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新疆70例艾滋病相关卡波西肉瘤治疗效果及预后分析研究生杨彤彤指导教师鲁晓擘学科专业名称传染病学研究方向艾滋病2013年8月/2014年9月 Analysisoftreatmenteffectandprognosticof70AIDS-KSpatientsinXinjiangＡDissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByYangTong-tongInfectiousDiseasesDissertationSupervisor:LuXiao-bo,ChiefPhysicianAugest，2013/September，2014 新疆医科大学硕士学位论文中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名AcquiredImmunodeficiencyAIDS艾滋病SyndromeAIDS-KSAIDS-relatedKaposi’ssarcoma艾滋病相关型卡波西肉瘤CMVCytomegaoviyns巨细胞病毒EBVEpstein-BarrVirusEB病毒HIVHumanImmunodeficiencyVirus人类免疫缺陷病毒HHV-8HumanHerpesvirus8人类疱疹病毒8型HighlyActiveAntiretroviralHAART高效抗反转录病毒治疗TherapyKSKaposi’sSarcoma卡波西肉瘤KSHVKaposi’sSarcomaHerpesvirusKS相关疱疹病毒KS-associatedimmuneKS相关免疫重建炎性反KS-IRISreconstitutioninflammatory应综合症responsesyndromenon-nucleosidereverseNNRTI非核苷逆转录酶抑制剂transcriptaseinhibitorsProgressiveMultifocalPML进行性多灶性白质脑病LeukoencephalopathyTATTranactivatoroftranscription反式转录激活因子 新疆医科大学硕士学位论文目录摘要……………………………………………………………………………………1ABSTRACT………………………………………………………………………………2前言……………………………………………………………………………………4内容与方法………………………………………………………………………………61.研究对象………………………………………………………………………………61.1资料对象…………………………………………………………………………61.2资料来源…………………………………………………………………………61.3分组……………………………………………………………………62.研究内容………………………………………………………………………………62.1临床资料…………………………………………………………………………62.2相关定义及诊断标准………………………………………………………………63.质量控制…………………………………………………………………84.统计方法…………………………………………………………………9结果…………………………………………………………………………………………11结论……………………………………………………………………………………………17小结……………………………………………………………………………………28致谢……………………………………………………………………………………29参考文献……………………………………………………………………………………30综述……………………………………………………………………………………34攻读硕士学位期间发表的学位论文………………………………………………………44个人简历………………………………………………………………………………45导师评阅表………………………………………………………………………………46 新疆医科大学硕士学位论文新疆70例艾滋病相关卡波西肉瘤治疗效果及预后分析研究生：杨彤彤导师：鲁晓擘副教授/主任医师摘要+目的：分析新疆艾滋病（AIDS）相关卡波西肉瘤（KS）患者的临床特征，探讨CD4T淋巴细胞计数、高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）及系统性化疗等对患者预后的影响。方法：采用回顾性研究的方法，收集2008年1月至2013年6月新疆维吾尔自治区第六人民医院收治的70例艾滋病相关卡波西肉瘤（AIDS-KS）患者的临床资料，从人+群特点、病变部位及范围、KS进展情况、CD4T淋巴细胞计数、合并机会性感染、治疗及预后等方面进行总结分析，并按照治疗方法不同分为5组：HAART组（A组）、HAART+化疗组（B1组）、化疗+HAART组（B2组）、化疗组（C组）、观察组（D组），比较不同治疗组的疗效及预后。结果：70例中维吾尔族66例（94.29%），平均年龄（39.7+±10.4）岁，男女比例2.5：1。基线CD4T淋巴细胞计数中位数M为152.5个/μl，四+分位数间距Q为231.2个/μl。A组及B1组治疗后CD4T淋巴细胞计数增加，P值分别+为0.003和0.007，差异有统计学意义；C组及D组治疗后CD4T淋巴细胞计数下降，P值分别为0.045和0.028，差异有统计学意义。5组中D组病死率最高（22.2%）。A组45.5%出现卡波西肉瘤相关免疫重建炎性反应综合症（KS-IRIS），该组2例死亡原因均与KS-IRIS有关。结论:新疆艾滋病相关卡波西肉瘤多发生于中青年，以维吾尔族男性多见，病灶部位多样化，部分呈快速进展。B1组采取先开始高效联合抗反转录病毒治疗续以系统性化疗的治疗方法，降低了卡波西肉瘤相关免疫重建炎性反应综合症的发生率，明显改善患者预后，疗效较好。关键词：艾滋病；卡波西肉瘤；临床特征；预后 新疆医科大学硕士学位论文Analysisoftreatmenteffectandprognosticof70AIDS-KSpatientsinXinjiangPostgraduate:YangTong-tongSupervisor:Prof.LuXiao-boAbstractObjective:ToanalyzetheclinicalfeaturesofXinjiangAIDS-relatedKaposi'ssarcoma+(KS)patientsanddiscusstheimpactofCD4Tlymphocytecount,HAARTandsystemicchemotherapyontheprognosis.Methods:70AIDS-KSpatientswerereviewedretrospectivelyinSixthPeople'sHospitalofXinjiangfromJanuary2008toJune2013.Populationcharacteristics,extentoflesions,KS+progress,CD4Tlymphocytecount,combinedopportunisticinfections,treatmentandprognosisofthesepatientswereanalyzed.70casesweredividedintofivegroupsaccordingtotreatmentmethods:groupA:HAART,groupB1:HAART+chemotherapy,groupB2:chemotherapy+HAART,groupC:chemotherapy,groupD:observation.Theefficacyandprognosisoffivegroupswerecompared.Results:Outof70patients,66(94.29%)patientswereUyghur.Averageagewas39.7±10.4+yearsoldandMFwas2.5:1.ThemedianofbaselineCD4Tlymphocytecountwas+152.5cells/μlandtheinterquartilewas231.2cells/μl.CD4TlymphocytecountgrewaftertreatmentandthestatisticaldifferencewassignificantinAandB1groups(Pvalueswere+0.003and0.007).InCandDgroupsCD4Tlymphocytecountdecreasedaftertreatmentandthestatisticaldifferencewassignificant(Pvalueswere0.045and0.028).GroupDhadthehighestmortalityrate(22.2%).45.5%casesingroupAappearedKS-associatedimmunereconstitutioninflammatoryresponsesyndrome(KS-IRIS)and2deathcaseswerecausedbyKS-IRIS.Conclusion:InXinjiang,AIDS-KShasahigherincidenceinyoungUighurmalepeople.Thelesionsshoweddiversityandinsomecasesprogressrapidly.TheefficacyofgroupB1issignificant.ItcouldreducetheincidenceofKS-IRISandimprovetheprognosis. 新疆医科大学硕士学位论文Keywords：AIDS；KS；Clinicalfeatures；Prognosis 新疆医科大学硕士学位论文前言1981年5月在一些同性恋人群当中首先发现了肺孢子菌肺炎和卡波西肉瘤等，2年后1型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）被分离并确定，至此，一种新的疾病被发现。艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus，HIV）感染人体引起的一种病死率极高的严重的传染病，主要传播途径是经性接触、体液及母婴垂直传播，传播迅速，发展缓慢，目前尚无彻底治愈的方法和药物。获得性免疫缺陷综合征是目前全球面临的一个重大问题，已成为当今世界最为关注的公共卫生问题和社会问题。自1981年报告第一例艾滋病病例以来，艾滋病在全球各地迅速蔓延，对人类健康、经济发展、社会稳定构成了严重威胁。我国自1985年报告首例艾滋病病例以来，艾滋病感染人数逐年上升，[1]为HIV感染大国之一。目前我国HIV感染已由高潜伏期过渡到高发病期，艾滋病疫情总体呈低流行状态，但在局部地区和特定人群中仍呈现高流行态势，其中云南、广西、河南、新疆等地为我国艾滋病高发省区。卡波西肉瘤（Kaposi’sSarcoma，KS）于1872年首先由MoritzKaposi报告，又称多发性特发性出血性肉瘤（multipleidiopathichemorrhagicsarcoma），是一种全身多发性恶性肿瘤。卡波西肉瘤是第一个被发现与艾滋病相关的肿瘤，是艾滋病的指征性疾病之一。[2]据统计，HIV感染人群卡波西肉瘤的发生率是一般人群的10万倍，约40％的艾滋病患者可合并卡波西肉瘤。流行病学研究发现，经典型卡波西肉瘤以中东部欧洲国家及地中海地区尤为常见，且伴有明显的种族好发倾向，以意大利人群及犹太人多发。在中国，[3]卡波西肉瘤主要来自于新疆，多发生于维吾尔族和哈萨克族。裴园丽对新疆7例艾滋病相关卡波西肉瘤患者资料进行总结，结果7例均为维吾尔族。HIV感染者发生卡波西肉瘤的机制尚未阐明，目前认为与病毒感染、细胞因子、免疫状态、种族遗传及地理环境等因素有关。人类疱疹病毒8型（HumanHerpesvirus8，HHV-8）又称为卡波西肉瘤相关疱[4]疹病毒(Kaposi’sSarcomaHerpesvirus，KSHV)，是美国学者Chang等在艾滋病患者卡波西肉瘤病理组织中发现的一种病毒。KSHV可编码调节细胞生长的蛋白质或因子，干扰细胞信号传导逃避免疫攻击，促进细胞增殖抑制细胞凋亡，刺激血管生成，对卡波西肉瘤的发病起到非常重要的作用。艾滋病患者卡波西肉瘤发病率较普通人群高，但HIV又并非所有类型KS发病的必要因素，由此推断HIV可能使患者易被KSHV感染，并使KSHV潜伏感染激活而致病。细胞因子在卡波西肉瘤发病中的作用尚不明了，但临床已观察到[5]卡波西肉瘤患者细胞因子水平存在异常。郑军等检测VEGF和CD34在口腔颌面部卡波西肉瘤的表达水平，发现其高于正常对照组。在卡波西肉瘤患者病变组织产生的Th1型细胞因子加剧了HHV-8的感染，而HHV-8的病毒产物反过来又进一步促进了卡波西肉瘤[6]病变的发展，使其逐渐由反应性增生性疾病发展成为真正的肿瘤。HIV-1Nef也可通过1 新疆医科大学硕士学位论文[7]活化AKT信号通路促进KSHVvIL-6诱导细胞增殖和血管形成。有学者发现，无论是经[8]典型卡波西肉瘤还是艾滋病相关性卡波西肉瘤患者均存在一定程度的免疫激活。艾滋病相关卡波西肉瘤可见于HIV感染的任何阶段，多见于中青年患者，常为多发性。临床早期以肢体等处的有色丘疹或斑块为主要表现，逐渐发展成大的斑块或结节，可伴有明显的局部水肿和内脏损害，主要侵犯皮肤黏膜，也可累及内脏器官如消化道、[9]肺等。卡波西肉瘤早期病变为黏膜下斑疹，内镜下表现有单个或多个斑丘疹病变、息肉样病变和结节性病变3种，有学者认为斑丘疹样改变、息肉样病变、结节样病变可能[10]是HIV患者卡波西肉瘤发生的3个不同阶段。病理学检查显示，卡波西肉瘤组织中分[11]布有大量血管和淋巴管内皮细胞来源的梭形细胞、炎性细胞及新生血管。HIV感染者易并发机会性感染，预防感染的发生也是保证治疗成功的关键。机体免疫功能严重受损的患者，系统性化疗、抗反转录病毒治疗和防治机会性感染都非常重要，应依据病情轻重及进展快慢选择HAART、系统性化疗或联合其他治疗。医师需权衡利弊选择最优化方案对患者进行治疗，病情复杂者需多学科医师参与诊疗。艾滋病相关卡波西肉瘤患者预后差异较大，某些患者可长期稳定，但有些患者病情则恶化迅速，死亡率高。与其他类型的卡波西肉瘤相比，艾滋病相关卡波西肉瘤更具有[12][13]攻击性、播散性和抵抗治疗等特点。麦麦提艾力等对19例艾滋病相关卡波西肉瘤患者的预后进行分析发现，未接受抗反转录病毒治疗的患者预后欠佳，单纯皮肤型患者接受抗反转录病毒治疗后多数预后较好，全身播散型卡波西肉瘤病情复杂严重，无论是否进行抗反转录病毒治疗预后均较差。随着抗反转录病毒治疗的广泛开展，HIV感染者／艾滋病病人生存时间的延长，肿瘤可能成为威胁HIV感染者／艾滋病病人生命的重要因素。目前新疆HIV感染形势严峻，维吾尔族和哈萨克族患者为卡波西肉瘤的高发人群，卡波西肉瘤严重威胁着艾滋病患者的生存状况，已成为患者死亡的主要原因之一，提高对艾滋病相关卡波西肉瘤的认识是早期诊断与及时治疗的关键。本研究收集70例新疆艾滋病相关卡波西肉瘤患者的完整资料，对其临床特征及预后进行总结分析，为临床提供参考。2 新疆医科大学硕士学位论文研究内容与方法1研究对象1.1资料对象临床或病理诊断为卡波西肉瘤（KS）的70例患者。