风湿性疾病ppt课件

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风湿性疾病 概念是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织：肌、肌腱、筋膜、韧带、神经等的疾病；风湿是指关节和关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛；是一个常见病。可以是周身性的或系统性的（结缔组织病），也可是局限性的（肩周炎） 病因感染性相关：淋病性关节炎、风湿热免疫性：SLE代谢性：痛风关节炎内分泌性：甲旁亢退行性：骨关节炎地理环境性：氟中毒、大骨节病遗传性；先天性软骨发育不全肿瘤性：多发性骨髓瘤 分类弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎红斑狼疮硬皮病多肌炎坏死性血管炎干燥综合征重叠综合征其他：风湿性多肌痛、结节红斑、复发性软骨炎结节性多动脉炎肉芽肿性动脉炎白塞病大动脉炎等 特点：血清RF阴性伴或不伴有脊柱炎的骶髂关节炎非对称外周关节炎附着点病变不同程度的家族聚集倾向与HLA-B27相关临床表现相互重叠脊柱关节病 强直性脊柱炎瑞特综合征银屑病关节炎炎性肠病性关节炎反应性关节炎幼年性脊柱关节病未分化脊柱关节病 退性行变：骨关节炎感染因子相关性疾病：反应性关节炎、风湿热晶体性：痛风、假性痛风其他：纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松、继发于其他系统疾病的关节、骨病 是一个常见病，RA：患病率0.32-0.36%AS：患病率0.25%SLE：患病率0.07%PSS：患病率0.3%OA：50岁以上人群患病率50%痛风：日见增多 临床特点呈发作与缓解交替的慢性病程统一疾病其临床表现个体差异很大免疫学异常和生化异常治疗效果有很大差异 类风湿关节炎 是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫性疾病，对称性、周围多关节慢性炎症，受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病理为慢性滑膜炎，侵及软骨、骨，造成关节破坏、畸形我国患病率为0.32-0.36%发病年龄20-60岁，45岁最多见男女之比1：2-3 病因感染因子：分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、支原体等可能有关，但未找到直接证据遗传倾向：HLA-DR4 发病机制某种抗原巨噬细胞T细胞CD4B细胞IL-2、r-干扰素TC--TNF、IL-1、IL-6类风湿因子ICIL-1TNFIL-1促进花生四烯酸代谢激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症活动R-干扰素IL-2促进巨噬细胞增殖IL-2促进淋巴细胞增殖Fas/FasL比例失调抑制滑膜细胞凋亡 病理基本病理滑膜炎滑膜细胞增生形成绒毛，1-3层5-10层A型（具有免疫活性、巨噬细胞样功能）B型（纤维母样细胞）滑膜下层有大量淋巴细胞浸润（CD4T细胞、B细胞和浆细胞）血管炎累及中小动脉和静脉，肢体、类风湿结节 临床表现关节表现：双手PIP、MCP、腕关节其次足趾关节、踝、膝、肘等，颞颌关节不多见，但有意义 晨僵：95%可出现，是活动指标之一疼痛和压痛：对称性、呈持续性或反复发作肿胀：呈梭形肿胀是RA的特征性表现畸形：手指关节向尺侧偏斜、天鹅颈样畸形屈曲畸形 特殊关节颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，严重可颈椎半脱位出现脊髓受压肩、髋关节：疼痛、活动受限颞颌关节：讲话、咀嚼时疼痛，张口受限 关节外表现类风湿结节：20-30%可出现，多见于关节隆突部位，如肘关节附近伸侧面、跟踺、枕部类风湿血管炎：任何系统，少数可有肢体坏死 肺肺间质改变：是最常见的肺病变，30%可出现，临床长无症状，但肺功能X线可有异常结节样改变：肺内可出现多个结节，为肺内类风湿结节的表现。结节液化后，可出现空洞胸膜炎：10%可出现，为单侧或双侧少量胸水，偶有大量，为渗出性，糖含量低 心包炎：是最常见的心脏表现，临床多无症状，30%可超声心动图发现胃肠道：常有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，多由于药物，尤其是非甾类消炎药所引起。很少RA本身引起 肾脏：血管炎很少累及肾脏，若出现尿改变应考虑由药物所致，RA可并发淀粉样变神经系统；周围神经受累多见，颈椎关节病变引起脊髓受压、或周围神经由于滑膜炎而受压，如腕管综合征 血液系统：血液系统：可出现小细胞性贫血，RA本身或药物所致失血，Felty综合征指RA伴有脾大、中性粒细胞减少、PLT减少干燥综合征：30-40%患者可出现，口干、眼干症状多不明显，检查发现有眼干燥征和口干燥征 实验室和其他检查 血象：轻度至中度贫血，PLT增高，WBC多正常,嗜酸粒细胞可增高血沉、C-RP在活动期可增高。