊，其核心[27]症状是以全身性疼痛为主要表现，但乏力较轻。相较于疼痛科和风湿免疫科，FMS在其他临床科室的认知度不高，因此患者往往求诊于多个科室而找不到明确病因，很多FMS患者被误诊为心理因素或癔症。FMS的发病机制可能和中枢神经系统对感觉信号的神经化学处理异常有关，导致患者疼痛阈值下降、正常感觉信号被放大直至患者感到近乎持续的疼痛。所有病例均给予普瑞巴林和盐酸替扎尼定治疗，有效率79%，有效的减轻了患者的临床症状。本地区全身性肌痛的另一个常见病因是布鲁菌病（布病）。张家口市坝上地区农民多以养羊、牛为生，是布病的历史疫区。近年来，全国布病的患病率有逐年上升的趋势，虽已采取了有力的遏制措施，但防控形势依[28]然严峻。本研究中共发现慢性布病患者13例，并非罕见，其中以坝上地区农民居多，但坝下农民亦有发病。布病是布氏杆菌引起的动物源性传染病，急性期以长期发热、多汗、乏力、关节肿痛等为特点，又称波浪热。急性期布病的诊断并不困难，但慢性期患者临床表现多种多样。本研究中布病病例均以长期存在的全身酸痛、乏力、不想干活儿为主要临床表现，关节受累不严重，类似慢性疲劳综合征，疫区医生对此多有认识，但非疫区医生在面对此类患者时可能发生误诊。提示在面对慢性、全身弥漫性疼28 痛、尤其以乏力为突出表现的患者时，疼痛科医生应想到慢性布病的可能。2.2慢性头面部疼痛头面部疼痛作为临床的常见症状是疼痛科门诊重要的就诊因素。头面部疼痛病因复杂，诊疗过程中最重要的是区分原发性头痛和继发性头痛，继发性头痛很多情况会威胁患者生命安全，所以对头面部疼痛的诊断要细[29]心谨慎，尤其对持续性、中重度头痛应保持警惕，重视影像学检查的作用和意义。三叉神经痛分原发性与继发性两种。病例回顾分析发现，继发性三叉神经痛患者疼痛性质以持续性疼痛、阵发性加剧为主要表现，无明显缓解期，且多有夜间疼痛史，卡马西平治疗效果不显著，提示医生要加强三叉神经痛的鉴别诊断，对继发性三叉神经痛及早病因治疗。目前本地区原发性三叉神经痛的治疗以药物治疗、神经阻滞和神经射频为主。本研究中，口服卡马西平的有效率在72.5%，未见严重药物不良反应。对卡马西平、神经阻滞效果不佳的患者进行三叉神经干或半月神经节热凝射频，总有效率到达84%，5例出现颌面部感觉与运动障碍，有效性值得肯定。偏头痛常见于中青年女性。本研究中偏头痛女性患者明显多于男性，显示偏头痛的发病与女性自身激素水平密切相关。本研究一个值得关注的问题是青少年偏头痛，患儿年龄在11-15岁之间，共同特点是每日学习、写作业时间超过8小时，户外玩耍时间均少于90分钟。此类患者经初步确诊后，均未予任何治疗，接诊医师告诫家长减少患儿端坐时间，增加课外活动，2月后复诊，80%患儿症状减轻甚至消失，提示学业负担过重是青少年偏头痛的重要发病因素，应引起教育界和家长的注意，与国内相关[30]学者研究结果一致。本研究中，对于62例偏头痛急性发作期进行患侧星状神经节阻滞治疗，使用剂量1%利多卡因4ml，缓解率在73%。近来研究其机制可能与星状神经节所致的双相作用有关。2.3神经病理性疼痛神经病理性疼痛是指由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接造成的疼痛，是慢性疼痛的常见病因，临床表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征。可分为中枢性和外周性两类，疼痛科就诊患者多为外周性神经病理性疼痛，致病因素包括带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性周围神经病（DPN）、CRPS等，其中PHN是最常见的诱发因素。29 PHN患病率与年龄呈明显相关性，患病率随年龄增长而逐渐增加。相关研究显示，70岁以上老年人患带状疱疹后罹患PHN的几率在75%以[31]上。回顾分析所有PHN患者，急性期未进行规范抗病毒治疗的患者占到总数的54.6%，提示急性期规范抗病毒治疗和缓解期尽早镇痛治疗是预防PHN的关键所在，两者不可偏废。本研究通过连续椎管内或椎旁神经阻滞联合普瑞巴林显示出对PHN良好的治疗效果，有效率约81%，治疗周期一般1-3个月。