所有患者均经免疫印迹试验（WB）确证为HIV-1抗体阳性。1.2资料来源回顾新疆维吾尔自治区第六人民医院2008年1月至2013年6月收治的艾滋病相关卡波西肉瘤患者病历的资料，并对存活患者进行追踪随访。1.3分组按照治疗方法的不同将70例患者分为5组：抗反转录病毒治疗组（A组）、抗反转录病毒治疗+系统性化疗组（B1组）、系统性化疗+抗反转录病毒治疗组（B2组）、系统性化疗组（C组）、观察组（D组）。分组依据为：对依从性好且卡波西肉瘤症状较轻、无系统器官受累的患者，首选抗反转录病毒治疗，视抗反转录病毒治疗后卡波西肉瘤缓解情况必要时给予系统性化疗；对卡波西肉瘤症状重或合并系统器官受累的患者，先开始系统性化疗，适时启动抗反转录病毒治疗（其中部分患者依从性差、无治疗意愿，未接受抗反转录病毒治疗）；部分患者因病情因素或依从性差而未接受抗反转录病毒治疗和/或系统性化疗。2研究内容2.1临床资料性别、年龄、民族、HIV感染途径、文化程度、家族史、吸烟史、卡波西肉瘤病灶+特点及部位等基本情况；确诊艾滋病相关卡波西肉瘤时的外周血细胞计数、CD4T淋巴细胞计数、合并机会性感染情况、合并症情况、病理学检查结果等；治疗用药情况、治+疗后临床转归情况、治疗后CD4T淋巴细胞计数变化情况、治疗后外周血HIV病毒载量变化情况、卡波西肉瘤疗效评价、患者生存情况等。2.2相关定义及诊断标准2.2.1HIV感染的诊断HIV抗体检测分为筛查试验（包括初筛和复检）和确证试验。确证试验采用免疫印迹试验（WB），HIV-1抗体阳性标准为：(1)至少有2条env带（gp41和gp160/gp120）[14]出现，或至少1条env带和p24带同时出现；(2)符合试剂盒提供的阳性判定标准。成人和青少年（>14周岁）参照《全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）》的要求确诊HIV感染。2.2.2HIV感染临床分期3 新疆医科大学硕士学位论文参照WHO成人/青少年HIV感染临床分期体系：临床Ⅰ期（无症状期）：无症状，持续的全身浅表淋巴结肿大。临床Ⅱ期（轻度疾病期）：无原因中度体重下降（体重下降<10%），反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎），带状疱疹，口角炎，反复性口腔溃疡，脂溢性皮炎，瘙痒性丘疹样皮炎（PPE），真菌性甲炎。临床Ⅲ期（中度疾病期）：无原因重度体重下降（体重下降>10%），无原因超过1个月的慢性腹泻，无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过1个月），持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病，口腔毛状白斑，严重的细菌性感染（如肺炎、脓血症、脓性肌炎、骨或关节感染、菌血症、脑膜炎、严重的盆腔炎），肺结核，急性坏死性溃9疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎，无原因的贫血（<80g/L）、中性粒细胞减少（<0.5×10/L）9或慢性血小板减少（<50×10/L）。临床Ⅳ期（严重疾病期，艾滋病）：HIV消耗综合征，耶氏肺孢子菌感染，反复严重的细菌性肺炎，慢性单纯性疱疹感染（超过1个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染），食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染），肺外结核，卡波西肉瘤，巨细胞病毒感染（视网膜炎或其他器官感染，包括肝脏、脾脏和淋巴结），中枢神经系统弓形虫病，HIV脑病，肺外隐球菌感染（包括脑膜炎），播散性非结核分枝杆菌感染，进行性多灶性脑白质病，慢性隐球菌病，慢性等孢子虫病，播散性真菌病（组织胞浆菌病或者球孢子菌病），复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病），淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤），侵袭性宫颈癌，非典型播散性利什曼原虫病，有症状的HIV相关性肾病或者HIV相关性心肌炎。2.2.3KS的诊断[15]符合《临床皮肤病学》的诊断标准，即临床可见沿皮肤纹理分布的紫色斑片或结节，可伴皮肤溃烂出血、周围组织水肿，肿瘤出血后周围皮肤呈黄绿色，病变播散可累及黏膜、淋巴结、内脏器官等；组织病理学检查表皮常完好无损，可见沿正常真皮血管及附属器结构走行的新生、薄壁、部分错构的血管所形成的裂隙样病变，新生血管周围红细胞外渗，含铁血黄素沉积，淋巴细胞炎性浸润，椭圆或梭形细胞浸润（梭形卡波西[16]肉瘤细胞）。由于目前尚无艾滋病相关卡波西肉瘤的TNM分期标准，故采用Brambilla分期系统将卡波西肉瘤分为四期：Ⅰ斑状结节期.病变局限于四肢末端；Ⅱ浸润期.病变在四肢远端广泛分布；Ⅲ生长旺盛期.常有溃烂，病变包括一个或多个肢体；Ⅳ播散期.病变范围扩展到四肢以外部位及器官。按疾病进展分为慢速（A）或快速（B），判断依据为在3个月内病变数目或总面积的增长。2.2.4艾滋病相关卡波西肉瘤患者临床实验分组+依据Nasti分组法，根据艾滋病相关卡波西肉瘤的病灶范围、CD4T淋巴细胞计数及艾滋病相关全身疾病，将卡波西肉瘤分为低危组(T0S0、T1S0、T0S1)和高危组(T1S1)：4 新疆医科大学硕士学位论文低危组（0）：肿瘤（T）局限于皮肤和/或淋巴结和/或上腭的非结节性口腔损害；+3免疫系统（I）CD4T淋巴细胞计数≥个150/mm；全身疾病（S）无鹅口疮或机会性感染病史、无“B”症状（不明原因发热、盗汗，非本意的大于10%的体重下降、腹泻）、卡诺夫斯基评分>70。高危组（1）：肿瘤（T）肿瘤相关的水肿或溃疡，广泛性口腔卡波西肉瘤，非结节+3性内脏受累；免疫系统（I）CD4T淋巴细胞计数<150个/mm；全身疾病（S）有鹅口疮或机会性感染病史及“B”症状、卡诺夫斯基评分<70、其他艾滋病相关性疾病。低危组患者危险度低、生存率高于高危组，特别是肺部受累的高危组患者生存率更低，这对预后评估具有一定的指导意义。2.2.5成人/青少年抗病毒治疗总体标准+急性感染期，任何CD4T淋巴细胞计数水平：推荐治疗。+WHO分期Ⅲ、Ⅳ期，任何CD4T淋巴细胞计数水平：治疗。+3WHO任何分期，CD4T淋巴细胞计数≤350个/mm：治疗。+3WHO任何分期，CD4T淋巴细胞计数350～500个/mm之间，当患者符合以下任何一种情况时建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性：高病毒载量+3（>100000拷贝/毫升）、CD4T淋巴细胞计数下降较快（每年降低>100个/mm）、年龄>65岁。+WHO任何分期，任何CD4T淋巴细胞计数水平，当患者符合以下任何一种情况时建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性：合并活动性结核、合并活动性HBV需要抗HBV治疗时、HIV相关肾脏疾病、妊娠、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方。2.2.6疗效评定标准及观察指标+HAART疗效评价：患者接受抗病毒治疗的第1年CD4T淋巴细胞计数平均增长150[17]个/μL，治疗6个月时HIV病毒载量下降至低于检测下限水平。治疗失败的定义为：在持续进行HAART的患者中，开始治疗（启动或调整）后12个月时血浆HIVRNA>50[18]拷贝/mL或出现病毒反弹。KS疗效评价：近期疗效包括完全缓解（CR），即临床上皮损及肿块完全消失，不包括色素沉着；部分缓解（PR），即病变消退至少50%；无反应(NR)，即病变消退不足50%或无消退。远期疗效为生存或死亡。3质量控制对初步诊断为艾滋病相关卡波西肉瘤的患者，进行以下检查：全身皮肤黏膜的检查+（包括口腔和生殖器粘膜），淋巴结超声检查，腹部超声检查，X线胸片检查，CD4T淋巴细胞计数检测，病情需要并征求患者同意后可选择消化道内镜检查及HIV病毒载量检测。HAART均采用齐多夫定（AZT）/替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）/克力芝（LPV/r）治疗方案；系统性化疗均采用ABV方案，药物用法为阿霉5 新疆医科大学硕士学位论文素40㎎/㎡+博来霉素15㎎/㎡+长春新碱2㎎/㎡，静脉滴注，间隔2周化疗1次，2次为1疗程，共治疗3疗程。4统计方法所有资料采用SPSS17.0统计软件进行分析统计。统计分析前对数据进行方差齐性检验，正态分布的计量资料统计描述用x±s表示，样本均数比较采用t检验；偏态分布的计量资料统计描述用中位数及四分位数间距，采用秩和检验。计数资料统计描述采2用频数和率表示，采用x分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。6 新疆医科大学硕士学位论文5附：技术路线图收集AIDS-KS病例根据患者治疗情况分组系统性化疗系统性化疗HAART观察组+HAARTHAARTHAART系统性化疗临床特征分析死亡患者死亡原因及死亡危险因素分析疗效评估、预后及影响因素分析研究总结7 新疆医科大学硕士学位论文结果1一般情况70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者的年龄为28～70岁，平均年龄为（40.0±10.0）岁，其中28～29岁8例（11.4%），30～39岁37例（52.9%），40～49岁11例（15.7%），50～59岁12例（17.1%），>70岁2例（2.9%）。性别：男性50例（71.4%），女性20例（28.6%），男女比例为2.5∶1。婚姻状况：已婚48例（68.6%），未婚10例（14.3%），离异9例（12.9%），丧偶3例（4.3%）。文化程度：小学及以下文化程度27例（38.6%），中学文化程度39例（55.7%），大专及以上文化程度4例（5.7%）。民族：维吾尔族66例（94.3%），汉族2例（2.9%），阿昌族1例（1.4%），满族1例（1.4%）。HIV感染途径：经性接触传播43例（其中12例系婚内性传播），占61.4%（43/70），其余27例（38.6%）系因共用注射器吸毒而感染。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中仅1例有输血史（红细胞悬液）。自发生卡波西肉瘤至来院就医的时间平均为（10.7±12.4）月。对患者来源进行地区分布统计：乌鲁木齐市26例（37.1%），喀什地区10例（14.3%），伊犁州10例（14.3%），巴音郭楞蒙古自治州5例（7.1%），阿克苏地区3例（4.3%），和田地区3例（4.3%），昌吉回族自治州3例（4.3%），吐鲁番地区3例（4.3%），克孜勒苏柯尔克孜自治州2例（2.9%），哈密地区1例（1.4%），博尔塔拉蒙古自治州1例（1.4%），克拉玛依市1例（1.4%），河南范县1例（1.4%），重庆市1例（1.4%）。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中4例（5.7%）有家族肿瘤史：4例（5.7%）父亲罹患食管癌，其中1例母亲罹患肺癌。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中，23例（32.9%）疾病进展评分为A（快速），47例（47.1%）疾病进展评分为B（慢速）；70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者临床分期如下：Ⅰ期12例（17.1%），Ⅱ期14例（20.0%），Ⅲ期15例（21.4%），Ⅳ期29例（41.4%）。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者一般情况见表1。表170例艾滋病合并卡波西肉瘤患者一般情况Table1Generalinformationof70AIDS-KSpatients年龄性别婚姻族别<3535～55>55男女已婚未婚离异丧偶维汉其他例数3032850204810936622百分比（%）42.945.711.471.428.668.614.312.94.394.32.92.92KS临床表现及病灶分布70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者卡波西肉瘤相关临床症状主要有斑片（26例，37.1%）、结节（44例，62.9%）、局部肿胀（47例，67.1%）、色素沉着（19例，27.1%）、8 新疆医科大学硕士学位论文疼痛（33例，47.1%）、溃疡（6例，8.6%）、出血（3例，4.3%）、瘙痒（12例，17.1%）。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者卡波西肉瘤病灶累及部位（表2）：头颈、躯干、四肢均累及26例（37.1%），仅累及内脏器官12例（17.1%），仅累及四肢、躯干2例（2.9%）；其中黏膜受累23例（32.9%），淋巴结受累15例（21.4%）。典型卡波西肉瘤皮肤、粘膜表现见图1～5。表270例艾滋病合并卡波西肉瘤患者的病灶分布及分期Table2DistributionandStagingofKSlesionsof70AIDS-KSpatients头颈部躯干四肢内脏器官头面颈口腔眼胸腹背会阴上肢下肢手足胃肠肺肝肾例数4015215321936338499229211百分比（%）57.121.430.07.145.727.160.04.354.370.012.931.411.42.91.41.4图1Ⅰ期图2Ⅱ期图3Ⅲ期Fig.1PhaseⅠFig.2PhaseⅡFig.3PhaseⅢe图4Ⅳ期图5内镜见胃体多处结节样病变Fig.4PhaseⅢFig.5Multiplenodularlesionsinthegastricbody9 新疆医科大学硕士学位论文3实验室检查结果970例艾滋病相关卡波西肉瘤患者治疗前外周血白细胞计数为(5.6±3.4)×10/L，中性9粒细胞计数为3.4±3.1×10/L，中性粒细胞百分比为(57.4±16.0)%，淋巴细胞计数为91.5±0.8×10/L，淋巴细胞百分比为（29.5±12.4）%，血红蛋白含量为(104.3±23.0)g/L，9+血小板计数为(181.2±73.0)×10/L。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者基线CD4T淋巴细+胞计数中位数为152.5个/μL，四分位数间距为231.2个/μL，其中CD4T淋巴细胞计数<200个/μL40例，>350个/μL14例。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中23例卡波+西肉瘤快速进展者基线CD4T淋巴细胞计数中位数为147.0个/μL，四分位数间距为+239.0个/μL，卡波西肉瘤慢速进展组基线CD4T淋巴细胞计数中位数为156.0个/μL，四分位数间距为233.0个/μL，卡波西肉瘤快速进展组与卡波西肉瘤慢性进展组两组间+比较基线CD4T淋巴细胞计数差异无统计学意义（Z=-0.263，P＞0.05）。