成人急性髓系白血病诊疗规范.doc

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急性髓系白血病诊疗规范（征求意见稿）2010年8月III 前言本指南的第4章、第5章为强制性，其余为推荐性。本指南的附录A、附录B、附录C、附录D是规范性附录。本指南起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。本指南主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南III 目录前言II一、范围1二、术语和定义1三、缩略语1四、急性髓系白血病诊断规范1（一）诊断依据1（二）诊断2（三）危险度分组2（四）鉴别诊断3五、急性髓系白血病的治疗规范3（一）无前驱血液病史患者的治疗3（二）有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗7（三）AML患者CNSL的预防和治疗8附录AWHO急性髓系白血病的分类10附录B危险度分组12附录C病人状况评分13附录DWHO急性和亚急性毒副反应分度标准15III 一、范围本指南规定了急性髓系白血病的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对急性髓系白血病的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南急性髓系白血病acutemyeloidleukemia急性白血病是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现,病情进展迅速,自然病程仅有数周至数月。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病两大类。三、缩略语下列缩略语适用于本指南AML：急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia)AL:急性白血病(acuteleukemia)四、急性髓系白血病诊断规范（一）诊断依据1.症状和体征（1）发热:发热大多数是由感染所致。18 （2）出血:早期可有皮肤粘膜出血;继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。（3）贫血:进行性加重。（4）白血病细胞的浸润表现:淋巴结、肝、脾肿大,胸骨压痛。亦可表现其他部位浸润,如出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液,以及中枢神经系统浸润等。2.血细胞计数及分类:大部分患者均有贫血,多为中重度;白细胞计数可高可低,血涂片可见不同数量的白血病细胞;血小板计数大多数小于正常。3.骨髓检查：形态学，活检（必要时）。4.免疫分型5.细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时）6.有条件时行分子生物学检测（二）诊断血或骨髓原始粒(或单核)细胞≥20%,可诊断为AML。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时,即使原始细胞<20%,也应诊断为AML。（三）危险度分组根据诊断筛查时的遗传学特征可将AML进行危险度分组，以便于后期的治疗策略制定。参考NCCN(2010)建议的危险度分组:18 危险组细胞遗传学分子学异常预后良好组inv(16);t(8;21)细胞遗传学正常伴单纯t(16;16)NPM1突变或CEBPA突变t(15;17)(无FLT3突变)中等预后组正常核型t(8;21)、inv(16)、＋8t(16;16)伴c-KIT突变单纯t(9;11)其他非良好和不良的异常预后不良组复杂核型(³3种异常)细胞遗传学正常伴单纯－5，－7，5q-，7q-FLT3-ITD突变除t(9;11)外的11q23异常(无NPM1突变)T(3;3),t(6;9),t(9;22)（四）鉴别诊断AML的鉴别诊断主要与骨髓增生异常综合征、类白血病反应、传染性单核细胞增多症、再生障碍性贫血等鉴别,上述各种疾病均有不同的相应临床表现,根据骨髓检查等容易鉴别。一、急性髓系白血病的治疗规范（一）无前驱血液病史患者的治疗1.诱导治疗方案：（1）年龄<60岁的患者①标准剂量，阿糖胞苷（Ara-C）100mg-200mg/㎡/d1-7，加柔红霉素（DNR）40-60mg/㎡18 /d1-3，或4-去甲氧柔红霉素（IDA）8-12mg/㎡/d1-3，或阿克拉霉素（ACR）20mg/㎡/d1-7，或高三尖杉酯碱（HHT）2-2.5mg/㎡/d1-7（或4mg/㎡/d1-3），或米托蒽醌（NVT）6-10mg/㎡/d1-3。可能需要2个疗程。②含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案：Ara-C1.0-2.0g/㎡,q12h/d1-3,DNR40-60mg/㎡/d1-3，或IDA8-12mg/㎡/d1-3，或ACR20mg/㎡/d1-7，或HHT2-2.5mg/㎡/d1-7（或4mg/㎡/d1-3），或NVT6-10mg/㎡/d1-3。（2）年龄在60岁到75岁的患者①临床一般情况较好者（PS≤2）：a.