精神障碍临床处理规范模块流程主讲江开达上海市精神卫生中心

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1精神障碍临床处理规范模块流程—框架及教法说明上海市精神卫生中心江开达 2“临床处理”的涵义客观全面地资料收集正确诊断规范、有效的治疗风险评估与防范当前—预后—沟通记录持续治疗与追踪 3原则标准思路规范化治疗流程该患者的流程循证选药技巧内容注意事项循证预后评估医疗风险评估诊断分析治疗方案预后估计与患者及家属沟通病历书写康复计划与持续追踪精神障碍临床处理规范化过程培训提示表精神检查补充询问和验证病史躯体及神经系统检查物理检查临床心理测验任务沟通技巧任务沟通技巧注意事项沟通技巧任务注意事项开始阶段准备深入阶段结束阶段目的任务注意事项注意事项注意事项要求目的 4对“规范化”的理解孙子兵法云：“以正合，以奇胜”规范化强调普遍性，个人经验是特殊性规范化降低错误，个人经验增加成功成为专家之前，通过降低错误来达到成功成为专家之后，通过临床经验增加成功培训应当强调普遍性的前提下教授特殊性规范化是“正合”，个人经验是“奇胜”运用之妙存乎一心 5规范化模块流程的设计思路以临床处理的完整过程为内容框架以模块化的教学为基本思路“打磨细节、组装模块”为操作路线“框架-模块--细节--模块-框架以三大疾病为培训内容的载体但不限于这三种疾病以现场示教和督导下的练习为基本形式 6模块教学的思路框架-模块--细节--模块-框架“打磨细节”的方法“细节”的模式——取决于程序“细节”的质量——取决于个人以精神检查的第一大步的第一小步“观察”为例强调观察已经“预设”在程序里，肯定会起效果。效果的大小则取决于教师的经验和专长 7精神障碍临床处理规范化模块框架5大模块资料收集模块1）精神检查2）补充询问病史3）躯体及神经系统检查4）物理检查与临床心理测验资料分析模块(诊断分析)规范化治疗模块风险评估与防范模块预后估计与患者和家属沟通诊断治疗预后病历书写模块（不在本培训之列） 8教学方法讨论认知—理解—运用对框架体系的基本认识和理解教师现场示范—讲解与讨论操作训练集中督导—分组督导—个人督导框架—模块—细节—模块—框架操作提示表的运用成果检验——汇报性的现场练习 9重点模块和小模块内容精神检查临床沟通技巧，量表的思路借鉴诊断分析—诊断标准的理解和运用规范化治疗—三类疾病的规范化治疗流程风险评估与防范法律、临床风险、预后估计、沟通 10分组带教的基本程序与要求患者和教学地点的准备住院医师准备病历，种类难度均无限制教师和学员都不要看病历安排操作者、辅助者、主观察者提醒学习运用流程提示表组织讨论注意运用流程提示表—运用之妙存乎一心 11精神障碍临床处理规范化模块一、资料收集模块（1）精神检查与临床沟通技巧 12诊断所要求的基本能力与技能（comprehensivetextbookofpsychiatry）客观而准确地收集临床资料的能力良好的临床沟通技能对患者情感和行为直觉性的理解能力对人性的理解能力+不断积累的临床经验系统而均衡地组织和分析资料的能力正确的临床诊断思路和严谨的逻辑思维能力 13临床沟通技能是核心技能观察、倾听、说话这三大技能，是精神检查和心理治疗的核心技能在临床工作和培训中，都应当努力做一个“仔细的观察者，专心的倾听者，敏锐的交谈者” 14首先与患者晤谈的理由体现法律的精神与国际接轨有现实基础有利于技能培训 15与患者晤谈的目的建立医患关系确定目前临床相（精神检查）收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息包含病史资料达到目的的条件正确的步骤灵活有效地运用临床沟通技巧 16精神检查的三段式步骤开始阶段深入阶段结束阶段 17开始前的准备心理准备与环境准备“三不要”原则不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判明确阶段任务建立信任发现症状线索决定谈话方式处理患者情绪主要运用观察和倾听技巧 18观察-从看见患者开始观察是沟通的开始，也是诊断的开始观看录像，思考问题看到了什么？如何理解所见？（体察）如何判断所见？（假设诊断印象）如何反应所见？（沟通） 19如何观察有思考的观察（理解与判断什么？）有反应的观察（如何反应，目的？）与倾听结合的观察（察言观色）倾听从何时开始？贯穿交谈的观察（反馈与调整） 20观察的主要内容表情、态度、动作步态、姿势、衣着说话方式与反应方式一般状态与意识理解与判断所观察到的信息的临床意义 21第一眼的观察来者如何走进诊室？步态、座位的选择、坐下后的姿势表情、情绪状态衣着感受到的“气氛”——来者何人？