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《加味黑地黄丸改善慢性肾脏病患者（CKD3-4期）营养不良状态的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
＆１０４４１：分类号：单位代码密级：学号：２０１３０２３０７－）—山杀中庭爲少葦、＇ｊ■—＊—１％ｖ－砸＾ＷＡ１、±宇１１１论Ｘ：織少巧目：加味黑地黄丸改善慢性腎赃病患者－（ＣＫＤ３４期）营养不良状态的临床研究弓：Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｒｏｎｍａｉｎｃｈｉｃｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｔａｔｕｓ？ｉｋｉｓｔａｇｅＩＩＩＩＶｗｔｈｉｄｎｅｙｄｓｅａｓｅ（）：ｌｌｓＪｌｉｈｉ；ｉａｗｅｉＢａｃｋｄｕａｎｇｐ张亮申请人姓名入学年２０１３年０９月月学科专中Ｂ内科学＾指导教师张法荣学位类型临床医学专业学位２０１６年０５月２０曰？ 提要目的：观察加味黑地黄丸对慢性肾脏病患者（CKD3-4期）肾性营养不良状态的临床干预效果，探讨中西医结合治疗本病的优势和可行性，以期更好的发挥中医药在肾性营养不良治疗方面的治疗优势和潜力。方法：收集山东中医药大学附属医院66例慢性肾脏病（CKD3-4期）肾性营养不良患者，并将其随机分为试验组和对照组两组，试验组应用西医基础治疗，并加用加味黑地黄丸,对照组仅应用西医基础治疗的方法,2个月作为一治疗疗程,疗程结束后并观察两组治疗前后临床症状的变化、主观营养评估（SGA）积分、体重指数（BMI）和上臂肌围（AMC），以及肾功能、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、血脂的变化结果并进行统计学分析及讨论。结果：试验组总有效率为86.67%,对照组有效率64.52%，两组间统计差异明显(P<0.05)，证明其总有效率高于对照组；中医证侯疗效上试验组（80.00%）亦优于对照组（54.84%），具备统计差异(P＜0.05)，在中医症状总积分方面试验组优于对照组（P<0.05），单项症状比较方面试验组改善纳呆少食、倦怠乏力、肢体困重、腰膝酸软、腰腹冷痛方面优于对照组（P<0.05）；而在恶心呕吐、气短懒言、脘腹胀满、失眠症状的比较无统计差异；试验组SGA评分下降优于对照组(P<0.05)；两组在治疗后的体重指数均升高且组间比较有差异（P<0.05），而上臂肌围的组内及组间比较无差异；试验组患者肾小球滤过率(GFR)升高，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平下降，且Scr、GFR组间疗效比较具统计学差异(P<0.05)，而BUN治疗后的组间比较不具差异(P＞0.05)；试验组治疗后生化指标血清白蛋白(ALB)、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）水平升高，且疗效均优于对照组(P<0.05)，两组胆固醇(CHOL)水平变化无统计意义(P＞0.05)。结论：加味黑地黄丸在一定程度上保护CKD3-4期患者肾功能，改善其营养不良状态，并使患者的生存质量提高。关键词：加味黑地黄丸；慢性肾脏病（CKD3-4期）；肾性营养不良 Clinicalresearchonimprovingmalnutritionstatusinchronickidneydisease(stageⅢ～Ⅳ)withJiaweiBlackdihuangpillsSpecialty:thestudyofkidneydiseases.InternalmedicineofChinesemedicineAuthor:ZhangLiangTutor:professorZhangFarongAbstractObjective:ObservingJiaweiblackdihuangpillsinpatientswithchronickidneydisease(CKD3-4)renalmalnutritionstatusoftheeffectofclinicalintervention,toexploretheadvantageandfeasibilityofcombiningtraditionalChineseandwesternmedicinetreatmentofthedisease,inordertomaketraditionalChinesemedicineworkwellinthetreatmentofrenalmalnutritionadvantagesandpotentialtreatment.Methods:66casesofchronickidneydisease(CKD3-4)renalpatientswithmalnutritionfromtheaffiliatedhospitalofshandonguniversityofTCMwerecollected,andrandomlydividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup,theexperimentalgroupusingwesternmedicinefoundationtreatment,andJiaweiblackdihuangpills,thecontrolgrouponlyusewesternmedicinefoundationtreatmentmethod,2monthswasaperiodoftreatment,aftertheendoftreatment,observingthechangeofthetwogroupsofclinicalsymptomsbeforeandafterthetreatment,subjectivenutritionalassessment(SGA)integrationandupperarmmusclecircumference(AMC),bodymassindex(BMI),andrenalfunction,albumin,prealbumin(PA),transferrin(TRF),thechangeofbloodlipids,andcarryonstatisticalanalysisanddiscussion.Results:experimentalgrouptotaleffectiveratewas86.67%,thecontroleffectiveness64.52%,obviousstatisticaldifferenceexistsbetweenthetwogroups(P<0.05),thetotaleffectiveratewashigherthanthecontrolgroup;TCMsyndromecurativeeffectonpatients(80.00%)arebetterthanthecontrolgroup(54.84%),statisticaldifferenceexists(P<0.05),intheaspectofTotalTCMsymptomsscore,theexperimentalgroupwasbetterthanthatofcontrolgroup(P<0.05),intheaspectofimprovingTCMindividualsymptoms,ithasadvantageofpoorappetiteandlanguid,bodyweight,lumbardebility,waistabdominalpainthanthatincontrolgroup(P<0.05);Innauseaandvomiting, shortnessofbreathlazy,oftenabdominaldistension,insomniaisnostatisticaldifference;ExperimentalgroupSGAscoredeclinewasbetterthanthatofcontrolgroup(P<0.05);Inthetwogroupsaftertreatmentofbodymassindexwereincreasedandmoredifferencesbetweengroups(P<0.05),andtheupperarmmusclecircumferenceisnodifferencebetweengroupandgroup;Examinationinpatientswithglomerularfiltrationrate(GFR),serumcreatinine(Scr),ureanitrogen(BUN)leveldecreased,andtheScr,GFRgroupcurativeeffectcomparisonbetweenstatisticaldifference(P<0.05),whileBUNhasnodifferencebetweengroupsaftertreatment(P>0.05);Treatmentgroupaftertreatmentbiochemicalindex(propagated),serumalbumin,prealbumin(PA),transferrin(TRF)levels,andthecurativeeffectissuperiortothecontrolgroup(P<0.05),twogroupsofcholesterol(CHOL)levelchangewerenotstatisticalsignificance(P>0.05).Conclusion:JiaweiBlackpillsprotectCKD3-4patientswithrenalfunctiontoacertainextent,improvingthestatusofmalnutrition,andraisethequalityoflifeofpatients.Keywords：Blackdihuangpills；ChronicKidneyDisease(stageⅢ～Ⅳ)；Renalmalnutrition 目录引言.............................................................1临床研究...........................................................11.病例选择标准....................................................31.1西医诊断标准................................................31.1.1慢性肾脏病诊断标准....................................31.1.2病情分级标准..........................................31.1.3慢性肾脏病营养不良诊断标准.............................31.2中医辨证标准................................................41.3中医症状分级量化标准........................................41.4营养状态评分标准（SGA）.....................................51.5试验病例标准................................................51.5.1纳入病例标准..........................................51.5.2排除病例标准...........................................61.5.3剔除病例标准...........................................61.5.4脱落病例标准...........................................62.