标准剂量Ara-C的联合化疗（见上）。b.小剂量化疗即小剂量Ara-C为基础的方案——CAG,CHG,CMG(C:Ara-C,A:ACR,H:HHT,M:NVT)。G-CSF建议用量为5μg/Kg/d（或300μg/d）。c.可采用新药临床试验。d.支持疗法。②临床一般情况较差者（＞2）：可采用小剂量化疗（见上），或口服羟基脲或支持治疗。（3）年龄≥75岁者或有严重非血液学合并症的患者①新药临床试验。②小剂量化疗（同上）或口服羟基脲控制白细胞数。③支持治疗。2.诱导治疗失败患者治疗方案的选择：18 （1）年龄<60岁的患者①标准剂量Ara-C诱导治疗组：a.大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（如FLAG方案或联合蒽环，蒽醌类）再诱导。b.二线药物再诱导治疗。c.有条件的单位进行新药试验。d.行异基因造血干细胞移植。e.无条件进行临床试验，等待供者的患者可行中，大剂量Ara-C治疗。f.支持疗法。②中大剂量Ara-C诱导治疗组：a.二线药物再诱导治疗。b.有条件进行新药临床试验。c.有配型相合供者可行造血干细胞移植。d.支持治疗。（2）年龄≥60岁的患者：可进行新药临床试验，减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植或支持治疗。3.CR后的治疗方案选择（按遗传学预后分组治疗）（1）细胞遗传学或分子遗传学预后良好组。①多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：a.Ara-C3g/q12h/×6-8次，3-4个疗程。18 b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/㎡，q12h,/×6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。②1-2个疗程含中大剂量Ara-C方案巩固，继而行自体造血干细胞移植。③标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。（2）细胞遗传学或分子遗传学异常预后中等组。①1-2个疗程含中大剂量Ara-C方案巩固，继而行配型相合异基因造血干细胞或自体造血干细胞移植。②多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：a.Ara-C3g/q12h/×6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/㎡，q12h,/×6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。③标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。（3）细胞遗传学或分子遗传学异常预后不良组。①可行异基因造血干细胞移植。寻找供者时可行至少1个疗程的大中剂量Ara-C化疗或标准剂量化疗。②有条件进行新药临床试验。（4）没有条件进行染色体核型及分子遗传学检查，无法进行危险度分组者。18 ①多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：a.Ara-C3g/q12h/×6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/㎡，q12h,/×6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。②配型相合同胞供体的异基因造血干细胞移植。③标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。（5）年龄≥60岁者①标准剂量Ara-C为基础的方案巩固化疗：Ara-C75-100mg/㎡/d1-5（7），可与蒽环，蒽醌类，HHT，鬼臼类或吖啶类，周期性进行。缓解后总化疗周期2-4个疗程。②中剂量Ara-C化疗：一般情况良好，肾功能正常，染色体核型正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C1.0-2.0g/㎡/d1-4，1-2个疗程。后改为标准剂量治疗缓解后总化疗周期2-4个疗程。③新药临床试验。④减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。（二）有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗1.诱导治疗（1）与无前驱血液病史的患者诱导治疗方案相似。（2）新药临床试验：有条件的单位可行新药试验，可与标准剂量化疗或小剂量化疗联合治疗。18 （3）有造血干细胞供者来源的患者可行异基因造血干细胞移植。2.CR后治疗（1）适当巩固治疗后行异基因造血干细胞移植。（2）无造血干细胞供者来源的患者：①新药临床试验。②采用3-4个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量巩固治疗，总疗程≥6个疗程。（三）急性早幼粒细胞白血病的治疗1.诱导治疗首选ATRA联合蒽环类抗生素(去甲氧柔红霉素或柔红霉素)为基础的化疗。