值得注意的是，顿挫型带状疱疹只有神经痛而不出现皮损，是疼痛诊疗过程中需要鉴别诊断的疾病，故应重点询问患者的疼痛性质与程度，加强体格检查，以免漏诊、误诊。2.4慢性癌性疼痛近年来，随着医学研究的不断深入和进步，肿瘤本身的治疗效果取得很大进展，但是癌性疼痛却仍是严重影响患者生存质量的重要问题。慢性癌性疼痛包括两个方面：一是癌症本身引起的疼痛，包括原发性和转移性病灶造成的组织破坏引起的疼痛，占90%；二是因癌症进行的手术、放化疗等治疗措施造成的疼痛，占10%。根据相关调查，癌症患者疼痛患病率[32]随疾病进展逐渐增高，早期约25%，晚期60-80%、其中1/3为重度疼痛。本研究中大部分癌痛患者仍处于中、重度疼痛的困扰中，反映出本地区癌性疼痛的整体治疗情况欠佳。其主要原因有：其一，阿片类药物使用绝对不足。本研究中，将患者所用阿片类药物均换算成等效吗啡，计算得出吗啡的平均使用剂量约160mg/人/日，与发达地区仍存在较大差距。其原因有，一是患者受经济条件、思想观念等限制，拒绝或仅小剂量使用阿片类中枢镇痛药；二是取药不便，部分医院对患者进行地域限制，同时取药流程繁琐复杂；三是临床医生认识不足。此外，癌性疼痛治疗手段相对单一。目前，本地区三所三级医院疼痛科对慢性癌性疼痛的治疗仍以口服阿片类药物为主，部分患者行神经阻滞治疗，但如神经毁损、PCA、SCS、IDDS等治疗手段尚未有效开展，一定程度上限制了慢性癌性疼痛、尤其是顽固性癌痛的治疗效果。同时，癌性疼痛治疗缺乏专业化，大部分的癌痛患者散布于院内各肿瘤相关科室，造成对癌痛的重视不够、认识不足、治疗不规范。疼痛是肿瘤最常见的伴发症状，可出现于肿瘤的各个阶段，部分甚至以首发症状而就诊。癌痛的主要致病机制一是肿瘤侵犯神经系统造成神经30 病理性疼痛，二是转移侵犯骨骼引起骨痛。本研究中部分患者是以躯体疼痛为主诉而就诊，其中肺癌的表现变化多端，应引起疼痛科医生的足够重视。在肺癌患者中，有6例首诊主诉为不伴活动受限的肩部疼痛，5例是腰背部疼痛伴躯体放射痛。胰腺癌、妇科肿瘤亦有仅表现为腰背部疼痛不适，而缺乏特异性临床表现的病例。反映出疼痛科医生在面对“疼痛”时具有的独特视角与优势，疼痛科理应成为疼痛性疾病患者的第一选择，而非最后希望。2.5其他。慢性手术后和创伤后疼痛（CPSP）是术后、创伤后较为常见的并发症之一。据国内调查，术后6个月CPSP总体患病率为29.6%，以关[33]节置换、开胸、脊柱术后患病率最高，乳腺癌术后CPSP的患病率在[34]32%，多预后不良。本研究中CPSP患者仅4例，数量较少，不足以反映本地区CPSP患病率的全貌。绝大多数患者仍将术后疼痛视为手术的必然副产物，采取忍耐等消极应对措施，就诊意识不强。放射性神经损伤是需要关注的问题之一，尤以乳腺癌放疗后多发，本研究中此类患者多表现为麻木、针刺样疼痛、烧灼感、肌力下降等症状，疼痛剧烈，其本质实为神经病理性疼痛，因此采用腋路臂丛神经阻滞联合普瑞巴林治疗，较为有效的降低了患者的NRS评分，对疼痛的缓解应与糖皮质激素减轻局部组[35]织瘢痕、粘连对神经干的卡压有关。但因病例数量较少，仍需继续积累临床资料。3本研究存在的问题由于客观条件所限，本调查发放调查问卷1863份，实际纳入研究1628份，占本地区实际人口总量的约0.05%。因此，存在样本量偏小的不足，可能存在统计误差。个别研究指标不细致，未进行更深入的研究讨论。但是，在问卷调查阶段，我们尽量做到受访者城镇与乡村比例的均衡，在调查问卷发放地点、社区选择上精心设计，确保年龄、性别、职业等要素的随机性，因此，本调查虽有不足与局限，但应能在一定程度上反映本地区慢性疼痛的实际患病情况。结论1.张家口市慢性疼痛患病率较高，可能与张家口市人口老龄化及地理31 气候、经济水平等因素有关。慢性疼痛与年龄、性别呈显著相关性，年龄越大患病率越高；女性较男性更易患病。2.张家口市居民慢性疼痛的主要因素以膝痛为最高，其次分别为腰背部疼痛和颈肩部疼痛。骨关节炎是膝痛的重要致病因素。3.焦虑、抑郁与疼痛程度明显相关。NRS平均值越高，罹患焦虑、抑郁的比率越高。因此，抗焦虑抑郁是慢性疼痛治疗中的重要内容。4.慢性骨骼肌肉疼痛和神经病理性疼痛是本地区疼痛门诊的主要就诊因素。