初级护师考试辅导-外科护理学第十章外科感染病人的护理.doc

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第十章　外科感染病人的护理　　十、外科感染病人的护理1.概述（1）分类（2）病因与常见的致病菌（3）病理生理（4）临床表现（5）辅助检查（6）治疗要点2.浅部软组织的化脓性感染（疖、痈、丹毒等）（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点3.手部急性化脓性感染4.全身性感染（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施5.特异性感染（破伤风、气性坏疽）（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）治疗要点（5）护理措施　　第一节　概　述　　外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创伤性检查、治疗后等并发的感染。　　外科感染的特点：　　①多数为混合感染；②大部分有明显而突出的局部症状和体征；③感染常较局限，引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。　　（一）分类　　1.按致病菌种类和病变性质分类　　（1）非特异性感染：又称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。　　（2）特异性感染：由特殊的病菌、真菌引起，分别引起独特的病理变化过程。　　2.按病变进程分类　　（1）急性感染：病程3周以内。　　（2）慢性感染：超过2个月。　　（3）亚急性感染：介于急性与慢性之间。　　（二）病理生理　　1.感染后的炎症反应　　局部组织的破损成为致病菌入侵的门户。致病菌侵入组织并繁殖，产生多种酶与毒素，可以激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨噬细胞等，导致炎症介质的生成，引起血管扩张与通透性增加，白细胞和吞噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用，单核-吞噬细胞通过释放促炎症细胞因子协助炎症及吞噬过程。　　局部——　　　　第22页 出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。　　全身——部分炎症介质、细胞因子和细菌毒素进入血流——体温升高、血白细胞计数增加。　　2.感染的转归　　　（1）炎症局限：当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被局限、吸收或局部化脓。若局部形成小脓肿，可自行吸收；而较大的脓肿可破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，感染部位逐渐长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。　　（2）炎症扩散：致病菌毒性大、数量多和（或）宿主抵抗力低下时，感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可危及生命。　　（3）转为慢性：当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，感染灶可被局限，但其内仍有致病菌，组织炎症持续存在，局部由于中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞增加而被瘢痕组织包围，形成慢性感染。一旦人体抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。　　（三）临床表现　　1.非特异性感染　　①局部：红、肿、热、痛、功能障碍五大典型症状。　　②全身：发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、食欲不振、出汗、心悸。严重者代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至并发感染性休克。　　③肺、肝、肾、脑、心等器官功能障碍。　　2.特异性感染——特异性表现。特异性感染的病人可因致病菌不同而出现各自特殊的症状和体征。　　　　（四）辅助检查　　1.实验室检查　　（1）血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例增加。　　当白细胞＜4×109／L或发现未成熟的白细胞时，应警惕病情加重。　　（2）细菌培养。　　2.影像学：1）超声波。2）X线。3）CT和MRI。　　（五）治疗原则　　1.局部处理　　（1）非手术　　1）患部制动。肢体感染者，抬高患肢，必要时加以固定。避免局部受压，有利于炎症局限和消退。　　2）局部用药。　　3）物理治疗：热敷或超短波、红外线辐射等。　　（2）手术：脓肿切开引流和严重感染器官的切除。　　2.全身治疗：包括支持疗法和抗菌药。第二节　浅部软组织的化脓性感染　　一、疖　　（一）病因　　单个　　　　第22页 毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。　　