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《3.0T磁共振联合序列检查对乳腺良恶性病变的鉴别诊断》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
电子科技大学ＩＥＮＣＥＥＬＯＧＹＯＩＮＡＵＮＩＴＹＯＦＥＬＥＣＴＲＯＮＩＣＳＣＡＮＤＴＣＨＮＯＦＣＨＩＶＥＲＳ硕士学位论文ＭＡＳＴＥＲＴＨＥＳＩＳ论文题目３．０Ｔ磁共振联合序列检查对乳腺良恶性病变的鉴别诊断＊学科专业生物医学工程学号２０１４２１２１０１２６作者姓名陈晓煜指导教师印隆林教授 分类号Ｒ４４５．２密级注ＵＤＣ！学位论文３．０Ｔ磁共振联合序列检查对乳腺良恶性病变的鉴别诊断？（题名和副题名）陈晓煜（作者姓名）指导教师印隆林教授电子科技大学成都（姓名、职称、单位名称）申请学位级别硕士学科专业生物医学工程提交论文日期２０１７．４．１５论文答辩日期２０１７．５．１９学位授予单位和日期电子科技大学２０１７年０６月答辩委员会主席ＭＭ评阅人蒋谨蒲红＇１ＤＣ．。注：注明《国际十进分类法Ｕ》的类号 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研宄成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果，也不包含为获得电子科技大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。作者签名：队成Ｉ曰期：年月＞日１论文使用授权本学位论文作者完全了解电子科技大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权电子科技大学可以将学位论文的全部或部分内容编入，、有关数据库进行检索可以用影印或釆缩印、。扫描等复制手段存汇学位论文保编（）保密的学位论在密后应遵守此定文解规廠者签：ｔＡ：作名导师签名ｑ以曰：期年月曰ｙ DifferentialDiagnosisof3.0TMRUnited-sequencesExaminationinBenignandMalignantBreastDiseasesAMasterThesisSubmittedtoUniversityofElectronicScienceandTechnologyofChinaBiomedicalEngineeringMajor:XiaoYuChenAuthor:ProfessorLongLinYinSupervisor:SchoolofMedicineSchool: 摘要摘要乳腺癌严重威胁女性的健康，其早期发现、良恶性病变的早期鉴别诊断对于选择恰当的治疗方案和准确评价患者预后意义重大。本研究统计分析了3.0T磁共振联合序列检查诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率等，探讨其对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的应用价值。前瞻性纳入2015.11-2017.01期间在四川省人民医院就诊，临床或其它影像学检查怀疑为乳腺病变需进一步确诊的患者59例。所有患者均于手术、放化疗或其他抗肿瘤治疗之前依次行双侧乳腺3.0T磁共振平扫、弥散加权成像及动态增强扫描成像并且在MR检查后2周内在本院行手术获得病理证实。59例患者恶性病变43例49个病灶，病灶最大径0.4-5.1cm，平均1.9±0.7cm；良性病变16例18个病灶，病灶最大径0.4-3.0cm，平均1.6±0.4cm。分析乳腺良、恶性病变平扫信号特点及形态学特点、绘制时间-信号强度曲线（TIC）、测量表观扩散系数（ADC）；以病理结果为诊断标准，统计乳腺良、恶性病变磁共振平扫、形态学的统计学差异；通过绘制受试者工作曲线（ROC）探讨乳腺良、恶性病变的ADC值最佳分界阈值点；统计乳腺良、恶性病变动态增强扫描TIC曲线类型及ADC值的统计学差异；计算3.0T磁共振单独序列及其联合序列检查诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率等；对上述多种磁共振检查方法绘制受试者工作曲线，优选MR检查的诊断指标。59例67个病灶经病理结果证实，包括恶性病变43例49个病灶，其中浸润性乳腺癌（未分型）5个，浸润性导管癌37个，导管原位癌2个，有导管原位癌成分的浸润性导管癌2个，黑色素瘤1个，粘液癌2个；良性病变16例18个病灶，其中腺病7个，腺病伴囊肿3个，纤维腺瘤5个，纤维腺瘤伴腺病2个，纤维组织增生伴胶原化1个。乳腺良、恶性病变的边缘、形态、边界及均匀度的差异均有统计学意义（P<0.05）。形态学特点诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（89.8%，44/49）、（61.1%，11/18）及（82.1%，55/67），Kappa符合率为0.528；乳腺良、恶性病变TIC曲线类型的差异有统计学意义（χ2=22.629，P<0.05），其诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（83.7%，41/49）、（77.8%，14/18）及（82.1%，55/67），Kappa符合率为0.574；乳腺良、恶性病变ADC值的差异有统计学意义（t=6.696，P<0.05），当ADC值的诊断阈值为1.012×10-3mm2/s时，灵敏度、特异度及准确率分别为（91.8%，45/49）、（83.3%，15/18）及（89.6%，60/67），Kappa符合率为0.793；动态增强扫描形态学联合TICI 摘要曲线诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（95.9%，47/49）、（72.2%，13/18）及（89.6%，60/67），Kappa符合率为0.719；形态学特点、TIC曲线联合ADC值诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（98.0%，48/49）、（83.3%，15/18）及（94.0%，63/67），Kappa符合率为0.843；形态学、TIC、形态学+TIC、ADC值和形态学+TIC+ADC值等几种方法诊断乳腺良、恶性病变的ROC曲线下面积分别为0.767、0.796、0.856、0.900和0.936。3.0T磁共振平扫图像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值非常有限，仅可作为参考。3.0T磁共振动态增强扫描对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断具有较高的敏感性，但特异性相对较低。ADC值诊断乳腺良、恶性病变的阈值为1.012×10-3mm2/s，以低于此阈值诊断为恶性的诊断效能较高，可将DWI作为乳腺常规检查序列之一。3.0T磁共振形态学特点、TIC曲线、弥散加权成像联合序列检查对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断比单一检查方法的诊断价值较高，可有效提高MRI术前诊断的准确性，减少不必要的穿刺活检。关键词乳腺肿瘤，磁共振，动态增强，表观弥散系数II ABSTRACTABSTRACTBreastcancerisaseriousthreattothehealthofwomen,theearlydetectionandearlydifferentialdiagnosisofbenignandmalignantlesionsissignificantfortheselectionofappropriatetreatmentandaccurateevaluationoftheprognosisofpatients.Thisstudywasanalyzedthesensitivity,specificityandaccuracyof3.0TMRIunited-sequencesexaminationinthediagnosisofbenignandmalignantbreastlesions,andtoinvestigatethevalueofitsapplicationinthedifferentialdiagnosisofbenignandmalignantbreastlesions.Prospectiveincluded59casesofpatients,whichbetreatedattheSichuanProvincialPeople'sHospitalduringJuly2015toJanuary2017.Thesepatientshavebeendiagnosedbyclinicalorotherimagingsuspectedbreastlesionsneedingfurtherconfirmed.Allpatientswereunderwentbilateralbreast3.0TMagneticresonanceplainscan,diffusionweightedimaginganddynamicenhancedscansuccessivelybeforesurgicaloperation,radiotherapyandchemotherapyorotheranti-tumortherapyinthishospital.AllpatientswererequiredtoobtainpathologicalconfirmationbysurgeryafterMRIexaminationwithintwoweek.Ofthe59patients,43casesofmalignantlesions,49lesions,themaximumdiameteroflesionswas0.4-5.1cm,average1.9±0.7cm;16casesofbenignlesions,18lesions,themaximumdiameteroflesionswas0.4-3.0cm,average1.6±0.4cm.Thedynamicenhancementscanningmorphologicalfeaturesofthebenignandmalignantbreastlesionswereanalyzed.Thetime-signalintensitycurvewasdrewandtheapparentdiffusioncoefficient(ADC)wasmeasured.Withpathologicdiagnosisasthegoldstandard,thestatisticaldifferencesofmagneticresonanceimagingandthedynamicenhancementscanningmorphologicalfeaturesofthebenignandmalignantbreastlesionsweresummarized;ThebestADCthresholdofbenignandmalignantbreastlesionswereexploredbyplottingthereceiveroperatingcharacteristiccurve(ROC);ThestatisticaldifferencesofTICcurveandADCvaluebetweenbenignandmalignantbreastlesionswereanalyzed;Thesensitivity,specificity,accuracyandsoonof3.0TMRIalonesequencesandtheircombinedsequencesinthediagnosisofthebenignandmalignantbreastlesionswerecalculated;ApluralityofindexesoftheabovemagneticresonanceexaminationmethodswereusedtodrawthereceiveroperatingcharacteristicIII