一般资料......................................................62.1病例来源....................................................62.2性别比较....................................................62.3年龄分布....................................................72.4病程比较....................................................72.5CKD分级比较................................................72.6中医单项症状分值比较........................................72.6.1主要症状分值分布比较..................................72.6.2次要症状分值分布比较..................................82.7两组中医症状积分比较........................................82.8前两组SGA积分评价比较......................................83.治疗方案.......................................................8 3.1基础治疗....................................................93.2分组治疗....................................................94.观察指标......................................................104.1疗效性观测.................................................104.2安全性观察.................................................105.疗效判定标准..................................................105.1疾病的临床疗效判定标准.....................................105.2中医证候疗效判定标准.......................................115.3中医单项症状的疗效评价.....................................116.不良反应记录..................................................117.满意度评价标准................................................118.数据统计与处理................................................129.临床疗效结果..................................................129.1总体疗效比较................................................129.2中医疗效比较...............................................129.3治疗前后中医证候积分比较...................................129.4两组治疗前后SGA评分比较....................................129.5两组治疗前后SGA等级分布比较................................139.6治疗前后中医单项症状疗效比较................................139.7治疗前后人体测量指标的变化情况..............................149.8两组治疗前后肾功能指标变化比较..............................159.9两组治疗前后白蛋白、总胆固醇数值变化比较....................159.10治疗前后TRF、PA的比较.....................................159.11两组治疗前后肝功变化比较...................................169.12不良反应发生率比较.........................................169.13两组患者治疗满意度比较.....................................16讨论..............................................................171.CKD患者营养不良发生的机制.....................................172.中医学对CKD营养不良的认识....................................20 3.加味黑地黄丸组成及方药分析....................................214.本文研究结果分析..............................................225.结语..........................................................25参考文献..........................................................26综述..............................................................28致谢..............................................................39发表论文..........................................................40 引言营养不良是慢性肾脏病（CKD）病程中常见的并发症，是由于蛋白质摄入不足，机体营养素需求增加或额外丢失，所导致的蛋白质和（或）能量供给不足所致的患者持续性营养缺乏状态。临床可表现为消瘦，肌肉萎缩，体倦乏力，贫血样貌等，实验室检查可见白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血脂、肾功等指标改变。在CKD患者诸多死亡因素中，营养不良居重要地位。据报道，ESRD患者中，普遍合并营养不良的发[1]生。营养不良可以导致患者免疫功能下降，贫血，频发感染及心血管事件，甚至引发多脏器的功能衰退。因此针对慢性肾脏病营养不良者，寻求疗效确切的治法方药，既能提高患者生活的质量，同时对其长期预后也有明显意义。西方现代医学对于CKD营养不良者的常规治疗方法包括:应用白蛋白、复方α-酮酸、肉毒碱及重组促红细胞生成素（rHuEpo）等，上述疗法在一定程度上对CKD营养不良患者的营养状态具有改善作用，缓解相应的症候和检验指标。但CKD是属于长期消耗性过程疾病，且西医医药费用相对昂贵，且存在不同程度的副作用（如rHuEpo可升高血压以及增加血液粘度致血栓风险）使其一定程度上影响患者对医务人员的依从性。西医对CKD营养不良者的尚治疗效果上尚不令人满意。祖国古籍经典中虽未载“营养不良”一词，亦无对CKD营养不良的相关记载，但从古医籍中可见古医家对患者营养状态的描述：《医门法律-虚劳门》:“饮食少则血不生，血不生则阴不足以配阳，势必五脏齐损”。根据其具体临床表现:面色萎黄、体倦乏力、抵抗力减弱、纳差食少、消瘦、舌淡，苔质厚腻，以及其起病缓慢，病情迁延日久等特点，可归属于祖国医学“虚劳”、“关格”、“水肿”等范畴。相对比于西药治疗，中医药从整体观念入手，依据辨证论治的方法，加之其具有疗效确切、毒副作用较少、价格低廉等优点，能提高患者的整体状况，有广泛的临床应用推广价值。因而发挥中医药的优势，研究治疗慢性肾脏病患者营养不良状态拥有着广阔的空间。依据导师张法荣教授多年应用黑地黄丸治疗慢性肾衰竭的临床经验和前期研究成果，本研究的目的为：拟在西医基础治疗基础上通过对临床应用加味黑地黄丸对慢性肾脏病（CKD3-4期）营养不良患者的治疗前后症状积分及实验室指标的观察，初步探索其在改善CKD营养不良上所具备的优势以及存在的不足，以期更好的发挥中医1 药特色优势，为中医药在慢性肾脏病营养不良治疗方面提供经验指导。以期改善患者的营养不良，延缓肾功能的恶化，延缓慢性肾衰竭并发症的发生，提高患者生活质量的目标。2 临床研究1.病例选择标准1.1西医诊断标准：1.1.1慢性肾脏病诊断标准：依据2012版“全球改善肾脏疾病的预后”（Kidney[2]Disease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）委员会的关于CKD的定义）。1、肾损害史≥3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏形态结构或者功能异常，并表现出下述情形之一：（1）肾脏病理形态学异常；（2）具备肾损害的指标，包括血、尿检测异常或表现为肾脏影像学异常。2、GFR<60ml/min·1.73㎡≥3个月，有或无肾损害的表现。注：仅GFR在60～90ml/min·1.73㎡一项不能提示诊为CKD，因为正常老龄者、婴孩、食素者、先天单侧肾者均可引发肾血流灌注下降。1.1.2病情分级标准：[2012年“全球改善肾脏病的预后”(Kindney[2]Disease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)委员会CKD分级]见表1。表1.分级标准2分期描述GFR（ml/min·1.73m）1肾损害指标（+），GFR正常或↑≥902肾损害指标（+），GFR轻度↓60～893a轻度至中度GFR↓45～593b中度至重度GFR↓30～444GFR严重↓15～295肾衰竭<15注：GRF计算公式：采用由上海交大附属瑞金医院基于我国人群开发的肾小球滤过率(GFR)评[3-4]-0.926-0.1280估校正MDRD方程（瑞金方程）：GFR=234.96×(Scr)×(年龄)×0.828(女性)。