致病菌——金黄色葡萄球菌。　　　　（二）临床表现　　局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，逐渐增大呈圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落、脓液流尽后，局部炎症即可消退愈合。　　面部“危险三角区”的疖（上唇疖、鼻疖），如被挤压或处理不当时，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿，伴有疼痛和压痛，寒战、发热、头痛、呕吐、意识异常甚至昏迷。　　　　　　（三）治疗原则　　早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓液排出，并及时消除全身炎症反应。　　脓肿有波动感时，及时切开引流。　　　　第22页 　　二、痈　　（一）病因　　多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。　　致病菌——金黄色葡萄球菌，常发生在皮肤较厚的颈部和背部。　　　　（二）临床表现　　一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有几个突出点或脓点，疼痛较轻，继之，皮肤肿硬范围增大，脓点增大、增多，中央部为紫褐色凹陷，破溃后呈蜂窝状，其内含坏死组织和脓液。　　可向周围和深部组织发展，伴区域淋巴结肿痛。多伴有全身症状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适，血白细胞计数及中性粒细胞比例增加。　　严重者可致脓毒血症或全身性化脓性感染而危及生命。　　（三）治疗原则　　1.局部处理　初期只有红肿时，局部可涂以2%碘酊。　　痈范围大、中央坏死组织较多者，应及时手术切开排脓。但唇痈不宜采用。　　2.全身治疗：广谱抗生素。　　三、急性蜂窝织炎　　（一）病因　　皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。　　致病菌——乙型溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌或其他类型链球菌。淋巴结常累及。可引起脓毒血症或菌血症。　　　　（二）临床表现　　病变表浅者——局部皮肤和组织红肿、剧痛、向四周蔓延、边界不清，中央缺血性坏死，若组织疏松则疼痛较轻；　　病变深者——局部组织肿胀和深压痛；全身症状明显。　　口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎——喉头水肿而压迫气管——呼吸困难甚至窒息。　　炎症亦可蔓延至纵隔影响心、肺功能，预后较差。　　　　第22页 　　（三）治疗原则　　局部制动，中西药湿、热敷，理疗；抗生素。　　仍不能局限——切开引流。　　厌氧菌感染者，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。　　口底、颌下急性蜂窝织炎张力特别高——切开减压，以防喉头水肿、窒息死亡。　　四、丹毒　　（一）病因　　皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由β-溶血性链球菌经体表小伤口或足癣病灶处侵入。　　好发于下肢和面部。　　　　（二）临床表现　　先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状，高热可达39～40℃，继之局部出现片状红疹，颜色鲜红，中央较淡、边界清楚并略隆起。　　手指轻压发红区颜色变白，松手后红色很快恢复，当红肿向周围蔓延时，中央红色消退、脱屑，颜色转为棕黄；可发生水泡，局部有烧灼样痛。　　淋巴结肿大、疼痛。可导致全身脓毒血症。　　反复发作可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。　　　　（三）治疗原则　　抬高患肢，全身应用抗生素，局部消炎、消肿、止痛。　　五、急性淋巴管炎和淋巴结炎　　（一）病因　　致病菌——乙型溶血性链球菌、金葡菌等。　　致病菌从破损皮肤或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入——淋巴管及其周围组织的急性炎症。　　若扩散至局部淋巴结——急性淋巴结炎。　　大多继发于其他急性感染病灶。致病菌从破损皮肤或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，称为急性淋巴管炎。若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结，或化脓性感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。　　（二）临床表现　　1.局部表现　　（1）急性淋巴管炎：　　①网状淋巴管炎——丹毒。　　　　第22页 　　②管状淋巴管炎分浅、深两种（以皮下浅筋膜为界）。　　浅层——“红线”，硬而有压痛。　　深层不出现红线，但患肢肿胀、压痛。　　　　（2）急性淋巴结炎：　　轻者：仅有局部淋巴结肿大、压痛；　　重者：局部出现红、肿、热，痛并伴有全身症状。　　　　