ABSTRACTcurveandpreferablythediagnosticindexoftheMRexamination.Ofthe59patients,67lesionswereconfirmedbyhistopathology,including43casesof49malignantlesions,infiltratingbreastcancer(notclassified)(n=5),infiltratingductalcarcinoma(n=37)，ductalcarcinomainsitu(n=2)，infiltratingductalcarcinomawithductalcarcinomainsitucomposition(n=2),melanoma(n=1),mucinouscarcinoma(n=2),16casesof18benignlesions,adenosisofbreast(n=7),adenosisofbreastwithcyst(n=3),fibroadenoma(n=3),fibroadenomawithadenosis(n=2),fibroustissuehyperplasiawithcollagen(n=1).Themargin,shape,borderandevennessofbenignandmalignantbreastlesionsshowedstatisticalsignificance(P<0.05).Thesensitivity,specificityandaccuracyofthemorphologicalfeaturesofdynamicenhancementinthediagnosisofbenignandmalignantbreastlesionswere89.8%(44/49),61.1%(11/18)and82.1%(55/67)respectively.TheKappavaluewas0.528.ThetypesofTICcurveofdynamicenhancementofbenignandmalignantbreastlesionsshowedstatisticallysignificant(χ2=22.629,P<0.05).Thesensitivity,specificityandaccuracyoftheTICcurveswere83.7%(41/49),77.8%(14/49)and82.1%(55/67)respectively.TheKappavaluewas0.574.ADCvalueofthedifferentialdiagnosisofbreastlesionswasstatisticallysignificant(t=6.696,P<0.05).ThediagnosticthresholdofADCvaluewas1.012×10-3mm2/sandthesensitivity,specificityandaccuracyofthediagnosiswere91.8%(45/49),83.3%(15/18)and89.6%(60/67)respectively,TheKappavaluewas0.793.Thesensitivity,specificityandaccuracyofcombiningdynamiccontrastenhancementscanmorphologyandTICcurvefordiagnosisofbenignandmalignantbreastlesionswere95.9%(47/49),72.2%(13/18)and89.6%(60/67),TheKappaValuewas0.719.Thesensitivity,specificityandaccuracyofcombiningdynamiccontrastenhancementscanandADCvalueofbenignandmalignantbreastlesionswere98.0%(48/49),83.3%(15/18)and94.0%(63/67).TheKappawas0.843.TheareaundertheROCcurveofseveralmethods,includingthemorphology,TIC,morphology+TIC,ADCandmorphology+TIC+ADCforthediagnosisofbenignandmalignantbreastlesionswere0.767,0.796,0.856,0.900and0.936respectively.Thedifferentialdiagnosisvalueofthebreastbenignandmalignantlesions3.0Tmagneticresonanceimagingisverylimited,onlyasareference.Thedifferentialdiagnosisofbreastbenignandmalignantlesionswith3.0Tmagneticresonancedynamiccontrast-enhancedscanhasahighsensitivity,butthespecificityisrelativelylow.ThethresholdofADCvaluebetweenbreastbenignandmalignantlesionsis1.012×IV ABSTRACT10-3mm2/s.Amalignancywasdiagnosedbelowthisthresholdhasahighdiagnosticefficacy.So,DWIshouldbeoneoftheroutineofmammaryglandexamination.Thecombinationofmorphology,TICcurveanddiffusion-weightedimagingforthedifferentialdiagnosisofbreastbenignandmalignantlesionswasmoreeffectivethansingleimagingmethod.ItcanimprovetheaccuracyofMRIpreoperativediagnosisandreduceunnecessarypuncturebiopsy.Keywordsbreastcancer,MR,dynamicenhancement,apparentdiffusioncoefficientV 中英文对照缩略词汇表中英文对照缩略词汇表英文缩写英文全称中文全称MRIMagneticresonanceimaging磁共振成像fMRIFunctionmagneticresonanceimaging功能性磁共振成像T1WIT1weightedimagingT1加权成像T2WIT2weightedimagingT2加权成像DCEDynamiccontrastenhanced动态对比增强DWIDiffusionweightedimaging弥散加权成像ADCApparentdiffusioncoefficient表观扩散系数TICTime-intensitycurve时间信号曲线ROCReceiveoperatingcharacteristiccurve受试者工作特征曲线AUCAreaunderthecurve曲线下面积Gd-DTPAGadoliniumdiethyltriamine-pentoaceticacid二乙烯三胺五胺乙酸钆ROIRegionofinterest感兴趣区FOVFieldofview视野TrimTurboInversionRecoveryMagnitude快速翻转恢复序列TRRepetitiontime重复时间TEEchotime回波时间SENSESensitivityencodingtechnique并行采集技术单次激发自旋回波-回SE-EPISpinecho-echoplannerimaging波平面序列TSETurbospinecho快速自旋回波快速小角度激发三维成FLASH-3DFastlow-angleshotthreedimenisional像序列SPSSStatisticalpackageforsocialsciencesSPSS统计软件包SeSensitivity敏感度SpSpecificity特异度VI 中英文对照缩略词汇表AcAccuracy准确率PPVPositivepredictvalue阳性预测值NPVNegativepredictvalue阴性预测值YIYoudenindex约登指数PLRPositivelikelihoodratio阳性似然比NLRNegativelikelihoodratio阴性似然比VII 目录目录第一章绪论.....................................................................................................................11.1研究背景与目的................................................................................................11.1.1乳腺良、恶性病变的概述......................................................................11.1.2影像学检查对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值..............................11.1.3磁共振常规序列扫描对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值..............31.1.4动态增强扫描对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值..........................41.1.5弥散加权成像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值..........................51.1.63.0T高场强磁共振对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值...................61.2本文主要工作....................................................................................................71.3本论文的结构安排............................................................................................8第二章材料和方法.........................................................................................................92.1研究对象............................................................................................................92.2研究方法............................................................................................................92.2.1仪器设备..................................................................................................92.2.2检查前准备..............................................................................................92.2.3检查方法................................................................................................102.2.3.1常规平扫....................................................................................102.2.3.2弥散加权成像............................................................................102.2.3.3多期动态增强扫描....................................................................102.3图像后处理及分析..........................................................................................112.3.1病变的信号及形态学特点....................................