人感染h7n9禽流感流行病学调查方案

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人感染H7N9禽流感流行病学调查方案一、调查目的（一）发现病例可能的感染来源和感染危险因素，为阐明疾病的特征和规律、评估人际传播和流行风险积累证据。（二）发现、追踪和管理病例的密切接触者和可疑暴露者。（三）为制订疾病干预措施和评估措施的有效性提供依据。二、组织与实施（一）县级卫生部门。县级卫生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导；县级疾病预防控制机构负责在接到疫情报告后2小时内开展具体的流行病学调查工作，及时采取相应预防、控制措施，并将调查结果及时向同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。（二）市级及以上卫生部门。市级及以上疾控机构可受同级卫生行政部门派遣或根据实际情况需要派遣调查组前往疫情发生地指导疫情发生地疾病预防控制机构开展流行病学调查。（三）调查准备。调查单位应当迅速成立现场调查组，制订流行病学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查组成员一般包括流行病学、临床、实验室及相关工作人员。三、单例病例调查内容和方法开展病例诊疗和调查的医疗机构、疾控机构要依据《人感染H7N9禽流感病例调查表——临床部分》（附表1）和《人感染H7N9禽流 感病例调查表——流行病学部分》（附表2）进行病例的临床诊疗、流行病学和实验室检测信息的调查、整理和报告。调查内容主要包括：病例基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、暴露史、密切接触者情况等。（一）诊疗情况。疾控机构通过查阅病历，询问病例、知情人和就诊医生，获得病例的完整发病就诊经过。医疗机构负责收集病例的临床相关信息包括临床表现、既往健康状况、治疗、并发症、结局等。（二）病例家庭及家居环境情况。通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况，家庭居住位置，家居环境，家禽饲养和病死情况等。（三）病例发病前10天内暴露史。1.与禽类接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理禽类等接触及防护情况。2.环境暴露情况，如在禽类养殖场所或有活禽摊位的农贸市场等暴露情况。3.与H7N9禽流感病例或其他发热呼吸道病人的接触情况：接触方式、时间、接触时采取防护措施情况等。4.旅行情况，以了解其是否到过有人间病例出现的地区、或H7N9禽流感病毒检测阳性地区旅行。（四）病例密切接触者情况。确定病例发病前一天至隔离治疗前或死亡前的详细活动范围，追踪密切接触者。 （五）对病例可能暴露的禽类饲养或交易等场所，应当采集禽类粪便、笼具涂拭标本、环境污水等标本开展病原学检测。四、聚集性病例现场调查内容通过核实病例诊断，开展流行病学、血清学和病原学调查，重点调查聚集性病例的可能感染来源，以帮助判断是否存在可能的人间传播或共同暴露。（一）明确诊断采集可疑病人的呼吸道标本（咽拭子、气管抽取物等）、血清等任何可能的标本，收集任何现存的病例标本，进行实验室检测和诊断。（二）流行病学调查详尽调查病例发病前10天各自和/或共同的禽类相关暴露史以及相互之间的接触史，按照时间序列，记录和分析暴露（接触）的时间、方式、频次和强度，判断其可能的感染来源。（三）血清学调查1、密切接触者：尽可能采集密切接触者（包括病例的家庭或社会密切接触者、无防护或防护不足诊治或护理过病例的医护人员密切接触者）的接触病例后7天内的第一份和接触后3-4周的第二份血清，通过血清学调查的结果和医学观察，了解在密切接触者中是否存在人际传播，并完善对疾病谱的了解。2、可疑暴露者：在怀疑聚集性病例可能有共同暴露史时（如共同暴露于有H7N9禽流感病毒实验室检测阳性证据的禽类，或共同暴露于某一活禽市场等）,应尽可能采集其他可疑暴露者在共同暴露后 7天内的血清，并在2～3周后采集第二份血清（或者采集共同暴露后4周的单份血清）。（四）病原学调查采集所有病例的呼吸道标本，以及可疑传染来源如禽类粪便和环境相关标本等进行病毒分离，将分离到的病毒进行基因测序和同源性分析，以帮助判断是否存在人际传播或因共同暴露而感染。五、调查信息的上报与分析（一）病例须先通过“中国疾病预防控制信息系统”进行传染病卡片报告，在“人感染H7N9禽流感信息管理系统”查询到该病例，并“纳入专病管理”后，才可继续填报病例的调查表信息（临床和流行病学部分）。