年龄、身份、整体印象伴诊者（见后） 22例-1“别惹我生气，都别进来，X你妈的，我自己有嘴！”——话音未落，一阵香风送进一位年轻女性，1米7的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花裙。几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下。跷起二郎腿，拉扯着上衣领口说：“真他妈烦人。你是心理医生吗？你看我像有病吗！”看到了什么？如何判断和理解所见？（假设诊断印象）如何反应所见？（沟通的开始） 23伴诊者的信息和临床意义与患者的关系各种关系的法律意义与临床意义首先说话者？主导介绍病史者？对患者的态度—患者对伴诊者的态度伴诊者的情绪状态与人格特点伴诊者有问题吗？如何反应和处理以上观察到的？ 24例２２３岁女性，消瘦，衣衫不整，披头散发，在一位胖老太搀扶下喊叫着“难受啊”，表情痛苦地进来。趴在桌上，不时摇一下头，抬头眼泪朦胧，又趴下。老太对着门外喊：“还不进来！？”。进来一位表情更痛苦，浑身透着疲惫的青年男子思考：伴诊者的身份？相互关系？医生问怎么回事？老太用表情示意男子先说，男子立即趴在桌上，头摇得比患者还厉害，而且手不停发抖。问题：如何判断和反应？ 25对表情与情感反应的观察抑郁、焦虑的经典表情与姿势易激惹的情感反应躁狂的经典表情—躁狂患者的眼睛精神分裂症的表情最复杂的表情与眼神协调与不协调的印象 26对动作与行为的观察体察动作与行为背后的思维与情感把握几种典型的行为幻觉行为与妄想行为的常见表现躁狂性兴奋与瓦解性兴奋行为强迫症的动作和行为特点人格障碍操纵行为躁狂的轻佻行为与癔症的轻佻行为 27对说话方式的观察观察说话方式的目的口音、方言、表达特点对焦、探索可能的症状、决定交流方式把握几种经典的说话方式躁狂的、精神分裂症的（某海员的）癔症人格的、焦虑或强迫人格的疑问并证实：一贯如此说话吗？ 28接触与反应方式重新理解“主动接触”与“被动接触”人格、症状、疾病等不同层面对环境、医生态度和言语的感受和反应熟悉和把握临床几种典型接触方式躁狂精神分裂症—最复杂的接触和反应类型神经症—最难应对的接触和反应 29例３男，20岁，大学生，综合医院诊断“抑郁发作”，抗抑郁治疗过程中“转躁”男，18岁，中学生，在几家专科医院分别诊断“精神分裂症”、“躁狂发作”、“边缘性人格障碍”等，转诊病例记载目前是“躁狂状态”同样在２０多分钟的晤谈过程中，两位患者从开始就表现出不同的接触和反应方式，以及不同的表情、动作、态度 30对观察的评价观察是临床沟通技能，不是诊断标准避免陷入凭印象“先入为主”的泥潭感性的观察结果必须予以理性的澄清最难而又最不应当忽视的是对自己的体察医生在接触患者时的感受和体验，对诊断具有辅助作用 31倾听—从听见患者说话开始用心倾听听话外之音思考、判断、洞察言语背后的东西有反应的倾听言语和非言语反馈（情感交流） 32共情的沟通方式向患者展现精神科医师正在努力地从患者的角度去倾听和观察从患者的角度去理解患者的经历当精神科医师想法、感受、观念、经历与患者不同时，这就经常需要精神科医师能够去察觉。精神科医师应该谨慎地选择去关注患者的经历和需要，而不是关注自己的经历和需要 33在访谈初期，医师应该多问些能够和患者之间的情感联系创造机会的问题例如，医师接诊一位他的70岁祖母刚因为心脏病并发症而去世的患者，共情的反应应该是“你和你的祖母很亲近吗？”共情反应较差的医师可能会说：“我的祖母下个月即将庆祝90岁大寿”或者“你们家还有谁有心脏病？”更好的共情反应应该聚焦于患者关于祖母去世的情感体验上共情的沟通方式 34第一个共情反应差的例子更多聚焦于访谈者自身而非患者第二个共情反应差的例子则是更多地关注了数据收集而非患者的情感体验如果精神科医生的访谈时间很有限或者是发生在访谈即将结束时，那么第三种反应是可以接受的而且甚至是必须的共情的沟通方式 35开始：见面主动迎接的姿态友善的目光、接纳的态度握手，安排就座自我介绍，以及介绍谈话目的请患者自我介绍从看见患者就开始的观察与倾听正式入题 36开始：寻找话题根据观察结果，决定不同的开场方式从日常生活等普通问题的寒暄开始；从目前环境或目前情况开始；从患者最关心的主诉开始；从睡眠、饮食开始；基于观察和具体情况的其他开始方式随时处理患者的情绪 37开始：入题观察与倾听交流方式、情感和行为—决定交谈方式发现症状线索—导入深入阶段顺势导入—从当前话头自然导入总结后导入试探与确认注意自己的感受并处理 38好的开始等于成功的一半头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平完成阶段任务开始诊断分析过程 39深入阶段的任务澄清症状，明确临床相重点运用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧澄清症状的基本要求性质、严重程度、持续时间 40深入：提问提问的目的：澄清，引导与控制，交流与反馈提问之前首先问自己：“为什么要提问？”