朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结

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目录一、摘要中文摘要............................................................1英文摘要............................................................2二、英文缩略词表.........................................................4三、正文前言.................................................................5正文...............................................................6讨论.................................................................13结论.................................................................16四、本研究创新性的自我评价...............................................17五、附录综述.................................................................18个人简介.............................................................26在学期间科研成绩.....................................................27致谢.................................................................28 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文摘要在中医眼科学中，缺血性视神经病变属于“暴盲”与“视瞻昏渺”的范畴，目前认为该病病因可能与高血压、高血脂、糖尿病等全身疾病有关，但具体尚不明确。其病机可归纳为以下三点：①外感六淫或内伤七情，使肝火内盛，循肝经上扰于目，从而灼伤目系而发病。或由于悲伤过度、忿怒暴悖，以致肝失调达、气机瘀滞，从而阻塞目络，使神光受遏进而发病。②热邪伤津，津亏伤阴以致阴津亏耗，水火不相既济，从而导致虚火内生，上炎目系而发病。③素体亏虚或久病体虚导致气血不足，上扰于目而发病。中医认为，眼禀先天之精所成，受后天之精所养，五脏六腑的精华向上灌注，荣养眼部四周，从而使眼睛得到充足的精气而能视。若患者的脏腑功能失调，不能化生精气并上输于目，则目失所养，进而影响其视觉。目前，对于本病的治疗,西医治法主要是及时给予大剂量糖皮质激素,同时配合血管扩张剂、降眼压药物、能量合剂、营养神经药物、植物神经调节剂、B族维生素及高压氧治疗，对于急性期的本病有较好的控制作用，但存在一定的不良反应。中医治法则多为传统中药方或中药制剂，配合针灸，穴位注射等，可以灵活的根据患者不同的证型加以施针用药，更有针对性，在临床诊疗中具有一定优势。朱宁云教授从事眼科事业多年，在临床、教学、科研等方面都有着丰富的经验，其学识渊博，医技精湛，被患者们称为“光明使者”，深受爱戴。本人有幸拜入尊师门下，得恩师悉心教导，学习医术，然资质愚钝，仅得皮毛。恩师擅于诊疗各种复杂眼底病，对于缺血性视神经病变的诊疗更是有着自己独到的见解与治疗方法，学生不才现将恩师治疗缺血性视神经病变的经验做出总结，希望对于临床有所帮助。关键词：眼科学；中医；缺血性视神经病变；朱宁云-1- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结AbstractOphthalmologyofTraditionalChineseMedicine,ischemicopticneuropathybelongtothe“SuddenBlindnessofEyes”,“Aslookingfaintvague”category.Nowthatthecauseofthediseasemaybeassociatedwithhighbloodpressure,highcholesterol,diabetesandothersystemicdiseases,butthespecificisnotclear.Itspathogenesiscanbesummarizedasthefollowingthreepoints:①SixExogenousorinternalinjuriesimpassioned,innerangerSheng,scramblingtheeyesthroughtheliver,whichburnsandhead,resultinginincidence.Orbecauseofgrief,angerburstparadoxthatdisordersoftheliver,qistasis,therebyblockingmeshnetwork,sostopbytheSGandthendisease.