调查表、填报说明和操作手册可在“人感染H7N9禽流感信息管理系统”的“监测信息反馈”和“操作手册下载”栏目中下载。（二）实施诊疗的医疗机构要通过“人感染H7N9禽流感信息管理系统”每日填报确诊病例的病情转归信息，并在其出院或死亡后24小时内网上填报《人感染H7N9禽流感病例调查表——临床部分》（附表1）。对于死亡病例，要认真填写死亡医学证明书的相关内容，通过死因登记报告信息系统进行网络直报。（三）病例所在辖区的县级疾控机构完成初步调查后，要网上填报《人感染H7N9禽流感病例调查表——流行病学部分》（附表2），并根据调查进展，及时补充完善调查表信息，每日更新其中的密切接触者医学观察情况。聚集性病例中的疑似病例也要求填报调查表的流 行病学部分（附表2）。后期调查过程中发现的聚集性病例，要修改病例调查表中有关聚集性病例的相关信息。（四）如已报告的病例转院治疗，转出医疗机构要通过“人感染H7N9禽流感信息管理系统”操作“转出”。接受医疗机构要通过上述系统对该病例信息进行查询核实，并操作“收治”。（五）本方案下发前上报的确诊病例，请于6月30日期前补充填报完病例调查表的临床和流行病学部分。我中心于2013年4月8日下发的中国疾病预防控制中心关于收集人感染H7N9禽流感病例关键信息的紧急通知（中疾控应急发〔2013〕113号）中规定的信息报送内容、报送方式从本通知下发之日起终止。（六）聚集性病例一经确认后，辖区疾控中心应于2小时内通过突发公共卫生事件报告管理信息系统进行网络直报，并根据事件进展及时进行进程报告和结案报告。（七）及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。 附表1:人感染H7N9禽流感病例调查表------临床部分一、基本信息1.姓名_____________2.性别□男□女3.出生日期□□□□年□□月□□日□阴历□阳历□不清楚如果不知道其生日，请填写年龄□□□岁或□□月（婴幼儿）、4.国籍□中国□其他，请详述_____________5.民族□汉族□其他，请详述_____________6.身高□□□cm7.体重□□□kg8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、发病诊疗经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病时的主要症状（可多选）：□发热_____℃□咳嗽□咽痛□乏力□肌肉酸痛□其他__________3．首次就诊日期：□□□□年□□月□□日4.首次入院日期：□□□□年□□月□□日5.入住本医院的诊断：_____________________________________6.诊断为人感染H7N9禽流感疑似病例的日期□□□□年□□月□□日7.诊断为人感染H7N9禽流感确诊病例的日期□□□□年□□月□□日8.呼吸困难是否出现过：□是，首次出现的日期□□□□年□□月□□日□否三、既往健康信息1.是否有以下慢性基础疾病？1.1慢性肺部疾病□是□否□不清楚如果是，□哮喘□支气管扩张□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□肺间质病□慢性呼吸衰竭□其他_____________1.2心脑血管疾病□是□否□不清楚如果是，□高血压□冠心病□心肌病□心脏瓣膜病 □慢性心力衰竭□脑出血□脑梗塞□其他________1.3代谢性疾病□是□否□不清楚如果是，□糖尿病□高脂血症□其他_________1.4慢性肾脏疾病□是□否□不清楚如果是，□肾小球疾病□肾小管间质病□肾血管性疾病□肾盂肾炎□其他_________（如有上述任一选项，必须同时填写是否有肾功能不全）肾功能不全□是□否□不清楚1.5慢性肝脏疾病□是□否□不清楚如果是，□慢性肝炎□脂肪肝□肝硬化□其他_________1.6风湿免疫性疾病□是□否□不清楚如果是，□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□干燥综合征□皮肌炎其他_________1.7血液系统疾病□是□否□不清楚如果是，□骨髓增生异常综合征□贫血□其他_________1.8血液和/或器官的癌症/肿瘤□是，_____________□否□不清楚1.9发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后、造血干细胞移植后）□是，_____________□否□不清楚1.10神经系统或神经肌肉功能障碍□是□否□不清楚如果是，□脑炎□脑膜炎□中枢性瘫痪□癫痫发作□其他_________1.11其他疾病1_____________1.12其他疾病2_____________1.13其他疾病3_____________2.