公众对疼痛医学普遍缺乏足够的认知是制约本地区疼痛医学发展的重要因素，提示应加强宣传，不断提高自身诊疗水平。参考文献1.MerskeyH.Classificationofchronicpain:Descriptionsofchronicpainsyndromesanddefinitionsofpainterms.[J].PainSupplement,1995,3(2):S1.2.BreivikH,CollettB,VentafriddaV,etal.SurveyofchronicpaininEurope:prevalence,impactondailylife,andtreatment[J].EuropeanJournalofPain,2006,10(4):287-333.3.BlythFM,MarchLM,BrnabicAJ,etal.ChronicPaininAustralia:APrevalenceStudy[J].Pain,2001,89(2):127-134.4.TreedeRD,RiefW,BarkeA,etal.AclassificationofchronicpainforICD-11.[J].Pain,2015,156(6):1003-1007.5.河北政府网．河北2016年最新人口数据．http://www.hebei.gov.cn/hebei/11937442/10756595/10756620/13325064/index.html.2016年03月14日/2018年2月13日．6.河北省卫计委．人口老龄化国情教育开展.http://www.hebwst.gov.cn/index.do?id=374624&templet=content&cid=14．2017年06月28日/2018年2月13日．7.李玉飞.湖南省中老年膝骨关节炎的流行病学调查研究[D].中南大学,2013.8.JiangL,RongJ,ZhangQ,etal.Prevalenceandassociatedfactorsofknee32 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9．请在下列问题中各圈出一个数字表示您受疼痛影响的程度（1）睡眠：0（无影响）12345678910（完全影响）（2）情绪：0（无影响）12345678910（完全影响）（3）日常生活：0（无影响）12345678910（完全影响）（4）行动能力：0（无影响）12345678910（完全影响）（5）正常工作：0（无影响）12345678910（完全影响）（6）人际关系：0（无影响）12345678910（完全影响）（7）生活乐趣：0（无影响）12345678910（完全影响）10．您是否合并患有下列疾病或症状：肥胖□高血压□糖尿病□结核□免疫系统疾病□神经系统疾病□布氏杆菌病□血液系统疾病□关节红肿□口眼干燥□其他□11．您以前是否遭遇外伤？是□否□，具体为12．您是否罹患癌症？是□否□，具体为13．您以前是否经历过手术、放化疗等有创治疗？是□否□，具体为14．您每周经常体育锻炼吗？很多（几乎每天）□一般（每周3次）□偶尔（少于每周1次）□从不□15．您经常进行的体育项目有哪些？爬山□跑步□散步□骑行□游泳□跳舞□健身房□太极拳□瑜伽□球类□踢毽子□竞技体育□其他□16．面对疼痛，您通常选择：自行处理观察□正规医院就诊□17．您常用的止痛方式为：忍着□休息□吃止疼药□看中医□其他□18．您服用止痛药物的频次为：从不吃□偶尔吃□经常吃□19．您近期是否因疼痛而到医院就诊？是□否□20．对于疼痛，您的首诊科室是？骨科□神经科□疼痛科□皮肤科□中医科□肿瘤科□心胸外科□心内科□普外科□其他科室□21．您对就诊效果是否感到满意？满意□不满意□22．您对疼痛科了解吗？很了解□部分了解□完全不了解□23．您认为本次调查内容易于理解吗？易于理解□难以理解□37 张家口市慢性疼痛患病现状调查问卷（2）河北北方学院附属第一医院疼痛科姓名：性别：年龄：民族：联系方式：1．我感到紧张(或痛苦)：①几乎所有时候②大多数时候③有时④根本没有2．