................................112.3.2绘制病变的TIC曲线............................................................................122.3.3测量病变的ADC值..............................................................................122.4统计学分析......................................................................................................12第三章结果...................................................................................................................143.1病理学分型......................................................................................................143.2平扫信号特点..................................................................................................143.3形态学特点......................................................................................................153.4动态增强扫描TIC曲线分型..........................................................................173.5弥散加权成像ADC值....................................................................................18VIII 目录3.6形态学特点联合TIC曲线的诊断效能..........................................................203.7形态学特点、TIC曲线联合ADC值的诊断效能........................................213.8单一检查方法及其联合应用的诊断效能比较..............................................22第四章讨论...................................................................................................................254.1信号及形态学特点对乳腺良、恶性病的鉴别诊断价值..............................254.2TIC曲线对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值............................................264.3弥散加权成像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值..................................264.4联合序列检查对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值..................................284.5本研究的不足之处..........................................................................................28第五章结论与展望.......................................................................................................305.1本文的主要贡献..............................................................................................305.2下一步工作的展望..........................................................................................30致谢.................................................................................................................................32参考文献.........................................................................................................................33附图.................................................................................................................................39攻硕期间的研究成果.....................................................................................................47IX 第一章绪论第一章绪论1.1研究背景与目的1.1.1乳腺良、恶性病变的概述乳腺疾病一直是困扰女性的常见病、多发病，其中半数以上为乳腺肿瘤。乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，也是全世界第二大癌症死因[1]。中国抗癌协会统计数据表明，我国乳腺癌的发病率急剧上升，年增长率高达3%-4%，已经高于世界平均水平，北京、上海等地的发生率已超过宫体癌、宫颈癌，高居女性恶性肿瘤的首位；发病年龄呈年轻化趋势，20多岁女性患乳腺癌已非罕见；确诊患者中，早期乳腺癌所占比例不高，这是因为乳腺癌通常缺乏典型的临床症状，在晚期可触及明显肿块和局部皮肤的改变：例如菊皮样变、乳头内陷等。因此当人们发觉到异常时多已到了肿瘤的晚期[2,3]。而乳腺癌的成活率与其病理分期又密切相关，病理分期越早，治愈率越高，五年生存率越高。据国外统计，0期和1期肿瘤其五年生存率可达到90％以上，而3期以上的肿瘤其五年生存率仅为50％[2,3]。因此，乳腺病变的早期发现、良恶性病变的早期鉴别诊断对于选择恰当的治疗方案和准确评价患者预后意义重大。1.1.2影像学检查对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值乳腺癌的影像学检查是其早期检出、早期诊断的主要手段，目前的影像学检查方法有钼靶X摄影、超声、多层螺旋CT、PET-CT、PET-MR及MRI等。钼靶X线摄影和超声检查曾经被视为乳腺疾病检查的“黄金组合”，在乳腺良、恶性病变的早期检出及鉴别诊断中发挥着重要作用[3-6]。虽然乳腺的影像学检查方法不断进步，但钼靶、特别是数字化钼靶X射线摄影以其较高的准确性、高可重复性、简便易行、低廉的价格以及其在显示小钙化等方面的优点，仍被公认为乳腺病变影像筛查及诊断的首选方法之一[3]。钼靶X线摄影主要依据其各种直接及间接征象对乳腺良、恶性病变进行鉴别[4-8]。但是，钼靶（包括数字化钼靶）X射线检查诊断乳腺良、恶性病变存在敏感性、特异性方面的不足，有一定的局限性，主要包括：（1）乳腺类型可严重影响观察结果。如在萎缩型乳腺中辨别小病灶相对容易，但在致密型乳腺中，腺体本身密度较高对病灶有着一定程度的遮蔽，容易导致漏诊[9]。（2）病变生长部位若较高、较深，易造成人为因素的漏诊，这与技师的个人经验有着较大联系。（3）在重度增生的1 电子科技大学硕士学位论文腺体中并发体积小的恶性肿瘤，存在一定程度的漏诊率。另外，乳腺钼靶X射线摄影存在一定量的辐射[2,4]。超声检查具有简单易行、无创伤、费用较低、图像分辨率较高等优点，彩超检查能够探查肿瘤内部细小结构，如边缘光滑程度、有无毛刺、实质内有无细小钙化等；能够显示肿瘤内部血供情况及周围组织的侵犯情况[10]；能够区分囊、实性病变；能显示乳腺X射线摄影所不能显示的病变，如“近胸壁的肿瘤、腋窝深处的淋巴结”等。超声检查也存在一定的局限性：（1）存在重叠。由于肿瘤组织学的复杂性和超声图像的特征，良、恶性病变的声像图改变存在重叠，易在超声显像中出现良、恶性交错现象，从而造成误诊。（2）整体性差。一些小的或回声改变不明显的病灶容易漏诊。（3）对操作者的经验以及对声像特征的判断有很大的依赖性。（4）对无明显肿块的乳腺癌，超声易漏诊。如浸润性导管癌常具有典型的钙化灶，但无明显的肿块，超声易漏诊。（5）对脂肪丰富的乳腺病灶显示不够理想。（6）良性病变内出现钙化、胶原化、玻璃样变和丰富的间质细胞使超声弹性成像各种分析方法的结果偏高，造成假阳性；恶性病灶内部出现坏死液化或某些类型的肿块组织相对较软，相应的分析结果偏低，可造成假阴性等。CT检查具有扫描时间短，一次屏气即能完成；扫描范围大，可同时显示有无腋窝、胸骨旁、纵膈淋巴结转移；密度分辨率高，能清晰显示乳晕、局部皮肤及前胸壁情况，对于致密型乳腺内、小乳房内或贴近胸壁处的病灶，可以全面准确显示病变的位置、范围及与体表相互关系等优点。而且通过CT检查可以绘制时间—密度曲线，对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断有较为重要的参考价值。其中Ⅰ型曲线大多为乳腺良性病变，Ⅲ型曲线大多为乳腺恶性病变，Ⅱ型曲线良、恶性病变有较多重叠。但CT有时对乳腺良、恶性病变微小钙化的显示不如钼靶X射线检查，并且CT辐射剂量大、检查费用相对高、对比剂副作用较大[11-13]。CT检查目前多用于观察有无胸内淋巴结及肺内转移。PET首次报道于19世纪70年代，是一种可以反映扫描区域的生理功能的无创性核医学显像技术。PET-CT、PET-MR分别是PET与CT和PET与MR的同机融合，是功能代谢分子显像与组织结构解剖影像的融合，可对病灶进行更精确的定位和更准确的定性分析，有利于全面准确地判断局部和全身情况，提高了诊断的敏感性等[14,15]。PET-CT、PET-MR依赖于显像剂，不同的显像剂可以从不同角度反映组织的活性状态，从而为诊断提供参考依据。显像剂的种类很多，如核酸、氨基酸、受体等。18-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)示踪剂以其对诊断乳腺癌较高的敏感性和特异性被临床应用所广泛认可[16,17]，临床上可通过对18F-FDG摄取增高和分布进行显像来判断乳腺癌的恶性程度、部位、大小、形2 第一章绪论态和病灶数目，同时还可以准确探测乳腺癌腋窝、纵隔淋巴结和肝脏、骨等全身转移灶，因此，PET-CT对乳腺癌的早期诊断、分期、疗效评价和预后判断等具有重要的临床意义[18]。但是PET也存在较大的的局限性：（1）病变的检出率低，假阳性率和假阴性率较高，并且图像缺乏解剖结构[19]。影响因素主要有：PET仪器的空间分辨率较低，仅5—8cm；存在部分容积效应，使微小病灶显示体积偏大而放射性分布减低；病灶与周围正常组织的放射性本底的比值也常会影响病变的检出率[19]。（2）恶性病灶对18F-FDG摄取的特异性低，更加灵敏和专一的显像剂还有待研制。对于18F-FDG，炎症、肉芽组织、脂肪坏死、乳汁分泌及一些良性病灶可表现为假阳性；生长缓慢和小的肿瘤可为假阴性；肿瘤残留细胞密度低，对FDG的摄取减低，有时甚至不摄取，造成假阴性等。（3）对于其它示踪剂应用的道不多，并缺乏多中心、大样本的临床研究。（4）价格昂贵。近年来，人们的健康意识不断增强，现代化医疗设备快速发展，X线钼靶摄影、超声成像、CT等传统方法由于存在某些局限性，已经不能满足临床对乳腺良、恶性病变的诊断需要；特别是随着计算机技术的飞速发展，乳腺诊断影像学也发生了日新月异的变化，而核磁共振（Magneticresonanceimaging，MRI）软、硬件技术发展十分迅速，具有优良的软组织分辨率及多种成像技术，不仅可以清晰显示乳腺病变的形态学特点，还能准确提供病变功能、代谢等方面的信息，在乳腺病变检测、鉴别方面具有明显优势[20,21]。