糖尿病医学营养治疗

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糖尿病医学营养治疗MedicalNutritionTherapyforDiabetes深圳市第三人民医院营养科谢雯霓 主要内容医学营养的简单概述糖尿病的医学营养治疗糖尿病的饮食安排糖尿病饮食的误区 营养=养生？ 公共营养和医学营养（临床营养） 临床营养学通过营养评价和检测进行营养诊断，研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性临床科学饮食调整肠内营养肠外营养 个体化的营养治疗1.营养评价营养风险筛查膳食调查实验室检查临床检查人体测量2.初步分析3.制定方案4.回顾评估 中国居民膳食指南（2007）1.食物多样，谷类为主，粗细搭配2.多吃蔬菜水果和薯类3.每天吃奶类，大豆或其制品4.常吃适量的鱼，禽，蛋和瘦肉5.减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食6.食不过量，天天运动，保持健康体重7.三餐分配要合理，零食要适当8.每天足量饮水，合理选择饮料9.如饮酒应限量10.吃新鲜卫生的食物 糖尿病的流行病学2004年国务院新闻办公室公布的《中国居民营养与健康状况调查》结果显示，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，中小城市由3.4%上升到3.9%。我国目前糖尿病的患病人数为2000多万，有近2000万人空腹血糖异常中华医学会糖尿病学分会2007-2008年全国糖尿病流行病学调查显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，患病人数为9240万；糖尿病前期患病率15.5%，患病人数1482万；糖尿病的未诊断率为60%。2007年全球约2.46亿人患糖尿病，46%为40-59岁劳动力人口，若不采取任何措施，预计到2030年，全世界糖尿病患者将增加到3.8亿，其中80%集中在中低收入国家。 糖尿病综合治疗医学营养治疗病情监测糖尿病教育药物治疗运动治疗 糖尿病的医学营养治疗（MedicalNutritionTherapy，MNT）MNT概念于1994年由ADA（美国糖尿病学会）提出1971年ADA首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年ADA提出MNT概念，目的是更好的阐明营养治疗的流程2002年ADA强调糖尿病患者应接受营养师指导下个性化营养治疗2010年ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病结局，相关或其他医疗保障应支付MNT费用 医学营养治疗的目标1.纠正代谢紊乱2.减轻胰岛β细胞负荷3.防治并发症。4.提高患者生活质量，改善整体健康水平5.满足其在特定时期的营养需求6.满足特殊情况需求，改善临床结局 糖尿病饮食治疗管理及模式建议1.制定个体化营养处方2.进行集中健康宣教3.记膳食日记及运动情况4.监测血糖、尿酮体及体重增减5.根据膳食记录、血糖、运动及尿酮体情况进行调整 个体化营养处方内容1.一般情况：姓名、年龄、职业、身高、体重、理想体重等；营养评估及是否有合并症2.诊断；3.每日总热量；4.餐次的分配（时间、量）；5.各类食物的分配表；6.各餐食物的分配表；7.附表：等食品交换份表。 2型糖尿病营养治疗的基本步骤1.计算每日总能量；2.确定三大产热营养素摄入量；3.餐次及量的分配；4.根据就餐情况、血糖监测情况、体重增减情况及胃肠道情况综合调整血糖 合理的能量控制 日需总热量的计算第一步：理想体重的计算：身高-105。正常：体重在±10%的范围内属理想体重。肥胖：体重超过理想体重的20%。消瘦：体重小于理想体重的20%。 BMI=体重（kg）/身高2（m2）中国成人BMI标准（2002）体重过低：BMI＜18.5kg/m2；体重正常：BMI=18.5-23.9kg/m2；超重：BMI=24.0-27.9kg/m2；肥胖：BMI≥28.0kg/m2。 第二步：评价体力活动情况成人糖尿病每日热量供给量（kcal/kg理想体重）体重卧床轻体力中体力重体力消瘦25-30354045-50正常20-25303540肥胖15-2020-253035 有关能量的推荐意见推荐推荐意见证据级别对于所有患有糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，RCT研究、指1A应建议减轻体重南推荐在超重和肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当的减轻体重RCT研究、2A可以改善胰岛素抵抗Meta-分析低碳水化合物或低脂肪的限制能量的饮食在短期内（1年3BRCT内）可有效减轻体重RCT、Meta-分4就减重效果而言，限制能量摄入较营养素比例更关键B析低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、5蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降D专家意见糖措施个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国6居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理D专家意见摄入不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）指南推荐、专7D治疗家意见 