Scr为血清肌酐（本方程中单位为mg/dl）[5]1.1.3慢性肾脏病营养不良诊断标准:符合CKD患者营养不良诊断标准(参考王海燕等编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》中的相关标准制定):①血浆白蛋白＜40g/L、血清转铁蛋白＜200mg/dL、血清前白蛋白＜300mg/L，3 其中任两项符合者；②上臂肌围（AMC）小于正常值（AMC值国际标准：男性25.3cm、女性23.2cm，测定值＞90％标准值判为正常）；③体重在6个月内下降超过5%；以上三项契合其中任两项即可诊断为营养不良。[6]1.2中医辨证标准：参照2002版郑筱萸的《中药新药临床研究指导原则（试行）》中慢性肾功能衰竭中医辩证属脾肾阳虚证型，湿浊标实证证候诊断标准制定。1.2.1主症:①纳呆少食②倦怠乏力③恶心呕吐④腰膝酸软⑤畏寒肢冷⑥气短懒言1.2.2次症:①腰部冷痛②脘腹胀满③失眠，④口淡不渴以上主症至少具备2条，次症至少有1条可诊断为该症。1.3中医症状分级量化标准：见表2、表3.表2.主症评分分级标准主症轻度（计2分）中度（计4分）重度（计6分）中度食欲减退，食量减少重度食欲减退，食量极纳呆少食轻度食欲不振，食量减少1/4-1/2差，减少1/2以上不多于1/4倦怠乏力偶觉疲乏，程度较轻，不平常普通活动即出现间断休息后亦感疲乏无力，持久耐劳力，轻体力活动能性疲乏感，勉为支撑日常活续出现，不能支持普通活从事动动轻度者日均吐呕1-2次中度者日均吐呕达3-4次重度者日均恶心呕吐多恶心呕吐于4次腰酸膝软晨起觉腰酸膝软，扣捶可持续腰酸，膝软不承重物腰酸觉难忍，膝软不欲步止走畏寒肢凉手足偶有怕冷，衣着未受频感四肢畏冷，较一般人明周身明感怕冷，着衣较常影响，遇风方现显，夜间出现频人差一季气短懒言气力不足，语繁则疲乏体虚气短，怠于言语语声低弱、间断，或无力言语注：未现症状者计0，舌脉不计分。4 表3.次症分级评分标准次症轻度（计1分）中度（计2分）重度（计3分）腰部冷痛微觉腰部冷痛腰冷痛明显，可以耐受腰部冷痛剧烈难忍脘腹胀满脘腹略胀，可耐受，不影空腹可缓解腹胀满，纳食长期腹胀满不缓解，难响纳食稍减于忍受失眠眠浅易醒或睡感不实；晨日均睡眠低于6小时，正日均睡眠小于4小时，醒略早，未影响工作常工作难于坚持难以坚持日常工作口淡口中觉轻微无味口淡较甚口淡不欲饮食注：无症状者计0，舌脉不计分。1.4营养状态评分标准（SGA）见表4.表4营养状态评分标准表指标0级（1分）1级（2分）2级（3分）3级（4分）活动量改变无减退能下床活动卧床近两周体重改变增加/不变下降＜5％下降5％-10％下降＞10％饮食变化无稍感减少明显减少不得进食或低热量流食消化道症状无偶见经常有频繁且持续有皮脂肌肉消耗不明显轻微中度重度[7]注：参照Detskty标准制定，SGA评分标准如下；改良SGA分级与评分:5分及以下为营养良好，5～10分为轻度营养不良(含10分)，10～15分为中度营养不良(包含15分)，15～20分为重度营养不良。1.5试验病例标准1.5.1纳入病例标准(1)符合西医CKD的诊断标准，病情分级属慢性肾脏病（CKD3-4期）患者：且可逆性加剧因素如感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制的患者。(2)符合西医CKD营养不良的诊断标准。(3)原发病因为慢性肾小球肾炎、高血压性肾损害、糖尿病肾病、小管-间质肾病、肾综患者。(4)中医辨证属脾肾阳虚为本，湿浊标实。(5)年龄：18～65岁。(6)自愿参加临床试验，并愿意签订知情同意书者。5 1.5.2排除病例标准(1)不符合慢性肾脏病（CKD3-4）期分期标准的患者，即GFR＜15ml/min·1.73㎡或GFR＞60ml/min·1.73㎡的患者。(2)不符合上述中医辨证分型。(3)妊娠期或哺乳妇女；不能遵循医嘱，依从性差者:如精神病患者。(4)合并有心、脑、肝和血液系统等原发严重疾病，合并有肿瘤、甲亢、血液病等消耗性疾病患者。(5)对本疗法所应用药物具有过敏史者。(6)年龄在18周岁以下或者65周岁以上的患者。1.5.3剔除病例标准(1)因失误，纳入病例不契合纳入标准者。(2)误诊患者。(3)未按照规定服药者。(4)未有充足检测记录者。1.5.4脱落病例标准(1)病人自行退出。(2)依从性差。(3)失访。(4)特殊原因，由医师令本人退出者。2.一般资料2.1病例来源：山东中医药大学附属医院肾内科门诊和病房2014年12月至2015年10月就诊患者。前者40例，后者26例，随机分成试验组和对照组。试验组收入病例33例,失访2例（女性）,过程中剔除1例,实际纳入病例30例；对照组收入病例33例,失访,1例，自行退出1例（男性，不能规律服药）,实际纳入病例31例。2.2性别比较试验组实际纳入共30例，其中男性患者18例，女性患者12例；对照组实际纳入病例31例，男性患者17例，女性患者14例。见表56 表5两组患者性别分布比较（例）组别n男性女性P试验组3018120.684对照组311714总计613526两组患者的性别构成比较，经计算得P＞0.05,无统计学差异。2.3年龄分布，见表6.表6.患者年龄分布比较组别例数18～3536～4950～65x±sP实验组307101344.40±11.250.586对照组31691646.53±11.96两组患者的年龄构成比较，统计计算得P＞0.05,差异不存统计意义。2.4病程比较，见表7.表7病程分布比较（年）组别N＜55～1010～平均病程P试验组3041888.81±2.480.871对照组3171688.78±2.60总计611134168.79±2.57两组患者之间罹患慢性CKD病程比较，经统计学计算得P值＞0.05,不存统计差异。2.5CKD分级比较，见表8.表8治疗前CKD分级组别例数3a期3b期4期P实验组3077160.754对照组316718两组患者治疗前比较CKD分级构成，P>0.05,不存统计差异，具有可比性。2.6中医单项症状分值比较2.6.1治疗前主要症状分值分布比较，见表97 表9主要症状分值分布症状试验组对照组例数2分4分6分例数2分4分6分P纳呆少食28169329141140.838倦怠乏力27816327101520.769恶心呕吐2013611812510.821腰膝酸软2711972481060.485畏寒肢凉2115421812510.747气短懒言2281312061400.814经统计学分析比较，各单项主症组间P>0.05,不存统计差异，具有可比性。2.6.2治疗前次要症状分值分布比较，见表10.表10次要症状分值分布比较试验组对照组症状例数1分2分3分例数1分2分3分P腰腹冷痛191063169520.634脘腹胀满12741148420.683失眠171052137420.524口淡1512621610510.740两组比较，经统计学分析P>0.05,不存统计差异，具可比性。2.7治疗前两组中医症状积分比较，见表11.表11中医症状积分比较分组总积分P试验组20.10±3.070.653对照组21.40±3.28经比较，两组间P>0.05,不存统计差异，具可比性。8 2.8治疗前两组SGA积分评价比较，见表12.表12治疗前SGA积分项目分组N总积分P试验组3011.38±3.410.742SGA对照组3111.19±3.66两组SGA积分经比较，P>0.05,存统计差异，具可比性。综上比较，两组在治疗统计资料上对比上无显著差异，具可比性。3.治疗方案3.1基础治疗1.控制饮食：优质低蛋白、低盐、低脂、低磷、低钾膳食：应严格节制蛋白摄取量，每日摄取蛋白质0.6-0.8g/（kg·d）；严控钠盐摄取，每日不得超过6g；脂肪摄入严控，饱和脂肪酸供给不超过总能量汲取的7%，不饱和脂肪酸供能达到总量摄入的30%，纤维素20～30g/d，胆固醇摄入低于200mg/d，总而言之，脂肪功能大约为总量的25%～35%；积极预防营养不良的发生，鼓励口服营养补充剂以增加营养物质的填充。2.严格调控血压，建议一般无其他禁忌选用CCB类。禁用或慎用ACEI和（或）ARB,若单一降压药不能有效控制血压，可联合应用β阻滞剂。3.纠正水电解质紊乱和酸中毒：每日钠摄入量控制在2000～2400mg，小苏打片1g/-次，每日3次，血浆HCO3低于16mmol/L时，给予静脉补碱。限制饮水，摄水量为前1日尿量加400~500ml，出入均衡，避免利尿过度。4.纠正矿物质代谢紊乱：低钙血症的治疗,予以钙盐如碳酸钙和（或）口服活性维生素D；限制磷的摄入，如果控制饮食无法纠正血磷水平于目标值内，建议考虑应用磷结合剂。常用的磷结合剂有：含钙磷结合剂，如碳酸钙（含钙40%）及醋酸钙（含钙25%）；不含钙、铝的新型磷结合剂，如Sevelamer、碳酸镧。5.纠正贫血：治疗肾性贫血的主要药物为红细胞生成刺激素（ESA），根据患者贫血状况选择应用，当患者应用促红素效果不佳，同时存在缺铁证据时，配合应用铁剂，如硫酸亚铁、蔗糖铁。6.其他治疗：慢性肾脏病并发的心血管病变（CVD）；慢性肾脏病患者的潜在的免疫功能减退与感染风险；慢性肾脏病中后期的精神及神经系统损害等方面，具体治疗当根据临床的特定表现对症选择用药。9 3.2分组治疗（一）试验组：①西医基础治疗：同上3.1所述②加味黑地黄丸：苍术9g熟地15g干姜6g大枣3枚仙灵脾10g山萸肉9g黄芪24g当归12g生地15g川芎9g大黄6g(后下)五味子6g药物作用：健脾补肾，益气养血，祛瘀泄浊。药物用法：日煎服一剂，水煎，分早晚两次温水送服，持续服用两个月。中药禁忌：忌食肥甘厚味肥腻之品，如大辛、大寒、大热、大咸及油腻等口重的食物。（二）对照组：仅予西医基础治疗，不予中药治疗，亦两个月为一疗程。4.观察指标4.1疗效性观测1．中医证候学观察（纳差食少，恶心呕吐，腰膝酸软，畏寒肢冷等）。2.肾功指标：血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肾小球率过滤（GFR）。3.实验室营养生化指标：白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、总胆固醇（CHOL）等。4.人体测量指标：体重指数（BMI）、上臂肌围（AMC）。4.2安全性观察1．一般体格检查。2．治疗前后肝功(ALT、AST)的变化5.疗效判定标准5.1疾病的临床疗效判定标准参照2002版(中药新药临床研究指导原则》。①显效:临床症状积分降低≥60％，血肌酐降幅≥20％，血清白蛋白升幅≥50％；②有效:临床症状积分降低≥30％，血肌酐降幅≥10％，血清白蛋白升幅≥15％；③稳定:临床症状积分减少<30％，血肌酐未增加，或降幅<10％，血清白蛋白升幅≥5％；10 ④无效:临床症状积分减少<30％，血肌酐升高，血清白蛋白升幅＜5％；5.2中医证候疗效判定标准中医症状疗效指数公式（尼莫地平法）：疗效指数（N）=[(治疗前证候总积分—治疗后证候总积分)／治疗前证候总积分]×100%中医症候疗效评定标准表(参考郑筱萸主编的有关《中药新药临床研究指导原则》的临床疗效标准而制定)见表13。表13.疗效评定标准疗效评定标准显效临床症状、体征消失或基本消失，证候积分降幅≥95%有效临床症状、体征明显改善，证候积分降幅≥70%稳定临床症状、体征有好转，证候积分降幅≥30%无效临床症状、体征无明显改善，甚至于加重，证候积分降幅不足30%5.3中医单项症状的疗效评价，见表14。表14.中医单项症状疗效评定疗效评定标准显效经治疗后症状轻重分级下降2级,即由重度到轻度有效经治疗后症状轻重分级下降1级,即由重度到中度,或由中度到轻度无效治疗前后症状无明显变化6.不良反应记录在研究过程中，及时处理并记录患者在用药期间出现的任何异常症状、体征及实验结果，并统计不良反应发生率。7.