MRI检查具体优点如下：（1）可直接任意三维成像，更加准确、直观显示病灶。（2）对致密型乳腺中的病变有着良好的检出率。（3）检查时采用俯卧位，有专用的乳腺线圈，双侧乳腺悬垂于其中，双侧腺体同时成像，可更好显示较高、较深位置的病变且可以对比观察。（4）对多中心、多病灶乳腺癌的检出更加敏感、准确。（5）对受检者无放射性损伤。（6）可以反映病变血流灌注情况。因癌细胞生长迅速，单纯细胞周围的组织液难以维持癌细胞生长所需的营养条件，导致其周围的血管增生，故可见相应征象，其典型表现为边缘强化（即环形强化），有助于良恶性病变的鉴别。（7）鉴别乳腺囊性和实性肿物非常敏感[21]。另外，各种新技术的应用可以进一步提高MRI检出乳腺病变的敏感性及鉴别良、恶性病变的准确性。目前，MRI检查已广泛应用于乳腺病变的临床诊断，其不仅能为乳腺良、恶性病变的鉴别及评价提供准确的形态学信息，而且还能提供病灶的血液动力学及组织内水分子运动变化等情况，具有很高的诊断价值。1.1.3磁共振常规序列扫描对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值乳腺良、恶性病变的3.0T磁共振常规序列扫描主要包括横断位及矢状位的3 电子科技大学硕士学位论文T1WI、T2WI脂肪抑制序列扫描，通过MR常规序列扫描可以测定病灶的最大直径，观察T1WI、T2WI脂肪抑制序列的信号特点。在现有许多乳腺癌的MRI研究中，乳腺良、恶性病变平扫T1WI多呈等或稍低信号，但是对于T2WI脂肪抑制的信号强度特点仍存在分歧。Kuhl[22]等认为乳腺癌T2WI脂肪抑制以等、低信号多见，有学者[23]甚至指出超过98%的恶性肿瘤在T2WI脂肪抑制上是等或低信号；而王莉[24]等研究则认为乳腺癌T2WI脂肪抑制以高、等信号多见，所以本研究对乳腺良、恶性病灶T1WI、T2WI脂肪抑制的信号强度特点进行统计学分析，以探讨3.0TMRI检查乳腺良、恶性病变T1WI、T2WI脂肪抑制序列的信号特点及诊断与鉴别诊断的意义。1.1.4动态增强扫描对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值磁共振多期动态增强扫描成像（Multiphasedynamiccontrast-enhancedscanning，DCE-MRI）作为一种从病变血流动力学角度探讨病变性质的成像方法，已经成为目前乳腺疾病磁共振检查的基础性方法。它可以连续获得注射对比剂前、中、后的一系列图像，可以活体描述对比剂进入和排出病变的血流动力学过程，从而反映出病变组织内的形态学、血管密度、血管通透性和对比剂进入组织细胞外间隙的多少等情况[3,25]。在临床上，乳腺良、恶性病变的鉴别诊断的主要依据是病变的形态学特点和内部血流动力学变化。常规MRI平扫就能够显示病灶的形态、边界、内部结构、信号强度及其伴随的一些周围组织的改变。但某些良性病变由于形态不规则，内部信号欠均匀或者与周围腺体组织分界欠清，造成假阳性，而某些恶性病变形态较规则，容易造成误诊；静脉注入对比剂后病变的形态结构及其与周围组织的关系能够显示得更清楚，提高病灶的检出率[25]。乳腺病变的形态学特点主要包括边缘、形状、边界及均匀度等。以往文献表明[3,26]，乳腺良性病变的形状多较规则呈类圆形、边缘光滑、边界欠清、增强信号较均匀，乳腺恶性病变的形状则多有分叶而呈不规则、边缘毛刺、边界欠清、增强信号不均匀。不同文献报道[3,25,26]，乳腺良、恶性病变的不同形态学特点的差异存在统计学意义，但单纯依靠形态学特点，对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的敏感性及特异性不是很高。乳腺良、恶性病变的内部血流动力学变化可以通过绘制时间-信号强度曲线(Time-signalintensitycurve，TIC)更直观化地显示，它可以反映病灶的血流灌注和流出等情况，可以准确反映病灶的动态强化特征[3]。TIC曲线可分为3种类型：Ⅰ型，上升型，也称流入型，病灶信号强度随时间缓慢上升，无峰值，增加幅度超过10%；Ⅱ型，平台型，病灶信号强度随时间相对快速上升，120-240s时出现峰4 第一章绪论值，其后保持不变；Ⅲ型，流出型，即快进快出型，病灶信号强度随时间快速上升，120s内即可出现峰值，其后快速下降，下降幅度大于10%[3,22,27]。乳腺恶性病变以Ⅰ型曲线为主，也可为Ⅱ型曲线，少数为Ⅲ型曲线；良性病变多为Ⅲ型曲线，少数也可呈现Ⅱ型曲线，如伴有明显临床症状的乳腺炎、脓肿等，炎性组织也会显示明显强化，可与恶性病变相混淆[28,29]；正常组织则无明显强化。良、恶性病变的强化曲线形态差异源于与病灶血管系统相关的结构差异[30]。Ⅰ型和Ⅲ型曲线对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断具有较高诊断价值，但乳腺良、恶性病变的Ⅱ型曲线存在部分重叠。据有关文献报道[4,31-35]，TIC曲线诊断乳腺良、恶性病变的敏感性较高，高达85%-100%，但其特异性各个文献报道存在较大差异，范围在37%-97%之间。综上所述，提高动态增强扫描形态学特点、TIC曲线鉴别诊断乳腺良、恶性病变的敏感性，尤其是特异性，是乳腺核磁共振检查应用面临的难题之一，也是本文致力研究的目标之一。1.1.5弥散加权成像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值不同病理和生理条件下，人体内组织的含水量及空间组成信息不同，水分子的微观运动情况及功能也不尽相同。弥散加权成像（Diffusionweightedimaging，DWI）就是通过一定机制非入侵性来检测水分子的微观运动，以此反映出病变部位的形态学及生理学的早期改变，从而达到诊断及鉴别诊断乳腺良、恶性病变的效果。DWI弥补了其他成像序列不可量化检查的缺点，可在核磁共振后处理工作站上对ADC图测量表观扩散系数（Apparentdiffusioncoefficient，ADC），具有较高诊断价值[36]，并且具有检查时间短、敏感性较高等优点。DWI的基本原理是在常规的SE序列中加入一对方向和大小均相同的梯度脉冲，置于常规SE序列中180°脉冲的两侧。第一个梯度脉冲引起所有质子发生自旋，引起相位变化，后一个梯度脉冲使其相位重聚，但此时分散相位不能完全重聚，从而导致信号下降。信号衰减(SD)的程度可用公式表示为：SD=exp-b·D，b值为扩散梯度因子，D为扩散系数。b值即扩散敏感系数，反映扩散梯度场强度和持续时间，b值越大，扩散加权图像的扩散对比度越强，对恶性肿瘤诊断越敏感，但是b值越大，DWI的背景噪声也越大，空间分辨力越低，图像存在不同程度的扭曲、变形、信噪比差，从而影响对病变特别是对小病变的诊断准确性，并且提高b值需要硬件支持，且扫描时间相应延长。而b值越小，扩散加权图像的扩散对比度越弱，ADC值受灌注影响越大，越偏重于T2加权像，会掩盖良、恶性病变内水分子扩散的差异，对恶性肿瘤诊断敏感性减弱，但小b值可以明显提高DWI的图像质量和信噪比。因此b值选取是否合适直接影响到诊断结果。本研究b值取5 电子科技大学硕士学位论文50s/mm2，400s/mm2及800s/mm2三个数值，采用多b值弥合的ADC图像进行ADC值的测量，增加了研究结果的可信度。D值指分子单位时间内随机扩散运动的范围，单位mm2/s，D值越大，水分子的扩散能力越强，信号下降越多。在活体中，组织中水分子的活动越自由，分子间相位就越弥散，弥散加权成像采集到的MRI信号就越弱。ADC值反映的是水分子的扩散能力，在DWI上，扩散速度快的组织信号衰减大，信号低、ADC值大；扩散速度慢的组织信号衰减小，信号高、ADC值小。有研究表示，影响ADC值的因素主要有细胞数量、液体黏滞度、细胞内外水肿、水分子运动或流动的方向性等[37]。在DWI图像上，正常乳腺中央的纤维腺体部分和周围的脂肪部分区别著，良、恶性肿瘤与腺体和周围的脂肪区别显著，可准确分辨病灶边界。有大量研究表明[38,39]，乳腺良、恶性病变的ADC值的差异存在统计学意义（P<0.05），并且ADC值对于鉴别诊断乳腺良、恶性病变具有较高的灵敏性（64.0%－92.3%）及特异性（75.0%－96.7%），提示本研究可以将ADC值纳入。但弥散加权成像的缺点也特别突出，其图像空间分辨率相对较差，无法显示解剖细节及较小病灶，部分乳腺腺体组织的信号与病变的信号相似，所以不能单独将DWI作为诊断及鉴别诊断乳腺良、恶性病变的方法，应与其它检查序列相结合。1.1.63.0T高场强磁共振对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值以往有关乳腺良、恶性病变磁共振检查的文献报道多以较低场强1T或1.5TMRI扫描机为主，超高场强MRI扫描机（3.0T）文献报道较少。3.0T高场强MRI相比较于较低场强1T或1.5TMRI信噪比、磁场均匀性、空间分辨率和时间分辨率均较高，可以实施3D薄层容积扫描，并可以采用大的FOV，利于两侧乳腺的对照观察，可以发现更多微小的肿瘤病灶，敏感性更高。而且3.0T高场强MRI在显示乳腺癌形态、数量、位置及分布，肿瘤血供特征与血液动力学特征、水分子弥散特性等各方面都更有优势。但由于3.0TMRI乳腺检查临床应用时间相对较短，经验比较缺乏，过高的敏感性可能会降低乳腺癌（特别是小病灶）诊断的特异性，从而可能导致不必要的穿刺活检、增加患者的思想负担、或不必要的扩大手术切除范围等。Elsamloty等[40]曾报道3.0TMRI诊断乳腺良、恶性病变的敏感性高达100%，但特异性仅92.8%-94.5%。因此，关于乳腺良、恶性病变3.0TMRI的鉴别诊断，目前国内外尚处于经验积累与探索阶段，诊断特异性也有待提高，尚需要更多的研究与经验总结。本课题采用SiemensAvanto3.0T超导型磁共振扫描仪及乳腺专用16通道表面相阵控线圈，对乳腺良、恶性病变进行常规序列扫描、6 第一章绪论多起动态增强扫描、弥散加权成像等多种功能成像检查，探讨乳腺良、恶性病变3.0TMRI的特征性表现并对一些相关问题进行研究。1.2本文主要工作本论文主要研究3.0T磁共振联合序列检查对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的价值，主要工作如下：（1）根据纳入排除标准选择研究对象，对研究对象行完整的3.0T磁共振联合序列扫描（包括3.0T磁共振平扫、动态增强扫描和弥散加权成像等），将其图像传输到后处理工作站，在后处理工作站上完成图像的后处理，如测量病变的最大径、绘制病变的时间-信号强度曲线、测量病变的ADC值等。（2）通过常规扫描图像，分析乳腺良、恶性病变的形态学特点（包括边缘、形状、边界、均匀度）、最大直径、T1WI、T2WI脂肪抑制序列的信号强度的统计学差异。（3）通过动态增强扫描图像，分析乳腺良、恶性病变TIC曲线类型的统计学差异；将将TIC曲线Ⅰ型者诊断为良性，Ⅱ型、Ⅲ型者诊断为恶性，并与病理结果对照，分析TIC曲线对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能；采用Kappa一致性检验计算ADC值与病理结果的诊断符合率。（4）通过弥散加权成像，分析乳腺良、恶性病变的ADC值的统计学差异，并以ADC值为诊断指标绘制受试者工作特性曲线（Receiveoperatingcharacteristiccurve，ROC），确定ADC值诊断乳腺良、恶性病变的阈值点；将ADC值大于等于此阈值点的乳腺病变诊断为良性病变，小于此阈值点的乳腺病变诊断为恶性病变，并与病理结果对照，分析ADC值对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能；采用Kappa一致性检验计算ADC值与病理结果的诊断符合率。（5）分析形态学特点联合TIC曲线对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能；采用Kappa一致性检验计算形态学特点联合TIC曲线与病理结果的诊断符合率。（6）分析形态学特点、TIC曲线联合ADC值对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能；采用Kappa一致性检验计算形态学特点、TIC曲线联合ADC值与病理结果的诊断符合率。（7）以乳腺良、恶性病变的形态学、TIC曲线、ADC值及其联合诊断作为诊断指标绘制ROC曲线，对比单一检查方法与联合诊断对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能，提高3.0T磁共振联合序列检查鉴别诊断乳腺良、恶性病变的准确性。