三大热能营养素的分配碳水化合物：50%-60%；蛋白质：15-20%；脂肪：25-30% 碳水化合物推荐推荐意见证据级别与正常人群相似，糖尿病患者每日总能量摄入的50%-60%1B膳食指南应当来自于碳水化合物低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有2AMeta-分析不利影响Meta-分析，RCT3低血糖指数食物有助于血糖控制B间有一定异质性蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的升B膳食指南幅更高4果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添D专家意见加大量果糖作为甜味剂如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，5并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性D专家意见不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入总6D专家意见能量范围内 血糖生成指数（GlycemicIndex，GI）指摄入含50g碳水化合物的食物与等量碳水化合物参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值。通常把葡萄糖的血糖指数定为100. 血糖生成指数（GlycemicIndex，GI）血糖指数可作为选择多糖类食物的参考依据，一般而言，GI＜55，为低GI食物GI55-70，为中GI食物GI＞70，为高GI食物 低GI膳食对糖尿病控制的作用减少高胰岛素血症、保护胰岛功能减少药物使用好改善血脂：降低TG,LDL-C增强饱腹感，有利于控制体重能体现多样化平衡膳食，可持续、实用有效 病例Amy,38YOadministrativeassistant,Married,nochildrenHeight:174cmWeight:145kgBMI:48(severeobesity)Type2DMsinceage35A1c:6.3(Glucophage500mg)BP:148/90mmHg(Altace10mg) Weight:93kgBMI:30.7(mildobesity)A1c:5.2BP:120/60Medications:none. 影响GI的因素食物种类不同精制谷类>粗粮、豆类成熟度如烹调可使食物易于消化，GI比生食物高；熟透的水果GI高淀粉结构和含量直链淀粉GI低，支链淀粉GI高。加工制作方法如土豆泥GI＞土豆丝＞土豆片，粥>饭，面包>馒头>饼干食物成分膳食纤维、蛋白质、脂肪含量高的食物，GI低。 如何用食物的GI来控制血糖？1.粗粮不要细作2.简单就好3.多吃膳食纤维4.增加主食中的蛋白质5.急火煮，少加水6.吃点醋7.高低搭配 常见食物的GI食物名称GI食物名称GI食物名称GI葡萄糖100麦芽糖105绵白糖84蔗糖65乳糖46果糖23馒头88玉米粉68可乐40白面包88土豆（煮）66扁豆38大米饭83大麦粉66梨36面条82菠萝66苹果36烙饼80荞麦面条59苕粉35玉米片79荞麦54藕粉33熟甘薯（红）77甘薯（生）54鲜桃28南瓜75香蕉52牛奶28油条75猕猴桃52绿豆27西瓜72山药51四季豆27苏打饼干72酸奶48柚子25小米（煮）71柑橘43大豆（浸泡，18煮）胡萝卜71葡萄43花生14 多选用低GI食品，GI比较低的食物有谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米等。薯类：马铃薯粉条、藕粉、魔芋等。奶类：牛奶、低脂奶粉豆类：黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、四季豆、扁豆等。水果类：苹果、桃、梨、樱桃、李子、杏干、柑、柚子等。混合类膳食：馒头+芹菜炒鸡蛋、米饭+鱼、饺子、包子、馄饨。即食食品：全麦或高纤维食品：黑麦粒面包 新概念----血糖生成负荷（glycemicload，GL）食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量GL=GI×gCHO/100GL＜10为低GL11—19为中GL＞20为高 GL计算举例：净重120g的西瓜，其GI=72%；查食物成分表，100g西瓜中含碳水化合物5.5g，则120g西瓜中含碳水化合物6.6g；GL=72*6.6=4.75，可以认为吃120g西瓜对血糖影响不大。但是，如果按照等值水果交换表，西瓜500g，则GL为19.8. 基于血糖负荷食物交换份法优点1弥补了传统食物交换份不能区别等值能量食物餐后血糖应答的缺陷优点2保留传统交换份以等值能量为交换的基础，同类食物可自主互换优点3有助于在明了GL的前提下有针对性选择食物、调整饮食，避免食谱过于单调影响患者的依从性优点4在控制总能量的同时，可定量预测并调整总的血糖应答效应优点5更全面地考虑了碳水化合物的质和量，更真实直观反映食物血糖应答效应 蛋白质推荐推荐意见证据级别对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量1D专家意见（供能比为10%-15%）2型糖尿病患者中，摄入的蛋白质不易引起血糖升高但可增2加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预B指南推荐防夜间低血糖目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入3>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清D专家意见楚在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质4B小样本RCT更有优势乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖5BRCT相关性疾病发生的风险 