ATRA30-45mg/m2/d,用至缓解;柔红霉素60mg/m2/d×3d,Ara-c200mg/m2/d×7d，或单用去甲氧柔红霉素12mg/m2/d，d2、d4、d6、d8。若患者不能耐受蒽环类抗生素为基础的化疗，可用ATRA45mg/m2/d+亚砷酸0.15mg/kg/d，直到骨髓缓解。2.巩固治疗DA方案一周期（柔红霉素60mg/m2/d×3d,Ara-c200mg/m2/d×7d），中剂量Ara-C+柔红霉素一周期（Ara-C1.0g/m2/次，q12h，8次）。此外也可用ATRA联合其他蒽环类为基础的化疗，化疗一般进行2-3周期。对于高危患者（初治时外周血白细胞数>10×10918 ），可考虑增加Ara-c剂量，或进行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病。对于无法接受化疗的患者，可以用ATRA45mg/m2/d×7d，每月进行一次，共7次；同时亚砷酸0.15mg/kg/d×5d，每2个月进行一次，共4次。3.维持治疗对于低危，并已获分子生物学缓解的患者，是否需要维持治疗尚无定论。维持治疗可采用ATRA±6-巯基嘌呤+MTX，治疗1-2年。4.诱导失败和复发治疗未用过亚砷酸者，可考虑亚砷酸进行二次诱导治疗，如已用过ATRA和亚砷酸，可考虑临床试验、联合化疗或异基因造血干细胞移植。（四）AML患者中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断，预防和治疗。1.不建议在诊断时即对无症状者行腰穿检查。有头痛，精神混乱，感觉改变的患者应先排除其他疾病（神经系统出血，感染，白细胞瘀滞）再考虑CNSL。2.已达CR的患者，尤其是治疗前WBC≥100×109/L或AML-M4和M5患者，建议行腰穿，鞘内注射化疗药物1次，以进行CNSL筛查。3.诊断时有症状，脑脊液阳性患者的处理：（1）无局部神经损伤患者的处理：鞘注化疗药，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。18 （2）局部神经损伤或放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理：主张采用放疗，若用鞘注化疗每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。4.第1次CR后脑脊液检查阳性但无症状患者的处理：应给予鞘注化疗药，每周2次，直至脑脊液正常。若接受大剂量Ara-C治疗（也可以配合鞘注），定期检查脑脊液，直至恢复正常。以后每周1次，共4-6周。5.第1次CR后脑脊液检查阴性患者的处理：WBC≥100×109/L或AML-M4和M5患者，每个疗程鞘注1-2次，共4-6次（大剂量Ara-C者，可减少次数）。其余患者不再强调腰穿及鞘注的次数。18 附录A急性髓细胞白血病FAB分型M0：急性髓细胞白血病极微分化型：原始细胞≥30%，细胞化学染色POX阳性率＜3%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原。M1：急性粒细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞≥90%（非红系细胞），细胞化学POX染色至少有3%原粒细胞阳性。M2：急性粒细胞白血病部分分化型：骨髓中原始粒细胞占30%～89%（非红系细胞），早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>10%，单核细胞<20%。M3：急性早幼粒细胞白血病：骨髓中异常早幼粒细胞≥30%（非红系细胞），根据胞浆中颗粒的大小又将M3型分为两种亚型：M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；M3b（细颗粒型）：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶。M4：急性粒单核细胞白血病：按粒系和单核细胞系形态不同，包括下列4种类型，即①M4a原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥20%（非红系细胞）；②M4b原、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%（非红系细胞）；③M4c原始粒细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者>30%（非红系细胞）；④M4e除上述特点外，骨髓非红系细胞中嗜酸性粒细胞>5%。M5：急性单核细胞白血病：根据细胞分化成熟程度分为二种亚型，即①M5a（未分化型）骨髓中原始单核细胞≥80%（非红细胞系）；②M5b（部分分化型）骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红系细胞）>30%，原单核细胞<80%。M6：急性红白血病：骨髓中红系细胞>50%，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）Ⅰ+Ⅱ型>30%。M7：急性巨核细胞白血病：骨髓中原巨核细胞≥30%，电镜下血小板过氧化酶（PPO）阳性。