2.全身表现　　畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振。　　（三）治疗原则　　积极治疗原发病灶，应用抗生素。　　第三节　手部急性化脓性感染　　一、指头炎　　（一）病因　　手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。　　致病菌——金葡菌。　　　　（二）临床表现　　初起，指尖有针刺样疼痛；　　以后指头肿胀、发红、疼痛剧烈，当指动脉受压，疼痛转为搏动样跳痛，患肢下垂时加重。　　多伴全身症状，如寒战、发热、全身不适、血白细胞计数增加。　　若感染进一步加重，组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻，皮色由红转白——不及时治疗，可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎　　　　第22页 ，伤口经久不愈。　　（三）治疗原则　　1.初期用热盐水浸泡，也可用药物外敷。患手和前臂平置，避免下垂而加重疼痛。　　2.出现指头跳痛、明显肿胀——切开引流。　　3.抗生素。　　二、急性化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎和手掌深部间隙感染　　（一）病因　　均是手掌深部的化脓性感染。　　致病菌——金葡菌。　　（二）临床表现　　1.化脓性腱鞘炎　　患指疼痛、肿胀，以中、近指节为明显，皮肤明显紧张，指间关节仅能轻微弯曲，勉强伸直或触及肌腱处可加剧疼痛。　　感染可向掌侧深部蔓延，且可能导致肌腱坏死而失去手指功能。　　　　2.化脓性滑囊炎　　①桡侧滑囊炎——伴拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀微屈、不能伸直和外展，拇指中节和大鱼际有压痛。　　②尺侧滑囊炎——伴小指腱鞘炎，表现为小指肿胀、小指及无名指呈半屈状，小指和小鱼际处有压痛。　　3.掌深间隙感染　　（1）掌中间隙感染：手掌心正常凹陷消失，隆起，皮肤紧张、发白、压痛明显；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸直时剧痛。　　（2）鱼际间隙感染：掌心凹陷仍存在，大鱼际和拇指与示指间指蹼明显肿胀、疼痛和压痛。示指与拇指微屈、拇指不能对掌；被动伸直时引起剧痛。　　（三）治疗原则　　早期局部外敷金黄散糊剂、理疗，平置患肢前臂和手；　　严重时——切开引流；　　抗生素。第四节　全身性感染　　1.脓毒血症——指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变。　　2.菌血症——　　　　第22页 血培养检出致病菌。　　全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。通常指脓毒血症和菌血症。脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。血培养检出致病菌者，称为菌血症。　　（一）病因　　致病菌数量大、毒力强和（或）人体抵抗力下降。　　继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、胆道感染、尿道感染、慢性体内长期置管和不适当地应用抗生素和激素。　　　　（二）病理生理　　1.G-杆菌感染　　细菌的内毒素及其介导的多种炎症介质——毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞——有效循环血量减少。　　临床特点：全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压），早期即可发生感染性休克，且持续时间长。　　2.G+球菌感染　　外毒素——使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐等。易经血液播散，可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克（TANG补充：暖休克）。　　　　3.无芽胞厌氧菌感染　　约2／3厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌协同作用，促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。　　4.真菌感染　　表现酷似G-杆菌感染，如寒战、高热、神志淡漠、嗜睡甚至休克。　　（三）临床表现（脓毒血症--菌血症）　　1.相同之处　　（1）起病急、病情重、发展快，体温可高达40～41℃。　　（2）头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗、贫血。　　（3）神志淡漠或烦躁、谵妄、甚至昏迷。　　（4）心率加快、脉搏细速，呼吸急促甚至困难。　　（5）肝、脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。　　（6）血白细胞计数在（20～30）×109／L以上，出现中毒性颗粒。　　（7）代谢失调和肝、肾功能损害。　　