是否怀孕？□是□否□不清楚如果是，孕期_______周，第_____次3.疫苗接种史发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？□是□否□不清楚4.生活习惯4.1现在是否吸烟:□是□否（跳转至4.1.2）□不详（跳转至4.2）4.1.1如“是”：吸烟量：____支/天，吸烟____年。 （吸烟指数=每日吸烟支数×吸烟年数，自动生成）4.1.2如“否”：4.1.2.1是否一直不吸烟□是□否□不详4.1.2.2是否戒烟□是，已戒烟___年□否□不详4.2平时是否喝酒情况：□是□否（跳转至4.2.2）□不详（跳转至第四部分）4.2.1如“是”：酒量：_____两/天，一般喝的酒精度数______,喝酒____年4.2.2如“否”：4.2.2.1是否一直不喝酒□是□否□不详4.2.2.2是否戒酒□是，已戒酒___年□否□不详四、治疗1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？□是□否（跳至第2题）□不清楚（跳至第2题）如果是，请填写以下内容1.1奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）□是□否□不清楚如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天数：□□天使用剂次：□次/天，使用剂量：□□□.□（毫克/次）1.2军科奥韦□是□否□不清楚如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天数：□□天使用剂次：□次/天，使用剂量：□□□.□（毫克/次）1.3扎那米韦□是□否□不清楚如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天数：□□天使用剂次：□次/天，使用剂量：□□□.□（毫克/次）1.4帕拉米韦□是□否□不清楚如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天数：□□天使用剂次：□次/天，使用剂量：□□□.□（毫克/次）2.是否使用糖皮质激素治疗？□是□否（跳至第3题）□不清楚（跳至第3题）如果是，2.1药物名称：___________剂量：□□□□.□（毫克/天）用药途径：□静脉滴注□静脉注射□小壶□肌注□口服开始使用日期：□□□□年□□月□□日结束使用日期：□□□□年□□月□□日2.2药物名称：___________剂量：□□□□.□（毫克/天）用药途径：□静脉滴注□静脉注射□小壶□肌注□口服开始使用日期：□□□□年□□月□□日 结束使用日期：□□□□年□□月□□日2.3药物名称：___________剂量：□□□□.□（毫克/天）用药途径：□静脉滴注□静脉注射□小壶□肌注□口服开始使用日期：□□□□年□□月□□日结束使用日期：□□□□年□□月□□日3.是否使用抗生素治疗？□是□□□天□否□不清楚4.是否进行氧气治疗？□是□否（跳至第5题）□不清楚（跳至第5题）如果是，请填写氧气治疗类型：（1）鼻导管吸氧□是□否□不清楚（2）面罩吸氧□是□否□不清楚（3）无创正压通气□是□否□不清楚如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分（4）气管插管呼吸机支持□是□否□不清楚如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分（5）气管切开呼吸机支持□是□否□不清楚如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分（6）体外膜肺氧合(ECMO)支持□是□否□不清楚如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分5.是否因病情需要收治ICU？□是□否□不清楚如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分五、并发症1.