②heatevildisabilityallowance,sohurtyinTianjinlossYin-chundepletion,waterandfirearenotonlyeconomicphase,resultinginthevirtualfireraw,head,Departmentofinflammationanddisease.③ferriticdeficiencyorJiubingtixucausebloodshortage,theincidenceofthedisturbanceinthehead.Chinesemedicinebelievesthatthefineeyetointrinsiccongenital,acquiredessencethatisraised,theessenceofupwardperfusedorgans,wingseductiveunitaroundsothattheeyesgetadequateessenceareabletoview.Ifthepatient'sinternalorgansfunctiondisorders,cannotmetaplasiafinegasandthetransmissioninthehead,theheadlossofthesupport,therebyaffectingtheirvision.Currently,thetreatmentofthisdisease,Westtimelytreatmentmethodismainlyhigh-dosecorticosteroids,inconjunctionwithvasodilators,ocularhypotensivemedication,energymixture,neurotrophicdrugs,autonomicregulator,Bvitaminsandhyperbaricoxygentherapy.Fortheacutephaseofthediseasehavebettercontroleffect,buttherearesomeadversereactions.TCMtreatmentsaremostlytraditionalChinesemedicineprescriptionorChinesemedicine,withAcupunctureandorAcupointInjectionetc.Itcanbeflexibletreatmentdependingonthedifferentsyndromesofpatient,moretargeted,andhascertainadvantagesinclinicalpractice.ProfessorZhuNingyunengagedinophthalmicindustryformanyyears,notonlyclinical,teaching,researchandotheraspectshaveawealthofexperience,itsknowledgeable,medicalskills,Patientswhoarereferredtoas"theangeloflight,"beloved.Ihavetheopportunitytoworshipunderthedoorintotherespectforteachers,teacherwascarefultoteach,learn-2- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文medicineandthenqualifieddull,wasonlyfur.Teachergoodatdiagnosisandtreatmentofcomplexfundus,forthetreatmentofischemicopticneuropathybutalsohasitsownuniqueinsightsandtreatmentmethods,studentsnowwillmakesummaryofexperiencementortreatmentofischemicopticneuropathytohopeforclinicalhelp.Keyword：Ophthalmology;TCM;ischemicopticneuropathy;ZhuNingyun-3- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称IONIschemicopticneuropathy缺血性视神经病变AIONAnteriorischemicopticneuropathy前部缺血性视神经病变PIONPosteriorischemicopticneuropathy后部缺血性视神经病变Non-anteriorischemicoptic非动脉炎性前部缺血性视神NAIONneuropathy经病变-4- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文前言朱宁云（1958年——），男，汉族。