蛋白质每天摄入量成人：1g/kg·d儿童：2~3g/kg·d孕妇、乳母：1.2~1.5g/kg·d出现蛋白尿者：<0.8g/kg·d 脂肪推荐推荐意见证据级别每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重的患者，1AMeta-分析脂肪摄入占总能量比还可进一步降低2应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入AMeta-分析3饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%AMeta-分析进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有利于控4AMeta-分析制血胆固醇及LDL-C水平可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量5D专家意见摄入的10%每周可吃2-3次鱼（最好是ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富Meta-分析，研究6B含ω-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）间有异质性单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的Meta-分析，纳入7占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超C研究有异质性过30%非糖尿病患者群8限制胆固醇摄入，每天不超过300mgC中的Meta-分析，队列研究 脂肪每天摄入量1．<总热量的30%2．脂肪酸单：橄榄油、花生油、坚果多：植物油饱：动物脂肪、椰子油、棕榈油3MUFA：PUFA：SFA=1:1:14.胆固醇<300mg/d 膳食纤维推荐意见推荐级别证据鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，1但目前没有证据推荐糖尿病患者膳食纤维摄入量B指南推荐应当高于普通人群的每日推荐摄入量2膳食纤维有助于糖尿病患者长期血糖控制AMeta-分析3抗性淀粉的长期有效性和安全性尚待考证D专家意见 膳食纤维 膳食纤维作用 维生素、无机盐及微量元素B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙：牛奶、豆制品、海产品铬：酵母、菌菇类、牛肉、肝类锌：粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类、红色瘦肉 食品交换份的六大类内容和营养价值1.谷类2.蔬菜类3.水果类4.肉蛋鱼类5.豆乳类6.油脂类 等值谷薯类交换表(蛋白质2g，碳水化合物20g，热量90kcal) 等值蔬菜类交换表（供蛋白质5g，碳水化合物17g，热量90kcal） 等值水果类交换表（供蛋白质1g，碳水化合物21g，热量90kcal） 等值肉蛋类食品交换表（供蛋白质9g，脂肪6g，热量90kcal） 等值大豆类食品交换表（供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热量90kcal） 等值奶类食品交换表（供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热量90kcal） 等值油脂类食品交换表（供脂肪10g，坚果类含蛋白质4g，热量90kcal） 病例：患者，男，34岁，因发现血糖升高15天来诊。身高155cm,体重73kg,极轻体力活动，查空腹血糖15.99mmol/L,HbA1C8.62%. 医学营养治疗方案（一）1.计算理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105=155-105=50kg.2.评估体型：BMI=73/1.55m2=30.38，属于肥胖。3.计算全日能量供给量：住院患者，属于卧床，能量供给为15/（kg.d），50kg×15=750kcal/d,不主张用极低热量，故给到1000kcal，嘱患者配合适量运动。4.餐次分配，按照患者习惯，采用三餐制，早午晚比例分别为1/5,2/5,2/55.三大营养素分配：CHO（1000×55%）/4=138gPro(1000×18%)/4=45gFat(1000×27%）/9=30g 医学营养治疗方案（二）6.食物交换份法编制食谱1000kcal÷90kcal≈11（份）总交换份谷类奶类肉蛋类豆类蔬菜类水果类油脂类1161111-2 医学营养治疗方案（三）各类食物的分配食物份数重量碳水化蛋白质脂肪热量种类合物（g）（g）（g）（kcal）谷类615012012—540奶类125065590肉蛋类150—9690豆类12549490蔬菜1500175—90水果------油脂类220——20180热量比58.8%16%31.5%合计1214740351080 常见糖尿病饮食的误区1.碳水化合物吃的越少越好2.碳水化合物是一样的3.淀粉比单糖好4.只有碳水化合物是血糖的原因5.低“指数”食物多多益善6.打胰岛素了就不用注意饮食。。。。。。