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中，10例基线HIV病毒载量水平低于检测下限，其余患者基线HIV56病毒载量水平中位数为8.12×10拷贝/mL，四分位数间距为2.82×10拷贝/mL。70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中30例经活组织病理学检查证实为卡波西肉瘤。艾滋病相关卡波西肉瘤患者病灶部位组织病理图（HE×20）见图6～10。图6（左面部皮肤）新生血管周围图7（右肩部皮肤）椭圆或梭形红细胞外渗细胞浸润并裂隙样病变Fig.6(Leftfacialskin)ExtravasationofredFig.7(Rightshoulderskin)ovalorspindlecellbloodcellsaroundnewbloodvesselsinfiltrationandcrack-likelesions10 新疆医科大学硕士学位论文图8（左下肢皮肤）淋巴细胞浸润，图9（胃体）梭形细胞交织融合，其间可见可见梭形KS细胞血管腔，周围淋巴细胞浸润Fig.8(Leftlowerlimbskin)lymphocyticFig.9(Gastricbody)spindlecellfusionInfiltrationandspindleKScellsintertwinedandlumenduringthem,whichsurroundedbylymphocyticinfiltration图10（直肠）梭形细胞相互交织，周围可见淋巴细胞浸润Fig.10(Rectum)spindlecellsintertwined,Lymphocyteinfiltrationaround4机会性感染及合并症70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中40例（57.1%）出现了艾滋病相关机会性感染，其中合并一种机会性感染者27例（38.6%），合并两种机会性感染者20例（28.6%），合并三种机会性感染者9例（12.9%），合并四种以上机会性感染者2例（2.9%），患者合并机会性感染情况详见表3。常见机会性感染主要为结核分枝杆菌感染（40.0%）、细菌性肺炎（32.9%）、真菌性肺炎（12.8%）及肺孢子菌肺炎（10.0%），合并肺部感染者占95.7%。合并症情况见表4，其中合并丙型肝炎病毒感染（30例，42.9%）居首位，梅毒螺旋体感染（10例，14.3%）次之。各组患者所合并机会性感染情况具体分析如下：A组22例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中17例（77.3%）合并机会性感染，其中合并一种机会性感染7例（31.8%），合并两种机会性感染7例（31.8%），合并三种机会性感染3例（13.6%）：合并结核分枝杆菌感染14例（63.6%），细菌性肺炎7例（31.8%），11 新疆医科大学硕士学位论文巨细胞病毒性视网膜炎2例（9.1%），带状疱疹2例（9.1%），合并肺孢子菌肺炎、食管念珠菌病、真菌性肺炎、淋巴瘤、HIV脑病、周围神经炎各1例（4.5%）。B1组14例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中12例（85.7%）均合并机会性感染，其中合并一种机会性感染7例（50.0%），合并两种机会性感染2例（14.3%），合并三种机会性感染2例（14.3%），合并四种机会性感染1例（7.1%）：合并结核分枝杆菌感染6例（42.8%），细菌性肺炎4例（28.6%），播散性真菌病、肺孢子菌肺炎、真菌性肠炎各2例（14.3%），带状疱疹、巨细胞病毒性视网膜炎、食管念珠菌病各1例（7.1%）。B2组11例艾滋病相关卡波西肉瘤患者均合并机会性感染，其中合并一种机会性感染8例（72.7%），合并两种机会性感染3例（27.3%）：合并结核分枝杆菌感染8例（72.7%），细菌性肺炎2例（18.2%），食管念珠菌病、带状疱疹、播散性真菌病、隐球菌性脑膜炎各1例（9.1%）。C组5例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中4例（80.0%）合并机会性感染，其中合并一种机会性感染2例（40.0%），合并两种机会性感染2例（40.0%）：合并结核分枝杆菌感染3例（60.0%），播散性真菌病2例（40.0%），细菌性肺炎1例（20.0%）。D组18例艾滋病相关卡波西肉瘤患者中17例（94.4%）合并机会性感染，其中合并一种机会性感染7例（38.9%），合并两种机会性感染5例（27.8%），合并三种机会性感染4例（22.2%），合并四种机会性感染1例（5.6%）：合并结核分枝杆菌感染14例（77.8%），细菌性肺炎8例（44.4%），肺孢子菌肺炎4例（22.2%），HIV脑病3例（16.7%），食管念珠菌病2例（11.1%），进行性多灶性脑白质病、弓形虫脑病各1例（5.6%）。表370例艾滋病合并卡波西肉瘤患者合并机会性感染情况Table3Combinedopportunisticinfectionsof70AIDS-KSpatients机会性结核菌细菌性真菌性肺孢子食管念HIV带状疱CMV视感染感染肺炎肺炎菌肺炎珠菌病脑病疹网膜炎例数2823974444百分比（%）40.032.912.810.05.75.75.75.7注：70例中合并进行性多灶性脑白质病、淋巴瘤、弓形虫脑病、隐球菌性脑膜炎各1例。表470例艾滋病合并卡波西肉瘤患者合并症情况Table4Complicationsof70AIDS-KSpatients丙型胃溃慢性胆囊胆结尖锐肠梗糖尿合并症梅毒甲减肝炎疡肠炎炎石湿疣阻病例数301033322222百分比（%）42.914.34.34.34.32.92.92.92.92.9注：70例中合并溃疡性结肠炎、胃癌、肾结石、银屑病、肾积水、乙肝肝硬化各1例。12 新疆医科大学硕士学位论文5治疗及预后根据治疗情况分组如下：A组单纯接受抗反转录病毒治疗（22例）；B1组先开始抗反转录病毒治疗，续予系统性化疗（14例）；B2组先行系统性化疗，续行抗反转录病毒治疗（11例）；C组单纯接受系统性化疗（5例）；D组未接受抗反转录病毒治疗和/或系统性化疗（18例）。因系回顾性研究，各组间病程不能实现匹配。单纯抗反转录病毒治疗组45.5%（10/22）的患者在抗反转录病毒治疗后出现免疫重建炎症反应综合征+（IRIS），卡波西肉瘤症状加重。各组治疗前后CD4T淋巴细胞计数比较见表5。+表5艾滋病相关卡波西肉瘤患者不同治疗组治疗前后CD4T淋巴细胞计数变化比较（x±s）Table5SelfcontrolledofCD4+Tlymphocytecountofdifferenttreatmentgroups（x±s）+组别例数CD4T淋巴细胞计数（个/μL）统计值P值治疗前治疗后6月单纯HAART组19143±109233±11235.258＜0.01HAART+化疗组14176±142310±27542.528＜0.01a化疗+HAART组10208.5（412.5）342.0（475.3）-1.886＞0.05单纯化疗组5345±209235±169-4.140＜0.05b未治疗组8207±156188±165-1.260＜0.05ab+注：用M(QR)表示；观察半年时的CD4T淋巴细胞计数；因前后对照数据不全，故未对死亡及失访患者进行统计。治疗半年后对各组卡波西肉瘤疗效进行评价（表6），抗反转录病毒治疗序贯化疗组、化疗序贯抗反转录病毒治疗组和单纯化疗组卡波西肉瘤治疗有效率均为100%，单纯抗反转录病毒治疗组为86.4%（19/22）。70例患者中8例（11.4%）死亡，其中3例+（4.3%）系卡波西肉瘤导致患者死亡。8例死亡患者中7例（87.5%）CD4T淋巴细胞计数低于200个/μL，3例（37.5%）合并内脏器官受累，卡波西肉瘤均系快速进展型。具体死亡原因为：单纯抗反转录病毒治疗组2例因卡波西肉瘤相关免疫重建炎症反应综合征死亡，1例因肺结核合并细菌性肺炎死亡；系统性化疗序贯抗反转录病毒治疗组1例在治疗后5个月因自行停用抗反转录病毒药物导致出现严重肺结核、结核性脑膜炎而死亡；未治疗组2例因重症肺炎死亡，1例因卡波西肉瘤恶化死亡，1例因血行播散型肺结核合并结核性脑膜炎死亡。各治疗组总病死率为7.7%（4/52），未治疗组病死率为33.3%2（4/12），治疗组与未治疗组病死率比较差异有统计学意义（χ=4.997，P<0.05）。13 新疆医科大学硕士学位论文表670例艾滋病相关卡波西肉瘤患者不同治疗组的疗效比较Table6Comparisonofeffectsofdifferenttreatmentgroups组别例数完全缓解部分缓解无反应单纯HAART组221813HAART+化疗组141310化疗+HAART组11830单纯化疗组5500a未治疗组120111a注：剔除3例自动出院及3例失访病例。结论获得性免疫缺陷综合征即艾滋病，是由HIV病毒感染人体后引起的一种危害性极大的慢性传染性疾病，目前已成为全球性的公共卫生和社会问题。性接触、共用注射器吸[19]毒和血制品应用等是HIV传播的主要途径，临床高度怀疑本病时应仔细询问有无高危行为史，包括是否有性乱史（性伙伴数量、是否为同性患者），静脉吸毒史、多次输血及使用血制品史，新生儿母亲HIV阳性史，职业暴露史，艾滋病相关临床表现（不明原因的发热、淋巴结肿大、腹泻、消瘦，反复发生的肺炎、结核、真菌感染、带状疱疹等），必要时行HIV抗体筛查，以防漏诊。目前美国疾病控制中心（CDC）与世界卫生组织（WHO）把HIV感染分为3大类，即A类：包括HIV急性感染、无症状感染和持续性全身淋巴结肿大综合征；B类：为相关细胞免疫缺陷所致的表现，包括复发性机会感染、肿瘤和体重减轻等；C类：包括出现神经系统症状、严重机会性感染、肿瘤及并发其他疾++病。每类根据CD4T淋巴细胞计数和淋巴细胞总数又分为三级：①一级：CD4T淋巴细胞99++计数≥0.5×10/L，淋巴细胞≥2.0×10/L，CD4T淋巴细胞计数占淋巴细胞总数（CD4%）+99≥29%；②二级：CD4T淋巴细胞计数（0.2～0.49）×10/L，淋巴细胞（1.0～1.9）×10/L，++CD4T淋巴细胞计数占淋巴细胞总数的14%～28%；③三级：CD4T淋巴细胞计数≤0.299+×10/L，淋巴细胞≤1.0×10/L，CD4T淋巴细胞计数少于淋巴细胞总数的14%。艾滋病是新疆重点防治的重大传染病之一，1995年我区报告首例艾滋病病毒感染者，截止2013年底，全区累计报告新疆艾滋病病毒感染者和病人40012例，存活艾滋病病毒感染者/病人32698例（其中艾滋病病毒感染者25406，艾滋病病人7292例），死亡7314例。累计报告人数约占全国报告人数的7.5%，位居第六位；现存活艾滋病病毒感染者/艾滋病病人占全国报告人数的8.2%，位居第五位。全区全人群艾滋病感染率约为0.17%，位居全国第四位。根据疫情估计，我区现存感染者和病人约6万人，其中病人约1.9万余人。全区报告艾滋病病毒感染者/艾滋病病人粗病死率约为18.3%，处于较14 新疆医科大学硕士学位论文[20]高水平。当前新疆艾滋病疫情依然呈上升趋势，艾滋病既往感染者集中进入发病期，死亡人数有所上升。全区艾滋病流行因素广泛存在，已开始从高危人群向一般人群扩散，社会影响已逐步显现。HIV感染后主要侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体的细胞免疫功能严重受损，免疫监视功能低下，抵抗可能致癌病毒的能力及防御肿瘤的能力降低，故肿瘤的发病率[21]明显增加。卡波西肉瘤、恶性淋巴瘤、子宫颈癌在亚洲以外地区的HIV感染者／艾滋病病人人群中发生率高，美国国家疾病预防控制中心将卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和[22]侵袭性宫颈癌确定为艾滋病相关性肿瘤。其中卡波西肉瘤为艾滋病患者最常见的机会性肿瘤。在美国、北欧、亚洲等地区，感染卡波西肉瘤相关病毒主要是男性同性恋者和艾滋病患者，且具有明显的种族差异性。据报道白种人比黑种人感染卡波西肉瘤相关病毒的几率高，特别是在卡波西肉瘤相关卡波西肉瘤患者中。有学者提出，在卡波西肉瘤相关病毒感染的某些个人的HLA类型(A*6801和DRBl*04)存在遗传易感性，其增加了唾液中的分泌病毒，例如非洲妇女。国内报道艾滋病相关型卡波西肉瘤大多发生于新疆少数民族。临床上将卡波西肉瘤分为四型：经典型、非洲型、免疫抑制型和艾滋病相关型（AIDS-KS）。随着HIV感染人数的逐年增长，卡波西肉瘤的患病率也呈增长趋势，同时[23]也是引起12％的艾滋病患者死亡的病因。卡波西肉瘤增加了艾滋病患者的病死率及看护、医疗的费用，是患者生存独立的负性预测因子；同时，卡波西肉瘤导致患者的机体机能差，生存质量下降，造成社会劳动力的减少，给社会稳定和经济发展产生巨大冲击。目前，卡波西肉瘤是影响艾滋病患者预后和生存质量的最主要的肿瘤，也是艾滋病相关卡波西肉瘤患者的重要死因，约50%～80%的艾滋病相关卡波西肉瘤患者最终因卡波西肉瘤而死亡。因此，对艾滋病相关卡波西肉瘤进行深入研究具有非常重要的现实意义。1994年Chang等人在艾滋病相关型卡波西肉瘤患者组织中发现了一段与EB病毒(Epstein-Barrvirus，EBV)同源性很高的序列，即卡波西肉瘤相关病毒，其被认为是卡波西肉瘤发病的一个重要因素及独立危险因素。卡波西肉瘤相关病毒编码的调节细胞生长的蛋白质或因子，以不同的作用机制在干扰细胞信号传导，逃避免疫攻击，促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，刺激血管生成，对卡波西肉瘤的发病起重要作用。有学者认为卡波西肉瘤相关病毒是卡波西肉瘤的致病因子主要有以下几方面的证据：卡波西肉瘤相关病毒出现于所有4种类型的几乎所有卡波西肉瘤患者中；卡波西肉瘤相关病毒感染先于卡波西肉瘤发病，且卡波西肉瘤的发病率与该地区卡波西肉瘤相关病毒感染率呈正相关；患者的病情与其体内的卡波西肉瘤相关病毒负荷呈正相关。近年来的研究均表明，卡波西肉瘤相关病毒与各型卡波西肉瘤均有密切的联系。卡波西肉瘤相关病毒K2基因编码的[24]vIL-6能够激活JAK-STAT及MAPK等信号通路，最终诱导细胞增殖、转化和肿瘤形成。卡波西肉瘤相关病毒抗体往往在肿瘤出现临床表现前几个月就可被检测到。有学者对17例卡波西肉瘤患者进行病毒感染相关性分析发现，卡波西肉瘤相关病毒在卡波西肉瘤组15 新疆医科大学硕士学位论文[25]和对照组的检出率分别为82.35%和20.59%，卡波西肉瘤组卡波西肉瘤相关病毒检出率明显高于对照组。另有学者对32例卡波西肉瘤患者的组织分析发现，卡波西肉瘤相关病毒的阳性率为93.75％，其中6例艾滋病相关卡波西肉瘤患者卡波西肉瘤相关病毒均阳性[26]。中和抗体似乎能控制卡波西肉瘤相关病毒感染，从而阻止卡波西肉瘤出现临床症状。卡波西肉瘤患者中抗体的滴度偏低，针对卡波西肉瘤相关病毒潜伏性和裂解性抗原的高滴度抗体与卡波西肉瘤的发生具有显著的相关性。迄今为止，卡波西肉瘤相关疱疹病毒[27]已被证实是卡波西肉瘤的病原体，并可通过深吻、未经保护的性行为、共用针头等途径传播，但其确切发病机制尚不明确，仍有待进一步研究。