我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：①肯定一样②不像以前那样多③只有一点儿④基本上没有了3．我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生：①非常肯定和十分严重②是有，但不严重③有一点，但并不苦恼④根本没有4．我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：①我经常这样②现在已经不大这样了③现在肯定是不太多了④根本没有5．我的心中充满烦恼：①大多数时间②常常如此③时时，但并不经常④偶然如此6．我感到愉快：①根本没有②并不经常③有时④大多数7．我能够安闲而轻松地坐着：①肯定②经常③并不经常④根本没有8．我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣：①肯定②并不像我应该做到的那样关心③我可能不是非常关心④我仍象以往一样关心9．我有点坐立不安，好像感到非要活动不可：①确实非常多②是不少③并不很多④根本没有10．我对一切都是乐观地向前看：①差不多是这样做的②不完全是这样做的③很少这样做④几乎从来不这样做11．我突然发现恐慌感：①确实很经常②时常③并非经常④根本没有12．我好像感到情绪在渐渐低落：①几乎所有的时间②很经常③有时④根本没有13．我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了：①根本没有②有时③很经常④非常经常14．我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目：①常常②有时③并非经常④很少38 综述带状疱疹后神经痛的治疗进展带状疱疹（herpeszoster）是由潜伏在人体内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活引起的病毒性疾病，临床表现以沿单侧周围神经分布的成蔟样小水泡、同时伴有显著的神经性疼痛为特征。带状疱疹的人群发病率约为125/10万，随年龄增大而呈显著上升的趋势，但无性别和季节差异。在儿童期，VZV经呼吸道黏膜侵入人体后，会发生水痘或呈隐性感染，病毒潜伏于宿主的颅神经感觉神经节或脊髓背根神经节内，当机体免疫力下降时，潜伏于上述部位的VZV被再次激活，并沿感觉神经轴索下行扩散，到达该神经支配的皮肤内复制，产生水疱；同时，受累神经发生炎症、坏死，产生较剧烈的神经性疼痛。1定义带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）是指皮肤疱疹结痂愈合后受损皮节区域出现持续3个月以上的顽固性、神经性疼痛，是带状[1]疱疹最常见的并发症，也是典型的周围性神经病理性疼痛。目前，关于疼痛持续多长时间才可确定为PHN各家说法不一，有学者认为皮疹愈合后如仍存在持续性疼痛即为PHN，亦有学者将时间界定为1个月。但若以慢性疼痛的概念去思考PHN，似乎将持续时间定为3个月更能方便研究并使定义标准化。流行病学的研究表明，约10~20%的带状疱疹患者最终发展为PHN，导致PHN的最确定危险因素是年龄，两者之间成正相关，患者年龄越大发生PHN的可能性越高。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，PHN的发病率有升高的趋势，同时由于其剧烈的疼痛程度、不确切的治疗效果和较长的治疗周期，严重影响了患者的生活质量，加重了社会经济负担，成为近年来疼痛治疗领域的研究热点之一。2临床表现典型的带状疱疹兼具皮损和神经痛，不难诊断，但因为患者免疫力的差异，使皮损的表现多种多样，其中对临床诊断经常造成困扰的是顿挫型带状疱疹，该型只有神经痛而不出现皮损，是疼痛诊疗过程中需要鉴别诊断的疾病之一，故应重点询问患者的疼痛性质与程度，加强体格检查，以39 免造成漏诊、误诊。PHN的主诉以烧灼痛、刺痛、跳痛、压榨感、紧缩感等为多见，部分患者会有皮肤发痒。