一九八三年毕业于辽宁中医学院中医系，现任辽宁中医药大学附属医院眼科主任，主任医师、教授、硕士研究生导师，兼任中华中医药学会中医眼科学会委员，辽宁省中医药学会眼科专业委员会副主任委员兼秘书长，辽宁省中医药学会理事，辽宁省眼科学会委员，沈阳市眼科学会委员，辽宁省激光学会委员。朱宁云教授专注临床事业多年，在眼底病的诊疗上有自己的独到的认识与见解。本文对于朱宁云教授治疗缺血性视神经病变的方法与心得进行了分享，希望对于广大医疗界同仁有所帮助。-5- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结缺血性视神经病变（Ischemicopticneuropathy，ION），中医眼科学中属于“暴盲”与“视瞻昏渺”的范畴，是临床上常见的眼科疾病，该病名首次出现在曾庆华版《中医眼科学》中，亦称之为“目系暴盲”、“火郁暴盲”。本病是指供应眼底视网膜的动脉血循环障碍引起局部梗塞，以致视神经乳头供血不足，使眼睛出现急性缺氧，从而导致眼底发生水肿的一种眼部疾病，在老年人群体中的发病率较高，且常双眼发病。根据发病部位的不同分为前部缺血性视神经病变（AION）和后部缺血性视神经病变(PION)，根据病因的不同，我们又可以将之分为：非动脉炎性和动脉炎性。本病具体致病因素尚不完全明确，有学者认为可能与高血压、高血脂等全身疾病有关。《审视瑶函》云：“真血者，即肝中升运于目轻清之血，乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血，因其轻清上升于高而难得，故谓之真也。真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真-发生之元阳也；大宜和畅，少有郁滞，诸病生焉。”这段话明确表明了眼与气血的重要关系：眼依靠“真血”的濡养而能视物，借力于“真气”的推动，若气血运行不利或不足，则眼病生。传统中医理念相信五脏六腑、四体五官均为一体，相互协调，相互影响，不可分割，而眼睛通过经络的连接，血液的贯通与全身其他脏腑相连，息息相关。该病患者的临床症状主要为出现突发性视力障碍、视神经乳头水肿以及视神经萎缩等，部分患者发病病程进展迅速，因此，及时的对症治疗尤其重要。1病因病机临床上，本病也可归属于缺血性眼病，任何影响到心脏给眼睛供血的途径都能形成本病，因此，了解眼部血液循环途径对于探寻本病病因有极大的意义。血液由心脏处起始射出，经由主动脉弓等流入颈总动脉，颈总动脉继续分为颈内、颈外动脉，颈内动脉入颅脑后分为眼动脉及其他分支。眼球所需要的血液来源主要来自眼动脉，本病病位在视网膜，其外层由睫状后短动脉供应，内层由视网膜中央动脉供应，前部视神经由视网膜中央动脉和睫状动脉共同供血。其回流经视网膜中央静脉等进入颈内静脉，最终返回心脏。以上不论哪部分血管发生闭塞，均可影响到视网膜的血供，从而引起本病。就中医理论而言，尊师朱宁云教授总结多年临床经验，认为ION多与肝主病相关，即“目者，肝之官也”。本病患者多因外感六淫或内伤七情，使肝火内盛，循肝经上扰于目，从而灼伤目系而发病。或由于悲伤过度、忿怒暴悖，以致肝失调达、气机瘀滞，从而阻塞目络，使神光受遏进而发病。《证治准绳·杂病·七窍门》云：“目珠者，连目本，目本-6- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文又名目系，属足厥阴之经也”，均可说明肝的生理功能与眼睛密切相关。肝和则七情顺畅，气血平衡，目得之而明视。吾师观本病以非动脉炎性前部缺血性视神经病（NAION）最为常见，其分型又以“气滞血瘀证”为主，气滞则统帅血液不利，致血行不畅，经络郁阻，滞涩不通，视衣不得滋养，形成缺血状态，进而目系乏氧，视物不清。刘河间在《素问玄机原病式》提到：“人之眼耳鼻舌意识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也，若目无所见……”，也就是这个意思。而临床上，该证亦常伴随其他全身症状，如：精神紧张，烦躁易怒，忧郁多思，或胸胁涨满等。2治法方药根据病因病机，吾师多采用疏肝理气、化瘀通络的方法治疗本证。常以丹栀逍遥散为基本方加减运用，以：丹皮10g，栀子10g，柴胡15g，当归15g，白术10g，白芍10g，茯苓10g，炙甘草10g，薄荷5g，赤芍15g，为基础用药，对于存在眼底血瘀症状的患者，应在其药方中加入丹参或牛膝。对于存在气滞症状的患者，应在其药方中加入枳壳、郁金、陈皮等。对于存在视衣水肿的患者，应在其药方中加入泽泻、石菖蒲、薏苡仁等。对于存在头痛症状的患者，应在其药方中加入乳香、没药等。对于存在肝阳上亢症状的患者，应在其药方中加入钩藤、龙骨等。将上述药物用清水洗净后进行煎煮，去渣后取汁。每天为患者服用1剂，分早晚两次服用，应于饭前服用，连续治疗30天。在中药治疗的基础上，配合针灸，主取患侧攒竹、鱼腰、太阳、四白，双侧合谷穴，予指切进针法，不予其他手法操作，留针30min。每天为患者治疗1次，连续治疗30天。经吾师治疗，大部分患者病情可以得到控制并逐渐好转，之后定期复查，巩固治疗即可。3典型案例3.1患者男性，53岁，住院号378962，患者20天前无明显诱因自觉左眼视物模糊，无眼红、眼痛，当时就诊于爱尔眼科，诊断为“左眼视神经网膜炎”，具体治疗不详，并且无好转，今为求中医系统治疗，于2015年1月4日由我院门诊以“视瞻昏渺”之诊断收入院。