肺炎□是□否□不清楚如果是，□病毒性肺炎□细菌性肺炎□真菌性肺炎□其他2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)□是，首次诊断日期_________________□否□不清楚3.呼吸衰竭□是，首次诊断日期_________________□否□不清楚4.肝功能不全□是□否□不清楚5.肾功能不全□是□否□不清楚6.心力衰竭□是□否□不清楚7.弥散性血管内凝血（DIC）□是□否□不清楚 8.神经系统并发症□是□否□不清楚如果是，请详述_________________9、感染中毒性休克□是□否□不清楚10.肌溶解综合症□是□否□不清楚11.其他1_________________12.其他2_________________六、结局1.疾病转归：□治愈□好转□死亡2.如果治愈，治愈日期：□□□□年□□月□□日3.出院日期：□□□□年□□月□□日主要出院诊断：___________次要出院诊断：___________4.如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日直接死因（(a)直接导致死亡的疾病或情况）：_________ICD-10编码_________或ICD-9编码_________间接死因（（b）引起(a)的疾病或情况）：_________ICD-10编码_________或ICD-9编码_________根本死因（引起(b)的疾病或情况）：_________ICD-10编码_________或ICD-9编码_________七、其他需补充说明的信息（调查过程中发现的、上述调查表格不能完全包括的信息，可直接填报在此部分中。如临床进展过程，主要临床检查的结果等。）填报单位：_____________填报时间：□□□□年□□月□□日填报人：_____________ 附表2人感染H7N9禽流感病例调查表------流行病学部分（注：本表中如未注明“可多选”，均为单选。）一、基本信息1.姓名_________________2.性别□男□女3.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□4.出生日期□□□□年□□月□□日□阴历□阳历□不清楚如果不清楚其生日，请填写年龄□□□岁或□□月（婴幼儿）5.国籍□中国□其它，请详述_____________6.民族□汉族□其它，请详述_____________7.身高□□□cm8.体重□□□kg9.户籍地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号10.现住地区类型：□城市□农村□其它11.联系方式：_____________________________________________12.是否属于某起聚集性病例？□是□否如果是，该起聚集性病例疫情在该县区内的流水号是：□□□此病例在该起聚集性病例中的流水号是：□□自动生成聚集性病例编码的规则为：县区的六位国标编码+聚集性病例起数在该县区内的流水号（001-999）+该起聚集性病例中的流水号（01-99） 二、流行病学调查信息第一部分发病就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.就诊情况（请填写发病后所有的就诊信息）序号就诊日期就诊单位当时诊断是否入院入院日期入院诊断首次就诊第二次就诊第三次就诊第四次就诊第五次就诊第六次就诊第二部分职业情况1.是否是职业涉禽人员？□是□否（跳转至第三部分）□不清楚（跳转至第三部分）1.1如果是，经常接触的禽类动物种类为（可多选）：□鸡□鸭□鹅□鸽子□其它1.2具体接触的环节是（可多选）：□养殖□分拣□屠宰□运输□销售□新鲜禽肉加工□诊治□其它第三部分暴露史（一）禽类暴露情况1.发病前10天内是否接触过禽类？□是□否（跳转至第（二）部分）□不清楚（跳转至第（二）部分）2.发病前10天内是否接触过健康禽？□是□否（跳转至第3题）□不清楚（跳转至第3题）2.1如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触□6-9次接触□2-5次接触□仅接触一次2.1.1如果每天接触，是否每次的接触和防护等方式都基本类似？□是（仅填写“发病前第10天”一行的内容即可）□否（需要收集每次接触的信息） 健康禽类接触情况日期是否接触接触禽的种接触方式接触时手部接触禽类时有具体防护措（1=是，类（可多选）（可多选）伤口情况无防护措施施（可多选）2=否）发病前第10天发病前第9天发病前第8天发病前第7天发病前第6天发病前第5天发病前第4天发病前第3天发病前第2天发病前第1天第二列：如填写1，后续列内容需要填写。