在皮损区，持续疼痛常伴有皮肤感觉异常、感觉敏化，病情重者不敢穿衣、盖被，导致患者合并焦虑、抑郁和自主神经功能紊乱等症状；同时亦可能加重原有疾病如高血压等的病情，严重影响患者的生活质量。3治疗方法PHN治疗主要以镇痛、抗抑郁和促进受损神经修复为主，治疗手段可分为药物性治疗和非药物性治疗两大类。药物性治疗是基础性治疗，又可分为外用与口服两类。外用药物主要有利多卡因贴片或辣椒碱皮贴等；口服药物主要有抗惊厥药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药物（如阿米替林、氟西汀）、抗病毒药物、神经营养药物和阿片类镇痛药物（羟考酮、吗啡）等。非药物性治疗在PHN的综合治疗中扮演越来越重要的作用，包括局部浸润、神经阻滞、神经毁损、射频热凝、经皮神经电刺激等。此外，心理干预、针刺疗法、中草药治疗等也逐步得到医学界的认可。目前，尚无任何单一方法可取得令人满意的治疗效果。3.1药物治疗3.1.1抗惊厥药物（普瑞巴林、加巴喷丁）普瑞巴林与加巴喷丁是一种结构类似GABA的抗惊厥药，作用机制与α2-δ亚基结合抑制钙离子内流、兴奋性神经递质释放减少、抑制敏化[2]的发生等有关。虽然二者作用机制类似，但其药代动力学和药效学不[3]同，普瑞巴林具有线性药代动力学特点，即血药浓度可随剂量的增加而增加。普瑞巴林于2004年被美国FDA批准作为治疗PHN的药物，我国药品食品监督管理局于2010年7月批准其用于治疗该病。国内外研究认为应用加巴喷丁无效的患者联合普瑞巴林后，镇痛效果好，大大提高了患[4]者的生活质量。同时研究发现，两者联合使用并无严重不良反应发生，耐受性良好，但为避免头晕、共济失调等不良反应，用药宜从夜间临睡前[5]开始，缓慢加量，长期服用宜在1周内停药。3.1.2三环类抗抑郁药（TCAs）三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，40 [6]发挥镇痛作用。代表药物为阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明，[7]主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心血管系统的毒副作用。因此，有自杀等高风险患者慎用，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。对于易受药物不良反应和心脏毒性影响的患者(如老年人)，用药期间需加强监测。3.1.3局部外用贴剂利多卡因贴片：利多卡因通过阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后[8]初级传入神经的异位冲动，从而产生镇痛效果。在一项为期4～12周的非双盲、非劣效二期临床试验中，有大约1/4～1/3的患者报告疼痛程[9]度减轻一半以上，局部副作用为短暂性红斑、瘙痒、皮炎，全身毒副作用小，耐受性好。而且，一些研究显示5%利多卡因贴片联合其他药物（如普瑞巴林、芬太尼透皮贴剂、阿昔洛韦软膏等），对减轻PHN疼痛更[10]为有效。辣椒素贴剂：是一种在辣椒中被发现的天然刺激性成分，属于天然的香草酰胺类植物碱，被用于带状疱疹后神经痛、HIV性神经痛、糖尿病性周围神经痛的治疗。其作用机制为先激活受体释放血管活性物质，然后反复致脱敏而发挥作用，故使用初期局部会出现红斑、肿胀、强烈烧灼性疼痛、瘙痒等不适，为避免其副作用，应用前需局部外用利多卡因或口服羟考酮等止疼药行皮肤预处理。以往的研究都是采用低浓度（0.075%）的辣[11][12]椒素贴剂，近年来浓度为8%的高浓度辣椒素贴剂逐渐推广至临床，有研究显示高浓度辣椒素贴剂吸收快、作用时间更加持久、在缓解疼痛的同时改善睡眠、调节情绪、提高生活质量。3.1.4中枢性镇痛药阿片类药物一般不推荐作为治疗PHN的首选，只有当难治性、急性剧烈疼痛时才被考虑。限制与争议的矛盾点在于药物依赖与不良反应。2项临床试验表明，强效阿片类药物如吗啡、羟考酮等治疗PHN效果良好，[13-14]可有效降低疼痛程度，弱阿片类药物曲马多的有效性较强阿片类药物[15-16]差，但耐受性较强阿片类药物更好。然而，此类药物的不良反应，如恶心、便秘、镇静，尤其是药物依赖限制了其长期使用。