现症见：左眼视物模糊，时头痛，饮食、睡眠尚可，二便正常。既往：脂肪肝5年，未用药，自述病情控制尚可。痛风6年，未用药，自述病情控制尚可。眼部检查：右眼裸眼视力：1.0，左眼裸眼视力：0.3，矫正不应，双眼眼压：右眼：22mmHg，左眼：16mmHg。双眼结膜无充血，角膜光滑、透明，前房如常，双瞳孔等大正圆，对光反射（+），双晶状体透过可，玻璃体轻度混浊，右眼底：视盘边界清，色正，视网膜血管变细，A：V≈1：2，黄斑中心凹反光（-），左眼底：视盘边界欠清，穹窿水肿，-7- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结可见条片状出血，色淡，视网膜动脉血管变细，A：V≈1：2，黄斑中心凹反光（-），（图1）。舌质红边有瘀斑，苔白，脉涩。中医诊断：视瞻昏渺病（气滞血瘀证）；西医诊断：左眼缺血性视神经病变。治法：中医辩证论治，治以疏肝理气，活血化瘀之法；方药：柴胡10g，陈皮10g，栀子10g，薄荷10g，甘草10g，茯苓10g，白术10g，丹参15g，赤芍15g，当归15g，泽泻15g，白芍10g，石菖蒲10g，郁金10g，日一剂早晚水煎服。针药并举，予眼针日一次左眼，普通针刺（增加两穴）日一次以明目通络，具体处方如下：左侧攒竹、鱼腰、太阳、四白、双侧合谷。配合0.9%氯化钠200ml，血栓通0.45g日一次静点以增活血化瘀之力。西医予0.9%氯化钠200ml，小牛血去蛋白提取物0.8g日一次静点以营养网膜，恢复视功能；2%利多卡因0.2ml，地塞米松3mg，左眼日一次球后注射以促进视乳头水肿消退。2015年1月28日，眼部检查：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力0.6，矫正不应，左眼底：视盘边界欠清，轻度水肿，条片状出血较前吸收，色淡，视网膜动脉血管变细，A：V≈1：2，黄斑中心凹反光（-）。患者出院后于门诊继续治疗三个月（图2），左眼视力0.8，眼底视盘边界清，条片状出血基本完全吸收。3.2患者男性，62岁，住院号381820。患者于两个月前无明显诱因突然出现右眼上方视物遮挡，无眼红、眼痛，当时于丹东市第一医院就诊，诊断为“右眼缺血性视神经病变”，住院予球后注射及口服激素并配合改善眼部循环药物治疗（具体不详），经治半个月，出院时患者右眼上方及下方视物遮挡，眼部病情未见明显好转。遂往中国医科大学附属二院眼科就诊，诊断同前，住院予局部激素及改善循环药物治疗（具体不详），经治半个月，眼部病情略好转。后于2月10日来我院眼科求治，诊断同前，予口服中药汤剂10余天，今为求中医系统治疗，于2015年2月26日由我院门诊以“视瞻昏渺”之诊断收入院。现症见：右眼视物遮挡，时咳嗽伴有黄痰，饮食、睡眠尚可，二便正常。既往史：高血压病史17年，血压最高达180/110mmHg，现予代文80mg、康忻5mg、络活喜5mg日一次口服，自诉血压平稳。发现血糖异常5年，现未用药。过敏史：磺胺类过敏。眼部检查：右眼裸眼视力：0.1，矫正不应，左眼裸眼视力：0.8，双眼眼压Tn，双眼结膜无充血，角膜光滑、透明，前房如常，双瞳孔等大正圆，对光反射（+），双晶状体、玻璃体透过可，右眼底：视盘颞侧边界欠清，色淡，视盘血管偏向鼻侧，C/D≈0.6，视盘血管变细，A:V≈1：2，黄斑中心凹反光（-），左眼底：视盘边界清，色淡红，视网膜血管变细，A:V≈1：2，黄斑中心凹反光（-）。舌质红边有瘀斑，苔白，脉涩。中医诊断：目系暴盲病（气滞血瘀证），西医诊断：右眼缺血性视神经病变、高血-8- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文压病。治法：中医辨证论治，治以疏肝行气，活血化瘀之法。方药：丹皮10g，栀子10g，生地10g，当归10g，白术10g，白芍10g，柴胡15g，陈皮10g，枳壳10g，丹参15g，赤芍15g，茺蔚子10g，石菖蒲10g，郁金10g，甘草10g，日一剂早晚水煎服；针药并举，予眼针日一次右眼，普通针刺（增加两穴）日一次以明目通络，具体处方如下：攒竹、鱼腰、太阳、四白、合谷（双侧）。配合0.9%氯化钠注射液200ml，注射用红花黄色素100mg日一次静点以增加活血化瘀之力。西医予代文80mg、康忻5mg、络活喜5mg日一次口服以控制血压；0.9%氯化钠注射液200ml，小牛血去蛋白提取物0.8g日一次静点以营养网膜，恢复视功能。2015年4月2日，眼部检查：右眼裸眼视力：0.3，矫正不应，左眼裸眼视力：0.8，双眼眼压Tn，双眼结膜无充血，角膜光滑、透明，前房如常，双瞳孔等大正圆，对光反射（+），双晶状体、玻璃体透过可，右眼底：视盘边界清，色淡，视盘血管偏向鼻侧，C/D≈0.6，视网膜血管变细，A:V≈1：2，黄斑中心凹反光（-），左眼底：视盘边界清，色淡红，视网膜血管变细，A:V≈1：2，黄斑中心凹反光（-）。出院后继续门诊坚持治疗半年，现右眼视力可达0.5。3.3患者女性，56岁，住院号385170，十年前因上火自觉双眼视物模糊，无眼红、眼痛，当时于陆军总院就诊，未予诊断，经治疗（具体不详），眼部症状未见好转，后未予系统治疗，左眼视物不见。