填写2，则进入下一行填写。（后续表同）接触禽的种类：（1）鸡（2）鸭（3）鹅（4）鸽子（5）野禽（6）其它接触方式：（1）饲养（2）触摸、投食（3）清洁圈舍（4）运输（5）销售活禽（6）购买活禽（7）宰杀（8）捕杀（9）清理活禽摊档（10）销售生鲜禽肉（11）洗切生鲜禽肉（12）未熟透食用（13）其它接触时手部伤口情况：（1）无伤口（2）未愈合旧伤口（3）接触过程造成新伤口防护措施：（1）一直有防护措施（2）部分时间有防护措施（3）无防护措施防护措施选项：（1）戴口罩（2）戴手套（3）戴面罩（4）穿防护服（5）护目镜（6）接触后立即洗手（7）其它____________ 3.发病前10天内是否接触过病死禽？□是□否（跳转至第3题）□不清楚（跳转至第3题）3.1如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触□6-9次接触□2-5次接触□仅接触一次3.1.1如果每天接触，是否每次的接触和防护等方式都基本类似？□是（仅填写“发病前第10天”一行的内容即可）□否（需要收集每次接触的信息）病死禽类接触情况日期是否接触接触禽的接触方式接触时手部接触禽类时有无具体防护措（1=是，种类（可多选）伤口情况防护措施施（可多选）2=否）（可多选）发病前第10天发病前第9天发病前第8天发病前第7天发病前第6天发病前第5天发病前第4天发病前第3天发病前第2天发病前第1天接触禽的种类：（1）鸡（2）鸭（3）鹅（4）鸽子（5）野禽（6）其它接触方式：（1）饲养（2）触摸、投食（3）清洁圈舍（4）运输（5）销售活禽（6）购买活禽（7）宰杀（8）捕杀（9）清理活禽摊档（10）销售生鲜禽肉（11）洗切生鲜禽肉（12）未熟透食用（13）其它接触时手部伤口情况：（1）无伤口（2）未愈合旧伤口（3）接触过程造成新伤口防护措施：（1）一直有防护措施（2）部分时间有防护措施（3）无防护措施防护措施选项：（1）戴口罩（2）戴手套（3）戴面罩（4）穿防护服（5）护目镜（6）接触后立即洗手（7）其它____________ （二）环境暴露情况1.发病前10天内是否到过禽类养殖场所？□是□否（跳转到第2题）□不清楚（跳转到第2题）1.1如果“是”，此期间访问的频率是：□每天都去□去过6-9次□去过2-5次□仅去过一次1.1.1如果每天都去，是否每次的情况都基本类似？□是（仅填写“发病前第10天”一行的内容即可）□否（需要收集每次接触的信息）禽类养殖场所暴露情况日期是否到过禽类此养殖场所养访问时此场所有是否到过养殖场是否直接接触养殖场（1=是，殖的禽类种类无禽类病死现象所中饲养禽类的过养殖场所内2=否）（可多选，选（1=是，2=否，3=房间或车间？的禽类？项见表下说不清楚）（1=是，2=否，3=（1=是，2=否，明）不清楚）3=不清楚）发病前第10天发病前第9天发病前第8天发病前第7天发病前第6天发病前第5天发病前第4天发病前第3天发病前第2天发病前第1天养殖禽的种类：（1）鸡（2）鸭（3）鹅（4）鸽子（5）野禽（6）其它 2．发病前10天内是否到过有活禽摊位的菜市场？□是□否（跳转到第（三）部分）□不清楚（跳转到第（三）部分）2.1如果“是”，此期间访问的频率是：□每天都去□去过6-9次□去过2-5次□仅去过一次2.1.1如果每天都去，是否每次的情况都基本类似？□是（仅填写“发病前第10天”一行的内容即可）□否（需要收集每次接触的信息）活禽市场暴露情况日期是否到过活是否经过有活禽摊是否到过活禽摊位1米是否直接接触活禽摊禽市场（1=位的通道（1=是，2=之内的范围（1=是，2=位的活禽（1=是，2=是，2=否）否，3=不清楚）否，3=不清楚）否，3=不清楚）发病前第10天发病前第9天发病前第8天发病前第7天发病前第6天发病前第5天发病前第4天发病前第3天发病前第2天发病前第1天是否到过活禽市场：填写1，后续列内容需要填写。填写2，则进入下一行填写。2.2如果“是”，发病前10天内共访问次数：________次 （三）病例/发热病人接触史1.病例发病前10天内，是否与人感染H7N9禽流感确诊病例接触过？□是□否（跳转到第2题）□不清楚（跳转至第2题）1.1如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触□6-9次接触□2-5次接触□仅接触一次1.1.1如果每天接触，是否每次的接触和防护等方式都基本类似？