7 电子科技大学硕士学位论文1.3本论文的结构安排本论文在上述研究目的和研究背景的基础上，通过与电子科技大学附属医院·四川省人民医院乳腺外科合作，对临床怀疑为乳腺病变、选择3.0TMRI检查的患者进行完整的乳腺MRI序列检查（包括3.0T磁共振平扫、动态增强扫描和弥散加权成像等），筛选出磁共振检查前未行手术、放化疗或其他抗肿瘤治疗者且磁共振检查后2周内在本院获得手术病理结果证实的患者，将其图像传输到后处理工作站，在后处理工作站上完成图像的后处理，如测量病变的最大径、绘制病变的时间-信号强度曲线、测量病变的ADC值等。通过与病理结果对照，统计分析乳腺良、恶性病变的最大直径、T1WI和T2WI脂肪抑制序列的信号特点、形态学特点（包括边缘、形状、边界、均匀度）、强化模式及血供特点、ADC值的差异等情况；确定ADC诊断乳腺良、恶性病变的阈值点；计算3.0T磁共振单独序列检查及联合序列检查诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率等；探讨3.0T磁共振单独序列检查及联合序列检查对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的价值，最终提高3.0T磁共振联合序列检查诊断乳腺良、恶性病变的准确性。8 第二章材料和方法第二章材料和方法2.1研究对象前瞻性纳入2015.11-2017.01期间因临床或其它影像学检查怀疑为乳腺病变选择在电子科技大学附属医院·四川省人民医院行乳腺3.0TMRI检查的患者作为研究对象。纳入标准：(a)磁共振检查前未行手术、放化疗或其他抗肿瘤治疗者；(b)磁共振检查后2周内在本院获得手术病理结果证实者。排除标准：(a)有磁共振检查禁忌症者；(b)磁共振检查前曾行过放化疗者；(c)磁共振检查后2周内未能在本院获得手术病理结果证实者。符合上述纳入排除标准的59例患者被纳入本研究。全部病例均为女性，患者年龄24-67岁，平均43.2±6.8岁。59例病例中，体检发现者22例，触及包块者34例，伴有疼痛者18例，乳头溢液者4例，乳头凹陷者3例，橘皮样变者2例。2.2研究方法2.2.1仪器设备扫描设备为SiemensAvanto3.0T超导型磁共振扫描仪，检查线圈为乳腺专用16通道表面相阵控线圈，高压注射器为SpectrisSolarisEP（BayerMedicalCareInc），后处理软件为SiemensNUMARIS/4syngoMRD13E。2.2.2检查前准备检查前的充分准备对良好实验结果的获得起着至关重要的作用。检查前的准备主要包括以下几项内容：第一，对拟行磁共振检查的患者交代相关注意事项，争取患者配合，并签署项目研究知情同意书。第二，询问患者的过敏史，肾功能是否正常等。告知患者检查过程中要注射对比剂以及注射对比剂可能出现的不舒适情况及其应对政策。第三，去除患者随身的所有金属异物，比如钥匙、手表、假牙、手镯、耳环、项链、助听器、磁卡、硬币、钱包等，估计病人的体重，脱去所有上衣及内衣，更换检查服装。第四，鉴于整个检查时间较长（大约需要40min），检查过程中应要求患者尽量保持不动并均匀呼吸，以减少运动伪影。针对检查中会出现较大噪音应让患者9 电子科技大学硕士学位论文佩戴隔音耳机阻挡部分噪音。第五，患者取俯卧位，头先进，双臂前伸并置于头部两侧，身体长轴平行于床面长轴，可采用垫子使患者处于舒适体位。双侧乳腺自然悬垂于线圈中心，胸壁尽量贴近线圈，两侧乳头保持大体相对称。调整乳腺位置，使乳头正对线圈外壁上的垂直标志线。2.2.3检查方法通过与MRI检查技师合作，对所有患者行全面、完整的3.0T磁共振联合序列检查，包括磁共振常规平扫、弥散加权成像及多期动态增强扫描等。2.2.3.1常规平扫对患者依次行T2WI横断位脂肪抑制、T1WI横断位和T2WI矢状位脂肪抑制序列扫描，横断位扫描范围为锁骨上区至乳腺下缘，两侧包括腋窝；矢状位扫描范围为锁骨中线至两侧胸壁。T2WI横断位脂肪抑制采用快速翻转恢复序列（TurboInversionRecoveryMagnitude，Trim）及并行采集技术（Sensitivityencodingtechnique，SENSE），具体扫描参数为：TR4300ms，TE61ms，层厚/层距THICK4.0/0.8mm，视野FOV340mm，矩阵Matrix340/512r。T1WI横断位采用快速小角度激发三维动态成像序列（Fastlowangleshotthreedimenisional，FLASH-3D），具体扫描参数为：TR6.04ms，TE2.45ms，层厚/层距THICK1.3/0.2mm，视野FOV340mm，矩阵Matrix272/512r。双侧T2WI矢状位脂肪抑制序列采用快速自旋回波序列（Turbospinecho，TSE），具体扫描参数为：TR4500ms，TE70ms，层厚/层距THICK4.0/0.8mm，视野FOV180mm，矩阵Matrix272/352r。2.2.3.2弥散加权成像弥散加权成像采用单次激发自旋回波-平面回波成像序列（Singleshortspinecho-echoPlanerimaging,SE-EPI）、并行采集技术（SENSE）行横断位扫描，扫描范围为自锁骨上区至乳腺下缘，两侧包括腋窝。具体扫描参数为：TR8200ms，TE93ms，层厚/层距THICK4.0/2.0mm，视野FOV320mm，矩阵Matrix121/176r，弥散敏感系数b值取50s/mm2，400s/mm2及800s/mm2,在X、Y、Z三个方向上施加敏感梯度场。2.2.3.3多期动态增强扫描采用快速小角度激发三维动态成像序列（Fastlowangleshotthreedimenisional，10 第二章材料和方法FLASH-3D）T1WI脂肪抑制序列对双乳行横断面多期动态增强扫描。扫描范围为自锁骨上区至乳腺下缘，两侧包括腋窝。扫描模式为乳腺标准的“1+7”动态增强扫描模式，即注射对比剂前先行1个时相的扫描（蒙片采集），共80张图像；然后注射对比剂立即行动态增强扫描，共7个时相560张图像。每期扫描参数及扫描范围完全相同。具体扫描参数为：TR4.75ms，TE1.68ms，翻转角度12°，层厚/层距THICK3.5/0.0mm，FOV360mm，矩阵Matrix340/352r，层数slices80。对比剂为钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA，北京北陆药业股份公司），采用高压注射器经前臂静脉注入，注射剂量为0.1mmol/kg，注射速率为2.0m/s，注射完毕再以同样速率注入生理盐水20ml进行灌洗。乳腺MRI检查具体扫描序列及参数见表2-1。表2-1磁共振扫描序列及参数扫描序列TR(ms)TE(ms)FOV(mm)层厚(mm)层间距(mm)横断位T1WI6.042.453401.30.2横断位T2WI脂肪抑制4300613404.00.8矢状位T2WI脂肪抑制4500801804.00.8DWI8200933204.02.0FLASH-3D4.751.683603.50.02.3图像后处理及分析所有患者的磁共振扫描图像资料均传到工作站上进行图像后处理及分析工作。由2位长期从事乳腺MRI影像诊断工作的高年资医师及1位住院医师共同组成阅片小组；2位高年资医师在不知道手术病理结果的前提下对图像共同进行分析，意见分歧时经协商达成共识；住院医师负责图像后处理、数据测量、记录观察结果并进行数据分析等。重点关注下面内容：2.3.1病变的信号及形态学特点观察乳腺良、恶性病变在平扫T1WI和T2WI脂肪抑制序列图像上的信号强度，并与正常乳腺腺体比较，将病变信号强度分为高信号、稍高信号、等信号、稍低信号及低信号。11 电子科技大学硕士学位论文结合平扫及多期动态增强扫描图像观察下列内容：测量乳腺病变的最大直径；观察病变的形态，将其分为类圆形和不规则形；观察病变的边缘，将其分为光滑和毛刺状；观察病变边界，将其分为清晰和模糊；观察病变平衡期信号均匀度，将其分为均匀和不均匀。参照Fischer评分法，对乳腺良、恶性病变的形态学特点进行评分，将边缘光滑、类圆形、边界清晰及信号均匀分别积为0分，边缘毛刺、形状不规则、边界模糊及信号不均匀分别积为1分，以总分4分诊断为恶性，总分3分及2分诊断为可疑恶性，总分1分及0分诊断为良性。2.3.2绘制病变的TIC曲线在后处理工作站上，选调动态增强扫描所有时相的图像，生成减影图，选择病变最大截面积层面，取病灶强化最明显处作为感兴趣区（Regionofinterest，ROI），注意避开坏死、囊变、出血及液化等病变区域。ROI可以是圆形或不规则形，面积约2mm2。根据ROI绘制病变强化曲线，调整坐标轴指标，使横坐标为扫描时间，纵坐标为信号强度，即时间-信号强度曲线（Time-IntensityCurve，TIC）。2.3.3测量病变的ADC值在后处理工作站上，选调ADC图像，参照动态增强扫描图像对病变进行定位并测量病变的ADC值，选择ROI时应注意避开坏死、囊变、出血及液化区，ROI可以是圆形或不规则形，面积约2mm2，每个病灶测量3次并取其均值作为病变的ADC值。2.4统计学分析采用SPSS19.0进行统计学分析。病变的最大径、ADC值等计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；病变的形态学特点、TIC曲线分型结果等计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或连续校正的χ2检验或Fisher确切检验法。P<0.05表明差异有统计学意义。以ADC值为诊断指标绘制受试者工作特性曲线（Receiveoperatingcharacteristiccurve，ROC），确定乳腺良、恶性病变的诊断阈值点。以病理结果为诊断标准，用四格表分别计算乳腺病变的形态学、TIC曲线、ADC值及其联合诊断对乳腺良、恶性病变诊断的灵敏度（Sensitivity，Se）、特异度（Specificity，Sp）、准确度（Accuracy，Ac）、正确指数（Youdenindex，YI）、阳性预测值（Positivepredictvalue，PPV）、阴性预测值（Negativepredictvalue，NPV）及阳性似然比（Positivelikelihoodratio，PLR）、阴性似然比（Negativelikelihoodratio，NLR），12 第二章材料和方法并采用Kappa一致性检验分析核磁共振各种检查方法及其联合诊断对乳腺良、恶性病变的诊断符合率。Kappa检验统计量的评价方法定为：当0.750.05）。鉴于乳腺良、恶性病变的平扫信号强度差异无统计学意义，本文后续ROC曲线绘制时亦未将其纳入分析。表3-2乳腺良、恶性病变的平扫信号特点T1WI信号强度T2WI脂肪抑制信号强度低信号稍低信号等信号稍高信号高信号良性病变(18)3(16.7%)5(27.3%)10(55.6%)11(61.1%)7(38.9%)恶性病变(49)4(8.2%)27(55.1%)18(36.7%)39(79.6%)10(20.4%)P值0.130(χ2=4.085)0.123(χ2=2.374)3.3形态学特点18个良性病灶中，病灶边缘光滑者11个（61.1%），边缘毛刺者7个（38.9%）；形状为类圆形者11个（61.1%），形状为不规则者7个（38.9%）；边界清晰者8个（44.4%），边界模糊者10个（55.6%）；信号均匀者11个（61.1%），信号不均匀者7个（38.9%）。49个恶性病灶中，病灶边缘光滑者8个（16.3%），边缘毛刺者41个（83.7%）；形状为类圆形者14个（28.6%），形状为不规则者35个（71.4%）；边界清晰者1个（2%），边界模糊者48个（98%）；信号均匀者10个（20.4%），信号不均匀者39个（79.6%）。乳腺良、恶性病变的形态学特点详见表3-3和附图1~附图8。由表3-3可以看出，乳腺良、恶性病变的边缘、形状、边界及信号均匀度的差异均有统计学意义（P<0.05）。根据Fischer评分法，对本组67个乳腺良、恶性病灶的形态学特点进行评分可得，Fischer评分法诊断为恶性（4分）43个，可疑恶性（3分或两分）8个，良15 电子科技大学硕士学位论文性（1分或0分）16个。将Fischer评分法的结果按照病理学组织分型结果进行分组可得，49个恶性病灶中Fischer评分法诊断为恶性44个，可疑恶性15个，良性5个；18个良性病灶中Fischer评分法诊断为恶性4个，可疑恶性3个，良性11个。具体结果详见表3-4。乳腺病变的形态学特点鉴别诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（89.8%，44/49）、（61.1%，11/18）及（82.1%，55/67），具体结果见表3-5。采用Kappa一致性检验，分析乳腺病变的形态学特点鉴别诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果的Kappa符合率为0.528，标准误为0.119（P<0.001），即两者诊断结果一致性一般。