2005年右眼病情加重，来我院就诊，诊断为“右眼视神经炎”，经激素治疗（具体不详），患者病情好转；2010年右眼病情加重，再次来我院就诊，诊断同前，经治疗（具体不详），病情好转；1个月前，患者因上火，再次感觉右眼视力下降，今为求中医系统治疗而来我院，2015年3月30日由门诊以“视瞻昏渺”之诊断收入院。现症见：右眼视物不清，左眼视物不见，饮食可，睡眠欠佳，二便正常。既往：13年前行子宫肌瘤切除术，现病情稳定。过敏史：否认。眼部检查：右眼裸眼视力：0.4，矫正不应，左眼裸眼视力：0.02，矫正不应，双眼眼压Tn，双眼结膜无充血，角膜光滑、透明，前房如常，双眼瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，双晶状体、玻璃体轻度混浊，双眼眼底：视盘边界清，色白，C/D≈1.0，视网膜血管变细，A:V≈1：2，黄斑中心凹反光（-）。舌质红边有瘀斑，苔白，脉涩。中医诊断：视瞻昏渺病（气滞血瘀证），西医诊断：右眼缺血性视神经病变、左眼视神经萎缩。治法：中医辩证论治，治以疏肝解郁，活血通络，镇静安神之法。方药：柴胡20g，丹皮10g，栀子10g，薄荷5g，甘草5g，茯苓10g，白术10g，丹参15g，赤芍15g，当归15g，泽泻15g，白芍10g，酸枣仁15g，五味子15g，薏苡仁10g，日一剂早晚水煎服。-9- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结配合0.9%氯化钠200ml，血栓通0.4g日一次静点以增活血化瘀之力。西医予0.9%氯化钠200ml，小牛血去蛋白提取物0.8g日一次静点以营养网膜，恢复视功能；复方樟柳碱注射液2ml日一次穴位注射右眼以改善局部循环。2015年4月10日，眼部检查：右眼裸眼视力：0.8，矫正不应，左眼裸眼视力：0.1，矫正不应，双眼眼压Tn，双眼结膜无充血，角膜光滑、透明，前房如常，双眼瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，双晶状体、玻璃体轻度混浊，双眼眼底：视盘边界清，色白，C/D≈1.0，视网膜血管变细，A:V≈1：2，黄斑中心凹反光（-）。该患者出院后继续用药，门诊定期检查，2015年6月8日眼部检查：右眼视力：0.8，左眼视力：0.2。-10- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文图1-11- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结图2-12- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文讨论随着医学的逐步发展，临床对于ION有着越来越深入的认识，治疗方法也逐步完善。西医认为本病常见的病因包括高血压、糖尿病、动脉硬化、也有研究表明白血病、颈动脉阻塞、红细胞增多症、急性大出血、眼压失衡以及颞动脉炎等疾病也可导致本病的发生。患者多表现为视力突然下降或一过性视物模糊，部分患者或出现传入性瞳孔反应缺陷，眼底多见：视盘边界不清，色淡，周边部出现网膜出血等症状。视野检查多表现为与生理盲点相连的扇形缺损，病变早期ION造影可观察到缺血部视盘充盈迟缓，造影晚期表现为荧光增强。治疗上首先针对患者病因进行治疗，除此外，采取抗凝、扩血管、降低患者血粘度、改善微循环、调节眼压等方法治疗亦可。另有最新研究认为营养支持疗法、星状神经阻滞治疗、多巴胺受体激动剂类药品等也可能对治疗本病有效。应用糖皮质激素治疗急性期ION效果明显，可促进水肿迅速消退，及时缓解症状，且单独治疗本病所需激素用量较少，多采用局部注射的方法，及时的使用糖皮质激素对于治疗急性期本病有重要的临床意义。朱宁云教授认为，眼禀先天之精所成，受后天之精所养，五脏六腑的精华向上灌注，荣养眼部四周，从而使眼睛得到充足的精气而能视。若患者的脏腑功能失调，不能化生精气并上输于目，则目失所养，进而影响其视觉；又考虑本病多发于中老年人的特点，人到中老年后脏腑功能衰弱，气血逐渐亏虚，气虚不能行血可致血瘀，血虚脉道滞涩亦可致瘀，同样阴虚精亏无以生血也可致瘀；而临床最为多见的一种证型是由于情志抑郁，肝失疏泄，痰血瘀阻肝络而致玄府闭塞，睛明失用，以致目系失养而诱发本病，针对该证，吾师以疏肝理气、化瘀通络为基本的治疗原则。所用方中以柴胡为君药，柴胡味辛、苦，性微寒，主归肝、胆、肺经，本方中主取其疏肝通络，条达气机之功效，且柴胡为足厥阴肝经之引经要药，对于本病本证的治疗起着至关重要的作用。臣药选取当归、白术、白芍、赤芍，当归辛行温通，可补血活血，散寒止痛，是活血行瘀的良药，本方取当归养血和血、调经止痛的功效，且吾师认为，当归与柴胡二者相伍为用，极大的增强了本方的活血之力，因气为血之帅，气行则血行，当归与柴胡的组合中，当归行血，柴胡理气，二者用于目病血瘀证中，合于化瘀方内，能起到最大的活血化瘀之效；白术味苦甘，性温，人脾、胃经，本方取其健脾祛湿、和中益气的功效；白芍味酸，主入肝经，本方中起养血敛阴、平抑肝阳的作用；赤芍味苦，性微寒，归肝经，本方取其养血敛阴、柔肝缓急之功效。以上四味药中，当归、白术辅助柴胡调畅气机，加强疏肝理气之力，-13- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结而白芍、赤芍共同养血敛阴，以防柴胡、当归辛散太过，助火伤阴之虞。