，“为什么在此提问”提问的方式开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重具体情况具体分析针对强、含义清，一次问一个 41肯定—信任的催化剂肯定患者异常体验的“个人真实性”对躯体症状的肯定对幻觉和妄想的“肯定”避免“作茧自缚”的肯定避免与患者辩论症状的“现实性” 42对焦—理解的基点主题的一致性言语表达方式的一致性词句含义的一致性少说“行话”情感对焦—共情与投情 43代述与重构—理解的标志代述言外之意、难言之语引导性的代述重构理解性复述：将患者的话变成双方都能理解和接受的——更接近专业的表达 44流畅有效的深入“点突破、线追踪、面收获”从某一个症状线索出发，澄清后自然导入症状对患者的影响、对症状的态度和认知等，顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。构筑综合症（临床相）“心中有框架，沟通无限制” 45深入的大忌浅尝辄止想当然教条生硬 46结束阶段明确结束交谈阶段的目标总结，必要的解释、鼓励——今后交流的铺垫结束阶段主要运用总结、控制与引导技术结束会谈的推荐方法直接总结后，安排下次会谈“时间限制法”来提醒用动作来提醒如看手表，站起身来布置作业法。时刻不忘鼓励 47示范录像基本步骤？步骤任务的完成步骤之间的转换如何运用沟通技巧 48精神障碍临床处理规范化模块一、临床资料收集模块（2）与家属晤谈 49与家属晤谈前除非患者拒绝，或者病情严重到不能正确讲述病史，应首先让患者提供病史如患者能够讲述病史，则向其他人补充了解病史前，应征得患者同意如首先向家属了解病史，应首先向监护人了解病史；如果监护人不了解病史（如家在外地的学生），则向知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程告知监护人 50与家属晤谈的任务先与家属晤谈时完整的病史采集先与患者晤谈时重点补充、验证患者所述病史了解家庭社会状况风险评估建立医生—家属关系 51首先向家属采集病史时按照监护人—近亲属—其他亲属—其他知情人的次序如果不按次序，应向监护人说明理由并征得同意家属之间发生争执，医师应保持中立，可以适时宣传法律规定的监护人次序与监护人之外的人晤谈，要特别注意保护患者个人隐私 52向家属采集病史的重点现病史起病形式和病程、主要表现、社会功能、治疗患者的危险性评估信息家族史、既往史、个人史对家庭关系和社会经济状况的了解和理解对医疗风险的评估有依据的和直觉的 53向家属补充、验证病史的重点与患者晤谈中没有得到或有待澄清的内容最需要的内容有既往用药情况是补充病史的重中之重社会功能和危险性评估信息重要症状的再确认、可疑症状的澄清家庭史、亲子关系、性格特点躯体疾病史、精神活性物质使用情况 54精神障碍临床处理规范模块流程一、资料收集模块（3、4）躯体神经物理心理检查 55目的和要求目的诊断与鉴别诊断制定治疗方案判断预后评估医疗风险要求常规项目按规定非常规项目按需要必需有做的理由 56诊断与鉴别诊断的需要等级诊断原则的要求躯体和神经系统检查物理和实验室检查多轴诊断思路的要求人格测验智力测验 57制定治疗方案的需要实验室检查肝肾功能、血糖、电解质血象血药浓度心理测验作为心理治疗的参考 58精神障碍临床处理规范模块流程二、资料分析模块 59几个问题诊断过程从何时开始诊断分析延续贯穿哪些过程诊断的基本原则诊断的基本分析思路应用的诊断标准及其理解程度 60诊断的开始与发展诊断应当从看见患者的第一眼开始“假设诊断”诊断分析应当贯穿资料收集的全过程资料收集过程应当体现诊断思路假设诊断是“由少变多，由多变少”的过程诊断过程是对假设诊断的反复辩驳和确认过程，而不应只是对“先入为主”的某个诊断印象找证据确认的过程 61诊断原则和理念症状学诊断原则病因学困惑，国际诊断标准的框架基础等级诊断原则单一诊断的观点多轴诊断的思想 62等级诊断原则器质性（症状性）精神障碍使用精神活性物质所致的精神和行为障碍精神分裂症、分裂型障碍和其他妄想性障碍心境障碍神经症性、应激相关的、及躯体形式障碍生理-心理障碍成人人格与行为障碍 63推荐的诊断分析步骤第一步：症状学诊断构筑综合征的过程贯穿于资料收集症状与综合征分析，综合形成假设诊断第二步：疾病分类学诊断纵横交叉分析—不断排除与验证假设诊断 64纵横交叉分析横断面分析—目前临床相和既往临床相症状的特异性与综合症的特异性纵向分析病程特点与发病基础临床信息与综合症“交叉”后的结果理解每一个临床信息的临床意义 65体现基本原则的另一种思路先确定器质性还是功能性体现等级诊断原则再确定精神病性还是非精神病性体现症状学诊断原则和等级诊断原则最后确定具体的疾病分类学诊断 66特别注意从症状学诊断到疾病分类学诊断，是一段反复排除与验证的长路幻觉妄想状态≠精神分裂症抑郁状态≠抑郁发作不要把排除诊断当过场排除诊断体现精神障碍诊断的最基本原则；鉴别诊断反映基本的分析过程与分析能力不要轻易说：“诊断明确，无需鉴别” 67分析失误的实例女性，38岁，未婚，无业，初中文化。