表3-3乳腺良、恶性病变的形态学特点边缘形状边界均匀度病变性质光滑毛刺类圆形不规则清晰模糊均匀不均匀良性病变117117810117(18)(61.1%)(38.9%)(61.1%)(38.9%)(44.4%)(55.6%)(61.1%)(38.9%)恶性病变84114351481039(49)(16.3%)(83.7%)(28.6%)(71.4%)(2%)(98%)(20.4%)(79.6%)P值0.000(χ2=12.996)0.015(χ2=5.959)0.000(χ2=20.355)0.001(χ2=10.135)表3-4乳腺良、恶性病变的形态学特点与病理结果对照病理诊断结果形态学评分总计恶性病变(49)良性病变(18)≥2分44751<2分51116总计49186716 第三章结果表3-5乳腺病变的形态学特点对乳腺良、恶性病变的诊断效能诊断效能指标Se(%)Sp(%)Ac(%)PPV(%)NPV(%)YI(%)PLRNLR数值89.861.182.186.368.850.92.30.23.4动态增强扫描TIC曲线分型18个良性病灶中，TIC曲线呈Ⅰ型者14个（77.8%）、Ⅱ型者3个（16.7%）、Ⅲ型者1个（5.6%）。49个恶性病灶中，TIC曲线呈Ⅰ型者8个（16.3%）、Ⅱ型者26个（53.1%）、Ⅲ型者15个（30.6%）。乳腺良、恶性病变动态增强扫描的TIC曲线分型详见表3-6和附图1~附图8。对乳腺良、恶性病变动态增强扫描的TIC曲线分型的差异进行χ2检验，可得其差异有统计学意义（χ2=22.697，P=0.000）。将TIC曲线分型结果为Ⅰ型者诊断为良性，Ⅱ型、Ⅲ型者诊断为恶性，可得本组67个乳腺良、恶性病灶TIC曲线诊断为恶性45个，良性22个。将TIC曲线诊断结果按照病理结果进行分组可得，49个恶性病灶中，TIC曲线诊断为恶性41个，良性8个；18个良性病灶中，TIC曲线诊断为恶性4个，良性14个。具体结果见表3-7。TIC曲线鉴别诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（83.7%，41/49）、（77.8%，14/18）及（82.1%，55/67），具体结果见表3-8。采用Kappa一致性检验，分析乳腺病变的TIC曲线鉴别诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果的Kappa符合率为0.574，标准误为0.108（P<0.001），即两者诊断结果一致性一般。表3-6乳腺良、恶性病变的TIC曲线类型病理诊断结果TIC曲线类型总计(n/%)良性病变恶性病变Ⅰ型14(77.8%)8(16.3%)22Ⅱ型3(16.7%)26(53.1%)29Ⅲ型1(5.6%)15(30.6%)16总计18496717 电子科技大学硕士学位论文表3-7TIC曲线对乳腺良、恶性病变的诊断结果与病理结果对照病理诊断结果TIC曲线类型总计(n)恶性病变良性病变Ⅱ、Ⅲ型41445Ⅰ型81422总计491867表3-8TIC曲线对乳腺良、恶性病变的诊断效能诊断效能指标Se(%)Sp(%)Ac(%)PPV(%)NPV(%)YI(%)PLRNLR数值83.777.882.191.163.661.53.80.23.5弥散加权成像ADC值在DWI图像上，乳腺良、恶性病变均弥散受限，从而表现为高信号。乳腺恶性病变ADC值为（0.819±0.0905）×10-3mm2/s，良性病变ADC值为(1.148±0.0985)×10-3mm2/s（附图1~附图8）。乳腺良、恶性病变ADC值的差异有统计学意义（t=6.696，P=0.000）。以乳腺良、恶性病变的ADC值为诊断指标绘制ROC曲线可得：当ADC值为1.012×10-3mm2/s时，其诊断乳腺良、恶性病变的敏感度及特异度均最高，分别为0.918和0.833，此时曲线下面积为0.900，95%的置信区间为（0.822-0.979），因此可将ADC值的诊断阈值定为1.012×10-3mm2/s（ROC图1）。当病变的ADC值大于等于1.012×10-3mm2/s时，诊断为良性病变；小于1.012×10-3mm2/s时，诊断为恶性病变，可得本组67个乳腺良、恶性病灶ADC值诊断为恶性48个，良性19个。将ADC值诊断结果按照病理组织学分型结果进行分组可得，49个恶性病灶中，ADC值诊断为恶性45个，良性4个；18个良性病灶中，ADC值诊断为恶性3个，良性15个。具体结果见表3-9。当ADC值的诊断阈值为1.012×10-3mm2/s时，ADC值鉴别诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（91.8%，45/49）、（83.3%，15/18）及（89.6%，60/67），具体结果见表3-10。18 第三章结果采用Kappa一致性检验，分析乳腺病变的ADC值鉴别诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果的Kappa符合率为0.793，标准误为0.093（P<0.001），即两者诊断结果一致性较好。AreaUndertheCurveTestResultVariable(s):ADCAsymptotic95%ConfidenceAsymptoticIntervalAreaStd.ErroraSig.bLowerBoundUpperBound0.9000.0400.0000.8220.979a.Underthenonparametricassumptionb.Nullhypothesis:truearea=0.5ROC图1乳腺良、恶性病变ADC值的ROC曲线及曲线下面积19 电子科技大学硕士学位论文表3-9ADC值对乳腺良、恶性病变的诊断结果与病理结果对照病理诊断结果ADC值总计(1.012×10-3mm2/s)恶性病变良性病变<45348≥41519总计491867表3-10ADC值对乳腺良、恶性病变的诊断效能诊断效能指标Se(%)Sp(%)Ac(%)PPV(%)NPV(%)YI(%)PLRNLR数值91.883.389.693.878.975.15.50.13.6形态学特点联合TIC曲线的诊断效能将乳腺病变TIC曲线分型结果为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的分别计为0分、1分和2分，并将其得分分别与乳腺病变的形态学特点的评分结果相加，当总评分大于等于4分时，诊断为恶性；等于2分及3分时，诊断为可疑恶性；小于2分时，诊断为良性。本组67个乳腺良、恶性病灶中形态学特点联合TIC曲线诊断为恶性46个，可疑恶性6个，良性15个。将其结果与病理组织学分型进行对照可得，49个恶性病灶中，形态学特点联合TIC曲线诊断为恶性47个，良性2个；18个良性病灶中，形态学特点联合TIC曲线诊断为恶性5个，良性13个，具体结果见表3-11。形态学特点联合TIC曲线诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（95.9%，47/49）、（72.2%，13/18）及（89.6%，60/67），具体结果见表3-12。采用Kappa一致性检验，分析乳腺病变的形态学特点联合TIC曲线鉴别诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果的Kappa符合率为0.719，标准误为0.099（P<0.001），即两者诊断结果一致性较好。20 第三章结果表3-11形态学特点联合TIC曲线对乳腺良、恶性病变的诊断结果与病理结果对照病理诊断结果综合评分结果总计恶性病变良性病变≥2分47552<2分21315总计491867表3-12形态学特点联合TIC曲线对乳腺良、恶性病变的诊断效能诊断效能指标Se(%)Sp(%)Ac(%)PPV(%)NPV(%)YI(%)PLRNLR数值95.972.289.690.486.768.13.40.063.7形态学特点、TIC曲线联合ADC值的诊断效能18个良性病灶中，乳腺病变的形态学特点、TIC曲线联合ADC值诊断为良性病变者15个（84.3%）、恶性病变者3个（16.7%）；49个恶性病灶中，乳腺病变的形态学特点、TIC曲线联合ADC值诊断为良性病变者1个（2.2%）、恶性病变者48个（97.8%），具体结果见表3-13。乳腺病变的形态学特点、TIC曲线联合ADC值诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度及准确率分别为（98.0%，48/49）、（83.3%，15/18）及（94.0%，63/67），具体结果见表3-14。采用Kappa一致性检验，分析乳腺病变的形态学特点、TIC曲线联合ADC值鉴别诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果的Kappa符合率为0.843，标准误为0.076（P<0.001），即两者诊断结果一致性较好。21 电子科技大学硕士学位论文表3-13形态学特点、TIC曲线联合ADC值对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断结果与病理结果对照病理诊断结果联合诊断结果总计恶性病变良性病变恶性病变48351良性病变11516总计491867表3-14形态学特点、TIC曲线联合ADC值对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能诊断效能指标Se(%)Sp(%)Ac(%)PPV(%)NPV(%)YI(%)PLRNLR数值98.083.394.094.193.881.35.90.023.8单一检查方法及其联合应用的诊断效能比较分别以单一检查方法及其联合应用作为诊断指标绘制ROC曲线可得，乳腺病变的形态学特点、TIC曲线、ADC值、形态学特点联合TIC曲线、形态学特点和TIC曲线和ADC值联合等几种方法诊断乳腺良、恶性病变的ROC曲线下的面积分别为0.767、0.796、0.900、0.856和0.936。单一检查方法及其联合应用对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能比较详见表3-15。由表3-15可以看出，乳腺病变的形态学特点、TIC曲线联合ADC值对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能最高，灵敏度、特异度及准确率分别为（98.0%，48/49）、（83.3%，15/18）及（94.0%，63/67）。22 第三章结果AreaUndertheCurveAsymptotic95%ConfidenceAsymptoticIntervalTestResultVariable(s)AreaStd.ErroraSig.bLowerBoundUpperBound形态学0.7670.0570.0000.6560.878TIC0.7970.0490.0000.7000.894形态学和TIC0.8560.0480.0000.7620.949ADC0.9000.0380.0000.8260.975ADC和形态学和TIC0.9360.0330.0000.8701.000a.Underthenonparametricassumptionb.Nullhypothesis:truearea=0.5ROC图2磁共振单一检查方法及其联合应用诊断乳腺良、恶性病变的ROC曲线及曲线下面积23 电子科技大学硕士学位论文表3-15单一检查方法及其联合应用对乳腺良、恶性病变的诊断效能比较诊断效能指形态学特点和形态学特点、TIC形态学特点TIC曲线ADC值标TIC曲线曲线和ADC值Se(%)89.883.795.991.898.0Sp(%)61.177.872.283.383.3Ac(%)82.182.189.689.694.0PPV(%)86.391.190.493.894.1NPV(%)68.863.686.778.993.8YI(%)50.961.568.175.181.3PLR2.33.83.45.55.9NLR0.20.20.060.10.0224 第四章讨论第四章讨论作为一种全新的成像方法，近年来磁共振检查以其独特的优势，如无电离辐射、对脑和软组织分辨率极佳、可多方位多参数成像、可进行形态学、功能及组织生化成分等方面的研究等，而发展迅速，目前已经广泛应用于临床，在乳腺疾病的临床诊断中也发挥着重要作用，成为继以往影像学检查手段乳腺钼靶X线摄影和超声检查的一种新的检查方法[41]。目前，乳腺磁共振检查方法中应用最普遍的是多期动态增强扫描，它不仅可以反映病变内部组织结构细微的形态学特征，还可以通过时间-信号曲线来反映病变的血液动力学改变情况，具有较高诊断价值，已成为最新版本BI-RADS分类的重要依据[42]。但在临床上，磁共振动态增强对乳腺良、恶性病变诊断的特异性不高，制约着乳腺磁共振检查的进一步开展[25,31-35]。