自Campbell等成功运用实时荧光定量PCR方法检测血浆中HHV-8的病毒载量，人们开始从定量的角度对HHV-8进行分析研究。有学者认为，卡波西肉瘤相关病毒的病毒载量水平反映了病毒复制情况在卡波西肉瘤疾病发生中的作用。Blanco等人运用实时荧光定量PCR技术，对艾滋病相关卡波西肉瘤患者的卡波西肉瘤相关病毒载量进行检测发现，在感染的皮损卡波西肉瘤组织中卡波西肉瘤相关病毒载量明显高于其它部位。卡波西肉瘤相关病毒DNA主要存在于口26腔和舌上皮细胞，在唾液中的载量为10~10拷贝/mL。因此，唾液接触是卡波西肉瘤相关病毒传播的最可能途径，唾液中卡波西肉瘤相关病毒载量越高，其传染性越强，患相关疾病的可能性越高。而诸如性接触、输血、骨髓移植和母胎传播等目前被认为是具有重要潜在传播的作用。有学者在对患者进行病毒载量测定中发现,在外周血单核细胞中检出卡波西肉瘤相关病毒的机率高达82％，并且在伴有严重皮肤损害的卡波西肉瘤患者卡波西肉瘤相关病毒的病毒载量明显高于皮肤轻度损害的患者，因此他认为卡波西肉瘤相关病毒载量的高低可以判断疾病的严重程度。对伴有淋巴细胞增生的卡波西肉瘤相关病毒感染的艾滋病患者，血清卡波西肉瘤相关病毒载量数的多少与疾病的严重程度呈正相[28]关。Kouri等采集艾滋病相关卡波西肉瘤患者相关样本，采用实时聚合酶链反应法进行卡波西肉瘤相关疱疹病毒的DNA检测，发现DNA检出阳性率分别为卡波西肉瘤组织91.6%、唾液78%、外周血单核细胞69.2%、血清37%，卡波西肉瘤组织中卡波西肉瘤相关疱疹病毒DNA阳性率明显高于其他标本。有报道发现卡波西肉瘤相关疱疹病毒的病毒[29]载量的高低决定了后期患卡波西肉瘤的可能性。但是，艾滋病相关卡波西肉瘤患者外+周血中的卡波西肉瘤相关病毒载量与CD4T淋巴细胞计数无明显相关性，因此免疫抑制并不是卡波西肉瘤患者损害加重的最主要或唯一的影响因素，而HIV-1感染可提高卡波西肉瘤相关病毒的感染率这一观点已得到证实。HIVtat蛋白能够促进卡波西肉瘤相关病毒的直接传播，这也就是卡波西肉瘤相关病毒和人类免疫缺陷病毒共感染的患者中卡波西肉瘤发病率高的原因所在。流行病学研究表明，卡波西肉瘤高发地区与血清卡波西肉瘤相关病毒的高流行相关。我国免疫缺陷人群存在较高的卡波西肉瘤相关疱疹病毒感染，且感染者有较高的活动性卡波西肉瘤相关疱疹病毒复制。新疆为我国艾滋病高发省[30]区，维吾尔族和哈萨克族又是卡波西肉瘤的高发人群。杜文慧等对新疆地区普通人群16 新疆医科大学硕士学位论文卡波西肉瘤相关疱疹病毒IgG抗体调查显示，卡波西肉瘤相关疱疹病毒感染维吾尔族为30.4％、汉族为16.9％，提示同一地区维吾尔族卡波西肉瘤相关疱疹病毒感染率高于汉族，与该民族卡波西肉瘤高发一致。对新疆某市吸毒人群血清卡波西肉瘤相关疱疹病毒[31]感染的一项调查研究结果显示，卡波西肉瘤相关疱疹病毒普遍存在于该地区吸毒人群中，静脉注射吸毒、HIV-1可能是卡波西肉瘤相关疱疹病毒血清阳性率的独立危险因素，提示静脉注射吸毒可能是该人群卡波西肉瘤相关疱疹病毒传播的主要途径。普通人群卡波西肉瘤发病率为1/10万，而艾滋病患者卡波西肉瘤的发病率高达20％~30％，提示HIV感染可能是卡波西肉瘤发病一个重要协同因子，但HIV并非所有类型卡波西肉瘤发病的必要因素。HIV在卡波西肉瘤发病中的作用表现在以下几方面：①破坏宿主的免疫系统促进卡波西肉瘤相关病毒的复制；②扰乱细胞因子的正常平衡：在HIV-1相关的卡波西肉瘤中可以发现一些炎性细胞因子如IFN-γ，TNF-а,IL-1在HIV-1tat作用下表达明显增高，这促进了卡波西肉瘤Derived细胞的增加；③HIVTat蛋白可直接促进卡波西肉瘤Derived细胞进行有丝分裂，对作为卡波西肉瘤原始细胞的内皮细胞核平滑肌细胞也可能有促进生长作用；④HIVTat蛋白能够促进卡波西肉瘤相关病毒的直接传播。卡波西肉瘤相关病毒和HIV双重感染人群仅有30％～50％在10年内发生卡波西肉瘤，由此可见，HIV感染可能使患者易于被卡波西肉瘤相关病毒感染，并能使潜伏感染KSHV激活为裂解感染而致病。人们曾推测卡波西肉瘤发病可能与EB病毒感染有关。但有学者用PCR法对20例新疆卡波西肉瘤患者组织EB病毒感染情况进行了检测，结果全为阴性。另有学者对17例卡波西肉瘤患者进行病毒感染相关性分析，17例卡波西肉瘤病例中均未检测到EB病毒DNA，不支持EB病毒作为卡波西肉瘤的致病原的结论。巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)感染与卡波西肉瘤的关系也曾受到普遍关注。有学者认为巨细胞病毒在促使卡波西肉瘤相关病毒从潜伏感染转为显性感染中发挥重要作用。有学者认为EB病毒、巨细胞病毒和HIV一样，可看成是使卡波西肉瘤相关病毒更易于感染宿主的“辅助病毒”。要弄清这些问题还需要深入研究。在KS患者可检测到多种细胞因子水平异常，提示这可能是KS发病的重要因素之一，但细胞因子水平异常是KS发病的原因还是KS发病的表现尚无定论。有学者检测VEGF和CD34在13例口腔颌面部KS的表达水平，发现其均高于正常对照组，提示VEGF、CD34与口腔颌面部卡波西肉瘤组织的血管生成及其发展密切相关。另有学者对17例卡波西肉瘤患者血清细胞因子水平进行了检测，结果证实在卡波西肉瘤患者中VEGF的表达明显增加。在卡波西肉瘤患者中，由病变组织产生的Thl型细胞因子加剧了卡波西肉瘤相关病毒的感染，而卡波西肉瘤相关病毒的病毒产物反过来又进一步促进了卡波西肉瘤病变的发展，使其逐渐由反应性增生性疾病发展成为真正的肿瘤。研究发现，卡波西肉瘤多发生于免疫损伤或免疫缺陷的患者，且大多数患者在停用免疫抑制剂或免疫功能重建后卡波西肉瘤病灶可减轻或消退，故免疫状态异常被认为是卡波西肉17 新疆医科大学硕士学位论文瘤发病的一个重要因素。但有学者研究发现，无论是经典型卡波西肉瘤还是艾滋病相关型卡波西肉瘤患者均存在一定程度的免疫激活。有学者在在实验中测定了17份卡波西肉瘤患者和68份对照血清的IFN-γ、新喋呤、β2-MG水平，发现卡波西肉瘤组血清IFN-γ水平增加、新喋呤和β2-MG显著高于对照组，提示卡波西肉瘤患者存在细胞免疫激活状态。卡波西肉瘤的发生发展与某些基因（特别是癌基因与抑癌基因）表达水平的改变存在密切的关系。普雄明等对卡波西肉瘤患者进行了原癌基因Bcl-2表达产物的免疫组化研究，发现其在卡波西肉瘤瘤组织中高表达。艾滋病相关卡波西肉瘤可见于HIV感染的任何阶段，首先侵犯的部位不固定，主要侵犯皮肤粘膜，也可累及内脏器官（如消化道、肺等），从无痛性皮损到累及淋巴结和内脏的侵袭性、播散性病变疾病进展呈多样化，可长期持续数年不变或在短期内快速生[32]长播散，如果不予治疗卡波西肉瘤迅速进展可导致患者在数周内死亡。师金川等报道的以皮肤病就诊的7例HIV感染者中就有1例被诊断为卡波西肉瘤。相比于其他类型的卡波西肉瘤，艾滋病相关卡波西肉瘤的皮损分布广泛且更多发于上侧肢体（如头、颈[33]部），口腔、眼睑黏膜也可发生，李亮等曾报道1例以头颈部卡波西肉瘤为首发症状的艾滋病。消化道卡波西肉瘤是艾滋病患者较常见的并发症和死因。由于卡波西肉瘤病变大多位于黏膜下层深处，因此内镜检查时需仔细观察以防漏诊。肺部卡波西肉瘤的发生率居内脏KS的第二位，但往往成为患者死亡的主要原因。临床上，卡波西肉瘤需与杆状血管瘤、淋巴瘤、恶性黑色瘤、皮肤纤维肉瘤等疾病鉴别，确诊依靠活组织病理检[34]查，可在卡波西肉瘤组织中见到大量梭形细胞、炎性细胞及新生血管。艾滋病相关型卡波西肉瘤的治疗尚无统一规范，目前高效联合抗反转录病毒治疗作为AIDS-KS的首选治疗手段，其通过抑制HIV病毒复制、减少反式转录激活因子(Transactivatoroftranscription，TAT)蛋白产物、减轻宿主对卡波西肉瘤相关病毒的免疫反应、直接对抗血管生成源物质的活性，从而起到间接治疗卡波西肉瘤的作用。确诊为卡波西肉瘤但尚未接受抗反转录病毒治疗或已停止抗反转录病毒治疗的患者，无论+CD4T淋巴细胞计数高低均需启动抗反转录病毒治疗。抗反转录病毒治疗方案中依非韦伦+拉米夫定／恩曲他滨+齐多夫定／替诺福韦以其耐受性好、服用简单等优势，以及克力芝+拉米夫定／恩曲他滨+齐多夫定因克服了蛋白酶抑制剂类的药代动力学局限性，而均被推荐为一线用药。临床观察发现，即使在免疫状态没有显著改善的情况下，蛋白酶抑制剂也可以使卡波西肉瘤患者病情得到缓解。已证实茚地那韦和沙奎那韦有直接抗增殖作用。蛋白酶抑制剂利托那韦也被证明有直接抗肿瘤作用，其作用机制可能是对受染细胞进行清除、破坏，使得感染卡波西肉瘤相关病毒个体的血管生成、肿瘤生长侵袭、细胞耐凋亡以及组织畸变作用得以控制。随着免疫功能重建及血清HIV病毒载量的降低，大多数卡波西肉瘤患者的病情可趋于稳定或完全缓解。临床发现经有效抗反转录病毒治疗后肿瘤静止或消退。SeabergEC等在癌症发生率队列研究中证实，抗反转录病毒18 新疆医科大学硕士学位论文[35]治疗后卡波西肉瘤的发生率明显下降。但我国规范性抗反转录病毒治疗启动较晚，HIV[36]感染相关性肿瘤仍然是目前HIV感染者主要死亡原因之一，对艾滋病相关卡波西肉瘤患者进行早期干预显得尤为重要。快速进展性卡波西肉瘤及伴有溃疡、疼痛等症状的内脏卡波西肉瘤，往往需要及时有效的系统性化疗，研究证实接受抗反转录病毒治疗的+AIDS-KS患者从化疗中获益，因为它增加了CD4T淋巴细胞计数并对卡波西肉瘤的临床[37]缓解产生了积极影响。目前化疗最常用的方法是联合使用阿霉素、博来霉素及长春新[38][39]碱(即ABV疗法)，其总有效率为70-90%。张晓露等用ABV方案对3例艾滋病相关卡波西肉瘤患者进行化疗，近期疗效明显，远期随访无复发。局部治疗适用于局限在皮肤的较大病灶，临床可根据肿瘤的大小和位置选择手术切除、放射放疗、局部药物治疗等，缺陷是治疗复发率高。卡波西肉瘤作为一种全身多发性疾病，外科处理的原则仅限于切除活检协助诊断或对小肿瘤实施姑息切除，肿瘤实际范围往往超过肉眼所能观察的范围，局部创伤可导致出现新的肿瘤（称为同形反应），因而肿瘤局部复发也在预[40]料之中，有报道在对艾滋病相关卡波西肉瘤患者手术切除局部病灶一周后，相同部位[41]即出现新的皮损。国内外相关文献报道，卡波西肉瘤对放疗非常敏感，50%-80%的患者可完全缓解，因此放疗可作为小面积皮肤卡波西肉瘤或对抗反转录病毒治疗无效患者的治疗手段。有学者曾对艾滋病相关口腔上颚卡波西肉瘤进行抗反转录病毒治疗及放射[42]治疗（40GY剂量），效果理想。但口咽部卡波西肉瘤放疗可致粘膜炎、皮肤纤维化、弹性下降等并发症，故应谨慎使用。局部治疗适用于局限在皮肤的较大病灶，临床可根据肿瘤的大小和位置选择手术切除、放射放疗、局部药物治疗等。局部治疗全身副作用小，在肿瘤内部具有直接抗增殖作用的药物可达到较高浓度，但此法不能阻止新病灶的出现。局部注射药物治疗方法有注射0.1-0.2mg长春碱或0.1mg长春新碱，对70％-90％的患者有效，但不适用于病灶太广的患者。0.1%9-顺式视黄醇凝胶为治疗KS的外用药，治疗4-8周后50%以上的患者可好转。a干扰素有免疫调节、抗病毒及抗血管生成的作用，已被美国食品药物管理局（FDA）批准为系统治疗卡波西肉瘤的有效药物，其缓解率可达45%-70%，接受抗反转录病毒治疗后获得适当免疫重建的患者可考虑使用全身的a干扰素治疗。接受HAART后获得适当免疫重建的患者，尤其是仍有皮肤卡波西肉瘤残留者，可使用全身的a干扰素治疗。因药物反应时间较长，a干扰素不应用于快+速进展或内脏疾病的患者。干扰素的疗效与患者的细胞免疫状态有关，CD4T淋巴细胞计数>400个/uL时，卡波西肉瘤缓解率>45%。聚乙二醇-а干扰素2b也已成功用于治疗经典型卡波西肉瘤，但该药治疗艾滋病相关性卡波西肉瘤的数据极少，有待进一步研究。γ-干扰素可使肿瘤进展而禁用。抗疱疹病毒药物西多福韦、更昔洛韦等，能够抑制病毒复制并可能抑制卡波西肉瘤进展，可与其他疗法结合治疗卡波西肉瘤或用于其它疗法失败的病例。更昔洛韦、西多福韦等与丙戊酸盐、精氨酸等合用，在抑制病毒合成的同时诱导受染细胞裂解，以加速对卡波西肉瘤相关病毒的清除。这些新药的研究与应用为19 新疆医科大学硕士学位论文KS的治疗提供了新的方法。激光治疗方法无痛，且一次可治疗多个部位，但在数月内容易复发。液氮冷冻治疗局部KS效果较好，约85％的患者有效，而且复发率低，但易留下色素疤痕。激光治疗、液氮冷冻治疗等均可作为辅助治疗手段。国内有报道中西医[43][44]结合治疗艾滋病相关卡波西肉瘤并在临床取得良好效果，龚宏霞等也通过研究发现中医药在减轻抗反转录病毒治疗药物副反应、抗病毒及免疫调节作用、配合化放疗减毒增效以及稳定肿瘤病灶等方面能够发挥作用，中医药治疗艾滋病相关卡波西肉瘤的效果有待进一步的临床研究及经验积累。其他如免疫调节剂（如干扰素、胸腺素、白细胞介素等）、血管生成抑制剂及视磺酸等药物均对卡波西肉瘤有一定的疗效，这些新药的研究与应用将为卡波西肉瘤的治疗提供新的方法。近年来，随着抗反转录病毒药物的广泛应用，艾滋病患者的存活率大大提高，恶性[45]肿瘤已成为艾滋病患者的主要死亡原因，也是目前全球艾滋病领域面临的挑战。对艾滋病相关卡波西肉瘤患者进行早期诊断、合理治疗，可提高患者的生存质量、降低病死率。目前国内在艾滋病相关卡波西肉瘤治疗方面经验甚少，对抗反转录病毒治疗及卡波西肉瘤治疗的方案和时机目前尚无指导性意见或指南。如何改善艾滋病相关卡波西肉瘤患者的现状，提高整体患者的生存质量已成当务之急。这不仅仅是一个医学问题，而且还是一个重要的社会经济和政治问题。因此，预防和控制艾滋病相关卡波西肉瘤成为我区极其紧迫的公共卫生问题。开展对艾滋病相关卡波西肉瘤的相关研究，解决艾滋病相关卡波西肉瘤患者诊疗及预后的关键问题，降低新疆艾滋病相关卡波西肉瘤患者的病死率，对于我区经济发展和社会稳定具有重要意义。本研究对70例艾滋病相关卡波西肉瘤患者的病历资料进行回顾性研究，从卡波西肉瘤发生人群、病变部位及范围、卡波西+肉瘤进展情况、CD4T淋巴细胞计数、合并机会感染情况、治疗、预后等方面进行总结，结果可反映本地区艾滋病相关卡波西肉瘤患者的基本状况，现对所研究患者的临床特征及预后分析如下：1一般特征[38]卡波西肉瘤发病有明显的地区性和民族性倾向，在欧美国家多见于男同性恋患[5]者，中青年多见，男性发病率高于女性，在我国主要发生于新疆的少数民族，尤其是[37]维吾尔族和哈萨克族。2013年我区监测数据显示，累计报告的艾滋病病毒感染者和病人中，男性占63.5％，女性报告数由2005年的不足10%上升至目前的40%以上，男女比例由最初的14.8：1缩小至目前的1.3：1。至2013年底，累计报告的感染者和病人中，各年龄段男性均高于女性，男女高发年龄段均在20-39岁年龄段，共占73.7%，数据提示我区青壮年为受艾滋病影响的主要人群。历年报告的感染者和病人中以维吾尔族居多，其次是汉族、回族、哈萨克族等其他民族。截止2013年底累计报告感染者和病人中，维吾尔族占80.1%，汉族占8.8%，回族占3.6%，哈萨克族占1.2%，其他民族占1.5%。新报告艾滋病病毒感染者中，性传播的比例已高达81.9%，吸毒传播的比例降至12.3%，20 新疆医科大学硕士学位论文[2]提示性传播比例较前增加。本研究发现，新疆艾滋病相关卡波西肉瘤多发生于男性，平均年龄为39.7±10.4（28～70）岁，以维吾尔族居多（94.3%），HIV感染途径也以性[46]传播为主（61.4%），与文献报道及我区监测数据显示的结果基本一致。值得注意的是，经性途径传播取代共用注射器吸毒已成为主要传播方式，吸毒者新发感染率有所下降，男男性接触人群感染人数上升速度较快，这些高危因素的存在将可能导致卡波西肉[47]瘤的发生率不断增长。