（8）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍。　　　　第22页 　　2.不同之处　　（1）菌血症：　　起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现40～41℃的高热，因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，体温每日波动在0.5～1.O℃左右，呈稽留热。　　眼结膜、黏膜、皮肤常出现瘀血点。　　血细菌培养阳性。　　一般不出现转移性脓肿。　　　　（2）脓毒血症：　　突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温可正常，因而呈弛张热。　　　　若发生转移性脓肿，多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，转移到其他内脏器官，可出现肺脓肿、肝脓肿等。　　（四）辅助检查　　血常规——白细胞计数显著增高，常达（20～30）×109／L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。　　血细菌培养——在寒战、高热时。　　（五）治疗原则　　处理原发感染灶、抗生素控制感染和全身支持疗法。　　对于真菌性脓毒血症，应尽量不用广谱　　　　第22页 抗生素，改用有效的、针对性强的抗生素，并全身应用抗真菌药物。　　（六）护理措施（无可考点，略）　　1.一般护理　　（1）关心、体贴病人，给病人及家属心理安慰和支持。　　（2）严格执行无菌技术，注意避免并发其他感染。　　（3）营养支持，可通过肠内或肠外途径提供足够的营养，营养支持。　　（4）病人卧床休息，提供安静、舒适的环境，保证病人充分休息和睡眠。　　2.严密观察病人的面色和神志，监测生命体征等，及时发现病情变化。　　3.监测体温变化　高热病人，给予物理或药物降温，以降低代谢消耗；在病人寒战、高热发作时，做血液细菌或真菌培养，以确定致病菌，为治疗提供可靠依据。　　4.保证用药及时根据医嘱，及时、准确地执行静脉输液和药物治疗，以维持正常血压、心排血量及控制感染。　　第五节　特异性感染　　一、破伤风　　　　第22页 　　　　　　（一）病因　　破伤风杆菌——G+厌氧梭状芽胞杆菌。在缺氧的环境中生长繁殖，产生毒素　　　　第22页 引起感染。　　　　（二）病理生理　　破伤风杆菌迅速繁殖并产生大量外毒素：　　痉挛毒素——临床症状和体征，导致随意肌紧张与痉挛；血压升高、心率增快、体温升高、出汗。　　溶血毒素——局部组织坏死和心肌损害。　　（三）临床表现　　1.潜伏期：平均为6～12日，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。　　2.前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。以张口不便　　　　第22页 为特点。常持续12～24小时。　　　　3.典型症状　　在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是咀嚼肌　　　　第22页 ，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。　　起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；　　　　面肌痉挛可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；　　颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状。　　　　膀胱括约肌痉挛——尿潴留。　　呼吸肌群和膈肌（注：考试指定教材描述的是腿肌，此处教材有误）痉挛——面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。　　任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰　　　　第22页 病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。发作时神志清楚。　　发作间歇期长短不一，每次发作持续时间由数秒至数分钟不等，发作时神志清楚。病程一般为3～4周。自第2周后，随着病程的延长，症状逐渐减轻。恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等，但多数能自行恢复。　　　　4.其他　　新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。　　　　（四）治疗原则　　1.清除毒素来源——3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流。　　2.中和游离毒素　　①尽早注射破伤风抗毒素。用药前应做皮试。　　②深部肌注破伤风人体免疫球蛋白一次，早期应用。　　　　3.控制并解除痉挛：治疗的重要环节。　　①保持环境安静，减少一切不必要的刺激。　　②根据病情交替使用镇静及解痉药物。新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物。　　4.