《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》浅析.pdf

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ChineseJournalofPracticalInternalMedicine中国呼吸道感染优化治疗协作组(CROTC)专栏《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》浅析徐作军文章编号：1005—2194(2010)12—1146—02中图分类号：R5文献标志码：A提要：本文从肺炎支原体的流行现状、病原学诊断、影像学表现及治疗方面对《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》进行解读。关键词：肺炎支原体；社区获得性感染InterpretationoftheexpertconsensusonadultMycoplasmapneumoniae．XUZuoMn．DepartmentofResPiratoryMedicine，PekingUnionMedicalCollegeHospital，Beifing100730，ChinaSummary：Thispaperinducedtheexpe~consensusonadultMycoplasmapneumoniae，includingepidemiolo—gY，etiologicaldiagnosis，imagingandtreatmentofMycoplasmapneumoniae．‘Keywords：mycoplasmapneumoniae；community—acquiredinfections．徐作军，北京协和医院呼吸内科主管理。1938年，世界首次分离出非典型病原体后，在相当任医师、教授、博士生导师。兼任中华医长的一段时问内，由于人类对其致病性不明，加之菌株分离学会呼吸病学分会间质病学组副组长，困难，非典型病原体一直未能引起临床广泛重视。Chanock《中华结核和呼吸杂志》、《中国实用内等于1962年从胸膜积液中首次分离出MP，1968年首次分科杂志》等杂志编委。曾获得国家和省离出耐大环内酯类抗菌药物的MP后，临床逐渐开始关注部级科研项目共8项。获卫生部科学技非典型病原体在呼吸道感染中的作用和地位。随着实验室术进步一等奖1项，北京市科学技术进步一等奖1项，中华诊断技术的提高，广泛研究非典型病原体致病性成为可能。医学科学技术进步二等奖1项。MP属柔膜体纲，缺乏细胞壁结构，因此对B一内酰胺类、糖肽类和磺胺类等抗生素天然固有耐药。临床用于治疗MP社区获得性呼吸道感染的致病原构成情况复杂，且常感染的抗菌药物主要包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺因地区、人群、季节的不同而变化。随着检测手段的不断提酮类。高，肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体MP流行病学包括如下几个特点：(1)地区性流行。在社区获得性肺炎(CAP)中的检出率增加，成为主要致病MP肺炎广泛存在于全球范围内，多为散发病例，3～6年发原之一。因此，美国IDSA／ATS指南在CAP初始经验治疗生一次地区性流行，容易在学校、幼儿园、军队等人员比较的推荐药物中强调B内酰胺类需联合大环内酯类，其目的密集的环境中集中发病。在医务人员临床实际工作中，同也在于覆盖非典型病原体。大环内酯类是治疗非典型病原样发生过MP肺炎的地区性流行，当发生不明原因的肺炎体的最常用药物，既往认为MP对红霉素等大环内酯类敏地区性流行时，应给与足够的重视，提高警惕。(2)与大多感性高，无耐药。随着医疗技术水平的不断进步，全球多个数国外地区相比，我国MP肺炎的发病率可能更高。最近国家均出现了MP耐大环内酯的报告；且我国MP在体外的一项全球性CAP病原学调查结果显示：MP肺炎占CAP对大环内酯类抗菌药物的耐药率明显高于其他国家。鉴于的12％，而我国上海和北京CAP中MP肺炎的比例却分别此，中华医学会呼吸病学分会感染学组经过充分讨论，制定高达26．7％和22．3％，显著高于大多数国外地区。相信随了MP肺炎的诊治专家共识(简称共识)，现解析如下。着研究的不断深入，人们将会对这一现象有更为全面的认1MP的流行现状识。(3)我国MP肺炎秋冬季发病率较高。一般认为，MP肺炎的流行较少受到气候和季节的影响，但是，在美国绝大MP检出率逐年增加，已成为社区呼吸道感染的主要多数爆发流行都发生在夏末秋初，而我国则以秋冬季发病致病菌，而至今尚未有明确的资料和综述对其进行规范化率较高，可能与秋冬季室内活动增多、空气流通差、人员接触密切有关。(4)MP肺炎多发病在青壮年患者中。MP肺作者单位：北京协和医院呼吸科，北京100730炎可发生于任何年龄，但在青壮年、无基础疾病的CAP患电子信箱：xuzj@hotmail．con者中，MP肺炎所占的比例更高，在我国全国性的成人CAP 2010年l2月第30卷第l2期中国实用内科杂志调查中，30岁以下年龄组和31～50岁年龄组的MP感染率4MP肺炎的抗感染治疗远高于50岁以上的中老年患者。MP已成为CAP最主要的致病菌之一，但其流行病学既往多选择大环内酯类抗菌药物治疗MP感染，但近特点因地理差异及人群特点而有所不同；因此，应当结合当年来MP对于大环内酯类耐药现象严重，在初始经验治疗地流行病学特点及患者自身情况综合考虑其可能的致病选择抗菌药物时要充分考虑到耐药性的变迁。