另外，本方中以为丹皮、栀子、茯苓、薄荷为佐，丹皮苦辛微寒，栀子苦寒，二者具有清利湿热、凉血解毒的功效，吾师通过多年临床观察总结出，丹皮、栀子合用，可共奏泻火凉血之效，且此药对与疏肝剂合用时，可清解肝经郁火，对于治疗视神经病变有很好的临床效果，以此为用。茯苓味甘淡，归肝、胃、脾经，本方取其健脾祛湿、和中益气的功效，且与白术同用时，宜应用于脾虚湿泛于目证，因白术苦甘温，健脾益气，茯苓甘淡平，渗湿健脾，二者相伍，可起到补而不壅滞，利而不伤正的奇效。方中薄荷入肝经，芳香通窍，具有疏肝行气、清利头目之功，吾师认为，当柴胡与薄荷相须为用时，因二者皆属辛凉之品，可共治风热目赤，目痒，流泪等症，亦具有疏肝解郁之功，临床中可应用治疗于肝郁气滞之目病，用时剂量宜小。本方中以甘草为使，取其清热解毒、调和诸药的功效，且甘草与方中白芍相合，为酸甘化阴的典型配伍，藉以增其滋肝阴、养肝血之功。上述诸药合用，可共奏疏肝理气、化瘀通络之功效，临床可再针对患者个体差异，灵活加减：1、存在眼底血瘀症状的患者，其药方中加入丹参或牛膝，取其活血逐瘀之功效，当丹参与方中牡丹皮同用时，丹皮苦辛微寒，清热凉血之功偏胜，而丹参苦微寒，活血化瘀之力较强，因二者皆具有清热凉血、活血化瘀之效，当相伍为用时，效用更增，吾师多将此药对应用于内外眼出血及血热郁结之病证；2、存在气滞症状的患者，其药方中加入枳壳、郁金、陈皮等，取其行气导滞之功效；3、存在视衣水肿的患者，其药方中加入泽泻、石菖蒲、薏苡仁等，取利水消肿之功效，此外，吾师认为泽泻与白术共用时，白术健脾化湿，泽泻利水渗湿，二者相伍，标本同治，用于脾虚水湿储留目病时，效果略优于白术配伍茯苓；泽泻与茯苓共用，茯苓甘淡平，泽泻甘淡寒，二者相须为用，于目病湿证中可起到较好的利水渗湿作用，因此吾师多将此法应用于治疗眼部水液代谢障碍性疾病，如：黄斑水肿，视网膜水肿，网膜下积液等等；柴胡与石菖蒲共用，柴胡疏肝，石菖蒲开窍，二者为伍，能通利目部玄府，用于肝气郁结、玄府闭塞的眼部病变时，如：缺血性视神经病变，球后视神经炎，视神经萎缩等病，临床效果明显，另外，在一些眼底病后期，柴胡配伍石菖蒲与补气、益精、助阳等药物相配，能疏通神光之道，有增进视力之功；4、存在头痛症状的患者，其药方中加入乳香、没药等，取其行气化瘀止痛之功效；5、存在肝阳上亢症状的患者，其药方中加入钩藤、龙骨等，取其平肝潜阳之功效。另配合针刺疗法，为中医治疗眼病的常用方法之一，通过对ION患者的太阳穴、攒竹穴、鱼腰穴以及丝竹空穴等穴位进针刺，可调节其脏腑经络的功能，促进气血运行，-14- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文从而起到治疗AION的作用。临床实践证明，朱宁云教授采用疏肝理气、化瘀通络法治疗ION效果显著，且不良反应较少，值得临床借鉴与推广。-15- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结结论朱宁云教授通过多年临床经验的积累，对本病病因病机有着全面的理解和充分的认识。治疗上选择以丹栀逍遥散为基本方加减，配合针灸治疗气滞血瘀型ION效果显著，具有针对性强且灵活多变的优点，临床证实此法能有效缓解患者症状，提高视力、恢复视野，且预防病情进一步发展，提高了患者的生活质量，值得临床借鉴。-16- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文本研究创新性的自我评价朱宁云教授针对缺血性视神经病变气滞血瘀型患者，采用疏肝理气、化瘀通络的方法，选方：丹皮10g，栀子10g，柴胡15g，当归15g，白术10g，白芍10g，茯苓10g，炙甘草10g，薄荷5g，赤芍15g为主，灵活加减，针药并举，配合针灸患侧攒竹、鱼腰、太阳、四白，双侧合谷穴。诸法共用，以达到恢复患者视力、视野，预防病情加重的目的。经长期临床观察、记录，已被证实有效。朱宁云教授通过自己渊博的学识，独到的辨病辨证以及精准的用药，为ION患者带来了光明与希望。-17- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结综述治疗缺血性视神经病变的研究进展缺血性视神经病变（ischemicopticneuropathy,ION）是指视神经的营养血管发【1】生循环障碍引起的急性视神经和视网膜的病损及其继发的视功能损害。主要是由于营养视神经的血管（包括后睫状动脉、视网膜中央动脉或视网膜中央动脉颅内段的颈内动脉、大脑前动脉及前交通动脉）发生急性循环障碍，从而导致视神经缺血、乏氧的一种常见眼科疾病。病变部位发生在框内段之前的，我们称之为前部缺血性视神经病变（anteriorischemicopticneuropathy，AION）,发生在框内段至视交叉部分的病变，我们称之为后部缺血性视神经病变（posteriorischemicopticneuropathy，PION）。而根据病因的不同，我们又可以将之分为：非动脉炎性和动脉炎性。本病多发于老年人，【2】发病年龄我国平均49岁，国外平均60岁。临床表现为视力突然下降，视乳头水肿和视野缺损（多为与生理盲点相连的扇形视野缺损）。目前世界上并没有某种方法被证实对本病的治疗确实有效，因此，还需要大家共同的研究探讨。对于本病的治疗,西医治法主要是及时给予大剂量糖皮质激素,同时配合血管扩张剂、降眼压药物、B族维生素及【3】高压氧治疗。