外向诚实热情……病史3个月，诱因下突然起病，持续病程专家现场精神检查与病历记载完全一致真性言语评论性幻听，关系、被害妄想，被影响妄想、无自知力，意志缺乏原诊断：偏执性精神障碍 68原病历记载之“鉴别诊断”与精神分裂症鉴别虽有关系、被害妄想，但妄想和幻听内容比较固定和系统、妄想内容与患者处境有一定联系、且病前性格、个人史所处环境有密切联系，存在一定人格缺陷，现实因素与发病相距短，故诊断为偏执性精神障碍 69病例分析1女，34岁，大专，中学教师。４年前被校长批评后，开始认为学校同事议论自己，公安部门监视自己，持续半年后严重到无论自己到哪里都看到有人监视。治愈后至今未工作。近1年来经常在“受气”后发作手足抽搐，“意识不清”；或者手足麻木，胸口憋气，听不清别人说话，跛行。“暗示治疗”有效。目前无幻觉妄想。自觉右腿无力，面部麻木。神经系统检查（—）。谈笑自如，但诉经常心情郁闷，想死，无明显生物学症状 70病例分析2女，23岁，未婚，美国某州立大学学生。12岁移居美国，10天前回中国探亲，不适应饮食、气候，言语沟通困难，１周来失眠、烦躁易怒，出汗。１天前出现言语紊乱，自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话，问自己是否父母亲生。对声光过分敏感。叔父为“精神分裂症”患者。本人性格开朗，大学摇滚乐队主唱 71诊断标准：ICD-10系统之特点按临床特征进行分类（症状学分类）包容性（含与不含的说明）诊断要点与精要描述临床与科研两个版本 72诊断标准：DSM-Ⅳ之特点多轴诊断：全面描述、指导治疗、预测结局临床障碍（或可能的临床焦点问题）人格障碍、精神发育迟滞躯体情况心理社会和环境问题全面功能评估（目前或过去1年内最高水平）详尽的临床特征描述，诊断标准有明确的可操作性独立的分类体系（17类） 73诊断标准的作用与反作用提高一致性诊断标准来自临床实践对标准的误用造成更加不一致违背诊断思路的套用恶化先入为主的思路脱离临床观察的理解 74诊断标准应用的建议深入理解诊断标准中各类症状名词的临床含义、诊断价值说出症状名称之前，应明确症状含义特别注意排除诊断标准全面熟悉和把握各类疾病的诊断标准不要串用（挂羊头卖狗肉）或自创名称法律的要求 75精神障碍临床处理规范模块流程三、规范化治疗 76规范化治疗重要性临床实践中普遍存在治疗决策或用药不合理现象，带来不良后果具有重要意义，为临床医生提供了一系列治疗建议这些建议是国际著名专家根据最近的临床试验数据所达成的共识精神药物使用现况调查需要进行测试并不断修订 77规范化治疗程序的建立综合国内外先进临床经验参考、吸取国外同类程序考虑适合中国国情 78治疗指南具有重要意义，指南为临床医生提供了一系列治疗建议这些建议是国际水平的专家根据最近的临床试验数据所达成的共识看法文献资料精神药物药理作用及使用临床研究结果的系统综述精神药物使用现况调查指南需要进行测试并不断修订 79诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药逐步增加剂量，采用最小有效剂量——使不良反应最小，服药依从性最好小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受性，增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～8周）仍无效，可考虑换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药尽可能单一用药：足量、足疗程药物治疗原则 80当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合，不主张2种以上药物联用治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用和可能的不良反应及对策，提高依从性治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理积极治疗与精神疾病共病的其它躯体疾病和物质依赖根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗药物治疗原则 