目前中国尚无全面的HIV感染相关性肿瘤发病率的统计资料，新疆艾滋病相关卡波西肉瘤患病人群文化程度普遍偏低，就医意识淡薄，考虑存在部分患者未及时就医、获得正确诊断的可能性，估计实际患病率人数要比卡波西肉瘤报病人数多。另外，我国有关艾滋病相关卡波西肉瘤的治疗资料缺乏，肿瘤专业医生对艾滋病相关卡波西肉瘤的治疗意义认识不足，也导致部分患者就医困难。70例中仅4例有肿瘤家族史。我区监测数据显示，伊犁州直和乌鲁木齐市为全区病例报告数最多的地区，分别占全区报告数的32.2%和23.5%，而阿克苏地区、喀什地区、和田地区、吐鲁番地区为近年来病例报告数上升最快的地区。本研究发现，在我院就诊的AIDS-KS患者主要来自乌鲁木齐市（26/70，37.1%）、伊犁哈萨克自治州（10/70，14.3%）、及喀什地区（10/70，14.3%），其次为巴音郭楞蒙古自治州（5/70，7.1%）、阿克苏地区（3/70，4.3%）、和田地区（3/70，4.3%）、昌吉回族自治州（3/70，4.3%）及吐鲁番地区（3/70，4.3%），与我区监测数据HIV患者来源基本一致。卡波西肉瘤皮肤病灶好发于头、颈、躯干，常呈多发对称分布，为粉色至紫红色或棕色、棕黑色的扁平状、斑片状或结节样损害。结节颜色逐渐加深、变暗、增大，继而进一步加重，呈黑色或紫棕色斑块。肿瘤快速增长可导致局部疼痛，肿瘤出血坏死后周围皮肤通常转为黄绿色，进一步进展可导致中央坏死、溃烂、出血等。斑块型、结节型卡波西肉瘤可融合成片并伴大面积水肿。淋巴水肿是艾滋病相关卡波西肉瘤患者较常见的并发症，水肿通常是非凹陷性的，双足和下肢多见。本组患者卡波西肉瘤病灶部位多发生在头颈、躯干、四肢，其中以头面部最多（57.1%）。卡波西肉瘤快速进展者占32.9%，临床分期Ⅳ期占41.4%。消化道卡波西肉瘤占艾滋病相关性肿瘤的25%，可发生于消化道的喉、咽、胃、十二指肠等的任何部位，范围广泛者还可侵及肝、胰腺等内脏器官，临床表现常无特征性，后期随着肿瘤的增大可有腹胀、腹痛、腹泻、血便、体重下降等。[48]有学者报道HIV感染者上消化道出血最常见的原因为消化性溃疡(25.6%)、食管溃疡(21.5％)、卡波西肉瘤(19.2％)。本组患者17.1%有内脏器官受累，其中11.4%发生消化道卡波西肉瘤，提示内脏器官受累以消化道最多见。肺部卡波西肉瘤大多同时有皮肤累及，而出现皮肤黏膜损害的患者中有近45%出现肺部损害。肺卡波西肉瘤可表现为恶性克隆性生长，常呈快速进展，似急性肺炎，临床可表现为难治性咳嗽、气管痉挛、发热（>2周）、咯血、胸痛、呼吸困难，血气分析提示不同程度的低氧血症，X线检查可见肺门周围结节性或弥漫性网状结节浸润影、肺门或纵隔淋巴结肿大、血性胸水等，CT21 新疆医科大学硕士学位论文表现为支气管和血管周阴影或小结节影，边缘不清，可有小叶间隔阴影、淋巴结肿大及[49]胸腔积液，支气管镜或肺穿刺活检可确诊。梁飞立等报道1例艾滋病合并肺部病变患[50]者，死亡后尸检肺组织穿刺病理符合卡波西肉瘤；周新刚等报道全身播散性艾滋病相关卡波西肉瘤1例，死亡后经尸检确诊为多部位、多脏器卡波西肉瘤，提示合并肺部卡波西肉瘤者易误诊，预后往往较差。本组2.9%的患者合并肺部卡波西肉瘤，不排除存在误诊、漏诊的可能。+本组患者血常规检查可见轻度贫血，白细胞及血小板大多无明显异常；治疗前CD4T淋巴细胞计数中位数M为152.5个/μL，四分位数间距Q为231.2个/μL，快速进展组+基线CD4T淋巴细胞计数与慢速进展组对比P值大于0.05，差异无统计学意义，提示卡+[51]波西肉瘤的进展速度与CD4T淋巴细胞计数水平无明显相关性。买买提艾力等对新疆地区40例艾滋病患者临床特点分析发现，机会性感染及合并症以肺结核(15例，37.5%)及丙型肝炎病毒感染(20例，50.0%)多见。本研究中的患者所合并机会性感染中以结核分枝杆菌感染最常见（40.0%），且高达42.9%的患者合并丙型肝炎病毒感染，与新疆[51]HIV感染者/艾滋病患者人群结核及丙型肝炎病毒感染率基本一致。合并丙型肝炎病毒感染高考虑与共用注射器静脉吸毒途径感染有关，此外，14.3%的患者合并梅毒螺旋体感染，考虑与性途径传播相关。2治疗结果艾滋病相关型卡波西肉瘤的治疗应考虑多种因素：病变范围、肿瘤部位、相关症状(如疼痛、水肿、消化道出血等)、是否合并机会性感染、患者全身免疫状态及对治疗的耐受性、卡波西肉瘤对患者生存影响的严重程度和紧急程度等，医生需结合患者病情制定个体化治疗方案。抗反转录病毒治疗可最大限度和持久地降低HIV病毒载量，使患者获得免疫功能重建和维持免疫功能，降低艾滋病相关卡波西肉瘤的发病率和死亡率。意[52]大利的一项研究显示，抗反转录病毒治疗后卡波西肉瘤可得到长期缓解，对早期和进展缓慢的卡波西肉瘤患者应先进行抗反转录病毒治疗。从理论上讲，系统性化疗的强烈杀伤作用使艾滋病患者机体受到损伤的风险特别高，骨髓抑制可引起HIV相关性细胞免疫缺陷，发生急性致命性机会性感染。为了保持较高的生活质量，艾滋病相关型卡波西肉瘤只有在病情进展迅速或有广泛播散影响重要器官功能时才应采取系统性化疗。有效的细胞毒类药物包括长春新碱、博来霉素、多柔比星、柔红霉素、紫杉醇等。卡波西肉瘤传统化疗方案为ABV疗法(阿霉素40㎎/㎡、长春新碱2㎎/㎡、博来霉素15㎎/㎡，静脉滴注，2周1次，2次为1疗程，共3疗程)或BV疗法(博来霉素和长春新碱)联合化疗，也可联用干扰素。ABV有效率为25％一88％，BV有效率为23％～72％。相关文献报道，长春新碱、博莱霉素这两种药物在治疗皮肤和口腔粘膜皮损完全缓解率及部分缓解率在60％到92％。在艾滋病相关卡波西肉瘤应用博来霉素完全缓解率占43％，部分缓解率占44％，但相关的临床研究数量较少，而且随访的时间较短。与ABV及BV疗法相比，聚22 新疆医科大学硕士学位论文乙二醇脂质体包膜改变了蒽环类药物的动力学，延长其半衰期，并且增加了药物在卡波西肉瘤组织中的浓度，增强了其细胞毒性作用，其副作用明显减轻，并且疗效要优于ABV及BV疗法。在关于治疗中重度卡波西肉瘤患者的一项对照研究中，聚乙二醇多柔比星脂质体联合抗反转录病毒治疗疗效明显优于单用抗反转录病毒治疗的疗效（应答率分别为76%和20%）。紫杉醇通过抑制微管合成来诱导细胞凋亡，是美国食品药品管理局批准的用于难治性艾滋病相关卡波西肉瘤的药物，主要用于对多柔比星耐药者，其缓解率60%-70%。紫杉醇联合蒽环类药物也成功用于肿瘤进展的患者，一项二期临床试验表明多西紫杉醇对于治疗卡波西肉瘤安全有效。分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成等，[21]从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长。Lin等研究显示，对于抗反转录病毒治疗无效的艾滋病相关卡波西肉瘤患者，93.7%的患者在化疗后卡波西肉瘤临床症状得到缓解，89.8%的患者化疗后CD4+T淋巴细胞计数增加。Mosam等在南非进行的一项112例随机对照试验中，59例艾滋病相关卡波西肉瘤患者接受抗反转录病毒治疗，53例接受抗反转录病毒治疗联合ABV方案系统性化疗，12个月后两组患者卡[53]波西肉瘤治疗反应率分别为39%和66%（P=0.005）。结合文献资料，本研究根据治疗方法将患者进行分组对照研究，结果显示HAART组、HAART续以系统性化疗组两组患+者自身前后对照CD4T淋巴细胞计数均增长（P值分别为0.003和0.007）；系统性化疗续+以HAART组CD4T淋巴细胞计数在治疗前后差异无统计学意义，提示先开始化疗可能导+致HAART治疗出现免疫重建不良的情况；系统性化疗组及观察组自身前后对照CD4T淋+巴细胞计数均下降（P值分别为0.045和0.028）。对各组间治疗前后CD4T淋巴细胞计数+差值进行比较发现，系统性化疗续以HAART组与系统性化疗组治疗前后CD4T淋巴细胞计数差值有统计学意义（P<0.05），而与D组间比较无统计学意义，即先开始化疗患者+治疗前后CD4T淋巴细胞计数差值与对照组无差异，但与单纯化疗组间对照有差异，提+示单纯化疗而不给予HAART治疗将使患者CD4T淋巴细胞计数下降，从而导致患者免疫机能迅速下降。含HAART治疗组即HAART组、HAART续以系统性化疗组、系统性化疗续以HAART组CR率分别为81.9%、92.9%、72.7%，提示先开始HAART续以系统性化疗组患者卡波西肉瘤完全缓解率最高。本研究中HAART续以系统性化疗组患者治疗后+CD4T淋巴细胞计数升高显著，卡波西肉瘤有效率高（100%），病死率低，疗效较好。需要注意的是，在抗反转录病毒治疗开始的最初3个月内可能出现卡波西肉瘤相关的免[54]疫重建炎性综合征（KS-IRIS），导致疾病迅速进展，特别是肺部病变可威胁生命，表现为气管粘膜水肿、气道阻塞等，此时应立即中止抗反转录病毒治疗并给予系统性化疗和激素治疗。卡波西肉瘤相关免疫重建炎性综合征可自发形成或从轻型、较稳定型病+变进展而来，抗反转录病毒治疗后CD4T淋巴细胞计数增加和HIV病毒载量降低是该型肉瘤发生的前提条件。本研究中单纯接受抗反转录病毒治疗治疗组中10例（45.5%）出23 新疆医科大学硕士学位论文现卡波西肉瘤相关免疫重建炎性综合征，且2例因此而发生死亡。对于无卡波西肉瘤系统受累的患者，建议先开始抗反转录病毒治疗，但需警惕卡波西肉瘤相关的免疫重建炎性综合征的出现；而对于有系统受累的患者，先开始抗反转录病毒治疗可能会引发致命性的卡波西肉瘤相关的免疫重建炎性综合征，为确保患者生命安全建议先开始化疗并尽+早开始抗反转录病毒治疗；是否先开始抗反转录病毒治疗对患者CD4T淋巴细胞计数的提升及完全缓解率有明显影响，且越早开始抗反转录病毒治疗，患者的免疫功能重建就越好。3预后分析国外研究报道，在未经治疗的存在严重免疫缺陷的艾滋病患者中卡波西肉瘤进展非[21]常迅速可导致死亡，诊断后平均存活期小于1年。而经过有效抗反转录病毒治疗的患[55]者，84%可存活2年以上。一般来讲，卡波西肉瘤患者的预后与患者免疫状态有关，+CD4T淋巴细胞计数是存活率的最好预测指标。合并机会性感染，伴发热、体重减轻、肿瘤迅速进展者预后差，肿瘤局限于皮肤、淋巴结或口腔的微小病变、癌症患者生活质+量指标>70分、CD4T淋巴细胞计数>150个/μl者预后较好。AsiimweF.M等在乌干达的[56]一项临床研究结果显示，艾滋病相关卡波西肉瘤患者的死亡率为30%。我们对70例艾+滋病相关卡波西肉瘤患者进行预后分析发现，8例死亡患者中7例CD4T淋巴细胞计数低于200个/μL，3例合并内脏器官受累，且卡波西肉瘤均系快速进展；未治疗组病死率最高（22.2%），死亡原因主要为艾滋病相关肺部机会性感染；各治疗组总病死率为15.4%，明显低于对照组；单纯接受抗反转录病毒治疗组中10例（45.5%）出现卡波西肉瘤相关[57]的免疫重建炎性综合征，其中2例死亡原因均与KS-IRIS有关。LeidnerRS等回顾性研究了19例卡波西肉瘤相关的免疫重建炎性综合征患者的病例资料发现，KS-IRIS最早出现在抗反转录病毒治疗后5周，6例死亡患者中4例死亡原因与卡波西肉瘤相关。Stover[58]等报道了1例致命的卡波西肉瘤相关的免疫重建炎性综合征案例，患者在抗反转录病毒治疗后出现了快速的免疫学和病毒学应答，随后出现了严重的呼吸困难和皮肤损害，[59]经皮肤活检及支气管镜活检证实为系统性卡波西肉瘤。黄舒燕等报道了1例以免疫重建为主要表现的艾滋病相关卡波西肉瘤，该患者在抗反转录病毒治疗5个月后在血浆HIV病毒载量检测不到的情况下出现了卡波西肉瘤，表现为前胸淡蓝色结节，经化疗后消失。笔者认为，早发现、及时治疗是提高艾滋病相关卡波西肉瘤患者生存率的关键点，而对AIDS-KS患者治疗前的评估也很重要（尤其是KS快速进展的患者），应结合患者病情优化治疗方案，避免出现卡波西肉瘤相关的免疫重建炎性综合征而导致住院时间延长甚至危及患者生命。24 新疆医科大学硕士学位论文小结本研究中艾滋病相关卡波西肉瘤以中青年维吾尔族多发，男性多见。病灶部位以头面部最常见，部分进展快且合并内脏器官受累。艾滋病相关卡波西肉瘤可发生于任何++CD4T淋巴细胞计数水平的患者，卡波西肉瘤的进展速度与CD4T淋巴细胞计数水平无明显相关性。不接受抗反转录病毒治疗和/或系统性化疗者病死率高，接受有效接受抗反转+录病毒治疗者CD4T淋巴细胞计数可得到明显提升，卡波西肉瘤显著缓解。早期诊断、及时治疗是提高艾滋病相关卡波西肉瘤患者生存率的关键，应在治疗前对患者进行系统评估（尤其是KS快速进展的患者），结合病情优化治疗方案，避免出现卡波西肉瘤相关的免疫重建炎性综合征而导致住院时间延长甚至危及患者生命。本研究存在的局限性：因受治疗前各组基线情况不尽相同、随访时间较短等因素影响，艾滋病相关卡波西肉瘤的优化治疗方案有待于进一步的前瞻性、随机对照试验来证实。25 新疆医科大学硕士学位论文致谢值此论文完成之际，首先向我的导师鲁晓擘副教授致以最诚挚的谢意。导师对我的悉心教导、工作上的全力支持、以及生活上的关怀都使我终身难忘。从课题选题、设计、资料整理到论文的写作，无不倾注着鲁老师的心血！正是有鲁老师科学、严谨的指导，这篇论文才得以顺利完成。本课题得以顺利完成，还要感谢张跃新教授在课题设计、论文写作过程中的严格要求和支持！张主任广博的学识、精湛的医术、实事求是的工作作风、严谨的治学精神，为我树立了人生道路上的榜样，使我受益终生！真诚感谢感染科全体医护人员给予我的关怀、支持与帮助！感谢新疆医科大学研究生处的老师对本人在校期间学习和生活中的帮助！感谢单位（自治区第六人民医院）领导及同事对我的关怀、支持与帮助！最后，感谢所有关心、支持、帮助我的良师益友。向在百忙中抽出时间对本文进行评审并提出宝贵意见的各位专家，表示衷心的感谢！本研究在国家自然科学基金项目（编号：81060131、81260246）资金赞助下完成。26 新疆医科大学硕士学位论文参考文献[1]谢丽君,刘运喜,索继江.住院患者艾滋病感染现状分析与预防措施[J].中华医院感染杂志,2009,19(22):3061-3062.[2]AboulafiaDM.Theepidemiologic,pathologicandclinicalfeaturesofAIDS-associatedKaposi’ssarcoma[J].Chest,2000,117(4):1128-1145.[3]裴园丽.25例卡波西肉瘤临床分析[D].新疆医科大学,2008.[4]ChangY,CesarmanE,PessinMS,eta1.Identificationofherpesvirus-likeDNAsequeneesinAIDS-associatedKaposi’ssarcoma[J].Science,1994,266(5192):1865-1869.[5]郑军,林兆全.口腔颌面部卡波西肉瘤VEGF及CD34的表达及意义[J].实用口腔医学杂志,2010,26(5):630-632.[6]IscovichJ,BoffettaP,FranceshiS,etal.ClassicKaposiSarcoma-EpidemiologyandRiskFactors[J].Cancer,2002,88(3):500-517.[7]MoniniP,ColombiniS,SturzlM,etal.Reactivationandpersistenceofhumanherpesvirus-8infectioninBcellsandmonooytesbyTh-1cytokinesincreasedinKaposi’ssarcoma[J].Blood,1999,93:4058.