满意度评价标准根据患者的主观住院感觉及临床疗效，将满意度划为三个等级：满意、基本满意、不满意，满意率=[（满意人数+基本满意人数）/该组总人数]×100%。11 8.数据统计与处理2采用统计学软件SPSS19.0进行数据分析处理，计数资料采用X检验，计量资料则采用t检验或秩和检验，临床等级资料比较采用Ridit分析，全部计量资料均应用均值加减标准差来显示。并定义有统计学意义的P值为P<0.05，并定义P>0.05为无统计差异，P<0.01为有极显著性差异。9.临床疗效结果9.1总体疗效比较（见表15）表15.两组患者总体疗效比较组别N显效有效稳定无效总有效率P试验组3021410486.67%0.025对照组3118111164.52%由上表显示，试验组的总有效率为86.67%，对照组的有效率为64.52%，两组经比较，P=0.025<0.05差异比较在统计学上明显，试验组总体疗效高于对照组。9.2中医疗效比较（见表16）表16.中医疗效比较组别N显效有效稳定无效总有效率P试验组3011013680.00%0.036对照组3116101454.84%由上表显示，试验组的总有效率为80.00%，对照组的总有效率为54.84%，两组经比较，试验组的中医疗效明显优于对照组（z=-2.238,P<0.05），具有统计学意义。9.3治疗前后中医证候积分比较（见表17）表17中医证候积分比较组别N治疗前积分治疗后积分组内P组间P试验组3020.10±3.0714.78±5.850.0070.653对照组3121.40±3.2817.96±4.370.0310.019表17示，两组治疗后中医证候积分较治疗前均减少,组间P值比较两者具有统计学意义（P<0.05）；试验组疗效优于对照组。12 9.4两组治疗前后SGA评分比较（见表18）表18SGA评分数值变化比较组别N治疗前治疗后组内P值组间P值试验组3011.38±3.417.94±2.490.0080.742对照组3111.19±3.669.89±3.210.0540.003结果可见:(1)治疗前两组SGA评分，经t检验无显著性差异(P>0.05），具有可比性。(2)治疗组治疗前后组内比较有极显著差异(p<0.01)，对照组治疗前后组内比较有统计差异(P<0.05)。(3)治疗后两组间比较，有极显著差异((p<0.01)，治疗组优于对照组。9.5两组治疗前后SGA等级分布比较（见表19）表19SGA等级分布组别良好轻度中度重度试验组治疗前010164（n=30)治疗后41781对照组治疗前011163（n=31)治疗后113143经Ridit分析，（1）治疗前两组患者等级分布比较P>0.05，无统计差异；（2）试验组治疗前后比较P=0.006＜0.01,对照组组治疗前后比较P=0.676>0.05；（3）两组治疗后组间比较P=0.029＜0.05，表明试验组改善SGA症候优于对照组。13 9.6治疗前后中医单项症状疗效比较（见表20）表20.中医单项症状疗效比较试验组对照组症状例显有无总有效例显有无总有效P值数效效效率数效效效率纳呆少食28517678.57%292131451.72%0.034倦怠乏力27617485.19%270141351.85%0.008恶心呕吐20011955.00%18081044.44%0.516腰膝酸软27816388.89%243101154.17%0.006畏寒肢凉21315385.71%1818950.00%0.016气短懒言222101054.55%20181145.00%0.537腰腹冷痛19313384.21%1619662.50%0.034脘腹胀满1226466.67%1418564.29%0.613失眠17310476.47%1337376.92%0.660口淡15310286.67%16110662.50%0.013表20示，主症方面试验组在改善倦怠乏力、腰膝酸软上优势明显（P＜0.01）；试验组在纳呆少食、畏寒肢凉等症状方面组间P值＜0.05，有统计学意义；而在改善恶心呕吐、气短懒言症状方面P值＞0.05，无统计学意义。次症方面试验组在改善腰腹冷痛、口淡上同对照组比较具统计意义（P＜0.05）；而在改善脘腹胀满、失眠上两组无统计意义（P＞0.05）。9.7治疗前后人体测量指标的变化情况（见表21）表21.人体测量指标变化项目组别N治疗前治疗后组内P值组间P值试验组3019.48±1.7719.61±1.700.0080.297BMI（Kg/㎡）对照组3119.66±3.1819.72±3.530.2210.056试验组3017.29±2.1817.22±2.210.7320.357AMC（cm）对照组3116.89±1.8916.83±1.850.5930.269结果示：(1)治疗前两组患者BMI、AMC组间P值分别为0.297、0.357，无统计差异；(2)治疗前后两组患者BMI组内P值比较，试验组存组内差异，对照组无差异，患者两组AMC的组内比较均无差异；(3)治疗后两组患者BMI、AMC组间P值分别为0.056、0.269，均不具统计差异。14 9.8两组治疗前后肾功能指标变化比较（见表22）表22.肾功能指标数值变化比较项目组别N治疗前治疗后组内P组间P试验组30344.13±46.01330.48±45.990.0070.597Scr（μmol/L）对照组31344.07±47.06338.30±47.040.0150.031试验组3015.52±3.3314.22±3.130.0300.654BUN（mmol/L）对照组0.0593115.26±2.5914.69±2.470.083试验组3027.66±1.3228.71±1.340.0340.455GFR对照组3128.43±1.4329.23±1.450.0710.042表22示，试验组治疗后血Scr、BUN水平低于治疗前，P<0.05，有统计学意义。试验组治疗后GRF明显高于治疗前，P<0.05，有统计学意义。两组治疗后血Scr、GFR的组间比较，P<0.05，血BUN治疗后组间比较P＞0.05，差异无统计学意义。9.9两组治疗前后白蛋白、总胆固醇数值变化比较（见表23）表23.白蛋白、总胆固醇指标数值变化比较项目组别N治疗前治疗后组内P值组间P值试验组3032.37±4.5635.17±4.070.0000.384ALB（g/L）对照组3130.96±3.1831.87±3.530.0210.006试验组305.85±1.235.67±1.090.0320.427CHO（mmol/L）0.063对照组315.78±1.845.69±1.140.079结果可见:(1)治疗前两组患者ALB、CHO组间P值分别为0.384、0.427，无统计差异；(2)ALB、CHO组内比较，ALB治疗后较治疗前均得到改善，具统计学差异(P＜0.05)；试验组治疗后CHO数值较较治疗前有差异(p<0.05)；而对照组却无差异；(3)治疗后ALB组间比较示具统计差异，而CHO却不具组间统计差异(P＞0.05)。9.10治疗前后TRF、PA的比较（见表24）表24TRF、PA的比较项目组别N治疗前治疗后组内P值组间P值TRF（g/L）试验组301.71±0.221.93±0.190.0170.58115 对照组311.74±0.201.83±0.170.0260.039试验组30263.47±27.18302.09±34.620.0040.629PA（mg/L）对照组31270.12±26.16292.15±36.270.0210.031结果示：(1)治疗前两组间TRF及PA的组间比较P值均＞0.05，无统计差异；(2)TRF、PA的试验组及对照组组内前后比较均示P＜0.05，具统计差异；(3)治疗后TRF和PA组间比较均显示P＜0.05，差异具有显著性。9.11两组治疗前后肝功（ALT、AST）变化比较（见表25、26）表25两组治疗前后ALT变化比较治疗前治疗后组别P总例数异常例总例数总例数303302试验组0.714312311对照组表26两组治疗前后AST变化比较治疗前治疗后组别P总例数异常例总例数总例数303301试验组0.809312311对照组表25、26示，两组患者在治疗前后肝功异常发生事件上无统计学差别(ALT、AST组间P均＞0.05)。9.12不良反应发生率比较（见表27）表27不良反应发生率比较组别n有无发生率（%）试验组300300％对照组310310％表27所示，两组均未发生不良反应，P>0.05,无统计学意义。16 9.13两组患者治疗满意度比较（见表28）表28.治疗满意度对比组别n满意基本满意差满意率P值试验组30188486.67％0.134对照组31139970.97％从上表显示，两组治疗均取得较好的满意度，虽然P＞0.05，无统计差异，但试验组的满意度明显大于对照组。讨论营养不良是CKD的常见并发症之一，亦是影响患者预后的重要的独立危险因素，对于慢性肾脏病营养不良的定义，可参考《中国肾脏病学》：是指由于摄入蛋白质不足，机体需求增加或营养素额外丢失，从而引发能量和（或)蛋白质供应不能满足机体代谢所需求所导致的营养缺乏状态，主要表现为体重下降、肌肉萎缩、皮下脂肪减[8]少等。近些年来，越来越多的研究证明CKD患者的营养不良状况是严重影响其生存[9]时限及生活质量的关键因素之一。王会玲等认为CKD患者营养不良和炎症状态愈严重，其演进至MHD速率也就愈快，患者生存期限也因而缩短。所以，早期发现、预防和治疗营养不良对于延缓进展至ESRD、降患者的死亡率、提高其生存质量极为重要。1.CKD患者营养不良发生的机制慢性肾脏病患者营养不良发生的机制可以从蛋白质合成代谢减少，营养物质丢失过多和蛋白质分解代谢增强三个角度上寻找原因。1.1食欲不佳[10]慢性肾脏病患者体内尿毒症毒素的积累是引发食欲下降的重要因素，含氮小分17 子代谢毒物如甲基胍、多胺等的积聚可诱发恶心、吐呕、食欲下降等消化道症状；脂肪细胞泌出的瘦素(Leptin)的积聚可直接抑制下丘脑食欲中枢，并导致能量消耗增加；肾功能进行性下降患者普遍免疫力较弱，极易发生感染，导致患者食欲不佳，另外代谢性酸中毒及大量慢性肾衰一体化药物的服用，如铁剂等都会加重胃肠道的负担，进而影响其食欲。1.2代谢性酸中毒慢性肾脏病者因为体内酸碱代谢紊乱，导致正常或高阴离子间隙的的高氯血症性代谢性酸中毒。酸中毒触发蛋白质分解和肌肉萎缩的机制是经由激活骨骼肌内泛素-[11]蛋白酶途径（ubiquitin-proteasomepathway,UPP）共同作用来实现的。代酸导致蛋白质均增加合成及其降解速率，而降解速率大于合成速率，患者负氮平衡出现，加剧尿毒症毒素积聚，进而促发恶心、呕吐、食欲不振等胃肠消化系统症状的出现，使患者摄取量减少。1.3内分泌代谢紊乱肾脏是人体内重要的内分泌调节器官，慢性肾脏病时由于肾脏的自身的病理改变可引起激素在肾脏的生成与清除发生异常。包括肾脏本身的内分泌紊乱及肾外因素引起的内分泌紊乱。例如甲状旁腺激素(PTH)泌出增多，胰岛素抵抗，胰岛素生长因子(IGF-1)的生物活性减退及作用降低。活性维生素1,25-(OH)2维生素D3和促红细胞生成素的生成减少，胰岛素抵抗可以引起骨骼肌中蛋白质合成障碍，分解代谢增高。瘦素(Leptin)水平升高，血清瘦素（Leptin）主要经由肾脏排泄出去，故慢性肾衰患者体内Leptin水平明显升高，与营养状态存在负相关性，当营养状况改善时，Leptin水平也因之下降。1.4微炎症状态炎症反应普遍存在于肾功能进行性减退的患者机体内，患者虽无显性的感染征象出现，但血检可看到C反应蛋白(CRP)及炎症因子水平不同程度增高。