81急性期：临床痊愈维持治疗期：预防复发巩固治疗期：防止复燃新理念：全病程治疗药物治疗策略 82精神分裂症的规范化治疗治疗目标—急性期治疗缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后为恢复社会功能、回归社会作准备预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症，恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等选择合适场所，积极治疗，疗程至少4～6周 83治疗目标—恢复期（巩固期）治疗防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。促进恢复社会功能，回归社会控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心肝肾功能损害等疗程3-6个月，加强心理治疗，提高治疗依从性精神分裂症的规范化治疗 84治疗目标—维持期（康复期）治疗预防病情恶化或复发；进一步缓解症状提高药物维持治疗的依从性恢复社会功能，回归社会帮助患者及家属应对社会或躯体应激个体化治疗剂量，疗程不确定，加强心理治疗，提高依从性精神分裂症的规范化治疗 85精神分裂症的临床痊愈标准对PANSS量表中的以下条目进行评定：评分标准：轻度（3分）；极轻（2分）；无（1分）至少持续6个月妄想（P1）概念紊乱（P2）幻觉行为（P3）不寻常思维内容（G9）装相/作态（G5）情感迟钝（N1）被动/淡漠所致社交退缩（N4）交谈缺乏自发性和流畅性（N6）R.A.Lasseretal.SchizophrRes.2005Sep15;77(2-3):215-27 86抑郁症的规范化治疗急性期治疗控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药6～8周无效，可改用其他作用机制不同的药物 87巩固期治疗从症状完全缓解起，至少4～6个月此期间病情不稳定，复燃风险大抑郁症的规范化治疗 88维持期治疗首次发作：6～8月2次以上（特别近5年有2次）发作者、青少年发病、伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族者—至少维持2～3年多次复发者—长期维持治疗以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发。第二代抗抑郁药可提高患者依从性，维持治疗结束后，可缓慢减药直至停药—观察有无复发，减少撤药综合征；一旦有复燃征象，恢复原治疗预防转躁，出现躁狂或轻躁狂发作，应停抗抑郁药，用心境稳定剂治疗抑郁症的规范化治疗 89急性期治疗尽快控制症状，缩短病程药物足量、足疗程时间为6－8周双相障碍（躁狂发作）：心境稳定剂+非典型抗精神病药（口服或肌注）双相障碍（抑郁发作）：心境稳定剂为主，慎使用抗抑郁剂，必要时用MECT治疗双相障碍的规范化治疗 90巩固期治疗主要用心境稳定剂治疗，剂量同急性期巩固治疗时间：躁狂或混合性发作2-3个月抑郁发作4-6个月心理治疗，防止患者自行减药或停药双相障碍的规范化治疗 91维持期治疗在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期药物调整在密切观察下进行适当调整逐渐减去非心境稳定剂药物，或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol／L为宜双相障碍的规范化治疗 92维持期治疗维持治疗的时间没有定论对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗期应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效提高抗复发效果双相障碍的规范化治疗 93如何预防复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊复发的诱因：躯体情况明显的社会心理因素服药依从性不良或药物剂量不足门诊定期随访双相障碍的规范化治疗 94联合用药心境稳定剂＋非典型抗精神病药两种心境稳定剂联用心境稳定剂＋抗抑郁药心境稳定剂＋拉莫三嗪心境稳定剂＋苯二氮卓类双相障碍的规范化治疗 95谢谢！