防治并发症：保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素。　　　　　　第22页 　　（五）护理措施——特别重要！　　1.一般护理　　（1）环境要求：将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪音，温度15～20℃，湿度约60%。　　治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静药30分钟内进行。以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。　　（2）严格隔离消毒：　　破伤风杆菌具有传染性——接触隔离。　　所有器械、敷料均需专用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分钟或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸气灭菌，敷料应焚烧，用过的大单、布类等包好送环氧乙烷室灭菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均应消毒。　　护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。　　2.呼吸道管理　　保持呼吸道通畅，备好气管切开包，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行紧急气管切开。　　3.保护病人，防止受伤　　①必要时使用约束带，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；　　②关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；　　③应用合适牙垫，防止舌咬伤。　　4.加强营养:协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。　　5.严密观察病情变化:应用人工冬眠过程中，做好各项监测。随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。　　6.留置导尿管:保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。　　7.健康教育　　（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。　　（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：①任何较深的外伤切口如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽浅但沾染人、畜粪便；③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；④陈旧性异物摘除术前。　　（3）儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得主动免疫。　　（4）避免不洁接产，防止发生新生儿及产妇破伤风等。　　二、气性坏疽　　由梭状芽胞杆菌引起，严重的急性特异性感染，以肌组织坏死或肌炎为特征。预后差。　　　　　　（一）病因　　气性坏疽属厌氧菌感染，病菌为G+　　　　第22页 梭状芽胞杆菌。主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。此类细菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，故容易侵入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生除取决于梭状芽胞杆菌的存在外，还决定于人体抵抗力和伤口的缺氧环境。　　（二）病理生理　　梭状芽胞杆菌产生多种外毒素和酶，可引起溶血，并可损伤心、肝、肾等器官。　　一部分酶——分解糖和蛋白质的作用，糖类分解可产生气体，蛋白质分解可产生硫化氢而具有恶臭。　　组织坏死和外毒素吸收——脓毒血症，并侵犯脏器。　　（三）临床表现　　发展迅速，12～24小时引起全身情况迅速恶化。　　1.潜伏期：可短至伤后8～10小时，一般在伤后1～4日。　　2.局部表现　　初期，病人自觉伤肢沉重，包扎过紧感或疼痛，此为前驱症状。　　以后突然出现下列特征：伤肢“胀裂样”剧痛，难以忍受，一般镇痛药不能奏效；伤口周围皮肤水肿、苍白、发亮，迅速变为紫红色，进而变为紫黑色。　　　　伤口处出现大小不等的水泡，轻压可有捻发音；伤口内肌肉坏死，呈暗红或土灰色，失去弹性，轻轻挤压，常有气泡从伤口溢出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。　　3.全身症状　　病人软弱，烦躁不安，常伴有恐惧或欣快感；皮肤、口唇苍白，大量出汗。脉搏快速、体温逐渐上升；可出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。严重时，可出现感染中毒性休克。　　（四）治疗原则　　确诊后立即治疗——挽救病人生命及降低截肢率。　　1.紧急清创　　清创范围应达正常肌组织，切口敞开、不予缝合。