近年来磁共振功能成像因其可以从功能、代谢水平对病变进行评价而成为研究的一大热点，弥散加权成像则是其重要方法之一，目前已得到广泛应用。基于此，本研究分析了乳腺良、恶性病变的动态增强扫描形态学特点、时间-信号曲线及弥散加权成像等在内的综合影像学特征，探讨3.0TMR联合序列检查在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断中的应用价值。4.1信号及形态学特点对乳腺良、恶性病的鉴别诊断价值本研究结果显示，乳腺良、恶性病变平扫T1WI多呈等或稍低信号、T2WI脂肪抑制多呈稍高信号。Kerslake等[42,43]经病理学研究发现，纤维成分可引起病变T2WI信号强度降低，细胞和水分子可引起T2WI信号强度升高。多数恶性病变细胞和水分含量较高，故T2WI信号强度较高。某些特殊类型乳腺癌，如黏液腺癌含有大量细胞外上皮性黏液，T2WI信号强度会明显增高。当恶性病变发生液化、坏死、囊变或纤维化时，T2WI会表现出混杂不均的信号。经本研究统计分析，乳腺良、恶性病变形态学特点的差异具有统计学意义（P<0.05），与其他相关文献[45,46]报道相符。本研究认为，病变形态规则呈类圆形、边缘光滑、边界较清、增强信号均匀提示良性病变的可能，而病变有分叶或形态不规则、边缘呈辐射状或蟹足样改变、边界欠清、增强信号不均匀提示恶性病变的可能。Nunes等[47]认为毛刺症、病变和乳头间见较长较粗的条索影而出现周围组织浸润高度提示恶性。Tozaki等[48]总结了171例乳腺肿块性病变，认为阳性预测值最高及准确率最高的恶性征象为毛刺征（100％），表现为边界模糊不清，边缘呈毛刺状或星形。本组病例中病变的边缘和边界情况的差异（χ2）最大，病灶边缘25 电子科技大学硕士学位论文呈毛刺者41(83.7%)个，与周围组织边界不清者48(98%)例。Nunes等[47]还认为弥漫性点状增强多提示良性；良、恶性病变均可表现为片性增强，但以良性为主，多为腺病或纤维腺瘤。本组1例纤维腺瘤表现为弥漫性点状增强；4（80%）例纤维腺瘤形态为圆形或分叶状、边界光滑，内部伴有不增强间隔（附图7），孙永青等[49]认为这是纤维腺瘤的典型表现。有研究认为[50-52]，单纯依靠形态学特点，对乳腺良、恶性病诊断的敏感性及特异性不是很高，本研究结果与之相符。综上所述，乳腺病变的形态学特点对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断具有一定参考价值，但针对强化特征不典型的小病灶，其结果往往会受分析者主观因素的影响，可结合其他影像学检查方法以提高诊断准确率。4.2TIC曲线对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值本研究结果显示，良性病变多以Ⅰ型曲线（14/18，77.8%）为主，恶性病变Ⅱ型曲线(26/49，53.1%)和Ⅲ型曲线(15/49，30.6%)较多，也可出现Ⅰ型曲线(8/49，16.3%)，这和Kuhl[27,53]结论一致。大量研究认为[25,31,35,54]，乳腺恶性病变毛细血管丰富，对比剂注入早期即可大量流入病灶区域，从而引起信号强度快速上升。但因为乳腺恶性病变组织内毛细血管内皮通透性明显高于乳腺其他正常组织，并且乳腺组织内存在不同程度的动静脉短路分流，对比剂流出病灶区域的速度存在较大差异，从而在TIC曲线上表现各异，可表现为Ⅲ型或Ⅱ型（附图1~附图5）。而恶性病变之所以出现Ⅰ型TIC曲线，其原因不仅与病变的微血管密度和组织学构造(如纤维成分在肿瘤组织中所占的比例)有关，还可能与病变的大小、形状以及ROI大小、位置等因素有关，特别是对于非肿块样病变[55]和不均匀强化的肿块样病变[56]。虽然乳腺良、恶性病变的TIC曲线分型结果有所交叉，但其差异仍具有统计学意义（P<0.05）。以病理学结果为诊断标准，Ⅰ型曲线诊断为良性病变，Ⅱ型及Ⅲ型曲线诊断为恶性病变，其诊断的敏感性较高83.7%，但特异度相对较低77.8%，与先前其它研究者报道[8-12]的敏感性85%-100%、特异性37%-97%相符。本作者认为，特异度相对较低的原因不仅在于与病灶血管系统相关的结构差异[30]，还可能与检查参数、ROI位置的选择及评判标准有关。而且当良性病变的炎性组织出现明显强化时也会造成误诊[3,28,29,57]。综上所述，可通过绘制TIC曲线鉴别乳腺良、恶性病变，但对于Ⅱ型曲线的病变，尚需结合其形态学等特征或者其他影像学检查方法进行确诊[3,58]。4.3弥散加权成像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值大量研究结果证实DWI在乳腺病变的定性诊断方面具有重要价值[59-61]。本组26 第四章讨论研究结果显示，乳腺良、恶性病变在DWI图像上均为较高信号，但其ADC值的差异具有统计学意义（P<0.05），良性病变的ADC值普遍高于恶性病变[62]。郭勇[63]等认为，乳腺良、恶性病变的ADC值与细胞密度的相关性较好。Dgemi等[64]学者研究表明，乳腺良、恶性病变的细胞外空间和含水量也可能导致其ADC值的差异。大量既往研究表明[65,66]，恶性肿瘤细胞的大量快速繁殖导致细胞密度增高，细胞外容积减小，生物膜对水分子限制作用增加，大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用增加，这些因素都会限制病灶内水分子的有效运动，从而引起ADC值的降低。以乳腺良、恶性病变的ADC值为诊断指标绘制ROC曲线得出，ADC值的诊断阈值为1.012×10-3mm2/s，其灵敏度、特异度及准确率均较高，分别为（91.8%，45/49）、（83.3%，15/18）及（89.6%，60/67），与郭勇等[67-70]文献报道相仿。本研究还发现，16.7%（3/18）的良性病变ADC值低于1.012×10-3mm2/s，0.08%（4/49）的恶性病变ADC值高于1.012×10-3mm2/s（附图6）。究其原因，可能与病变的病理类型及细胞排列方式不同，ROI的选择误差及DWI空间分辨率较低，容易发生磁敏感伪影及化学位移伪影等有关[34,71]。张静等[72]研究发现，粘液腺癌的肿瘤细胞密度较低而细胞外液较多，比较容易出现粘液糊，从而导致其ADC值高于其他恶性肿瘤。本研究1例粘液腺癌的ADC值为0.868×10-3mm2/s（附图4）。另外，本研究中1例乳腺纤维组织增生伴胶原化的ADC值特别低，仅有0.535×10-3mm2/s，这可能是病灶发生了胶原化，细胞排列致密所致[73]。综观其他文献，不同文献报道ADC值的诊断阈值、敏感性及特异性差异较大[34,56,60]，其应用受到一定程度的限制。本作者认为可能有以下几点原因，这也是DWI诊断乳腺良、恶性病变的限度所在：①DWI序列扫描参数无统一标准[63]。不同b值条件下所测得的ADC值不同，因此其诊断阈值也存在差异。本研究选取了50s/mm2、400s/mm2、800s/mm2三个b值，采用多b值弥合的图像进行ADC值的测量。②ADC值的测量方法缺乏标准化。恶性病变组成成分复杂多变，测量部位的不同选择可造成ADC值的较大差异。Marini等[74]发现当恶性病变的直径大于3cm时，其周边部分的ADC值显著低于中心部分。因此，ADC值测量准确的前提是ROI定位准确[75]。本研究在定位ROI时，避开了坏死、囊变、出血区及液化区等，根据病变形态选择圆形或不规则形，测量三次，取其平均值。③DWI图像空间分辨力相对较差，解剖细节的显示远不如动态增强扫描，难以显示小病灶，有些腺体组织亦可表现出类似于病灶的信号，会影响ADC值的测量定位等。本研究采用3.0T磁共振扫描仪，比1.5T磁共振扫描仪具有更高的敏感性，对较小病灶显示较为清晰。综上所述，弥散加权成像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断具有一27 电子科技大学硕士学位论文定价值，可提高诊断特异性，但不能单独使用，需与其他扫描序列相结合。4.4联合序列检查对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值本研究结果显示联合乳腺病变的形态学特点、TIC曲线及弥散加权成像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断效能比单一磁共振检查方法诊断效能较高，其灵敏度、特异度及准确率分别为（98.0%，48/49）、（83.3%，15/18）及（94.0%，63/67），与其他相关文献[54,56,76,77]敏感度86.4%-98.2%、特异度82.5%-91.7%、准确率89.1%-96.3%相符合。本研究中，2个良性病变，形态学特点及TIC曲线诊断为可疑恶性病变，通过ADC值（≥1.012×10-3mm2/s）确诊为良性病变；2个恶性病变，形态特点及TIC曲线诊断为可疑恶性病变，通过ADC值（<1.012×10-3mm2/s）确诊为恶性病变，说明在一定程度上ADC值的测量能为形态学特点及TIC曲线不能确诊的病灶提供进一步的诊断信息。2例恶性病变，形态学特点及TIC曲线诊断为良性，ADC值诊断为恶性；1例良性病变和3例恶性病变，形态学特点及TIC曲线诊断为恶性，ADC值诊断为良性，其原因可能是病灶内血供不够丰富，对比剂在病灶内扩散时间较长，形态学特点及TIC曲线表现不典型，或是病变组成复杂多变并伴有坏死、囊变、出血及液化，ROI定位不准确，或是病灶内细胞密度没有较大改变，ADC值改变不显著。综上所述，乳腺病变的形态学特点、TIC曲线或弥散加权成像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断均具有各自的局限性，联合应用三种检查方法可以相互补充，弥补单一检查的不足，从而提高鉴别诊断效能，具有较高诊断价值。4.5本研究的不足之处（1）样本量不够大，仅有59例患者67个病灶，可能会引起本研究所获得的结果发生较明显的系统误差。因此，在后续的研究中，我们可以进一步扩大实验样本量，增加本研究结果的可信度。（2）病例来源单一，本研究病例均来自本院住院病例，会在一定程度上影响样本的随机化。因此，在后续研究中，我们尽量做到样本随机化。（3）病例病灶的病理组织分型种类较少，没有囊括乳腺的良恶性病变的所有病理组织分型，比如浸润性小叶癌、导管内乳头状瘤等。因此，在后续的研究中，我们应该尽可能搜集较多病例，选择不同类型的病例进行分析。（4）对病灶的形态学特点进行定性分析诊断时，结果对评分人具有很大的依赖性。本研究已经根据国际权威评分标准法来进行评分，并可由多名资深影像学28 第四章讨论诊断医师进行评分，取其平均值，但只能相对减少误差。（5）DWI图像空间分辨率相对较差，不可避免的存在一些伪影干扰，对于一些较小的病灶往往不能很好的成像，而且有些病例不能成像，有些腺体组织亦可表现出类似于病灶的信号，从而导致难以对病变进行定位测量，扫描参数及序列需要进一步完善。（6）没有囊括检查乳腺病变的所有磁共振扫描方法，比如磁共振波谱成像（Magneticresonancespectroscopy，MRS）、磁共振灌注成像（Magneticresonanceperfusionimaging）等，在后续研究中，我们将纳入相关内容。综上所述，本研究的后续研究应该在提升研究平台的基础上，适当扩大样本量，增加病理分型种类，引入新的扫描方法及指标，后续研究的成功必将为3.0TMR联合序列检查对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断提供更有价值的研究依据。29 电子科技大学硕士学位论文第五章结论与展望5.1本文的主要贡献本文为了探讨3.0T磁共振联合序列检查对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的效能，我们分别从磁共振平扫病变最大径、T1WI和T2WI脂肪抑制信号、动态增强扫描形态学特点及TIC曲线、弥散加权成像ADC值及其联合诊断对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的效能进行对比评价，最终我们得到以下结论：（1）乳腺恶性病变的最大直径稍大于良性病变，但其差异无统计学意义。乳腺良、恶性病变平扫T1WI多呈等或稍低信号、T2WI脂肪抑制多呈稍高信号，其差异均无统计学意义。即3.0T磁共振平扫图像对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断价值非常有限，仅可作为参考。（2）3.0T磁共振动态增强扫描图像中，形态学特点、TIC曲线及其联合诊断对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的敏感性较高，是乳腺MR中应用最为广泛和最为成熟的方法之一。