大量文献表明，诸如前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白（SF）等营养检验指标同炎症指标有负相关性。炎性因子对低蛋白血症的影响有：蛋白质分解被炎症加速，蛋白质合成被抑制，患者基础代谢率因而加快；炎症因素可以直接限制胃酸泌出，肠蠕动受抑制，食欲随之下降；微炎症状态的产生，在非透析患者中主要同心血管疾病状态相关联，临床研究证实心血管事件（CVD）成为慢性肾衰患者的重要死因之一。一些研究表明，炎症状态同营18 养不良存密切相关性。炎症状态可以阻抑患者食欲，提高蛋白质代谢与分解，抑制蛋白质的合成。现代临床和实验研究表明，微炎症与慢性肾衰竭营养不良呈相关性。慢性肾衰病人体内多无病原微生物的感染的证据，临床症状也不明显，但经实验室检查，炎症指标[如C-反应蛋白（CRP）、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-a)等]水平升高，提示患者体内炎症反应的存在。现代医学称存在此种非感染因素的慢性炎症状态[12]称为“微炎症”，研究证实微炎症在慢性肾衰患者体内长期普遍存在。1.5营养物质丢失过多因肾脏生理结构的受损，CKD3-4期患者大多存在一定量蛋白尿，长期的蛋白尿导致体内大量蛋白的流失，故血生化检查时多可见血清白蛋白呈下降水平，同时体内胃肠道毒素的堆积，消化性溃疡及出血等并发症亦能引发蛋白的流失。终末期肾脏病（ESRD）维持性透析患者，可在透析的过程中出现营养物质流失，维持性血液透析（MHD）的流失以氨基酸为主，每次血液透析最多可以丢损6～12g氨基酸以及2～3g多肽。腹膜透析者同样丢失蛋白质较甚，每天丢失8～9g蛋白，氨基酸约2～4g。腹膜透析过程中出现腹膜炎或血液透析存在慢性失血时，也会发生营养物质的丢失，每100ml失血相当于丢失蛋白质16g。1.6营养知识贫乏CKD3-4期患者多重视程度不够（患者多注重肌酐、尿素氮、血红蛋白等生化指标的改善），再者医务护理人员对此宣教力度的欠缺，以及患者单纯注重低蛋白饮食，长期营养物质摄取的补充不充足，以及膳食结构的不均衡均导致其营养不良的发生。1.7心理、社会因素进行性加重的CKD属慢性病变，患者因长期治疗花费所承受的经济及心理压力，导致其易情绪消极、悲观、厌世，从而导致饮食的消化、吸收都受到影响。苏海华等[13]调查发现，营养不良和微炎症状态在ESRD抑郁症患者身上表现更为突出。另外，患者所承受的疾病对身体的折磨也是一个不可或缺的因素。19 2.中医学对CKD营养不良的认识中医学中虽无“营养不良”一词，但其理论中无不贯穿着将对营养状态的描述。例如“精”、“血”、“津”、“液”均可视之为营养机体的主要组成成分，如《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也。”作为人体生命本源的精被散藏于全身各脏腑之内，调节人体各类生理机能。尤其是封藏于肾中之肾精化生肾气对调节水液代谢及呼吸运动起推动作用，因而CKD中后期患者因肾功能的大数丧失而出现少尿等情况。CKD3-4期患者不同程度的蛋白尿，则究之于其病变所致肾精封藏作用失职，精微外泄，故可见患者尿浊，精微物质随尿液流失。津液中其稀薄者谓之津，主滋养皮肤、孔窍、肌肉;稠厚者谓之液，主濡养脑髓、脏腑骨节等。CKD营养不良患者，因其津液的匮乏，导致其诸如面色少华、肌肉松软、骨枯肉脱、形体赢瘦等变化。此为营养状态不良的展现。慢性肾脏病营养不良的状态考虑为其本质为脾肾亏虚为主要特点，尤其肾脏亏虚为疾病的滋生之根本，作为先天之本的肾脏，担负濡养机体之职守，同时又为后天之精化生的基础。脾胃为后天之本，运化水谷和水液，化生谷精和谷气。《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝⋯⋯食气入胃，浊气归心，淫精于脉⋯⋯输精于皮毛。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精⋯⋯下输膀胱。”脾肾同为司掌水液代谢，CKD患者脾肾失司，津液代谢障碍，先天之本的肾脏不得固摄封藏则见精微物质随尿液而外溢，后天之本的脾脏则因运化传导之失司致五脏六腑及筋脉、肌肤、爪甲失养，患者营养状态亏损显现。如此循环则脾肾之本难以复原。当代医家亦多赞成此[14]观点：谢永祥等提出依照慢性肾脏病的分期论治:3期以脾肾二脏气虚为表现，可同时表现为水湿、湿热证，用药上宜补气化湿、健脾益肾，香砂六君汤合金匮肾气丸加减;4期以脾肾亏虚为本虚，血疲、水停、毒留为标实，治疗当温补脾肾、活血除瘀、[15]祛湿泻浊，可运用实脾饮加减，酌加醒脾除湿、化瘀活血药物。李建英等认为慢性肾衰竭营养不良的主要病机究之于脾肾亏虚，三焦不利，湿阻血瘀，浊毒留蓄，治疗以健脾补肾、和解泄浊。20 3.加味黑地黄丸组成及方药分析笔者从脾肾阳虚，标实本虚的角度出发，认为慢性肾脏病（CKD3-4期）营养不良患者以脾肾阳虚为主，可兼见水湿、浊毒蕴积，呈现本虚标实的表现。故采用加味黑地黄丸温补脾肾之阳，补益气血，气血充足则精微充盛和津液足。精微物质和津液充盈则脏腑、肌腠、爪甲毛发等得以濡养，患者的营养状态方则改善。补益同时不忘泻除淤积体内之浊毒，取标本兼治之意。3.1加味黑地黄丸组成组成：苍术、熟地、干姜、大枣（上四味为黑地黄丸组成）加仙灵脾、山萸肉、黄芪、当归、生地、川芎、大黄、五味子。3.2加味黑地黄丸方解黑地黄丸方最早刊见于《素问病机气宜保命集》，其作者及方药组成尚有争论，[16]张丽认为本方创立者或为张元素，由苍术、熟地、川姜、大枣等四味辛温之药组成。本文之方药在原方基础上予以增益，方中苍术苦温辛散以助除湿祛浊，健脾养胃，为祛除表里上下之湿要药，同时兼散寒之功；熟地因其甘温滋润善入肾经而滋肾阴养血，填髓益精，为补肾精血亏虚要药，二药君臣相辅，则脾湿得除，肾精血充，滋阴且温燥除湿则阴阳以平；干姜则彰其温运中焦脾土之气，补脾阳不足；大枣补益中气，安脾和胃；仙灵脾温补肾阳兼能祛除风湿，可祛除脾肾两虚患者体内湿浊之气；山萸肉和五味子共奏补益肾脏，敛涩固脱之效，防止精微营养物质随尿液流泄；黄芪为补气之要药，益气固表，气盈则气之固摄之功用不失司；当归乃补血之良药，补血兼能活血，血为气之帅，气血足则机体充盈不亏；川芎活血除瘀，瘀阻之浊可祛，以保护肾脏之生理机能，改善肾功；生地清热滋养阴经血分。大黄可将体内浊毒之邪由下窍排出，且寒凉之性可调和全方温燥基调。全方以发挥补益脾肾之功用。3.3加味黑地黄丸药理研究苍术：性苦温，归属脾、肝、胃经。功善健脾燥湿，散寒祛风湿，兼明目。“苍术”之称谓首见于《证类本草》，《药品化义》：“苍术，味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃⋯⋯皆辛烈逐邪之功也”。《珍珠囊》谓之:“诸肿湿非此不能除，能健胃安脾”。当代药理实验表明苍术主要含有挥发油，挥发油有祛风健胃、抗缺氧、[17][18]抗炎等作用。生苍术和麸炒苍术挥发油及提取物均有体外抗氧化活性，现代药理研究亦显示，苍术具有促进毒素排出的作用，苍术烯酮内酯可以抗炎，促进病理产物21 [19]排泄与吸收。苍术因其显著的健脾和胃之功，因而对于改善营养不良患者有一定的功效。另因其所具抗炎促病理产物排泄之功，慢性肾脏病患者体内浊毒可排除。熟地黄：首见于宋代《本草图经》，《本草纲目》载其性味甘，微苦，微温；至于归经，李东垣谓其：“入手足少阴、厥阴经”。其功效，《珍珠囊》云：“大补血虚不足，通血脉，益气力”。明·李时珍《本草纲目》：“填精髓，长肌肉，生精血，⋯⋯久服轻身不老，⋯⋯补五脏内伤功能不足⋯⋯”。张元素曰：“熟地黄补肾，血衰者须用之，⋯⋯属肾经，非熟地黄不能除，乃通肾之药也”。明·贾所学《药品化义》：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化肝，性凉变温，⋯⋯养心神，宁魂魄，滋补真阴，封填骨髓，为圣药也”。现代药学研究则证实，熟地含地黄素、梓醇、维生素A、甘露醇、糖类及氨基酸等物质。熟地水煎液能促进失血性贫血小鼠红细胞、血红细胞的恢复，[20]防治骨质疏松，调节免疫，抗衰老等作用。干姜：《本经》曰其性味：“辛味，温”，至于其归经，《本草经解》：“入肝、肺、肾经”。言其功用，《神农本草经》：“主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，⋯⋯下痢”。《日华子本草》云：“消痰下气，治转筋吐泻，腹藏冷，反胃干呕，瘀血，扑损，止鼻洪，解冷热毒，开胃，消宿食”。干姜含挥发油，其主要成分为姜烯、水芹烯、姜辣素、柠檬醛等。这些成分可兴奋中枢系统，促使胃肠道消化液分泌，有益于食物的消化吸收，现代药理研究亦表明:干姜具有促进胃酸分泌、保肝利胆、兴奋心脏、增强心肌收缩力、抗缺氧、抗溃疡、止吐、抑制血小板聚集、抗氧化、抗病原[21]微生物等作用。综上所载，干姜温中辛散，守走皆宜，可祛内脏沉寒，亦可散寒湿之经络。慢性肾脏病营养不良者临床常见四肢倦怠，神疲乏力，肢寒畏冷，便溏腹泻，舌苔白腻等症均为脾阳亏虚，湿浊内蕴之候，治当温运脾土中焦，除湿散寒，故方中应用干姜以辅助苍术、熟地来补后天以资助先天，延缓CKD营养不良的病程进展。大枣：药性甘，微温。《神农本草经》谓其：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经平胃气，通九窍，补少气，⋯⋯和百药⋯⋯久服，轻身，延年”。《长沙药解》：“大枣，补太阴之精，化阳明之气，生津润肺而除燥，养血滋肝而熄风，疗脾胃衰损，⋯⋯其味浓而质厚，则长于补血，而短于补气”。大枣含有三萜苷类、生物碱类、油酸、糖类等。药理研究证实大枣能增强肌力，增加体重；增加胃肠粘液，纠正胃肠[22]病损等作用。因而大枣可改善慢性肾脏病病人减退的胃肠功能和营养不良的状态。黄芪:性微温，质甘润。具健脾、升阳、益卫之功。《医学衷中参西录》曰其：22 [23]“能补气，兼能升气”药理研究发现:黄芪具有减少蛋白尿，降糖、提高免疫力作[24-25][26]用，黄芪还可以保护肾小球，提高肝脏合成白蛋白的能力。上述文献均表明其改善贫血、白蛋白方面有一定作用，契合其改善患者营养不良的效果。仙灵脾:性温，质辛甘。功效具补肾壮阳，祛除风湿。《本草纲目》有言：“淫羊藿者，性温且不寒，能益填精气，真阳不足者宜之”。因而肾阳不足患者可温煦之，阳虚者体内易水湿泛溢，方中取其祛湿功效以抑之。山萸肉:酸涩，微温，肝、肾经。具补肝益肾之功，《药性论》：“补肾气，兴阳道，添精髓”。现代研究证明，山茱萸有抗菌、调节免疫、降血糖、降血脂、抗氧[27-28]化等药性价值。生地：甘寒、微苦，归心、肾经。凉血养、阴清热生津。《神农本草经》：“填骨髓，长肌肉⋯⋯生者尤良”。《珍珠囊》：“凉血、生血，补肾水真阴”。由此可见方中在滋阴调和全方温燥之性时，亦可强健肌肉，充实形体。[29]大黄：性苦寒极，归脾、胃、大肠等经。陆保年认为其能保护胃肠粘膜，改善胃肠血液灌注，促进胃肠营养，纠正肾衰时脂质代谢紊乱，降低氮质，改善患者的营养状态及延缓肾功能衰竭的进展。其余中药中当归补血，为补血之圣药，川芎活血通经，契合祛除肾功下降患者体内瘀阻之毒物，五味子敛涩固脱，防止精微营养物外漏。4.本文研究结果分析4.1两组治疗后总体疗效分析试验组显效2例，有效14例，稳定10例，无效4例，总有效率为86.67%；对照组显效1例，有效8例，稳定11例，无效11例，总有效率64.52%。两组比较具有统计差异(Z=‐2.238,P=0.025)，表明试验组同对照组的总疗效间差异显著，且试验组总体疗效优于对照组。试验组在西医基础治疗上结合中医的辨证论治理论作为指导，针对病机组方用药，从补脾肾入手，使气血生化得先后天源泉，并改善气机升降以便升清降浊，脏腑得营养物濡养，废泄物以得下出。