肢体病变不能控制时，应施行近端高位截肢，残端不予缝合。术后用3%过氧化氢溶液冲洗、湿敷。　　2.抗生素——首选大剂量青霉素（1000万U／d）。可控制化脓性感染，并减少伤口处因其他细菌繁殖消耗氧气而形成的缺氧环境。　　3.高压氧——通过提高组织问的含氧量，造成不适合此类细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减少伤残率。　　4.全身支持疗法——少量多次输血、纠正水和电解质失调.给予高蛋白、高能量的饮食。　　5.对症处理——包括解热、镇痛等，以改善病人状况。　　（五）护理措施　　1.严格消毒隔离——为病人进行过手术的手术间应封闭，熏蒸消毒。　　2.密切观察病情——对高热、烦躁、昏迷的病人应密切观察生命体征的变化，及早发现感染性休克。　　3.心理护理——应以同情、关心、热情的态度，耐心解释各项治疗的意义，给予生活护理。对于需要截肢者，应说明手术的重要性和必要性，使病人理解和接受手术，配合治疗。鼓励病人正确对待残疾.逐渐达到生活自理，并协助联系制作义肢。　　【实战演习】　　　　第22页 　　引起疖、痈的常见致病菌是　　A.大肠埃希菌　　B.化脓性链球菌A群　　C.金黄色葡萄球菌　　D.铜绿假单胞菌　　E.脆弱拟杆菌  『正确答案』C『答案解析』金黄色葡萄球菌是引起疖、痈的常见致病菌；化脓性链球菌A群易引起急性蜂窝织炎、淋巴管炎和败血症；大肠埃希菌易引起阑尾炎和腹膜炎；铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）易引起烧伤创面感染和败血症；脆弱拟杆菌常为阑尾炎穿孔所致的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌。　　关于急性蜂窝织炎的描述不正确的是　　A.致病菌主要是化脓性链球菌　　B.病变区与正常皮肤无明显界线　　C.局部明显红肿剧痛　　D.可由软组织损伤后感染引起　　E.多伴有寒战、高热等全身症状  『正确答案』A『答案解析』表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界，病变中央部位常因缺血发生坏死，常伴发热、寒战等全身症状；致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。　　软组织急性化脓性感染，在出现波动前，需早期切开引流的是　　A.转移性脓肿　　B.脓性指头炎　　C.面部疖肿　　D.急性蜂窝织炎　　E.痈  『正确答案』B『答案解析』脓性指头炎出现搏动性疼痛时应及早切开引流减压，以免引起指头坏死和骨髓炎，不可等待有波动时才手术。　　破伤风患者出现角弓反张、四肢抽搐、牙关紧闭时。应先采取哪种措施　　A.立即做人工呼吸　　B.立即给氧气吸入　　C.按压四肢　　D.注射破伤风抗毒素　　E.纱布包裹压舌板，放于上下臼齿之间  『正确答案』E『答案解析』根据题干可知患者处于痉挛状态，此时主要的措施是防止舌头咬伤，预防呼吸道梗阻，所以答案选E。　　　　第22页 　　引起患者全身各处出现转移性脓肿的是　　A.菌血症　　B.败血症　　C.脓毒血症　　D.毒血症　　E.以上都不是  『正确答案』C『答案解析』菌血症一般不出现转移性脓肿，脓毒血症可出现转移性脓肿，所以答案选C。　　患者男性，20岁，破伤风患者，抽搐频繁，引起肘关节脱臼，呼吸道分泌物多，有窒息可能，此时应首先处理的是　　A.气管切开　　　　　B.静脉点滴破伤风抗毒素　　C.脱臼复位　　　　　D.鼻饲流质饮食　　E.输液应用青霉素  『正确答案』A『答案解析』若病人抽搐频繁而呼吸道分泌物多，可有发生窒息的危险，因此应首先进行气管切开，恢复和保持呼吸道通畅。关节脱位和疼痛对病人生命没有威胁，因此关节整复和止痛不是此时的首要任务。若病人已发生破伤风，说明破伤风毒素已与神经组织结合，此时注射TAT则治疗效果较差。青霉素不仅可防治肺部感染，而且对破伤风杆菌有抑制和杀灭作用，但也不是此时的首要急救措施。　　患者男性，46岁，因足底刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风。下列哪一项护理措施与控制痉挛无关　　A.保持病室安静　　　　B.护理措施要集中进行　　C.按时使用镇静剂　　　D.鼻饲流质饮食　　E.避免强光照射  『正确答案』D，应静脉营养。『答案解析』鼻饲流质饮食可能会导致误吸等，应静脉营养，所以答案选D。　　患者女性，12岁，口底蜂窝织炎3天，伴高热、乏力、头痛、全身不适，医生决定切开引流，其目的是为预防　　A.败血症　　　　B.呼吸困难　　C.吞咽困难　　　D.脓毒症　　E.感染性休克  『正确答案』B『答案解析』口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿而压迫气管。引起呼吸困难甚至警息。所以切开引流的目的是为预防呼吸困难。　　患者男性，38岁。木刺刺伤右中指末端，当即挑出木刺未出血，5天后右中指末节肿胀、剧痛、搏动性疼痛，彻夜难眠，诊为脓性指头炎。首要的处理是　　A.使用抗生素　　B.应用止痛药　　C.切开引流　　　D.局部敷药　　E.穿刺抽脓  『正确答案』C『答案解析』一旦出现指头跳痛、明显肿胀，应及时切开减压引流。　　　　第22页 　　属于特异性感染的是　　A.