3.2微创介入治疗对于持续时间较长、疼痛剧烈或药物效果不明显的患者可以考虑创伤41 小、效果确切的微创介入治疗。微创介入治疗是指在影像引导下通过物理、机械或化学手段对病变组织进行创伤尽可能小的治疗。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。3.2.1神经介入技术主要包括神经阻滞、神经毁损和鞘内药物输注治疗。①神经阻滞：在受损神经根或硬膜外腔注入局麻药和糖皮质激素短暂阻断神经传导功能，[17]可达到良好的治疗效果，同时对神经无明显损伤。背根神经节周围包裹着一层结缔组织囊膜，与中枢神经系统的血脑屏障结构不同，这层结缔组织鞘膜拥有丰富的毛细血管网，使得背根神经节更容易受到外界理化因素的影响，同时能够摄取大分子化合物。目前使用最多的药物包括局部麻醉[18,19]药和糖皮质激素等。Kotani等进行的一项关于鞘内注射利多卡因同时[20]联合或不联合泼尼松龙治疗PHN的临床研究结果显示，联合用药组患者的疼痛明显缓解，亦减少了非甾体抗炎药的用量。同时，该研究发现随着治疗的进行，患者脑脊液中IL-8的浓度也降低，且下降程度与疼痛减轻的程度相关。该结果有力的支持了带状疱疹发病后局部炎症反应的学说。2012年，Lu等研究结果也证实激素鞘内注射能够对炎症反应起到明显的[21]抑制作用。目前，糖皮质激素椎管内注射治疗PHN仍存在争议，局麻药联合其他药物如曲马多、普瑞巴林等也应用于临床，椎管内药物治疗远期疗效仍待更长期的随访数据的支持。②选择性神经毁损：以手术切断或化学方法阻断外周神经的传导功能，神经毁损是不可逆的治疗，选择宜慎重，严格掌握适应证。阿霉素是一种蒽环类抗生素，临床上被广泛用于肿瘤的化学治疗中。阿霉素对感觉神经节有高度亲和力，在全身应用阿霉素的患者的背根神经节中发现高浓度的阿霉素的聚集，患者表现出周围神经损伤的症状。阿霉素用于PHN的作用机制可能还与逆行性轴突运输、选择性诱导神经元细胞[22][23]发生不可逆的坏死有关。郑宝森等人进行了关于阿霉素用于带状疱疹后神经痛的临床研究。入组患者65人，根据患病时间不同分为3组，在CT引导下进行椎旁脊背神经节阿霉素注射。研究结果显示治疗后患者SF-MPQ评分均明显降低(P<0.01)，睡眠时间延长，生活质量得到改善。浓度≤1%的阿霉素对Ｂ型细胞起破坏作用的同时对周围组织的影响很小，与手术性神经毁损相比，阿霉素神经毁损不良反应少，更为安全。42 3.2.2神经调控技术神经调控技术是通过脉冲电流对产生疼痛的靶神经进行适当刺激，反馈性调节神经传导物质或电流，或产生麻木感压制疼痛感觉，从而缓解疼[24]痛。临床用于治疗PHN的神经调控技术主要包括射频治疗和神经电刺激技术。①射频热凝和脉冲治疗：射频热凝技术(thermalradiofrequency，TRF)是使用持续高频电流使组织产生摄氏45℃左右的温度，对无髓鞘细胞选择性破坏，阻断痛觉通路的神经传导。射频热凝可以造成较持久的神经损伤所致的感觉、运动功能障碍，目前，射频热凝用于神经病理性疼痛的治疗尚有争议。脉冲射频是另一种神经调节治疗，通常使用频率2Hz、电压45V，电流持续时间20ms，间歇期480ms的脉冲式射频电流进行治疗。其具体作用机制还未明确，可能与脉冲射频影响感觉神经ATP代谢、离子通道的功能、可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而阻断神经痛觉传导作用[25]有关。脉冲射频对神经结构无明显破坏作用，治疗后也较少发生感觉、[26,27]运动异常，可安全的应用于带状疱疹后神经痛的治疗。②神经电刺激：上世纪60年代随着门控通道理论的建立，神经电刺激真正开始被用于临床疼痛治疗，目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(SpinalCordStimulation,SCS)、外周神经电刺激(PeripheralNerveStimulation,PNS)和经皮神经电刺激(TranscutaneousElectricalNerveStimulation，[29]TENS)等。