[8]ZhuX,GuoY,YaoS,etal.SynergybetweenKaposi’ssarcoma-associatedherpesvirus(KSHV)vIL-6andHIV-1Nefproteininpromotionofangiogenesisandoncogenesis:roleoftheAKTsigna-lingpathway[J].Oncogene,2013.[9]李永强.人类免疫缺陷病毒感染及艾滋病在耳鼻咽喉头颈外科的临床表现[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(03):232-234.[10]高峰,康晓静,丁努,等.AIDS相关型卡波西肉瘤的内镜表现[J].中华消化内镜杂志,2010,27(4):196-199.[11]PantanowitzL,KhammissaRA,LemmerJ,etal.OralHIV-associatedKaposisarcoma[J].JOralPatholMed,2013,42(3):201-207.[12]StrathdeeSA,VeugelersPJ,MoorePS.TheepidemiologyofHIVassociatedKaposi’ssarcoma:theunravelingmystery[J].AIDS,1996,10SupplA:S51-S57.[13]买买提艾力吾布力,潘珂君,鲁晓孹,等.新疆艾滋病患者合并卡波西肉瘤临床病理及预后分析[J].中华传染病杂志,2012,30(6):368-370.[14]张福杰等.译《艾滋病诊疗学》[D].2007版.北京人民卫生社,2009.7,367,370.[15]赵辨.《临床皮肤病学》[D].江苏科学技术出版社.2001.4.[16]BarozziP,LuppiM,FacchettiF,eta1.Post-transplantKaposissarcomaoriginatesfrom27 新疆医科大学硕士学位论文theseedingofdonor-derivedprogenitors[J].NatMed,2003,9:554-561.[17]中华医学会感染学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南(2011版).中华传染病杂志,2011,29(10):629-640.[18]YouliaM.Kirova,ErnestBelembaogo,HatemFrikha,etal.RadiotherapyinthemanagementofepidemicKaposi’ssarcoma:aretrospectivestudyof643cases[J].RadiotherapyandOncology.1998,46:19-22.[19]中华医学会感染病分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[C].中华医学会第五次全国艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议论文汇编,2011:43-64．[20]新疆维吾尔自治区防治艾滋病工作情况汇报[R].自治区防治艾滋病工作委员会办公室,2014.3.[21]TugizovSM,Webster-CyriaquueJY,SyrianenS,etal.MechanismsofviralinfectionsassociatedwithHIV:workshop2B[J].AdvDentRes,2011,23(1):130-136.[22]ShielsMS,PfeifferRM,HallHI,eta1.ProportionsofKaposisarcoma,selectednon-HodgkinlymphomasandcervicalcancerintheUnitedStatesoccurringinpersonswithAIDS,1980-2007[J].JAMA,2011,305(14):1450-1459.[23]YasuokaA.OpportunisticinfectionsinHIV／AIDS[J].NihonRinsho,2010,68(3):486-490.[24]SakakibaraS,TosatoG.Viralinterleukin-6:roleinKaposi’ssarcoma-associatedherpesvirus:associatedmalignancies[J].InterferonCytokineRes,2011,31(11):791-801.[25]谭晓华,杨磊,李冬妹,等.17例新疆经典型卡波西肉瘤患者血清细胞因子水平和病毒感染相关性分析[J].中国艾滋病性病,2008,14(1):15-17,20.[26]吴秀娟,普雄明,吴卫东,等.人类疱疹病毒8型ORF26基因亚型与Kaposi肉瘤的相关性研究[J].中华皮肤科杂志,2008,41(11):732-735.[27]UldrickTS,PolizzottoMN,YarchoanR.RecentadvancesinKaposisarcomaherpesvirus-associatedmulticentricCastlemandisease[J].CurrOpinOncol,2012,24(5):495-505.[28]KouriV,MartinezPA,BlancoO,etal.Simulaneousquantificationofhumanherpesvirus8DNAbyrealtimePCRindifferenttissuesofHIVinfectedCubanpatientswithKaposi’ssarcoma[J].Herpesviridae,2010,1(1):3.[29]deSouzaVA,PierrottiLC,SumitaLM,etal.SeroreactivitytoKaposi’ssarcoma-associatedherpesvirus(humanherpesvirus8)latentnuclearantigeninAIDS-associatedKaposi’ssarcomapatientsdependsonCD4+T-cellcount[J].JMedVirol.2007,79:1562-1568.[30]杜文慧,陈国敏,沈大为,等.新疆地区普通人群中疱疹病毒8型IgG抗体的调查报告[J].中华实验和临床病毒学杂志,2000,14:44-46.28 新疆医科大学硕士学位论文[31]杨培荣,谭晓华,郭淑霞,等.新疆某市吸毒人群血清KSHV感染调查分析[J].现代预防医学,2010,37(1):107-109.[32]师金川,喻剑华,瞿镔,等.以皮肤病为主要症状就诊的HIV感染者7例分析[J].浙江预防医学,2013,25(8):39-41.[33]李亮,孙江红,赵华.以头颈部卡波西肉瘤为首发症状的艾滋病1例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(3):137.[34]PantanowitzL,KhammissaRA,LemmerJ,etal.OralHIV-associatedKaposisarcoma[J].OralPatholMed,2013,42(3):201-207.[35]SeabergEC,WileyD,Martinez-MazaO,etal.CancerincidenceinthemulticenterAIDSCohortStudybeforeandduringtheHAARTera:1984to2007[J].Cancer,2010,116(23):5344-5347.[36]WenY,ZhaoD,DouZ,eta1.Somepatient-relatedfactorsassociatedwithlateaccesstoARTinChina’sfreeARTprogram[J].AIDSCare,201l,23(10):1226-1235.[37]LinL,DattaD,AlexanderP.TheeffectofABVregimenonCD4lymphocytecountinpatientswithadvancedHIVrelatedKaposi’ssarcoma[J].Chinese-GermanJournalofClinicalOncology,2011,10(6):366-368.[38]储大同.《肿瘤内科治疗方案》[D].第2版.北京大学医学出版社.2004.7.P2.[39]张晓露,米波.3例艾滋病并卡波西肉瘤的治疗体会[J].医药前沿,2014(5):351-352.[40]蒋岩,汪宁,李敬云,等.《全国艾滋病检测技术规范(2009年修订版)》[C].中国疾病预防控制中心,2009年9月:8-9.[41]卢斯汉,岑玉文,易俊卿,等.艾滋病相关型卡波西肉瘤1例[J].岭南皮肤性病科杂志,2009,16(1):53-55.[42]马汝逸,冉冬梅.艾滋病相关口腔上颚卡波西肉瘤临床特点分析[J].中国实用医药,2012,07(4):24-25.[43]李佩,岑玉文,符林春.中西医结合治疗艾滋病合并卡波西肉瘤1例[J].全国第2届中西医结合传染病学术会议暨国家中医药管理局第1届传染病协作组会议论文集,中国中西医结合学会,北京,2008年11月1日:408-411.[44]龚宏霞,刘杰,林洪生.艾滋病相关性肿瘤研究进展[J].中国中药杂志,2013,38(15)：2537-2540.[45]NovoaAM,deOlallaPG,ClosR,etal.Increaseinthenon-HIV-relateddeathsamongAIDScasesintheHAARTera[J].CurrHIVRes,2008,6(1):77-81.[46]卢斯汉,唐小平,赖英荣,等.中国汉族人艾滋病相关型皮肤卡波西肉瘤临床分析[J].中华传染病杂志,2011,29(6):375-378.[47]李科,洪志鹏,沈丽达,等.云南省住院肿瘤患者艾滋病感染现状及分析[J].现代预防医29 新疆医科大学硕士学位论文学,2013,40(1):162-165.[48]BiniEJ,MicalePL,weinshelEH.Riskfactorsforrebleedingandmortalityfromacuteuppergastrointestinalhemorrhageinhumanimmunodeficiencyvirusinfection[J].Gastroenterology,1999,94:358-363.[49]梁飞立,陆新岸,宋开星,等.肺部艾滋病相关性卡波西肉瘤1例并文献复习[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(17):226-227.[50]周新刚,刀文斌,张亮,等.全身播散性艾滋病相关型卡波西肉瘤一例[J].中国艾滋病性病,2010,16(6):613-615.[51]买买提艾力吾布力,宋江美,佐合拉吐尔地,等.新疆地区40例艾滋病患者临床特点分析[J].中国感染控制杂志,2008,7(6):389-391.[52]CattelanAM,CalabroML,DeRossiA,etal.Long-termclinicaloutcomeofAIDS-relatedKaposi’ssarcomaduringhighlyactiveantiretroviraltherapy[J].IntJOncol,2005,27(3):779-785.[53]MosamA,ShaikF,UldrickTS,etal.Arandomizedcontrolledtrialofhighlyactiveantiretroviraltherapyversushighlyactiveantiretroviraltherapyandchemotherapyintherapy-naivepatientswithHIV-associatedKaposisarcomainSouthAfrica[J].JAcquirImmuneDeficSyndr,2012,60(2):150-157.[54]JohnG.Bartlett.PocketGuidetoAdultHIV/AIDSTreatment[J].JohnsHopkinsUniversity.2006.P55.[55]SaraLodi,MargueriteGuiguet,DominiqueCostagliola,etal.Kaposi’ssarcomaincidenceandsurvivalamongHIV-infectedhomosexualmenafterHIVseroconversion[J].NatlcancerInst,2010,102(11):784-792.[56]AsiimweF.M.,MooreD.M.,NakityoR.,etal.ClinicaloutcomesofHIV-infectedpatientswithKaposi'ssarcomareceivingnonnucleosidereversetranscriptaseinhibitor-basedantiretroviraltherapyinUganda[J].HIVmedicine,SCI,2012,13(3):166-171.[57]LeidnerRS,AboulafiaDM.RecrudescentKaposi’ssarcomaafterinitiationofHAART:amanifestationofimmunereconstitutionsyndrome[J].AIDSpatientcareandSTDS,2005,19(10):635-644.[58]StoverKR,MolitoriszS,SwiatloE,etal.Afatalcaseofkaposisarcomaduetoimmunereconstitutioninflammatorysyndrome[J].AmJMedSci,2012,343(5):421-425.[59]黄舒燕,李娟,孙欣,等.以免疫重建为主要表现的艾滋病相关型卡波西肉瘤1例[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(8):733-735.30 新疆医科大学硕士学位论文综述HIV相关卡波西肉瘤的研究进展杨彤彤综述鲁晓擘审校卡波西肉瘤（Kaposi’ssarcoma，KS）是HIV（HumanImmunodeficiencyVirus,HIV）感染者及艾滋病（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS）患者最常见的机会性肿瘤之一。国外研究报道，在未经治疗的艾滋病患者中，KS发生率高达30％。其病因尚不十分明确，目前认为其发生与病毒感染、细胞因子、免疫状态、种族遗传及地理环境等因素有关。KS临床分型有5种：经典型、非洲型、HIV/AIDS相关型（AIDS-KS）及免疫抑制型。其发病部位以皮肤最多，也可发生于肺、消化道等。AIDS-KS以高效抗反转录病毒治疗（HighlyActiveAntiretroviralTherapy,HAART）为主，也可结合放、化疗等综合治疗。