从而能达到改善慢性肾脏病(CKD3-4期)营养不良患者的临床症状，提高其生活质量之目的。4.2改善中医症状的效果分析23 通过中医疗效及中医症候总积分及单项症候积分的比较可发现，试验组经治疗后其中医疗效（80.00%）优于对照组（54.84%），且具统计学差异（P＜0.05）；中医证候积分的治疗后组间比较，试验组积分下降优于对照组（P＜0.05）；在中医单项症状改善上，试验组在改善倦怠乏力、腰膝酸软方面优势明显（P＜0.01），在纳呆少食、畏寒肢凉、腰腹冷痛、口淡的改善上试验组亦优于对照组（P＜0.05）；这些症状的改善与加味黑地黄丸所具有温补脾肾之阳，补益气血之功密切相关的，这些症状的改善有益于改善患者的生活质量。而在改善恶心呕吐、气短懒言、脘腹胀满、失眠上两组无统计意义（P＞0.05）；这提示需根据患者的主次症状的偏重点，因人因证而异，辩证加减，以期达到更好的临床疗效证。4.3对SGA评分的影响观察结果提示，试验组治疗后其SGA评分下降明显，同治疗后的对照组比较具统计差异(p<0.01)试验组治疗前后组内治疗前后比较也有极显著差异(p<0.01)，对照组治疗前后组内比较无统计差异(P>0.05)。SGA等级分布上亦表明治疗后的试验组优于对照组。上述比较说明两组治疗前后营养状况都有改善，但对照组不如试验组明显。加味黑地黄丸对改善CKD营养不良者SGA评分具效果。4.4对肾功能(BUN、Scr、GFR)的影响观察结果可见，在改善肾功能（Scr、BUN、GFR）上试验组经治疗后均得到改善（三组组内治疗前后P值比较均＜0.05），对照组在Scr、GFR改善上组内前后比较存在差异（P＜0.05），对照组BUN的组内治疗前后比较无差异，在组间比较上，试验组在Scr、GFR改善上同对照组相比具统计差异（P＜0.05），在BUN改善上组间虽无统计学差异（P＞0.05），但试验组经治疗后尿素氮下降程度大于对照组。通过对加味黑地黄丸的临床疗效观察我们发现，患者的肾功能指标较治疗前有明显好转，其作用机制可能为治疗组方中的药物具有增强机体的免疫力，刺激蛋白质合成，改善肾单位微循环，促进氧自由基的清除，提高代谢产物经肾小球的排泄，以达到改善残余肾功能的作用。4.5对其它生化指标及人体测量指标的影响在改善ALB、TRF、PA方面上，经治疗后两组的上述指标均得到改善（组内P值均＜0.05），同时经治疗后组间比较上试验组优于对照组（组间P值<0.05），说明24 加味黑地黄丸可提高患者的部分营养不良生化指标。加味黑地黄丸一方面补益脾肾，使其先后天得以滋养，气血生化有源，水液代谢逐渐好转，并通过大黄苦泄降浊之功，浊毒之邪从下排出得以减轻;患者胃气因和降，饮食量得以增加。故患者营养状态得到改善。两组的BMI、AMC比较，除试验组BMI存组内差异外（P＜0.05），其他组内组间比较均不具差异；两组总胆固醇结果提示，CHO经治疗后组内变化明显（P值＜0.05），而治疗前后组间比较则无统计差异性，说明本方药物对患者血脂代谢的调节作用不显著。25 结语本篇通过观察加味黑地黄丸治疗61例CKD3-4期慢性肾脏病营养不良中医辨证为脾肾阳虚的患者，发现以下几点：1.加味黑地黄丸可一定程度改善CKD3-4期患者营养不良的临床症状和中医证候积分，使患者的生活质量从中得到获益。2.加味黑地黄丸可降低患者的SGA积分，提高患者生存质量。3.加味黑地黄丸能够提高患者Alb、PA、TRF等营养评估的化验指标水平，改善患者的营养不良状态，并改善其治疗的依从性。4.加味黑地黄丸能降低Bun、Scr，一定程度上可以延缓CKD患者的肾功能的下降趋势。加味黑地黄丸中药组方包含具有补脾肾阳虚、祛毒降浊、活血养功效的中药药材，体现了中医扶正治本同祛标邪同施，标本兼治之整体性原则，临床具备疗效确切、应用方便、副作用低、价格低廉等特点，具广泛的临床应用价值。另一方面，由于时间、条件及笔者能力所限，本课题研究的实际纳入病例仅61例，存在样本量相对较小，试验验组同对照组在肾功能、血脂方面的改善上无组间统计学意义，可能会在结论推导方面存有不足。故期望在今后临床研究中扩充样本量，同时着眼于动物实验、以及病理和更深层次的研究以阐释作用机理。根据理论及临床研究本实验对改善患者营养不良状态存在一定优势，应当对观察患者进行远期疗效跟踪随访，本研究因时间所限尚不能做到。目前国内仍无统一的CKD患者营养不良的诊断和疗效评价标准，其诊断和疗效评价多在参考前人的基础上视临床情况而定，虽有一定的理论依据支持，但仍不够准确，故本研究结果还需进一步探讨。参考文献[1]叶任高.肾脏病诊断与治疗学[M].人民卫生出版社,1994.636-639.[2]LevinA,StevensPE,BilousRW,etal.Kidneydisease:Improvingglobaloutcomes(KDIGO)CKDworkgroup.KDIGO2012clinicalpracticeguidelinefortheevaluationandmanagementofchronickidneydisease[J].KidneyInternationalSupplements,2013,3(1):1-150.[3]史浩,陈楠,张文,等.简化MDRD公式预测慢性肾病患者肾小球滤过率的应用评价26 及校正[J].中国实用内科杂志:临床版,2006,26(9):665-669.[4]刘迅,王成,唐骅,等.中国肾小球滤过率评估方程在慢性肾小球肾炎患者的适用性评价[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(6):517-519.[5]王海燕.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2003.[6]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:85-89；163-164.[7]DetskyAS,MclaughlinJR,BakerJp,etal.Whatissubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus[J].JPEN，1987,11(1):8-13.[8]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008:1361.[9]王会玲,王文龙,于秀峙,等.MIS评分对血透患者营养不良-炎症状态及住院/死亡风险的相关性[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(8):695-699.[10]厉梦华.柴半六合汤对早中期慢性肾衰竭患者及其营养状态干预效果的研究[D].山东中医药大学,2012.[11]BaileyJL,WangX.EnglandBK,etal.TheacidosisofchronicrenalfailureactivatesmuscleproteolysisinratsbyaugmentingtranscriptionofgenesencodingproteinsoftheATP-dependentubiquitin-proteasomepathway.JClinInvest,1996,97:1447-1453.[12]陈秀益,刘必成,尹莲芳.微炎症反应状态与终末期肾病[J].临床荟萃,2005,20(12):712-715.[13]苏海华,姜埃利,魏芳,等.营养不良-炎症评分在终末期肾病患者营养评估中的应用[J].天津医药,2009,37(4):280-282.[14]谢永祥,龙春莉,钟建,等.慢性肾脏病分期辨治的探讨[J].现代中西医结合杂志,2011,20(17):2154-2155.[15]李建英,于俊生,刘先英,等.中医药改善慢性肾衰竭营养不良研究近况[J].中华中医药学刊,2009(3):633-636.27 [16]张丽.黑地黄丸阻抑5/6肾切除大鼠慢性肾衰竭肾纤维化作用机制的研究[D].山东中医药大学,2014.[17]赵爱梅.苍术的药理作用研究[J].光明中医,2009,24(1):181-182.[18]王金梅,张旭,康文艺.苍术及其麸炒品抗氧化活性研究[J].精细化工,2010,27(7):664-666.[19]陈炎明,陈静,俞桂新.苍术化学成分和药理活性研究进展[J].上海中医药大学学报,2006,20(4):95-98.[20]钟赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版社,2012：401.[21]营大礼.干姜化学成分及药理作用研究进展[J].中国药房,2008,19(18):1435-1436.[22]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社,2007：434.[23]王黎敏,陈传琦,张宏美,等.黄芪对糖尿病肾病患者肝细胞生长因子的影响及其意义[J].实用临床医药杂志,2009,13(9):37-39.[24]孔令梅.黄芪的免疫调节作用[J].内蒙古医学杂志,2007,39(1):73-74.[25]陈蔚,俞茂华,李益明.黄芪多糖对非肥胖糖尿病鼠胰岛超微结构及氧化凋亡因子表达的影响[J].复旦学报:医学版,2007,34(2):269-272.[26]王永钧,徐琳.黄芪、川芎嗪防治庆大霉素肾毒性的临床研究[J].中华肾脏病杂志,1992(4):222-223.[27]潘小华,赵池,叶小兰.山茱萸的药理作用研究进展[J].中国药房,2009(30):2398-2400.[28]杨剑芳,路福平,高文远,等.山茱萸的化学、药理及开发应用研究进展[J].现代生物医学进展,2006,6(12):127-130.[29]陆保年.大黄治疗慢性肾功能衰竭机理[J].四川中医,1992(10):23-24.28 综述1.中医学对慢性肾脏病营养不良的认识1.1祖国医学对CKD的认识古代中医学典籍未见“慢性肾脏病”病名的记载，可根据其临床表现、病机发展、预后转归等将其归属于“癃闭”、“关格”、“肾风”、“肾劳’等中医学病名之范畴。古医籍中亦能散见对其刊载：《灵枢·脉度篇》曰:“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格关格者不得尽期而死也”。张仲景《伤寒论》首先将“关格”一词作为病名提出：“关则不得小便，格则吐逆”；有关“癃闭”的记载可追溯至《黄帝内经》，书中颇多记载诸如“膀耽不利为癃”，“膀胱病，小便闭”，“实则闭疮，虚则遗溺”。《类证治裁.闭癃遗溺》：“闭者小便不通，癃者小便不利”；“肾风”的描述可见诸以下典籍：《素问·风论》：“以冬壬癸中于邪者为肾风。”王冰《重广补注黄帝内经素问注》曰：“冬壬癸水，肾主之。”《素问·风论》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”《素问·评热病论》：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言。”《中藏经》卷上：“肾风之状，但踞坐而腰脚重痛也”；“肾劳”之述可见之《诸病源候论·虚劳病诸候》：“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿囊生疮，小腹满急”。1.2中医古籍对慢性肾脏病营养不良的描述祖国医学古代医籍中并没有关于“营养不良”病名的记载，但查阅古籍，可窥测到对患者营养状态的描述。