SCS是在影像检查引导下将电极置入硬膜外腔，刺激电极产生的电流直接作用于脊髓后柱的传导束和背角感觉神经元以及脊髓侧角的交感神经中枢，从而有效缓解疼痛。有临床研究表明SCS是早期PHN[30]（出疹后1～3个月）的有效镇痛方法。PNS是将电极置入支配疼痛区域的皮下外周神经附近，从而抑制疼痛区域的感觉神经向上传导。TENS是经过皮肤施行电脉冲刺激，反馈性对传导疼痛信息有关的不同神经进行调整，减少疼痛信息的传导和增加镇痛物质的释放，从而缓解疼痛。Gui[31]lherme等报道一项脊髓电刺激联合周围神经电刺激治疗疝修补术后持续疼痛的实验，研究结果显示单纯的脊髓电刺激对治疗腹股沟区域的疼痛效果并不理想，研究提示脊髓电刺激的治疗效果受解剖位置的影响较大。[32]Liem等进行的一项多中心试验显示背根神经节电刺激（dorsalrootganglionstimulation）作为一种新型的神经电刺激治疗方法，在保持原有治疗效果的同时弥补了传统脊髓电刺激治疗存在的不足，而且治疗靶点更准43 确，疗效更显著、持久。4治疗研究进展4.1血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素系统对于循环系统血压调控作用的研究已有百年历史，在过去的20年，神经痛的病理研究揭示其作为神经痛治疗靶点的重要意义。高选择性小分子血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂家族包括EMA200、EMA300、EMA400、EMA401、EMA402，在大鼠单侧[33]慢性坐骨神经损伤模型中，ATⅡ受体拮抗剂均能缓解疼痛，且与剂量有关，但EMA401效果最优。目前，人类周围神经性疼痛患者ATⅡ受体表达和内源性RAS配体关系还不明确。一些学者认为ATⅡ信号通路通过[34]p38MAPK、EPK活化机制诱导痛觉过敏反应，而ATⅡ受体拮抗剂通过[35]阻断该通路而发挥作用。2014年，Rice等第一次报道将EMA401用于一项PNH药物治疗的多中心、双盲、安慰剂临床二期对照试验。来自29个研究研究中心的183例入组患者随机分为实验组和对照组，给予EMA401或安慰剂（100毫克口服一日两次）共28天治疗，随访超过6个月。研究结果显示，实验组58%患者疼痛缓解，对照组仅有32%患者疼痛缓解，而且对于“持续性疼痛”的缓解，EMA401比安慰剂更加有效。研究过程中未发现EMA401和其他药物的相互作用，在药物副作用研究方面，尽管和安慰剂组相比实验组喉炎、头痛、过敏性皮炎患病率略高，但EMA401仍表现出良好的药物耐受性。目前，EMA401还未被批准用于常规临床治疗。4.2肉毒素：A型肉毒毒素是从A型肉毒杆菌中提取的一种神经毒素，可引起肌肉局部麻痹。1989年美国FDA首先批准用于治疗神经肌肉疾病。因其抑制腺体分泌，故也用于各种多汗症的治疗。A型肉毒毒素治疗带状疱疹后神经痛的机制尚未明确，可能与其促进疼痛传导通路抑制性递质β-[36]内啡肽分泌有关，从而抑制P物质的释放有关。也有研究认为，局部[37]注射肉毒毒素阻断副交感神经纤维，从而起到缓解疼痛的作用。2013[38]年ZoeApalla等报道的一项关于A型肉毒毒素的随机对照研究，实验结果显示局部注射A型肉毒毒素后疼痛缓解，睡眠质量明显改善，在观察的16周内效果稳定。因不良反应小，患者耐受好，A型肉毒素有望成为治疗PHN的一种有效药物。4.3带状疱疹病毒疫苗：年龄相关的T细胞介导的免疫功能的衰退、抗体44 的缺乏与带状疱疹发病率及严重程度有关，通过增强T细胞免疫可以预[39][40]防带状疱疹的发生。2005年，Oxman等第一次提出将Zostavax作为一种减毒活疫苗用于高龄患者预防带状疱疹的发病，但其有效性随年龄增长而降低，在50-59岁年龄组中，有效率为69.8%，≥70岁年龄组，有效[41]率为37.6%。2016年，Cunningham等研究发现一种新型减毒活疫苗HZ/su，其预防有效率为97%，且有效率不随年龄增长而较低，作用时间≥3年，Ⅰ-Ⅱ期实验已显示其安全性，少数患者可出现局部注射部位疼痛、红肿，但2天后症状可自行消退。