在未经治疗的严重免疫缺陷的艾滋病患者中，KS进展迅速，其在诊断后平均存活期小于1年。1发病机制1.1病毒感染卡波西肉瘤相关病毒(Kaposi’sSarcoma-AssociatedHerpesvirus,KSHV)，又称为人疱疹病毒8型（HumanHerpesvirus8,HHV-8）。流行病学研究发现，KS的发生与[1]KSHV关系密切，在KS发病率高的地区，KSHV感染率也高。杜文慧等对新疆普通人群HHV-8IgG抗体调查显示，KSHV感染维吾尔族为30.4％、汉族为16.9％，[2]提示同一地区维吾尔族感染率高于汉族，与该民族KS高发一致。谭晓华等对17例KS患者分析发现，HHV-8在KS组和对照组的检出率分别为82.35%和20.59%。[3]吴秀娟等对32例KS患者的ORF26基因进行巢式PCR扩增及电泳，发现30例HHV-8阳性，阳性率为93.75％；6例AIDS-KS均阳性。研究证实，KSHV可编码调[4]节细胞生长的蛋白质或因子，干扰细胞信号传导逃避免疫攻击，促进细胞增殖抑制[5]细胞凋亡，刺激血管生成，对KS发病起重要作用。Blanco等运用PCR法对AIDS-KS患者的的HHV-8病毒载量检测发现，其在KS组织中载量明显高于其他部位。对伴有淋巴细胞增生的HHV-8感染的AIDS患者，血清HHV-8病毒载量的多少与疾病的[6]严重程度呈正相关，目前有学者认为HHV-8病毒载量的高低可以判断疾病的严重程度。普通人群KS发病率为1/10万，而AIDS患者KS发病率高达20％～30％，提示HIV感染可能是KS发病的一个重要协同因子。KSHV和HIV双重感染人群仅有31 新疆医科大学硕士学位论文30％～50％在10年内发生KS，故HIV感染可能使患者易于被KSHV感染，并使潜【1】+伏感染KSHV激活而致病。KS疾病的严重程度与CD4T淋巴细胞（CD4细胞）[7]计数无明显相关性，免疫抑制并不是KS患者损害加重的最主要或唯一影响因素。人们曾推测KS发病可能与EB病毒（Epstein-BarrVirus,EBV）感染有关,但普雄明等[8][2]人用PCR法对20例新疆KS患者组织EBV感染检测结果全为阴性,谭晓华等在17例KS病例中均未检测到EBVDNA，以上研究结果均不支持EBV作为KS致病原的结论。巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)感染与KS的关系也曾受到普遍关注。[9]Vieira等人则认为CMV可促使KSHV从隐性感染转为显性感染。1.2细胞因子在KS患者可检测到多种细胞因子水平异常，提示这可能是KS发病的重要因素之一，但细胞因子水平异常是KS发病的原因还是KS发病的表现尚无定论。郑军等[10]检测VEGF和CD34在13例口腔颌面部KS的表达水平发现其均高于正常对照组，提示VEGF、CD34与口腔颌面部KS组织的血管生成及其发展密切相关。谭晓华等[2]对17例KS患者血清细胞因子水平检测结果证实VEGF的表达明显增加。在KS患者中，由病变组织产生的Th1型细胞因子加剧了HHV-8的感染，而HHV-8的病毒产物反过来又进一步促进了KS病变的发展，使其逐渐由反应性增生性疾病发展成[11]为真正的肿瘤。1.3免疫状态KS多发生于免疫损伤或免疫缺陷的患者，且大多病灶在停用免疫抑制剂或免疫功能重建后可减轻或消退，故免疫状态异常被认为是KS发病的一个重要因素。但有[12]学者研究发现，无论是经典型KS还是AIDS-KS患者均存在一定程度的免疫激活。[2]谭晓华等研究发现KS组血清IFN-γ水平增加、新喋呤和β2-MG显著高于对照组，提示KS患者存在细胞免疫激活状态。免疫状态与AIDS-KS的关系有待研究。1.4种族遗传及地理环境因素在美国、北欧等地，HHV-8感染主要发生在男同性恋和AIDS患者，且具有明显的种族差异性，白种人比黑种人感染几率高，特别是在ADIS-KS患者中。国内报[13]道A1DS-KS大多发生于新疆的少数民族，裴园丽对新疆7例AIDS-KS患者统计发现7例均为维吾尔族。KS的发生发展与某些基因表达水平的改变存在密切关系，普雄明等研究发现原癌基因Bcl-2表达产物在KS组织中高表达。2临床特征2.1好发部位AIDS-KS可见于HIV感染的任何阶段，可发生在任何部位，主要侵犯皮肤黏膜，也可累及内脏器官。KS皮肤病灶好发于头、颈、躯干，常呈多发对称分布，为粉色至紫红色或棕色、棕黑色的扁平状、斑片状或结节样损害。结节颜色逐渐加深、变32 新疆医科大学硕士学位论文暗、增大，呈黑色或紫棕色斑块，可伴局部疼痛、水肿。口腔KS约见于20％的患者，常见于硬腭、齿龈，表现为表面平坦的浅蓝色或紫红色的斑疹，逐渐进展为斑块、结节，可伴肿痛、出血、溃疡等。KS病变也可累及外生殖器。消化道KS是AIDS较常见的并发症和死因，占艾滋病肿瘤的25％，可同时累及胃、十二指肠或结肠，也可侵及食管、肝和胰腺。临床表现常无特征性，后期随着肿瘤增大出现腹胀、腹[14]痛、腹泻、肠梗阻、消瘦及便血等。有学者报道在HIV感染者上消化道出血中，最常见的3个原因为消化性溃疡(25.6％)、食管溃疡(21.5％)和KS(19.2％)。肺部KS的发生率居内脏KS的第二位，大多同时有皮肤累及，患者常出现慢性咳嗽、发热、咯血、胸闷、呼吸困难，血气分析显示氧分压降低。X线检查可见肺门周围结节性浸润或弥漫性网状结节浸润、肺门或纵膈淋巴结肿大和胸腔积液。CT表现为支气管周围和血管周围阴影或小结节影，边缘不清，可有小叶间隔阴影、淋巴结肿大、胸[15]腔积液。支气管镜活检或肺穿刺可确诊。梁飞立等报道1例艾滋病合并肺部病变患者，经抢救无效死亡，尸检肺组织穿刺病理符合KS。提示合并肺部KS者易误诊，预后差。2.2组织学特点组织学将KS分为四种亚型：结节状、花状、浸润性和淋巴腺病性。消化道KS早期病变为黏膜下斑疹，内镜下表现有单个或多个斑丘疹病变、息肉样病变和结节[16]性病变3种。高峰等认为，斑丘疹样改变、息肉样病变、结节样病变可能是HIV患者KS发生的3个不同阶段。病变因下层毛细血管肉瘤组织病理改变伴内皮增生，故颜色鲜红，还可见无蒂息肉伴黏膜发红，偶呈中心溃疡。因病变大多位于黏膜下[17]层深处，故内镜检查时易漏诊。卢斯汉等报道6例皮肤AIDS-KS病例中，2例在第1次皮肤活检时曾分别误诊为炎性肌纤维母细胞瘤、皮肤浅层血管炎性病变，经第2次皮肤活检结合免疫组化结果确诊。KS需与血管肿瘤、淋巴瘤、恶性黑色瘤等鉴别，确诊需活检。2.3临床分期[18]Dugel等根据临床病变形态及持续时间将AIDS-KS分为三种类型：I、Ⅱ型病灶呈斑点状，隆起高度在3mm以内，持续时间小于4个月；Ⅲ型呈结节状，隆起高度大于3mm，持续时间超过4个月。病理学上根据血管内皮细胞形态及细胞间隙将KS分为三种类型:I型无梭形细胞和细胞间隙，但有异常的中等量的单核细胞在血管周围浸润；Ⅱ型有未成熟的梭形细胞和早期的细胞间隙；Ⅲ型，可见成簇的梭形[19]细胞，核深染，偶见核分裂象，细胞间隙较大，无炎性细胞浸润。Nasti等则根据AIDS-KS的病灶范围、CD4细胞计数及AIDS相关全身疾病，将KS分为低危组(T0S0、T1S0、T0S1)和高危组(T1S1)（表1），低危组患者危险度低、生存率高于高危组，特别是肺部受累的高危组患者生存率更低，这对预后评估具有一定的指导意义。33 新疆医科大学硕士学位论文表1AIDS相关卡波西肉瘤患者临床实验分组Table1ClinicaltrialsgroupofAIDS-relatedKaposi’sSarcoma低危（0）高危（1）局限于皮肤和/或淋巴结和/或上腭的肿瘤相关的水肿或溃疡，广泛性口腔肿瘤（T）非结节性口腔损害卡波西肉瘤，非结节性内脏受累33免疫系统（I）CD4细胞≥150/mmCD4细胞<150/mm1.无鹅口疮或机会性感染病史1.有鹅口疮或机会性感染病史及“B”2.无“B”症状（不明原因发热、盗症状全身疾病（S）汗，非本意的大于10%的体重下2.卡诺夫斯基评分<70降、腹泻）3.其他艾滋病相关性疾病3.卡诺夫斯基评分>703治疗KS的治疗应考虑多种因素，如肿瘤部位、病变范围、相关症状(疼痛、水肿、消化道出血)、机会性感染和全身免疫状态等。对早期和进展缓慢的KS，应先进行HAART并观察肿瘤变化；病灶局限时可采取局部治疗；病情进展迅速或有广泛播散影响重要器官功能时，应及时采取系统性化疗。对初次接受HAART治疗的患者，如治疗后肿瘤不再扩大，可不必立即开始抗肿瘤治疗；在HAART后内脏KS恶化时，系统性化疗才是必要的。3.1HAARTHIV通过诱导免疫抑制而加快KS的进程，HIV的Tat蛋白可通过诱导某些细胞因子而增强KS细胞生长、浸润及血管生成。HAART可抑制HIV复制，减少Tat蛋白产物，直接对抗血管生成源物质的活性，从而起到间接治疗KS的作用。事实上在许多情况下，随着免疫功能重建及HIV-RNA的降低，KS患者的病情可趋于稳定甚[20]至得到完全缓解。意大利的一项研究显示，HAART后KS可得到长期缓解。Seaberg[21]EC等在癌症发生率队列研究中证实，HAART后KS的发生率明显下降。Mosam[22]等在一项112例的随机对照试验中发现，HAART治疗对AIDS-KS患者的生存率产生了明显影响。确诊为KS但尚未接受HAART或已停止HAART的患者，无论CD4细胞计数高低均需启动HAART。HAART方案中EFV+3TC／FTC+AZT／TDF以其耐受性好、服用简单等优势，以及LPV／r+3TC／FTC+AZT因克服了PI类的药代动力学局限性，而均被推荐为一线用药。HAART治疗后，虽然仅有一小部分患者以免疫重建炎性综合症（IRIS）相关的KS（IRIS-KS）为表现，但它可以出现危及生命的情况。尤其在HAART开始的最初3个月内，全身播散性KS常出现免疫重建炎性综合征，导致[23]病情进一步加重，使治疗更加困难。LeidnerRS等回顾性研究了19例IRIS-KS患34 新疆医科大学硕士学位论文者的病历资料发现，IRIS-KS最早出现在HAART后5周，6例死亡患者中4例死亡[24]原因与KS相关。Stover等报道了1例IRIS-KS致命的案例，患者在HAART治疗后出现了快速的免疫学和病毒学应答，但随后出现了严重的呼吸困难和皮肤损害，[25]后经皮肤活检及支气管镜活检证实为系统性KS。黄舒燕等报道了1例以免疫重建为主要表现的AIDS-KS，该患者在HAART5个月后血浆HIV-RNA检测不到的情况下出现了KS，表现为前胸淡蓝色结节，经化疗后消失。临床观察发现，即使在免疫状态没有显著改善的情况下，蛋白酶抑制剂也可以[26]使KS患者病情得到缓解。早期已证实茚地那韦和沙奎那韦有直接抗增殖作用，其作用机制可能是对受染细胞进行清除、破坏，使感染HHV-8个体的血管生成、肿[27][28]瘤生长侵袭、细胞凋亡及组织畸变作用得以控制。但Asiimwe等在一项乌干达AIDS-KS患者的临床研究中发现，基于NNRTI的HAART疗法对AIDS-KS的疗效与以蛋白酶抑制剂为基础的HAART疗法近似。因此，各类抗反转录病毒药物对AIDS-KS患者的疗效仍有待于进一步研究。3.2局部治疗适用于局限在皮肤的较大病灶，临床可根据肿瘤的大小和部位选择手术切除、放射治疗、局部药物治疗等。局部治疗全身副作用小，在肿瘤内部具有直接抗增殖作用的药物可达到较高浓度，但此法不能阻止新病灶的出现。3.2.1外科治疗KS作为一种全身多发性疾病，外科处理的原则仅限于切除活检协助诊断或对小肿瘤实施切除。外科应结合病变程度、部位、病灶特点、患者的耐受性等制定个体化手术方案。肿瘤实际范围往往超过肉眼所能观察的范围，局部创伤可导致出现新[29]的肿瘤，因而易复发。卢斯汉等报道了1例AIDS-KS患者，经手术切除左手背病灶一周后，相同部位出现新的皮损。3.2.2放射治疗国内外相关文献己报道卡波西肉瘤对放疗非常敏感，50%～80%的患者可完全缓[30]解。放射治疗对小面积皮肤KS的治疗有非常重要的作用。张风华等对45例经典型KS患者进行放射治疗，疗效显著，完全反应率53.73%，部分反应率39.86%，有[31]效率100%。对于较少转移的KS，放射治疗是一种有效的手段。马汝逸等对2例口腔上颚AIDS-KS进行HAART及放射治疗，效果理想。3.2.3局部药物治疗损害部位注射长春新碱0.1mg，对70％～90％的患者有效；0.1%9-顺式视黄醇凝胶为治疗KS的外用药，治疗4～8周后50%以上的患者可好转。局部注射治疗不适用于病灶太广的患者。3.2.4激光、冷冻疗法35 新疆医科大学硕士学位论文激光治疗无痛，且一次可治疗多个部位，但易复发。液氮冷冻治疗局部KS效果较好，约85％的患者有效，复发率低，但易留下色素疤痕。3.3全身化疗因化疗药物引起的骨髓抑制可导致HIV相关性细胞免疫缺陷，发生急性致命性的机会性感染。为了保证较高的生活质量，HIV相关性KS患者只有在出现临床症状、[32]肿瘤快速进展和（或）内脏转移时才选择化疗。LinL等指出，接受HAART的AIDS-KS患者从化疗中获益，因为它增加了CD4细胞计数并对KS的临床缓解产生了积极影响。有效的细胞毒类药物包括长春新碱、博来霉素、多柔比星、柔红霉素、紫杉醇等。在KS流行早期，治疗系统性KS最常用的方法是低剂量的博来霉素、阿霉素及长春新碱合用(ABV疗法)或博来霉素和长春新碱(BV疗法)。ABV有效率为25％～88％，BV有效率为23％～72％，但易引起骨髓毒性，其作为一线用药已被脂质体蒽环类抗生素所替代。与ABV及BV疗法相比，聚乙二醇脂质体包膜改变了蒽环类药物的动力学，延长其半衰期，增加了药物在KS组织中的浓度，增强了细胞毒性作用，副作用明显减轻，且疗效优于ABV及BV疗法。关于治疗中重度KS的[33]一项研究显示，聚乙二醇多柔比星脂质体联合HAART疗效明显优于单用HAART[34]的疗效（应答率分别为76%和20%）。郭瑞章等报道艾滋病合并多部位KS患者1例,经过3个疗程多柔比星脂质体注射液化疗，临床效果较理想。紫杉醇通过抑制微管合成来诱导细胞凋亡，是FDA批准的用于难治性AIDS-KS的药物，主要用于对多柔比星耐药者，其缓解率60%～70%。一项二期临床试验表明多西紫杉醇治疗KS[35]安全有效。3.4免疫疗法研究表明IFN-a有免疫调节、抗病毒及抗血管生成作用等，目前已成功用于AIDS-KS，其缓解率可达45%～70%。美国FDA已批准IFN-a为系统治疗KS的有效药物。接受HAART后获得适当免疫重建但仍有皮肤KS者，可使用全身IFN-a治疗。因药物反应时间较长，IFN-a不用于快速进展或内脏KS。干扰素的疗效与患者的细胞免疫状态有关，CD4细胞计数>400个/μL时，缓解率>45%。聚乙二醇-а干扰素2b成功用于治疗经典型KS，但该药治疗AIDS-KS的数据极少。γ-干扰素可使肿瘤进展而禁用。3.5其他治疗抗疱疹病毒药物西多福韦、更昔洛韦等，能够抑制病毒复制并可能抑制KS进展，可与其他疗法结合治疗KS或用于其他疗法失败的病例，与丙戊酸盐、精氨酸等合用，[36][37]在抑制病毒合成的同时诱导受染细胞裂解，以加速对HHV-8的清除。李佩等报道中西医结合治疗AIDS-KS患者1例，临床取得良好效果。这些新药的研究与应用为AIDS-KS的治疗提供了新方法。36 新疆医科大学硕士学位论文综上所述，AIDS-KS易发生于年轻人，进展快，治疗困难，病死率高。AIDS-KS患者如得不到及时治疗，半数以上将在2年内死亡，而经过有效HAART的患者，[38]84%可存活2年以上。HAART的应用已明显降低了KS的发病率，并且对部分KS取得很好的治疗效果。