结合患者临床所见疲乏、贫血、水肿、低蛋白血症、免疫力下降等症状表现应属于中医“虚劳”范畴。《素问·通评虚实论》曰“精气夺则虚”。《灵枢·本神》谓“心休惕思虑而伤神⋯⋯破姻脱肉，毛悴色夭⋯⋯脾愁思而不解则伤意⋯⋯四肢不举，毛悴色夭⋯⋯肝悲哀动中则伤魂⋯⋯当人阴缩而挛筋，⋯⋯皮革焦，⋯⋯肾盛怒而不止则伤志⋯⋯腰脊不可以俯仰屈伸。”文中诸如破姻脱肉、毛悴色夭、阴缩而挛筋等的描述，可以看到病人由于五脏衰败，而导致全身衰败的表现。《医宗金鉴·杂病心法要诀》中对虛劳的病名总结如下:“虛者,阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也；损者,外而皮、脉、肉、筋、骨,内而肺、心、脾、肝、肾不足是也。成劳者,谓虛损日久,留连不愈,而成五劳、七伤、六极也。”从现代医学的角度看均为折射出患者的营养状况欠佳的情形。29 1.3中医古对慢性肾脏病营养不良病机的认识慢肾脏病营养不良中医认为脾肾阳虚为本,气机运化不利而出现浊毒、水停、气滞、血瘀的病理特点。主要病机在于脾肾两虚,气血不足，三焦不利,浊毒留蓄所致。中医认为,肾主藏精，主管水液代谢，乃称先天之本，有生精化气、降浊升清的效用;脾乃后天之根本，气血生化源泉，主运化、升清精微物，把水谷化成精微，脾的转输和散精，将其灌溉至四旁，四肢百骸均赖以为养。肾病患者日久浊生成,浊腐化为毒,[1][2]毒滞化瘀,以至形成浊、毒、瘀、湿的病理特点,于俊生认为，脾肾两虚，湿阻[3]血瘀，浊毒存积是MHD患者营养不良的主要病机。刘振新认为，患者久病肌体失养，脏腑精血皆亏损，加上实邪症状已暂消，故表现出脏腑气血阴阳均损耗之证象。归其[4]病因，不外本虚标实。于云华认为慢性肾衰患者需行MHD时，邪实较突出，而出现恶心呕吐、皮肤骚痒、尿少、甚至抽搐、神志异常等邪实证候。因而在治疗上通常治疗上以补肾健脾、化瘀活血、通腑降浊为原则。1.4现代医家对慢性肾脏病营养不良的中医临床探索营养不良作为维持性血透患者的常见并发症状之一，已经严重影响着患者的生存质量和存活率，因此及时地评价维持性血透患者的营养状况，及早地发现营养不良并采取相应诊疗措施，对改善其预后具备明显的意义。多年来，中医在调理脾胃、改善饮食方面累积了不少临床经验，对改善患者营养状况有着扎实的理论基础和充分认识。[5]宁越峰等认为CKD营养不良患者营养不良属于虛劳范畴，中医辨证当属脾肾两虛、气血不足、湿油内阻，故用适合此证的加味八珍汤治疗进行疗效对比观察，治疗周后，发现观察组的血总蛋白及氨基酸浓度均有所升高，与空白组对比，具有显著性差异。[6]李培旭等用肾衰灵制剂(生晒参、酒杜仲、白术、藿香、炒大黄)治疗41例慢性肾脏病患者,消化道症状明显改善,血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平降低,血红蛋白(Hb)、血清白蛋白（ALB)水平提高,营养状况改善。[7]路凌等对例合并营养不良的维持性血液透析患者进行证型分析，经统计发现阴阳两虛证患者随着营养不良程度加重比例明显增加，而脾肾气虛证者则反之；邪实证以湿迚证居多，且大多数为轻中度营养不良，可以认为合并营养不良的维持性血透患者证候特点主要是脾肾衰败，浊毒潴留。[8]范伏元等对43例肾衰患者施行健脾化浊生血合剂的疗效予以观察，经一个疗程30 治疗后，发现两组较治疗前均显著提高高血红蛋白和转铁蛋白水平，且试验组升高较对照组明显;免疫状态亦比之治疗前显著好转。证明试验组较单用促红素更好改善贫血状态。健脾兼化浊，浊毒除则血气生，故患者贫血及营养状况可改善，从而提升生活质量。[9]林启展等应用通脉口服液(由黄芪、三七粉等组成)及大黄胶囊配合MHD治疗的终末期肾脏病患者30例,结果表明治疗组病人的上臂肌围（AMC）、血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（SF）浓度均优于对照组,营养状况取得一定程度的改善。2.西方现代医学对慢性肾脏病（CKD3-4期）的认识2002年K/DOQI专家组通过的指南对CKD做出了分期及防治目标，其中对于终末期肾脏病（ESRD)即CKD5期的防治目标（措施）的表述为：如出现尿毒症，需及时替代[10]治疗。终末期肾脏疾病其替代治疗法主要包含腹膜透析、血透、肾脏移植等，上述替代治疗方法均对于大多数患者而言是较为高昂且难以持续维继，因而其依从性难以保证，治疗效果也不能做到均尽如人意。因此对于早中阶段的肾脏病的干预和治疗势在必行。中医中药在早中期慢性肾脏病的干预治疗方面因其所具有的简、便、效、廉等特点，值得临床推广和应用。近些年国内医学工作者在此方面取得一定的成果，值得借鉴和推广。对于慢性肾脏病（CKD）亟需从其具体发病机制着手加以认识。慢性肾脏病在其3-4期阶段的主要表现为残余肾单位的进一步丧失，在此阶段大量潴留在体内的代谢废物，不能正常排泄出体外，在体内潴留的代谢废物积聚，进而加剧体内代谢紊乱等一系列症状表现。具体发病机制可包含以下几方面：2.1肾小球血流动力学改变CKD发生发展的病因主要是：在其原发疾病进展的基础上，由于肾单位大部分丧失功能，机体为了适应这一情形而出现了残存肾单位的“三高”：即肾小球高滤过率、毛细血管跨膜压升高以及血流量增加。肾脏一系列的病理变化随代偿过程而发生：肾小球系膜细胞外基质明显积聚，肾小球内皮细胞的损伤及小管间质的纤维化，最终肾功能出硬化、微血栓形成以及肾小管、肾间质的损伤，使肾功能不断恶化，最终演变[11、12]为ESRD。如若不能及时予以干预治疗措施，病情将最终进展到终末期。2.2肾小管、间质损害[13]有国内学者研究指出：肾小管和间质损伤是影响肾脏病预后的关键性因素。CKD31 时突出表现在肾间质增宽，淋巴及单核细胞浸润，皱缩的肾小管上皮细胞，基底膜增厚，管腔多出现缩小。肾小管间质纤维化主要表现为成纤维化细胞大量增生，ECM的[14]大量产生而降解减少，是各种原因导致的慢性肾脏病的共同病理特点。肾小球硬化和肾小管间质纤维硬化是许多原因所引发的肾脏病发展至终末期肾衰的共同病理因[15]素。2.3蛋白质对肾损害进展的影响蛋白尿为CKD患者常见的临床表现之一。尿蛋白的出现表明体营养物质丧失，患者营养状态逐渐变差，相关研究表明蛋白尿引发的肾小管、间质损害是肾脏病进展的[16]最主要因素之一。大量的原尿蛋白质流经肾小管可引起其上皮细胞的损害，并导致小管间质纤维化的进展加重和恶化。3.慢性肾脏病营养不良的评价指标及治疗进行性下降的肾功能的慢性肾脏病患者普遍存在着营养不良。据相关文献报道，16％-70％的慢性肾衰患者存有不同程度的营养不良，其中23％～76％的维持性血液透析患者和18％～56％的连续不卧床腹透患者（CAPD）存在着蛋白质-能量营养不良[17]。3.1慢性肾脏病营养状况的评价指标营养评定方法于20世纪年70代始出现，近几十年来得到较大发展。其中体重指数（BMI）是其中应用较为广泛的指标。WHO把BMI＞25作为诊断肥胖的主要指标，2002年中国将18.5≤BMI＜23.5作为国人的正常体重的参考区间。除了BMI、皮褶厚度、上臂肌围及各种实验室生化检查指标之外，如血浆蛋白、氮平衡及净氮利用率、肌酐升高指数等传统营养评价指标等，近年来又发展出多种综合性的营养评定方法，[18]譬如主观全面评定、微型营养评测、简易营养风险评价精法、营养风险指数等。3.1.1主观综合评估法(SGA）[19]SGA评价法最早由Detsy等提出，SGA法对早期营养不良状态不够敏感，对后期营养状况的评定与白蛋白等生化指标结果一致。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，包括最近体重和营养摄入的变化、胃肠道症状、水肿情况、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活动情况等，不包含人体测量和生化检查，经济、简便，易于开展省，其主要涵括对近期体重量变化、膳食改变、胃肠消化症状、体力活动量变化、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮褶厚度、脚踝水肿8个指标进行A.B.C分级，5项属于C或B级32 [20]者，可分别评定其为重或中度的营养不良。[21]改良SGA评估法由Kalantar-Zadeh等提出，同传统得SGA相比，改良SGA各部分具体明确了定义，且具备了可重复性及更简便的操作性。国内相关研究证实改良SGA的评分值同年龄、体重指数(BMI)、上臂围(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)、血清白蛋白(Alb),C反应蛋白(CRP)、总铁结合力(TIBC)均具有显著相关性，与谷草转氨酶(AST)、球蛋白(GLB)、血清肌醉(Scr)明显相关;而传统SGA则仅与TSF,MAC,BMI三个指标相关。改良SGA法较SGA法加入了生化指标的测定，在我国改[22]良SGA法的应用和探讨都开展甚少。苏海华等将良SGA法的评定结果与其它客观指标进行相关性分析，发现其能准确、全面的反映病人的营养状态。3.1.2人体评分测量包括体重指数、上臂围、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、腰围和臀围等方面。人体测量优点在于具有简便、易行的操作，而人体测量亦受体内容量状态影响，肾病综合征谁钠潴留病人身上尤其明显，因而需与其他方法相结合。3.2生化指标临床常用指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、血肌酐、胆固[23]醇等。白蛋白是临床应用最广泛的指标，黄颜颜通过临床观察血透患者，发现视黄醇结合蛋白、前白蛋白的改变明显早于白蛋白，二者均是提示其营养状况更敏感的指标。3.2.1血清白蛋白(Alb)血清白蛋白是目前最广泛的应用于蛋白质营养状况检测方法，血清蛋白质反映了内脏蛋白质的储存量.如能排除其它影响因素，白蛋白为判断其营养不良的满意指标[24]。而且有的研究发现，患者的白蛋白浓度与其死亡率密切关联。但由于白蛋白的分布与代谢受许多影响因素，且半衰期较长(约为20天)，营养不良发生时，其血浓度不能及时反应其改变，通常只有在重度营养不良或营养不良晚期才有明下降，故只能把其作为反映营养不良状况的后期化验指标。3.2.2前白蛋白半衰期极短，约为2天，是反映早期营养不良的较敏感指标，但容易受残余肾功影响，炎症状态和肝硬化亦可影响其水平，前白蛋白是否比白蛋白更加敏锐的营养指标目前尚无足够的证据。33 3.2.3转铁蛋白转铁蛋白的半衰期约为8-10天，在营养不良状态下，其血检下降较早，被公认是一种较敏感的检测指标。但转铁蛋白受补充铁剂的剂量及炎症等的影响，其特异性相对减弱。3.2.4瘦素(Leptin）瘦素由Leptin脂肪细胞产生的多肽类物质，受肥胖基因调控，它能明显抑制食欲，致能量消耗增加。肾脏是Leptin主要排泄器官,CKD患者体内Leptin水平明显升高，现代大量实验证实，Leptin与营养状态存在正相关性，当营养状况改善时，[25]Leptin含量也随之下降。Leptin是作为具激素样作用的蛋白,生理功能主要包含:抑制食欲，增加能量消耗:与胰岛素互相作用，并加剧胰岛素拮抗:升高血压。它可做为一个食欲抑制剂影响神经肽Y(NPY)的产量，NPY减少可降低食欲，增加能量消耗，最终造成体重减轻。Leptin对食欲的调控主要是通过对下丘脑的神经内分泌功能影响来调控部分神经内分泌轴。进入血液循环后的Leptin,经由处于脉络丛中的瘦素受体转送到脑脊液中,瘦素与其受体在下丘脑部结合,可增强交感神经系统的兴奋性,使位于外周的去甲肾上腺素释入增多,机体能量消耗上升,最后导致体重[26-27]减少,机体脂肪量减少。