5展望目前，对PHN的治疗有多种手段，大量临床数据证明了神经阻滞、抗惊厥类药物等方法的有效性，但治疗效果仍有待进一步提高。相信随着对PHN发生机制的更深入研究，以及新药物、新技术的开发与应用，快速治愈PHN终将成为可能。参考文献1.JohnsonRW,RiceAS.Clinicalpractice.Postherpeticneuralgia[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(16):1526-33.2.BreivikH,CollettB,VentafriddaV,etal.SurveyofchronicpaininEurope:prevalence,impactondailylife,andtreatment[J].EuropeanJournalofPain,2006,10(4):287-333.3.BreivikH,CollettB,VentafriddaV,etal.SurveyofchronicpaininEurope:prevalence,impactondailylife,andtreatment[J].EuropeanJournalofPain,2006,10(4):287-333.4.BreivikH,CollettB,VentafriddaV,etal.SurveyofchronicpaininEurope:prevalence,impactondailylife,andtreatment[J].EuropeanJournalofPain,2006,10(4):287-333.5.BockbraderHN,WescheD,MillerR,etal.Acomparisonofthepharmacokineticsandpharmacodynamicsofpregabalinandgabapentin[J].ClinicalPharmacokinetics,2010,49(10):661-669.6.TothC.SubstitutionofGabapentinTherapywithPregabalinTherapyin45 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致谢值此论文完成之际，我向所有给予我关心、支持、帮助的人们致以最衷心的感谢和诚挚的祝福！谨向导师宛春甫副教授表达我由衷的感谢与敬意！本课题从立题、设计、实施到最终顺利完成均在他精心指导和严格要求下进行。宛春甫老师精湛的医术水平、严谨的治学态度和扎实的学科理论使我受益匪浅，是我今后学习的榜样和努力的方向。感谢恩师夏登云教授和贾和平主任，是他们为我开启了疼痛医学的大门，让我领悟到疼痛医学的独特魅力与乐趣。感谢我的良师益友、医学影像部的吴朋医生，他极高的影像学造诣是我面对疑难病例时做出正确判断的可靠保障。感谢河北北方学院附属第一医院门诊部冷育青护士长、黄荣蓉老师在问卷调查、患者随访过程中给予的无私帮助。感谢河北北方学院附属第一医院、解放军第251医院、张家口市第一医院各位同事给予的宝贵支持和大力协助。最后，深深感谢家人的相伴与鼓励，她们给了我克服困难、不断前行的勇气与力量。50 个人简历一、一般情况姓名焦保良性别男民族汉出生日期1983年4月籍贯河北省邢台市二、个人经历1．学习经历：2001年9月～2006年6月，河北北方学院临床医学专业学习；2014年9月～现在，河北医科大学在职硕士研究生班学习。2．工作经历：2006年7月至今，河北北方学院麻醉系工作；2015年9月至今，河北北方学院附属第一医院疼痛科工作。三、发表论文1.脐血间充质干细胞移植与免疫调节，中国组织工程研究，2012（14），2633-2636页，第一作者；2.甲亢漏诊麻醉1例，河北北方学院学报（自然科学版），2011（4），108-111页，第一作者；3.托烷司琼联合地塞米松预防全麻术后恶心呕吐的临床观察，河北北方学院学报（自然科学版），2011（6），112-113页，第一作者；4.黄芪注射液培养大鼠骨髓间充质干细胞的生物活性，中国组织工程研究与临床康复，2010（49），9212-9215页，第二作者。51