中医治法则多为传统中药或中药制剂、针灸、穴位注射等，根据患者不同的证型加以施针用药，在临床中有一定优势。本文就目前临床治疗缺血性视神经病变的一些情况做出总结归纳，以期对本病的诊疗有一定帮助。1中医治疗1．1辨证论治辨证论治是传统中医治疗疾病的中心思想，广泛应用于临床的诊疗，现阶段治疗缺【4】血性视神经病变中医仍以中药治疗为主，通过辩证选择不同的方药。如陶荣三等将本病变分为阴虚阳亢，气滞血瘀和气血两虚3种证型，分别应用镇肝熄风汤，丹栀逍遥散与八珍汤加减来进行对证治疗，若存在视盘水肿，则酌量添加车前，泽泻，茺蔚子等；若出现视盘周围出血，则酌量添加三七，白茅根等。本实验治疗26例共33只患眼，将治疗前后的效果进行对比，结果：基本治愈1只眼，显效17只眼，有效13只眼，无效2只眼，【5】总有效率可达到93.9%。杨磊等将本病分为气滞血瘀、阴虚阳亢及气血两虚型,临床选取33只眼进行治疗观察：治疗气滞血瘀型使用血府逐瘀汤和逍遥散加减，治疗阴虚阳亢型使用知柏地黄汤合天麻钩藤饮加减，而治疗气血两虚型则使用人参养荣汤加减。经治-18- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文疗，治愈14只眼、显效10只眼、有效7只眼、无效2只眼,总有效率为93%。罗耀红【6】等选取对象39例51只眼进行观察，她将本病分为4种证型：气虚血瘀型、肝经郁热型、阴虚阳亢型、气血两虚型，分别应用补阳还五汤、丹栀逍遥散、镇肝熄风汤、八珍汤来灵活加减对证治疗。经治疗，显效29只眼,有效16只眼,无效6只眼,总有效率88.23%。【7】马红霞等将本病分成4种证型，且分别对症治疗：①肝肾阴虚型，以四物五子汤加减治疗5例；②气血两虚型，以归脾汤加减应用共治疗7例；③气滞血瘀型，以活血通络方来加减治疗8例；④肝阳上亢型，以天麻钩藤饮治疗10例，一共选取30例共30只眼进行实验观察，汤药一剂日一次，早晚饭后水煎服。经治疗，总有效率最终达到83.3%。1．2分型治疗临床上有很多医家对于ION有自己的认识与治疗理念，有些医家对于本病的某一证【8】型见解颇深，治疗起来也是得心应手，下面选取几种证型与大家分享一下。李欣等对于本病瘀血阻络导致目系失养的证型有自己的看法，他们认为本病的中医病机应该是气虚无力推动血液运行，从而导致血液瘀滞，或脉道不畅阻塞经络，血液因此不能濡养目系，致其出现视物不清。根据多年经验，总结出一个有效方，该方是在补阳还五汤的基础上加减而成，且通过实验证明，使用剔络化瘀，养血明目的方法来治疗早期非动脉炎性前部缺血性视神经病变（Non-anteriorischemicopticneuropathy，NAION）是有效的。他们选取21例共24只眼的NAION早期患者，应用中药方剂（当归、川芎、茯苓、土鳖虫、红花等药加减），并联合改善微循环药物和营养神经药物共同治疗2个疗程，发现该方对于早期的NAION患者部分视功能有所改善，包括视力及视野光敏度。1．3中成药及制剂相比于中药熬制麻烦，口感稍差，部分患者更倾向于使用中成药，因此，大量被证实行之有效的中成药被推向市场。在中成药及制剂的使用上，对证是最关键的。常永业[9]等选取30例共30眼作为临床观察对象，给予口服中成药活血通络颗粒，其主要成分为黄芪，桃仁，红花等)，10g日三次水冲服，结果发现一个月后视力，视野均有提高，其【10】总有效率可达96.70%。廖良等通过研究证明银杏叶提取物、灯盏花素对于NAION有较好的治疗作用。他选取50例临床患者进行随机分组，各组均使用穴位注射复方樟柳碱及针灸治疗，除此之外，分别予该种成份的中药注射液静点，对照组不予使用任何中药液，连续治疗2周后，以最佳矫正视力及视野平均敏感度作为参考依据来判定疗效。结果显示：经过两种中药治疗的患者均有明显的视力提高和视野敏感度改善，可见此种活血化-19- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结【11】瘀类的药物值得在临床上进一步应用推广。孔丹丹通过临床观察发现，血栓通注射液在治疗NAION上，对于视力及视野的恢复均有很好的疗效。她通过选取88例临床ANION患者，将其随机分成两组，对照组使用鼠神经生长因子18μg日一次肌注，治疗组加一组血栓通注射液静点，4周后观察视力、视野、P100波潜伏期等指标后得出结论，通过【12】血栓通联合鼠生长因子治疗NAION有效，具有一定的临床价值。龙永华等通过将62例临床AION患者分成两组进行比较观察，发现中药联合复方樟柳碱治疗AION疗效显著，所选用中药方剂含当归，红花，水蛭，郁金，地龙，丝瓜络，桃仁，赤芍，川芎，香附，【13】生黄芪各10g，经治疗，患者视力、视野均有较好的恢复。魏冠男等选用自拟方剂治疗AION患者6周，总有效率为88.6%，半年后随访，有效率仍可达87.8%，方中以黄芪、柴胡为君药，奏补气、益气、理气之效；以升麻、枳实、葛根为臣药，助君促气血运行，逐瘀通络；佐以川芎引药入血，发挥最佳补益功效；以地龙为使，加速水肿的吸收。诸药合用，促进病灶的吸收及视力的恢复。1．4针灸治疗针灸治疗是传统中医治疗的一大特色，在AION的治疗上起到一定的辅助作用。罗【14】燕等采用中药、针刺、针药结合来治疗兔的损伤视神经，得出结论：中药、针刺对【15】于兔的视神经病有一定的治疗作用，且联合治疗效果更优秀。