IC和补体：活动期可出现IC，急性期和活动期补体可增高，血管炎者补体可能降低。 RF：RF-IgGRF-IgMRF-IgA，临床乳胶凝集试验法检测为RF-IgM临床意义：约70%患者为阳性其他结缔组织病，如：SLE、PSS、SSc慢性感染性疾病中：亚急性心内膜炎、慢性肺结核、慢性肝病，高球蛋白血症等5%正常老年人也可出现低滴度的RF要查滴度，结合病人临床表现进行诊断 早期抗体：抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）等对RA有较高的特异性关节滑液:正常人有少量滑液，炎症时增多，滑液中白细胞明显增多，2000-75000×106/L，以中性粒细胞为主，滑液粘度降低，含糖量低于血糖 X线检查：双手、双腕、双足关节片，对诊断、分期、判断病情、及发展有价值根据关节破坏程度分为4期：I期（早期）：1.X线显示骨质疏松；II期（中期）：关节间隙狭窄，提示关节软骨有破坏；III期：出现骨质破坏；IV期：关节半脱位、纤维性或骨性强直 诊断 1987年美国风湿病学学会分类标准1.晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1小时，病程≥6周2.2.3个或3个以上区域关节部位肿胀（PIP、MCP、腕、肘、膝、踝、跖趾14个），病程≥6周3.手关节肿胀，病程≥6周4.对称性关节炎，病程≥6周5.类风湿结节，6.X线改变7.类风湿因子阳性，滴度大于1：20满足4条或4条以上排除其他关节炎可诊断RA 鉴别诊断： 强直性脊柱炎：多见于年轻男性，非对称性下肢大关节炎为主，很少累及手关节，骶髂关节具有典型X线改变。有家族史，90%以上HLA-B27阳性银屑病关节炎：对称性多关节炎，与RA相似，DIP关节更易受累骨关节炎：多为50岁以上，活动后痛明显，休息可缓解。累及负重关节，髋、膝关节手DIP关节骨性增生结节为主。ESR、RF正常 SLE：部分患者以手关节肿痛首发，有其他系统损害，自身抗体阳性，补体降低风湿性关节炎：多见于青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少畸形，可有发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等；抗链O滴度增高；RF（－） 治疗 治疗目的减轻或消除症状控制疾病的进展促进破坏的关节修复，并改善功能 非药物治疗教育、体疗、职业治疗、理疗 药物治疗NSAIDsDMARDs糖皮质激素 非甾类消炎药（NSAID）：作用是通过抑制环氧化酶活性阻止前列腺素的合成，达到消炎止痛作用，对病情进展无控制作用副作用：胃肠道反应、胃出血、穿孔、肾损害、外周血细胞减低、凝血障碍，肝功能损害。过敏、皮疹等，不联合使用 慢作用药（DMARDs）：起效约1-6个月，有缓解和改善病情的作用一般首选MTX，并将它作为联合治疗的基础用药MTX：通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻口服肌注或静注，常用7.5-25mg/周不良反应：恶心、口炎、肝损害、胃肠反应、骨髓抑制。停药可恢复 SASP：作用机制不太清楚，5-SPS抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子，使用量为2g/天，不良反应较少，有胃肠道反应、血细胞减少，磺胺过敏者禁用来氟米特：活性代谢物抑制二氢乳清脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻。10-20mg/天，不良反应腹泻、脱发、肝酶增高、皮疹、血细胞减少 抗疟药：改变细胞溶酶体的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL-1的分泌，也减少淋巴西北活化。氯喹（250mg）、羟氯喹（100mg）起效较慢，不良反应引起视网膜变性、应查眼底，心肌损害、有心率减慢、传导阻滞、窦房结功能不全禁用金制剂、青霉胺、环磷酰胺、雷公藤等。可以联合用药 糖皮质激素：有关节外症状或关节炎症状明显NSAID药效果不好或DMARD未起效时，10mg/日，有系统表现30-40mg/日生物剂治疗：TNF-a制剂国外已用于RA自体外周血干细胞移植外科治疗：滑膜切除，关节置换 预后大多数患者病程发作与缓解交替，并出现轻重不等的关节破坏，在前2-3年，早期、充分、合理治疗可使病情控制。一旦出现骨质破坏将为不可逆少数约10%在短期发作后可自行缓解另有约15%进展较快在极短时间内出现骨和关节的破坏 谢谢