其中病变的形状不规则、分叶或毛刺征、边界不清及III型曲线对诊断乳腺恶性病变的价值较大，但是II型曲线中良、恶性病变重叠较大，导致其特异性相对较低，仍需结合其他影像学检查方法进行确诊。（3）ADC值诊断乳腺良、恶性病变的阈值为1.012×10-3mm2/s，以低于此阈值诊断为恶性的诊断效能均较高，而且DWI扫描时间短，无需对比剂，结合动态增强扫描，有助于提高核磁共振检查的特异性，可将DWI作为乳腺常规检查序列之一。（4）3.0T磁共振形态学特点、TIC曲线、弥散加权成像ADC值联合序列检查对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断比单一检查方法的诊断价值较高，可有效提高MRI术前诊断的准确性及特异性，减少不必要的穿刺活检。5.2下一步工作的展望在本研究中，我们探讨了3.0T磁共振平扫、动态增强扫描、弥散加权成像及其联合诊断对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的效能，证实了联合应用三种检查方法可以相互补充，弥补单一检查的不足，从而提高鉴别诊断效能，具有较高诊断价值。但本研究也存在其不足之处，针对其不足之处，在下一步的研究中，我们将主要从以下几个方面进行深入研究:（1）增大样本量，增加不同来源、不同病理学组织分型的病例。30 第五章结论与展望（2）纳入磁共振波谱成像（MagneticresonanceimagingSpectroscopy，MRS）、灌注成像（Perfusionweightedimaging，PWI）等磁共振新技术，探讨MRI1H波谱成像乳腺良、恶性病变重要代谢物含量（如胆碱）的差异性等。(3)检测乳腺良、恶性病变的血管内皮生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）、微血管密度（Microvesseldensity,MVD）等参数，探讨乳腺良、恶性肿瘤ADC值、重要代谢物含量（如胆碱）与血管内皮生长因子（VEGF）、微血管密度（MVD）等的联系。31 电子科技大学硕士学位论文致谢毕业将至，感叹时光飞逝。回首逝去的三年光阴，百感交集，感慨万千。有失意和痛苦，有成功和喜悦；有迟疑和迷茫，有憧憬和渴望；有倦怠和退缩，有勤勉和奋进；最重要的是有颗坚持的心，推动自己继续前行。教诲如春风，师恩似海深。感谢恩师印隆林老师，感谢您三年来对我学业上的指导，让我有幸浅尝科研之美，学问如浩瀚宇宙，虽今所学所得仅沧海一粟，仍要志存高远，活到老学到老；感谢恩师印隆林老师，感谢您三年来对我的谆谆教诲，言传身教，耳提面命，让我不再迷茫，不再懈怠；感谢恩师印隆林老师，感谢您三年来对我的生活上给予的关爱和帮助，让我懂得了学会多角度看待挫折和问题，心存感恩，宽厚待人。今后，我将长念师恩，一生追随，尽我所能，以孝吾师。慈母手中线，游子身上衣。一针一线，一个电话，一件小事都蕴含父母之爱。每念至此，常感亲情之伟大，都会忆起临别时父母眷盼的目光。感恩父母给了我生命，感恩父母用辛勤的汗水哺育我，感恩父母用婆口苦心的话语教育了我。小时候，你们是我甜蜜的依靠，长大后，我是您坚强的后盾。相逢容易，相知难。感谢同窗好友淮国丽、彭婷、李姝蓉、吴雅琪等，感谢师门兄弟姐妹谢欢、苟文枭、王富民等，友谊如水，细水长流。今后虽相隔万里，情仍在，意长存。愿师长安康，同事如意！32 参考文献参考文献[1]LynchBM,NeilsonHK,FriedenreichCM.Physicalactivityandbreastcancerprevention[J].RecentresultsincancerresearchFortschrittederKrebsforschungProgresdanslesrecherchessurlecancer.2011,186:13-42[2]郑莹,吴春晓,张敏璐.乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征[J].中国癌症杂志.2013,23(8):561-9[3]陈晓煜,谢欢,印隆林,等乳腺病变的影像学检查评价[J].实用医院临床杂志.2016,13(2):178-82[4]JessicaWT,EdwardA.Theprobablybenignassessment[J].RadiolClincNorthAm,2007,45(5):773-776[5]黄永红,张惠霞,任学荣.乳腺钼靶X线片对乳腺病的诊断价值[J].罕少疾病杂志,2007,14(4):33-34[6]GlueckDH,LambMM,LewinJM,etal.Two-ModalityMammographyMayConferanAdvantageoverEitherFull-FieldDigitalMammographyorScreen-FilmMammography[J].AcademicRadiology,2007,14(6):670-676[7]徐金刚,倪洪举.乳腺钙化的病理形态学研究[J].中华放射学杂志,1991(3):156-158[8]吕亚萍,毛勤香,杨兴华,等.48例乳腺癌的影像特征分析[J].重庆医学,2010,39(1):50-52[9]顾雅佳,汪晓红,肖勤,等.乳腺导管原位癌及其微浸润的磁共振成像评价[J].中华放射学杂志,2007,41(3):248-253[10]王晓然.超声诊断乳腺良恶性肿瘤的临床研究[J].中国现代药物应用,3(22):45-46[11]MiyakeK,HayakawaK,NishinoM,etal.Benignormalignant?differentiatingbreastlesionswithcomputedtomographyattenuationvaluesondynamiccomputedtomographymammography[J].JComputAssistTomogr,2005,29(6):772-779[12]郭启勇.实用放射学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2007:584[13]Akash-iTS,FutaitomiT,SatoN,etal.Theuseofcontrastenhancedcomputedtomographybeforeneoadjuvantchemotherapytoidentifypatientslikelytobetreatedsafelywithbreastconservingsurgery[J],AnnSurg,2004,239:238-243[14]ChengJ,LeiL,XuJ,etal.18F-fluoromisonidazolePET/CT:apotentialtoolforpredictingprimaryendocrinetherapyresistanceinbreastcancer.[J].JournalofNuclearMedicineOfficialPublicationSocietyofNuclearMedicine,2013,54(3):333-34033 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附图附图①②③④⑤④⑦⑧图1女，30岁，右侧乳腺浸润性乳腺癌。图1.1、1.2、1.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示右乳外下象限T1WI稍低信号、T2WI高信号结节影，形状不规则，边缘毛刺，边界欠清。图1.4MIP图示右侧乳腺结节影，周围有增粗增大血管显示。图1.5、1.6时间-信号曲线为III型。图1.7DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图1.8ADC值为0.575×10-3mm2/s。39 电子科技大学硕士学位论文①②③④⑤⑥⑦⑧⑨图2女，51岁，右侧乳腺浸润性导管癌。图2.1、2.2、2.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示右侧乳腺稍外侧T1WI稍低信号、T2WI高信号结节影，形状不规则，边缘毛刺。图2.4MIP图示右侧乳腺稍外侧结节影。图2.5动态增强扫描示病变不均匀弱强化。图2.6、1.7时间-信号曲线为II型。图2.8DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图2.9ADC值为0.673×10-3mm2/s。40 附图①②③⑤⑥④⑦⑧图3女，46岁，左侧乳腺高级别原位癌伴微小钙化。图3.1、3.2、3.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示左乳外上象限片团状T1WI稍低信号、T2WI高信号影，形状不规则，边缘毛刺，边界不清。图3.4MIP图示左侧乳腺外侧不均匀片团状影，局部见增粗增大血管。图3.5、3.6时间-信号曲线为II型。图3.7DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图3.8ADC值为0.606×10-3mm2/s。41 电子科技大学硕士学位论文①②③④⑤⑥⑦⑧⑨图4女，51岁，左侧乳腺粘液癌伴部分导管上皮不典型增生。图4.1、4.2、4.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示左乳外上象限斑片状、条索状T1WI稍低信号、T2WI高信号影，其内见斑点状T1WI低信号、T2WI低信号影，边界欠清。图4.4MIP图示左侧乳腺稍外侧肿块影。图4.5动态增强扫描示病变不均匀强化。图4.6、4.7时间-信号曲线为II型。图4.8DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图4.9ADC值为0.868×10-3mm2/s。42 附图①②③④⑤⑥⑦⑧图5女，46岁，左侧乳腺原发性恶性黑色素瘤。图5.1、5.2、5.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示左乳外上象限T1WI稍低信号、T2WI高信号肿块影，形状类圆形，边缘毛刺，边界尚清。图5.4MIP图示左侧乳腺外侧肿块影，局部见增粗血管进入其内，另见一稍大淋巴结显示。图5.5、5.6时间-信号曲线为III型。图5.7DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图5.8ADC值为0.872×10-3mm2/s。43 电子科技大学硕士学位论文①②③④⑤⑥⑦⑧图6女，67岁，右侧乳腺纤维组织增生伴胶原化。图6.1、6.2、6.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示右乳上象限不规则T1WI稍低信号、T2WI高信号影，边缘毛刺，边界欠清。图6.4MIP图示右侧乳腺外侧不规则异常信号影。图6.5、6.6时间-信号曲线为I型。图6.7DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图6.8ADC值为0.535×10-3mm2/s。44 附图①②③④⑤⑥⑦图7女，25岁，左侧乳腺纤维腺瘤。图7.1、7.2、7.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示左乳乳头深面结节状T1WI等信号、T2WI高信号影，形状较规则，内有分隔，边界较清。图7.4、7.5时间-信号曲线为I型。图7.6DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图7.7ADC值为1.160×10-3mm2/s。45 电子科技大学硕士学位论文①②③④⑤⑥⑦⑧⑨图8女，36岁，右侧乳腺腺病伴导管上皮不典型增生。图8.1、8.2、8.3常规横断位T1WI、T2WI脂肪抑制与矢状位T2WI脂肪抑制序列示右乳乳头层面T1WI等信号、T2WI高信号结节影，形状类圆形，边界欠清。图8.4MIP图示右侧乳腺外侧结节影。图8.5动态增强扫描延迟期示病变不均匀明显强化。图8.6、8.7时间-信号曲线为II型。图8.8DWI图示病变处弥散受限，表现为高信号。图8.9ADC值为1.090×10-3mm2/s。46 攻硕期间的研究成果攻硕期间的研究成果[1]陈晓煜,谢欢,印隆林,等.乳腺病变的影像学检查评价[J].实用医院临床杂志.2016,13(2):178-82.[2]陈晓煜,印隆林,谢欢,等.MRI联合序列检查在壶腹周围癌鉴别诊断中的价值[J].实用放射学杂志.2017,33(6):44-48.47 ．／冬，氣＇，驗署、；■：：＇４議－＼／．］＇職、硕士学位论文ＭＡＳＴＥＲＴＨＥＳＩＳ＇．＇：二士■＂■＇＇＇？．；？：？；．：；＇＇＇＇＇－－？；：Ｉｋ；■