18 附录BWHO急性髓性白血病的分类具有特定细胞遗传学异常的AMLAML具有t（8；21）（q22；q22），（AML1/ETO）急性早幼粒细胞白血病具有t（15；17）（q22；q11~22），（PML/RARa）及变异型AML伴骨髓异常嗜酸细胞和inv（16）（p13;q22）或t（16；16）（p13;q22），（CBFβ/MYH11）AML具有11q23（MLL）具有多系病态造血的AML有MDS或MDS/MPD史无MDS或MDS/MPD史，但具有二和二系以上病态造血（病态细胞≧50%）治疗相关的AML和MDS烷化剂相关的拓扑异构酶II抑制剂相关的其他型AML其他类型（不符合以上类型者）AML，微分化型AML，无成熟型AML，伴成熟型急性粒单核细胞白血病（AMML）急性单核细胞白血病18 急性红白血病（红血病/白血病和纯红白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱细胞白血病急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化（acutepanmyelosiswithmyelofibrosis）髓性白血病肉瘤 18 附录C根据诊断筛查时的遗传学特征可将AML进行危险度分组，以便于后期的治疗策略制定。参考NCCN(2010)建议的危险度分组:危险度分组NCCN(2010)危险组细胞遗传学分子学异常预后良好组inv(16);t(8;21)细胞遗传学正常伴单纯t(16;16)NPM1突变或CEBPA突变t(15;17)(无FLT3突变)中等预后组正常核型t(8;21)、inv(16)、＋8t(16;16)伴c-KIT突变单纯t(9;11)其他非良好和不良的异常预后不良组复杂核型(³3种异常)细胞遗传学正常伴单纯－5，－7，5q-，7q-FLT3-ITD突变除t(9;11)外的11q23异常(无NPM1突变)T(3;3),t(6;9),t(9;22)18 附录D病人状况评分C.1Karnofsky评分(KPS，百分法)评分见表C.1。表C.1Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡18 C.2Zubrod-ECOG-WHO评分(ZPS，5分法)评分见表C.2。表C.2Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡18 附录EWHO急性和亚急性毒副反应分度标准器官和系统分度0度1度2度3度4度血液系统血红蛋白（g/dl）≥11.09.5~±10.98.0~9.46.5~7.9＜6.5白细胞（×109/L）≥4.03.0~3.92.0~2.91.0~1.9＜1.0粒细胞（×109/L）≥2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.9＜0.5血小板（×109/L）≥10.07.5~9.95.0~7.42.5~4.9＜2.5出血无瘀点轻度出血明显出血严重出血胃肠道胆红素≤1.25N*1.26~2.50N2.6~5.0N5.1~10.0N＞10N谷丙转氨酶≤1.25N1.26~2.50N2.6~5.0N5.1~10.0N＞10N碱性磷酸酶≤1.25N1.26~2.50N2.6~5.0N5.1~10.0N＞10N口腔无异常红斑，疼痛红斑溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂（＜2天）能忍受（＞2天）不能忍受，需治疗血性腹泻肾、膀胱尿素氨血尿素≤1.25N1.26~2.5N2.6~5.0N5.1~10.0N＞10N肌酐≤1.25N1.26~2.5N2.6~5.0N5.1~10.0N＞10N蛋白尿无+,＜3g/L++,+++,3-10g/L++++,>10g/L肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿、血块泌尿道梗阻肺无症状症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床发热（药物性）无＜38℃38~40℃＞40℃发热伴低血压过敏无水肿支气管痉挛，无需治疗支气管痉挛，需治疗皮肤无红斑干性脱皮，水疱、搔痒湿性皮炎、溃疡剥脱性皮炎、坏死，需手术脱发无轻度脱发中度脱发、斑秃完全脱发，可再生脱发，不能再生感染（特殊部位）无轻度感染中度感染生重度感染重度感染伴低血压心脏节率正常窦性心律110次/分单灶PVC/房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常体征有症状，心功能不足，无需治疗有症状，心功能不足，治疗有效有症状，心功能不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但不需抽水心包填塞，需抽水心包填塞，需手术治疗神经系统神志清醒暂时嗜睡嗜睡，时间不到清醒的50％嗜睡，时间超过清醒的50％昏迷18 周围神经正常感觉异常或腱反射减退严重感觉异常，轻度无力不能耐受的感觉异常，显著运动障碍瘫痪便秘**无轻度中度重度，腹胀腹胀，呕吐疼痛***无轻度中度严重难控制*N指正常值上限。**便秘不包括麻醉剂引起者***疼痛指与治疗有关的疼痛，不包括疾病本身引起的疼痛，根据病人对止痛药的耐受情况也可以有助于判断疼痛的等级。18