疖　　B.丹毒　　C.菌血症　　D.破伤风　　E.阑尾炎  『正确答案』D『答案解析』特异性感染包括破伤风和气性坏疽，所以答案选D。　　急性感染病程多在　　A.1周以内　　B.2周以内　　C.3周以内　　D.4周以内　　E.5周以内  『正确答案』C『答案解析』急性感染病程多在3周以内，慢性感染病程持续2个月以上，亚急性感染介于急性与慢性感染之间。　　革兰阴性杆菌引起全身化脓性感染后，病人出现的三低现象有　　A.体温下降　　B.精神萎靡　　C.高血压　　D.脉搏减弱　　E.血红细胞计数低  『正确答案』A『答案解析』革兰阴性杆菌引起全身化脓性感染后，病人出现的“三低”现象包括体温不升、低血白细胞计数、低血压。　　（1～4题共用题干）　　男，30岁，5天前右脚曾被钉子扎伤，未经处理，近日出现遇光及听到声响后牙关紧闭，角弓反张等症状，诊断为破伤风。　　1.对该患者的护理护士应做到　　A.白天拉开窗帘，保持病室光线充足　　B.做治疗查对床号姓名时应大声呼唤　　C.减少出入该病房次数　　D.使用约束带防止角弓反张　　E.用过的敷料先清洗后灭菌  『正确答案』C，E——先灭菌后清洗。『答案解析』对破伤风患者进行护理时应遮光，保持安静，使用约束带，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害，用过的敷料先灭菌后清洗。所以答案选C。　　　　第22页 　　2.该患者对病房环境的要求是　　A.保持病房安静　　B.避免病房光线太暗　　C.冬季室温保持在22℃　　D.可住在大病房　　E.可让患者听广播  『正确答案』A『答案解析』将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪音，温度15～20℃，湿度约60%。　　3.破伤风杆菌中毒的直接原因　　A.破伤风杆菌直接入侵伤口　　B.伤口内无氧条件　　C.患者抵抗力低下　　D.破伤风杆菌产生的内毒素　　E.破伤风杆菌产生的外毒素  『正确答案』E『答案解析』破伤风杆菌中毒的直接原因是破伤风杆菌侵入人体后在局部产生外毒素，这种毒素含有痉挛毒素和溶血毒素，痉挛毒素经血和淋巴到达脊髓前角灰质和脑干的运动神经核，并与神经节甙脂结合，阻碍了抑制性中间神经元的作用，使运动神经丧失了正常的抑制作用，而引起横纹肌的紧张性收缩和阵发性痉挛。溶血毒素引起局部组织坏死和心肌损害，并能影响交感神经而引起大汗、血压不稳及心率加快等。选项ABC是破伤风发病的三个必备条件。　　4.破伤风发病时，最先出现的症状是　　A.苦笑面容　　B.颈项强直　　C.角弓反张　　D.上肢屈曲，下肢挺直　　E.牙关紧闭，开口困难  『正确答案』E『答案解析』起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌痉挛可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状。　　（1～3题共用题干）　　王某，男，35岁，因小腿严重外伤处理不当，发生气性坏疽，于今日入院。　　1.首要的措施是　　A.手术　　　　　B.高压氧治疗　　C.清创　　　　　D.给氧　　E.加强营养  『正确答案』C『答案解析』一旦确诊患有气性坏疽，应在抗休克和纠正严重并发症的同时在全麻下行清创术，以挽救病人生命及降低截肢率。　　　　第22页 　　2.下列哪项处理不必要　　A.手术　　B.高压氧治疗　　C.隔离　　D.支持疗法　　E.绝对卧床  『正确答案』E『答案解析』对气性坏疽病人的主要处理措施包括：①尽早接受手术清创治疗：清创范围应达正常肌组织，切口敞开、不予缝合。肢体病变不能控制时，应施行近端高位截肢，残端不予缝合。术后用3%过氧化氢冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时再次清创。②应用抗生素抗感染：大剂量青霉素（1000万U／d）是首选，它可控制化脓性感染，并减少伤口处因其他细菌繁殖消耗氧气而形成的缺氧环境。③高压氧治疗：通过提高组织间的含氧量，造成不适合此类细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减少伤残率。④全身支持疗法：少量多次输血、纠正水和电解质失调，给予高蛋白、高能量的饮食。⑤对症处理：包括解热、镇痛等，以改善病人身体状况。与破伤风病人不同，气性坏疽病人可以在光线充足的环境下养病，因此避光安静不是必须的条件。　　3.该患者外伤后如何处理可避免发生气性坏疽　　A.彻底清创缝合　　B.应用TAT　　C.清创后伤口敞开　　D.高压氧治疗　　E.应用甲硝唑  『正确答案』C『答案解析』气性坏疽属厌氧菌感染，病菌为革兰染色阳性梭状芽孢杆菌，主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。此类细菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，故容易侵入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生除取决于梭状芽孢杆菌的存在外，还决定于人体抵抗力和伤口的缺氧环境。病人发生外伤后应尽早彻底清创，切口敞开不予缝合，可消除无氧环境，抑制厌氧菌生长，从而预防气性坏疽发生。　　　　　　第22页