如何选择适菌。该共识的推出仅为引起广大临床对MP的关注，给予当抗菌药物治疗MP肺炎目前尚无统一标准，该共识的推一定的指导标准，更多问题仍有待深入研究与探讨。出为如何规范合理用药给予了标准。共识推荐左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物是治疗MP肺2MP肺炎的病原学诊断炎的理想选择，希望可以作为临床医生合理用药的指导原MP的病原学诊断对于临床MP肺炎的治疗和预后至则。关重要。目前，非典型病原体的检测存在许多局限性。首既往认为红霉素等大环内酯类抗菌药物对非典型病原先，从许多非典型肺炎患者获得合格的检测标本具有一定体敏感性高，无耐药；因此，临床考虑非典型病原体感染时，的困难；其次，常规培养检测非典型病原体在临床微生物室多选择大环内酯类抗菌药物进行治疗。但随着大环内酯用还不常见；最后，目前用于非典型病原体的检测技术的敏感量的增加以及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离性和特异性不够理想。到对红霉素等大环内酯类高度耐药的MP。日本研究报道：当今，可用于MP实验室检测的方法包括病原体培养、儿童患者中MP对大环内酯类的耐药率逐年增加，自2002抗原检测、血清学试验、聚合酶链式反应(PCR)等。MP的年的0增加到2006年的30．6％。我国MP对大环内酯类培养是比较困难的，需要专门的培养基和培养技术，并且孵耐药现象则更为严重。有研究报道：北京、上海两家医院儿育时问长达4周。MP培养的敏感性低，即使是在很专业的童呼吸道感染患者中MP对大环内酯类的耐药率已超过了实验室，其敏感性通常也<60％。尽管如此，一旦培养阳80％，耐药现象不容乐观。MP不仅在儿童患者中出现耐药性，其特异性就是100％。另外，MP急性感染过后其持续现象，近年来，成人患者耐药MP检出率同样较高。2009年存在的时间变化很大，很难评估阳性培养结果的临床意义。日本发现全球第一例成人MP耐药菌株，随后德国在门诊因此，在临床实验室中很少将培养作为MP诊断的常规技患者中同样发现了耐药MP。2010年曹彬等进行的一项最术。抗原检测MP常与呼吸道其他支原体存在交叉反应，新研究表明，我国成人患者中亦发现耐大环内酯类的MP，使得它们在临床诊断中的应用价值大大降低。PCR检测且其耐药率高达69％。MP已经在临床实验室广泛应用与传统检测方法相比，PCR虽然共识指出：目前尚难准确判断体外耐药会在多大具有敏感性高、快速等优点。在呼吸道感染症状不明显而程度上影响大环内酯类抗菌药物对MP感染的临床疗效。存在多种其他肺外症状的患者病因鉴别中，PCR检测MP但日本的两项临床研究结果显示：由大环内酯类抗菌药物很有临床应用价值。目前，利用PCt从体液中(如血液、脑耐药菌株导致的肺炎患者在单独接受大环内酯类抗菌药物脊液等)检测MP已经实现。这在病原体诊断方面是一个治疗时，退热时间显著延长，更多的患者由于持续发热、咳重要的进步，因为这些部位培养的阳性率很低。但是PCR嗽或肺部阴影难以吸收而不得不换用氟喹诺酮类药物或四用于检测MP时，存在的假阳性问题应当引起实验者的重环素类抗菌药物，但并未发现治疗失败或病情显著恶化的视。目前公认的标准是急性期及恢复期的双份血清标本情况。国内曹彬等专家的研究也显示了相似的结果：在10中，MP特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，均可确诊例起始接受大环内酯类抗菌药物治疗的MP肺炎患者中，9MP感染。其中酶联免疫试验检测MP抗体应用最为广泛。例大环内酯耐药菌感染者退热时间超过了72h，且更换抗EIA在诊断MP急性感染中比病原体培养的方法更敏感，菌药物。并且具有与PCR相当的敏感性。因此，依据当前研究结果，在临床工作中，对于大环内酯类抗菌药物治疗72h仍无明显改善的MP肺炎患者，应3MP肺炎的肺部影像学表现考虑大环内酯耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌证，建议共识中强调了肺部影像学在MP肺炎诊断中的重要换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素进行治疗。性。由于MP肺炎临床表现无显著的特异性，而病原学诊共识推荐呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物进行替换断比较困难；因此，在临床诊断时，除参考临床表现和实验治疗，主要是基于上述2种药物对MP仍保持良好的体外室检查外，肺部影像学则可提供更为可靠有利的诊断依据。活性。在临床常用的氟喹诺酮类药物中，左氧氟沙星、莫西肺部阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一个重要沙星、吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物对MP的体外抗菌活特点。与普通细菌性肺炎相比，支原体肺炎累及上肺者或性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞同时累及双肺者更多一些，且吸收较慢。因此，临床医生在内浓度，被推荐为治疗MP肺炎的理想选择。进行和细菌性肺炎鉴别诊断时需充分考虑上述因素。2010—11—01收稿本文编辑：张建军