有文献报道，AIDS-KS的预后在很大程度上取决于AIDS患者本身的状况，因此积极的HAART对KS尤为重要。AIDS-KS皮损的进展取决于患者的免疫功能，随着CD4细胞计数的升高，无论治疗与否，大多数皮损可消退。麦[39]麦提艾力等对19例AIDS-KS患者研究发现，未接受HAART的患者预后欠佳；单纯皮肤型患者接受HAART后多数预后较好；全身播散型KS病情复杂，无论是否进行HAART预后均较差。总体来讲，局限于皮肤、淋巴结或口腔微小病变者及CD4细胞计数大于200个/μL者预后较好。参考文献[1]杜文慧,陈国敏,沈大为,等.新疆地区普通人群中疱疹病毒8型IgG抗体的调查报告[J].中华实验和临床病毒学杂志,2000,14:44-46.[2]谭晓华,杨磊,李冬妹,等.17例新疆经典型卡波西肉瘤患者血清细胞因子水平和病毒感染相关性分析[J].中国艾滋病性病,2008,14(1):15-17,20.[3]吴秀娟,普雄明,吴卫东,等.人类疱疹病毒8型ORF26基因亚型与Kaposi肉瘤的相关性研究[J].中华皮肤科杂志,2008,41(11):732-735.[4]DuprezR,Kassa-KelembhoE,PlancoulaineS,eta1.HumanHerpesvirus8SerologicalMarkersandViralLoadinPatientswithAIDS-AssociatedKaposi’ssarcomainCentralAfricanRepublic[J].JClinMicrobiol,2005,43(9):4840-3.[5]KouríV,MartínezPA,BlancoO,eta1.Simultaneousquantificationofhumanherpesvirus8DNAbyrealtimePCRindifferenttissuesofHIVinfectedcubanpatientswithKaposi’ssarcoma[J].Herpesviridae,2010,1(1)1:3.[6]SimonelliC,TedeschiR,GloghiniA,etal.PlasmaHHV-8viralloadinHHV-8relatedlymphoproliferativedisordersassociatedwithHIVinfection[J].JMedVirol,2009,81(5):888-96.[7]NsubugaMM,BiggarRJ,CombsS,etal.Humanherpesvirus8loadandprogressionofAIDS-relatedKaposisarcomalesions[J].CancerLett,2008,263(2):182-8.[8]普雄明,石得仁,沈大为.新疆Kaposi肉瘤组织内巨细胞病毒抗原检测报告[J].临床皮肤科杂志,1994,2:74-75.[9]VieiraJ,O’HearnP,KimballL,eta1.Activatitionofkaposi’ssarcoma-assciated37 新疆医科大学硕士学位论文herpesvirus(humanherpesvirus8)lyticreplicationbyhumancytomegalovirus[J].JVirol,2001,75(3):1378-86.[10]郑军,林兆全.口腔颌面部卡波西肉瘤VEGF及CD34的表达及意义[J].实用口腔医学杂志,2010,26(5):630-632.[11]MoniniP,ColombiniS,SturzlM,etal.Reactivationandpersistenceofhumanherpesvirus-8infectioninBcellsandmonooytesbyTh-1cytokinesincreasedinKaposi’ssarcoma[J].Blood,1999,93(12):4044-58.[12]IscovichJ,BoffettaP,FranceshiS,etal.ClassicKaposiSarcoma-EpidemiologyandRiskFactors[J].Cancer,2002,88(3):500-517.[13]裴园丽.25例卡波西肉瘤临床分析[D].新疆医科大学,2008.[14]BiniEJ,MicalePL,weinshelEH.Riskfactorsforrebleedingandmortalityfromacuteuppergastrointestinalhemorrhageinhumanimmunodeficiencyvirusinfection[J].AmJGastroenterol,1999,94(2):358-363.[15]梁飞立,陆新岸,宋开星,等.肺部艾滋病相关性卡波西肉瘤1例并文献复习[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(17):226-227.[16]高峰,康晓静,丁努,等.AIDS相关型卡波西肉瘤的内镜表现[J].中华消化内镜杂志,2010,27(4):196-199.[17]卢斯汉,唐小平,赖英荣,等.中国汉族人艾滋病相关型皮肤卡波西肉瘤临床分析[J].中华传染病杂志,2011,29(6):375-378.[18]DugelPU,RaoNA.Ocularinfectionsintheacquiredimmunodeficiencysyndrome[J].IntOphthalmolClin,1993,33(1):103-127.[19]NastiG,TalaminiR,AntinoriA,eta1.AIDS-relatedKaposi’sSarcoma:evaluationofpotentialnewprognosticfactorsandassessmentoftheAIDSClinicalTrialGroupStagingSystemintheHAARTEra-theItalianCooperativeGrouponAIDSandTumorsandtheItalianCohortofPatientsNaiveFromAntiretrovirals[J].JClinOncol,2003,21(15):2876-82.[20]CattelanAM,CalabroML,DeRossiA,etal.Long-termclinicaloutcomeofAIDS-relatedKaposi’ssarcomaduringhighlyactiveantiretroviraltherapy[J].IntJOncol,2005,27(3):779-85.[21]SeabergEC,WileyD,Martinez-MazaO,etal.CancerincidenceinthemulticenterAIDSCohortStudybeforeandduringtheHAARTera:1984to2007[J].Cancer,2010,116(23):5507-16.[22]MosamA,ShaikF,UldrickTS,etal.Arandomizedcontrolledtrialofhighlyactiveantiretroviraltherapyversushighlyactiveantiretroviraltherapyandchemotherapyin38 新疆医科大学硕士学位论文therapy-naivepatientswithHIV-associatedKaposisarcomainSouthAfrica[J].JAcquirImmuneDeficSyndr,2012,60(2):150-7.[23]LeidnerRS,AboulafiaDM.RecrudescentKaposi'ssarcomaafterinitiationofHAART:amanifestationofimmunereconstitutionsyndrome[J].AIDSpatientcareandSTDS,2005,19(10):635-44.[24]StoverKR,MolitoriszS,SwiatloE,etal.Afatalcaseofkaposisarcomaduetoimmunereconstitutioninflammatorysyndrome[J].AmJMedSci,2012,343(5):421-5.[25]黄舒燕,李娟,孙欣,等.以免疫重建为主要表现的艾滋病相关型卡波西肉瘤1例[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(8):733-735.[26]SgadariC,BarillariG,ToschiE,etal.HIVproteaseinhibitorsarepotentanti-angiogenicmoleculesandpromoteregressionofKaposi’ssarcoma[J].NatMed,2002,8(3):225-32.[27]SgadariC,MoniniP,BarillariG,etal.UseofHIVproteaseinhlbitorstoblockKaposi’ssarcomaandtumourgrowth[J].LancetOncol,2003,4(9):537-47.[28]AsiimweF,MooreD,WereW,etal.ClinicaloutcomesofHIV-infectedpatientswithKaposi'ssarcomareceivingnonnucleosidereversetranscriptaseinhibitor-basedantiretroviraltherapyinUganda[J].HIVMed,2012,13(3):166-71.[29]卢斯汉,岑玉文,易俊卿,等.艾滋病相关型卡波西肉瘤1例[J].岭南皮肤性病科杂志,2009,16(1):53-55.[30]张风华,黄小鲁.放射治疗经典型卡波西肉瘤45例临床分析[J].新疆医学,2011,41(7):72-74.[31]马汝逸,冉冬梅.艾滋病相关口腔上颚卡波西肉瘤临床特点分析[J].中国实用医药,2012,07(4):24-25.[32]LinL,DattaD,AlexanderP.TheeffectofABVregimenonCD4lymphocytecountinpatientswithadvancedHIVrelatedKaposi’ssarcoma[J].Chinese-GermanJournalofClinicalOncology,2011,10(6):366-368.[33]Martin-CarboneroL,BarriosA,SaballsP,etal.PegylatedliposomaldoxorubicinplushighlyactiveantiretroviraltherapyversushighlyactiveantiretroviralaloneinHIVpatientswithKaposi’ssarcoma[J].AIDS,2004,18(12):1737-1740.[34]郭瑞章,冯艳玲,卢洪洲,等.艾滋病合并多部位Kaposi's肉瘤一例[J].中国全科医学,2010,13(20):2293-2294.[35]LimST,TupuleA,EspinaBM,etal.Weeklydocetaxelissafeandeffectiveinthetreatmentofadvanced-stageacquiredimmunodeficiencysyndrome-relatedKaposi’s39 新疆医科大学硕士学位论文sarcoma[J].Cancer,2005,103(2):417-21.[36]KlaasCM,OffennannMK.Targetinghumanherpesvirus8fortreatmentofKaposi’ssarcomaandprimaryeffusionlymphoma[J].CurrOpinOnco1,2005,17(5):447-455.[37]李佩,岑玉文,符林春.中西医结合治疗艾滋病合并卡波西肉瘤1例[C].全国第2届中西医结合传染病学术会议暨国家中医药管理局第1届传染病协作组会议论文集,中国中西医结合学会,北京,2008:408-411.[38]LodiS,GuiguetM,CostagliolaD,etal.Kaposi’ssarcomaincidenceandsurvivalamongHIV-infectedhomosexualmenafterHIVseroconversion[J].JNatlCancerInst,2010,102(11):784-792.[39]买买提艾力吾布力,潘珂君,鲁晓擘,等.新疆艾滋病患者合并卡波西肉瘤临床、病理及预后分析[J].中华传染病杂志,2012,30(6):368-370.40 新疆医科大学硕士学位论文攻读硕士学位期间发表的学术论文[1]杨彤彤,万学峰,宋玉霞,等.新疆地区70例艾滋病相关型卡波西肉瘤患者临床特征及预后分析[J].中华临床感染病杂志,2014,7(5):431-436.[2]杨彤彤,宋玉霞,许珺,等.HIV相关卡波西肉瘤的研究进展[J].中国艾滋病性病,2014,20(3):172-176.[3]杨彤彤,艾尼瓦尔•吾拉木,鲍刚,等.注射掺杂敌鼠的毒品导致凝血功能障碍4例临床分析[J].中国药物依赖性杂志.2014,23(5):397-400.[4]艾尼瓦尔•吾拉木,杨彤彤.艾滋病病人并发结核菌感染537例临床分析.中国地方病防治杂志,2014,29(5):397-398.[5]宋玉霞,杨彤彤,杨威,等.152例艾滋病死亡病例的临床分析[J].中国艾滋病性病,2012,18(8):151-153.[6]宋玉霞,许珺,杨彤彤,等.1例小儿AIDS相关型KS[J].中国艾滋病性病.2014,20(8):58-59.[7]宋玉霞,许珺,杨彤彤,等.30例艾滋病合并弓形虫脑病的临床特征分析[J].中国艾滋病性病.2012,18(1):21-23.41 新疆医科大学硕士学位论文个人简历杨彤彤，女，生于1982年8月，籍贯宁夏固原市。2005年毕业于石河子大学医学院临床医学系，获本科学历，医学学士学位。2005年至今就职于新疆维吾尔自治区第六人民医院感染科，主治医师，主要从事艾滋病及相关机会性感染、肿瘤的临床诊治及研究工作。2011年参加新疆医科大学在职研究生班学习并顺利通过同等学力人员考试，2013年8月开始在导师指导下开展课题研究，期间认真查阅国内外相关文献，顺利完成了综述撰写、论文开题以及毕业论文的撰写。近年主要参与的研究项目：参与十一·五国家科技重大专项《HIV合并HCV感染人群抗病毒治疗研究》（项目编号2008ZX10103）及《艾滋病合并结核分支杆菌感染人群治疗方案的建立与优化》(项目编号2008ZX10001-008)研究实施工作。参与自治区青年科技人才专项科研项目《艾滋病合并弓形虫脑病的临床诊疗效果观察》（项目编号：2009Y12）研究工作。参与十二·五国家科技重大专项《HIV合并HCV感染人群抗病毒治疗研究》（项目编号2012ZX10001-003-003）及《艾滋病合并结核病患者规范化诊疗方案的推广及优化研究》(项目编号2012ZX10001-003)研究实施工作。参与中国自然科学基金-美国国立卫生研究院中美联合生物医学研究项目《中国艾滋病相关肿瘤流行病学研究》（项目编号81161120407）的研究。42