□是（仅填写“发病前第10天”一行的内容即可）□否（需要收集每次接触的信息）确诊病例接触情况接触时间是否接触接触方式“诊治病有无防护措请根据填表说明中接触时（1=是，2=（可多选）人”的具体施（1=有，所列出的具体防护长（小否，3=不清操作2=无）措施进行填写时）楚）发病前第10天发病前第9天发病前第8天发病前第7天发病前第6天发病前第5天发病前第4天发病前第3天发病前第2天发病前第1天合计接触方式：（1）共同生活（2）共同学习和工作（3）同病房病友（4）探视病人（5）诊治病人（6）陪护病人（7）其他____________诊治病人的具体操作：（1）查体（2）输液（3）气管插管（4）抽吸分泌物（5）抽血（6）拍片（7）其他有无防护措施：填写2，则跳过具体防护措施栏防护措施：（1）戴口罩（若有，则口罩类型为：N95口罩、一次性外科口罩、棉纱口罩、其它类型口罩）（2）戴面罩（3）穿防护服（规范、不规范）（4）护目镜（5）手套（布、纱手套，橡胶手套）（6）帽子（7）白大褂（8）其他 2.病例发病前10天内，是否接触过除上述病例外的其它发热呼吸道病人？□是□否（跳转到第四部分）□不清楚（跳转到第四部分）2.1如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触□6-9次接触□2-5次接触□仅接触一次2.1.1如果每天接触，是否每次的接触和防护等方式都基本类似？□是（仅填写“发病前第10天”一行的内容即可）□否（需要收集每次接触的信息）除上述病例外的其它发热呼吸道病例接触情况接触时间是否接触接触方式“诊治病有无防护措请根据填表说明中接触时（1=是，2=（可多选）人”的具体施（1=有，所列出的具体防护长（小否，3=不清操作2=无）措施进行填写时）楚）发病前第10天发病前第9天发病前第8天发病前第7天发病前第6天发病前第5天发病前第4天发病前第3天发病前第2天发病前第1天合计接触方式：（1）共同生活（2）共同学习和工作（3）同病房病友（4）探视病人（5）诊治病人（6）陪护病人（7）其他____________诊治病人的具体操作：（1）查体（2）输液（3）气管插管（4）抽吸分泌物（5）抽血（6）拍片（7）其他有无防护措施：填写2，则跳过具体防护措施栏防护措施：（1）戴口罩（若有，则口罩类型为：N95口罩、一次性外科口罩、棉纱口罩、其它类型口罩）（2）戴面罩（3）穿防护服（规范、不规范）（4）护目镜（5）手套（布、纱手套，橡胶手套）（6）帽子（7）白大褂（8）其他 第四部分旅行史1．病例发病前10天内是否去过外省或本省其他地市（区）旅行？□是□否（跳转到第三部分）□不清楚（跳转到第三部分）1.1如果是，旅行地点1：省市县(区)乡(街道)旅行地点2：省市县(区)乡(街道)旅行地点3：省市县(区)乡(街道)三、密切接触者情况密切接触者医学观察一览表医学观察日密切接触者总数（人）出现发热呼吸道症状者数（人）备注期（自开始至医护人共同居其它密小计医护人共同居其它密小计所有密接结员住的家接员住的家接束医学观察）庭成员庭成员注：“出现发热呼吸道症状者数”指的是从医学观察期开始，出现的所有有发热呼吸道症状的密接总数。密切接触者标本采集情况日期密切接触已采集第一份已配对采集第仅采集第一份已采集呼吸者总数血清人数二份血清人数血清人数道标本数注：在有标本采集的当日，填报、更新相关数据（覆盖之前数据）。 如果出现发热呼吸道症状者，则填写下表。人感染H7N9禽流感病例的有症状密切接触者信息一栏表姓性年与病例与病例接接触开始接最后接出现症主要症是否咽拭子采检测急性期血清检测恢复期血清检测名别龄关系触方式频度触时间触时间状日期状体征采样集日期结果采集日期结果采集日期结果与病例现在的关系：（1）医患（2）同病室病友（3）亲友（4）同学（5）同事（6）其他与病例接触方式：（1）共同生活（2）共同学习和工作（3）同病房病友（4）查体（5）输液（6）抽血（7）气管插管（8）抽吸分泌物（9）拍片（10）探视（11）陪护（12）其他接触频度：（1）每天接触（2）数次接触（非每天接触）（3）仅接触一次开始接触时间和最后接触时间：必须处于病例发病前一天至隔离治疗或死亡前。主要症状体征：（1）发热（2）咽痛（3）咳嗽（4）肺炎（5）其它（请注明）四、其他需补充说明的信息（调查过程中发现的、上述调查表格不能完全包括的信息，可直接填报在此部分中，如病例家庭人员情况，病例居家环境，家禽饲养和病死情况，特殊生活习惯，对特殊暴露的补充描述，此次流调的初步结论等。可另附页。）填报地区____________填报单位_________________填报人______________填报日期_______________