目前认为leptin合成为多种因素的调控和影响的结果，使其mRNA表达增加的因素有:摄入高热卡饮食、糖皮质激素、细胞因子((IL1,TNF)、内毒素和胰岛素等;抑制其合成的因素有:禁食、寒冷、儿茶酚胺、β受体阻滞剂及[28]睾酮等。3.2.5半胱氨酸(tHCY）[29]有研究显示，大约90%以上的ESRD患者，因HCY排泄出现障碍，导致血浆tHCY的积聚，从而引发动脉粥样硬化形成风险加剧，导致患者罹患心脑血管疾病的危险性增加，且慢肾衰患者血浆tHCY浓度高于正常人3～4倍。研究亦发现，HCY为致肾衰晚期透析患者死亡的一个独立的风险因素，血浆tHCY升高1μmo1/L，死亡率将上升约3％;慢性肾衰患者血清tHCY浓度同患者的营养状况呈正相关性，其机制可能与营养状况改[30]善时，tHCY的结合蛋白，白蛋白浓度升高有关。4.慢性肾脏病营养不良患者的饮食调护和药物治疗4.1调整饮食结构，保证蛋白质的合理摄入CKD非透析患者应摄入优质低蛋白饮食，优质低蛋白食物主要有鸡蛋、牛奶、鱼、34 瘦肉等，应确保优质蛋白占蛋白摄入总量2/3以上。并建议其大体摄入量为0.6-0.8g/(Kg·d)，以满足其基本的生理需要。磷摄入量一般应＜600-800mg/d；对严重高磷血症病人，还应同时给予磷结合剂，例如碳酸镧、司维拉姆。如有经济条件不容许情况则考虑应用钙剂（如醋酸钙）。透析病人摄入量推荐增加至1.0-1.2g/(Kg·d)，在限定其蛋白质摄入的同时，患者首先应保证足够的热量摄入，减少蛋白质的分解，推荐量为125.6-146.5KJ/Kg。在低蛋白饮食的基础上添加a-酮酸制剂[剂量0.1-0.2g/（kg.d）]，不仅可以补充缺失的必须氨基酸，而且有助于纠正钙磷代谢紊乱。在饮食中添加含高纤维的食物，例如水果、蔬菜，可以增加胃肠蠕动，保持肠道[31]的通畅。4.2营养不良的辅助药物治疗4.2.1重组人促红细胞生成素(rHuEPO)贫血是影响CKD患者营养状况的重要因素。有研究发现，血肌酐超过2mg/dl，几乎必然伴随着出现肾性贫血，而且其随着肾功能损害的进展而恶化。透析后的肾性贫血是可以被纠正的。通过对贫血的治疗，还可改善内分泌紊乱。肾性贫血的治疗中rHuEpo已被广泛应用，可以使MHD患者的生活质量得到改善。疗效业已被公认，rHuEPO对心肌肥大和心胸比值均有抑制作用，可减少心力衰竭发生的危险性。使用rHuEpo治疗MHD患者营养不良合并贫血的但在应用其治疗MHD患者的过程中也出现了一些不可忽视的问题。如:在使用重组人红细胞生成素的初始阶段，部分患者会发生高血压乃至因高血压脑病出现意识障碍，甚则脑出血等严重症状。部分患者随着增高的红细胞压积，而出现血粘稠度的升高，这因此造成血栓形成的风险的增加。4.2.2左卡尼汀亦称为左旋肉毒碱，是能量代谢和脂肪酸的基本辅因子，心肌细胞的主要能量供给来源，即通过促进ATP生成而提供能量，同时具有抗氧化保护细胞膜、促进蛋白降[32]解等作用。摄取适量左旋肉碱可一定程度上缓解维持性血液透析病人的营养状态。[33]申玉兰等临床观察发现左旋肉碱治疗组的患者的白蛋白、前白蛋白、体重指数随着游离左旋肉碱浓度的升高而出现不同程度的稳定增加。4.2.3a-酮酸a-酮酸在保护慢性肾衰患者的残余肾功能之余，兼能改善患者营养不良状态，而且可以对钙磷代谢的失平衡起改善作用，纠正酸中毒，抑制肾性骨营养不良（CKD-MBD）35 [34]进展及延缓继发性甲旁亢的出现。36 参考文献[1]蔡浔远,王茂泓,吴国庆,等.慢性肾衰竭病机及中医药治疗探析[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(9):559-560.[2]于俊生,周次清,丁书文.从健脾补肾和解泄浊论治慢性肾衰竭营养不良[J].山东中医药大学学报,2005,29(2):134-137.[3]刘振新,王尚龙.中药治疗长期血液透析所致虚劳43例[J].河南中医,2005,25(11):33-34.[4]于云华,李保华.维持性血液透析患者的中医辨治体会[J].新疆中医药,2004,22(6):11-12.[5]宁越峰,杨柳竹,闫笑迎,等.加味八珍汤治疗慢性肾功能不全患者营养不良[J].中国煤炭工业医学杂志,2002,5(7):729-729.[6]李培旭,张书亮.肾衰灵胶囊治疗慢性肾功能衰竭的临床研究[J].中国中医药科技,1999(6).[7]路凌,武军.慢性肾功衰合并营养不良的血透患者中医证型分析[J].陕西中医学院学报,2011,34(2):16-17.[8]范伏元,王莘智,相允平,等.健脾化浊生血合剂对维持透析患者营养状态的作用研究[J].中国中医药信息杂志,2006,13(3):11-13.[9]林启展,左琪,杨霓芝.中药配合血液透析对尿毒症患者营养状况的影响[J].中医研究,2004,17(5):27-28.[10]K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classification,andstratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative[J].AmJKidneyDis,2002,39(Suppl2):S1-S266.[11]LavoieJL,SigmundCD.Minireview:overviewoftherenin-angiotensinsystem-anendocrineandparacrinesystem[J].Endocrinology,2003,144(6):2179-2183.[12]GiacchettiG,SechiL,RilliS,etal.Therenin-angiotensin-aldosteronesystem,glucosemetabolismanddiabetes[J].TrendsEndocrinolMetab,2005,16(3):120-126.[13]邱敏姿.晚期蛋白氧化产物通过氧化应激诱导人近端肾小管上皮细胞转分化[D].南方医科大学,2014.[14]杨朝晖,甘华.结缔组织生长因子和醛固酮的相互作用在肾脏疾病中的意义[J].现代医药卫生,2004,20(5):323-324.37 [15]AlexopulosE,PapagianniA,PapadirrritmouM.Ismembranousnephro-pathyonlyaglomerulardisease[J].RenalFailure,1998,20:1.[16]Bruzzil,BenigniA，RemuzziG.RoleofincreasedglomerularproteintrafficintheProgressionofrenalfailureJ.KidneyInt1997,Suppl62:529-530.[17]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[J].北京：人民军医出版社，2008:1361.[18]金涛波,唐华.综合营养评定方法的临床应用与进展[J].检验医学与临床,2010,07(12):1263-1265.[19]DetskyAS,MclaughlinJR,BakerJp,etal.Whatissubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus[J].JPEN，1987,11(1):8-13.[20]浮金晨.维持性血透患者中医证候与营养状况的相关性研究[D].北京中医药大学,2012.[21]Kalantar-ZadehK,KleinerM,DunneEeta1.Amodifiedquantitativesubjectiveglobalassessmentofnutritionfordialysispatients.NephrolDialTransplant,1999,14(7):1732.[22]苏海华,姜埃利,魏芳,等.营养不良-炎症评分在终末期肾病患者营养评估中的应用[J].天津医药,2009,37(4):280-282.[23]黄颜颜,黄先池.视黄醇结合蛋白对慢性肾衰竭患者早期营养不良的诊断意义[J].陕西医学杂志,2005,34(11):1322-1323.[24]葛煜强,徐元钊,廖履坦,等.评价血液透析患者营养状况指标的选择及意义[J].中华临床营养杂志,1998(3):110-113.[25]陈雄辉,叶任高,姜宗培,等.终末期肾脏病患者血清调脂素(Leptin)水平与营养不良的关系[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2(07):390-392.[26]YoungGA,WoodrowG,KendallS,etal.Increasedplasmaleptin/fatratioinpatientswithchronicrenalfailure:acauseofmalnutrition[J].NephrolDialTransplant,1997,12(11):2318.[27]VuagnatBA,PierrozDD,LalaouiM,etal.Evidenceforalptin-neu-ropeptideYaxisfortheregulationofgrowthhormonesecretionintherat[J].Neuroendocrinology,1998,67(5):291.38 [28]苗华.Leptin(瘦素)，c-myc,c-fos与CKD(慢性肾脏病)的基础与临床研究[D].山东大学2005.[29]王杨,王金和,程佩兰.同型半胱氨酸的致病机理及临床应用[J].国际检验医学杂志,2006,27(2):137-139.[30]邹作君,文晓彦,陈建民.CAPD病人血清半胱氨酸浓度与营养状况的探讨[J].中国血液净化,2002,1(5):21-25.[31]于康，临床营养治疗学[M].北京，中国协和医科大学出版社，2008:261.[32]乔艳红,刘虹.左卡尼汀与慢性肾衰竭[J].长治医学院学报,2008,22(2):151-153.[33]申玉兰,彭立人,周亦伦.左旋肉碱对维持性血液透析患者微炎症、营养不良和贫血的影响[J].中国血液净化,2007(2):92-93.[34]郑智华,马祖等,张涤华,等.血液透析患者营养状态与生存质量关系研究[J].中国血液净化,2005,4(4):187-190.39 致谢本临床研究是在张法荣导师的悉心指导下完成的，倾注了导师大量的心血和无微不至的关怀，值此论文行将付梓之际，谨导师三年来的辛勤培养和严谨的指导表示衷心的感谢！时光荏苒，三年的研究生学习和工作的时光转瞬即逝，导师师给予学生在学习工作上无微不至的关怀:导师在学习上对我亲切关怀、敦敦教诲、悉心栽培，使我在中医理论和临床实践方面有了长足的进步，科研能力得到了提高。本论文在选题开题、具体施行、及至最终的文章撰写、修改和定稿时，每一阶段都离不开老师的悉心指导。导师高尚的医德医风、精湛的医疗技术使我得以一窥肾内科领域的深奥，在再次向导师表示崇高的敬意和衷心的感谢!向在我三年的学习和临床实践中给予过悉心指导和不吝帮助的全体老师和各科室医护人员表示衷心感谢！感谢同门杨可新、赵平师姐，王恒师兄，刘伟伟、孙平一同门等在资料整理和论文答辩准备工作中给予的大力帮助，向他们致以我真诚的谢意！感谢对课题制定设计和临床观察时给予无私指导的肾内科全体老师们！谨此向百忙中参加论文评审及答辩会的专家、教授、老师们表示由衷的敬意及感谢！40 41 42 43 44