蒋向丽等治疗急性AION早期患者，除常规激素、中药治疗外，同时联用针灸辅助治疗，取睛明、球后、承泣、太阳、风池、合谷等穴，治愈率较单纯常规治疗组明显升高，临床值得应用推广。回世【16】洋等选取临床64例AION患者共64只眼进行观察，随机分成两组，对照组常规治疗，治疗组加用针刺联合理气活血的中药方以达到明目效果。针刺选穴以睛明、球后、丝竹空、攒竹等穴位为主，眼周穴位直刺，不做捻转处理，一个月后观察疗效。结果显示：治疗组治疗效果优于对照组。1．5穴位注射【17】周淋认为球后注射山莨菪碱可以提高视网膜供应血管的血流速度，从而改善视网膜缺血乏氧的状态。他选择21例AION患者，治疗组予常规治疗（激素、营养神经药、血管扩张剂等）外，加予山莨菪碱5mg隔日一次球后注射，三个月后显示总有效率74%。【18】张霆等选取AION患者76例共94只眼进行临床观察，随机对照分为对照组、研究组2组，均予扩血管药物治疗，配合激素、维生素等常规方法治疗，研究组加予复方樟柳碱注射液2ml日一次颞浅动脉旁注射，2周后观察结果，两组视力、视野情况均有提高，研究组有效率明显高于对照组，且均未有严重不良反应。-20- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文1．6针药结合治疗【19】庞有慧选取该院收治AION患者20例共24只眼作为研究对象，对有合并症的患者首先进行对症治疗，然后给予中药配合针灸治疗，中药方以血府逐瘀汤为基础方，随症加减，针灸选取睛明、太阳、球后、合谷、风池（双侧）、攒竹(双侧)等穴，直切进针0.3寸，不提插捻转，留针30min，一个月后痊愈10只眼，总有效率为91.7%。郑艳【20】霞等通过实验证明针刺联合常规药物治疗对AION患者的视力有较好恢复作用。该实验选取42例病患，予针刺太阳、攒竹、承泣、丝竹空、合谷、风池等穴，手法采取指切进针法，不予提插等手法，30min后拔针并用消毒棉球按压；药物治疗予葛根素、能量合剂等常规应用，3个疗程后，37名患者症状好转，可见针药结合治疗AION存在极大的优势。1．7西医治疗在患者玻璃体腔内注射可以抑制血管生成的血管内皮细胞生长因子(VEGF)能够缓[21]解一定程度的视盘水肿，因为抗VEGF药物具有减轻此类水肿的作用。Bennett等通过选择1例NAION病人，并予Avastin（0.25mg/0.01ml）玻璃体腔内注射九天后发现，该患者病情减轻，视力与视野均有极大改善。然而于2个月后轻度复发。可见单纯应用抗VEGF药物治疗本病虽然有效，但并不稳妥。同样方法注射曲安奈德可以减轻视网膜水肿，【22】Kaderli选取10例视力严重减退的NAION患者进行观察实验，对照组未使用本药，仅实验组患者予曲安奈德4mg日一次玻璃体内注射。结果发现，三周后实验组水肿症状完全消失，且视力恢复情况优于对照组，而对照组水肿持续约一至三个月，实验结束两组视野改变未有差异，可见应用曲安奈德可以快速消除本病水肿，临床可以考虑与其他【23】治疗方法联合应用，以期达到更好的效果。王丽丽选取46例AION患者共49只眼进行临床实验，随机分成对照组与观察组，对照组常规治疗，观察组在此基础上使用甲强龙联合复方樟柳碱进行治疗，连续观察一个月，观察组治愈6例，总有效率92.3%；观察组治愈2例，有效率73.9%。樟柳碱作为一种M胆碱能受体阻断剂，可有效改善微循环，降低小血管痉挛。1．8中西联合治疗【24】王加丽选取134例患者，随机平均分成两组，对照组选择单纯应用复方樟柳碱注射液1ml太阳穴日一次注射，治疗组选择运用自拟方（茯苓、泽泻、车前子、白术等中药）和复方樟柳碱来治疗本病。自拟方的方义旨在活血逐瘀，行气通络，该研究结果-21- 朱宁云教授治疗缺血性视神经病变经验总结显示：两种治疗方法均有效，然而治疗组在最终视力、视野的改善上存在更大的优势。【25】霍永军选取60例患者，平均分成单纯西医治疗组和中西结合治疗两组进行观察比较，西医组予激素、脉通注射液、尼目克司口服，复方樟柳碱皮注，同时口服维生素；结合组予同样的西医治法，中医辨证分为气滞血瘀与肝胆湿热型，前者应用血府逐瘀汤加减治疗，后者应用龙胆泻肝汤加减。两者均配以针灸辅助治疗，取风池，太阳，四白等穴，手法采用平补平泻。两组均接受3个疗程后进行对比分析，以15天为一疗程。结果显示：治疗组总有效率高达93.3%，西医对照组有效率为73.3%，两组疗效有显著性差异【26】（P＜0.05）。蒋为清等选择122例共155只眼来作为观察对象，分为西医组与中西结合组，两组治疗上均应用激素与抗生素，结合组除此之外加用补阳还五汤配合治疗。结果显示：中西结合组总有效率可达到89.55%，西医治疗组总有效率为76.14%，两组【27】比较，结合组效果更优。张玉华将68例ION患者共68只眼分为两组，对照组予以激素、血管扩张剂、营养神经药物来进行常规治疗,治疗组在此基础上应用中药及针灸，均治疗两个月后观察。该实验将本病分为两种类型加以区别治疗：气滞血瘀型患者应用血符逐瘀汤加减，阴虚阳亢型患者应用中药方（生地15g珍珠母15g枸杞子12g沙参12g白芍12g山药10g麦冬10g知母10g黄柏10g生龙骨10g生牡蛎10g怀牛膝10g丹参10g赤芍10g蝉蜕10g木贼10g）加减口服四个月，针灸选用睛明、球后、承泣、太阳、合谷、风池等穴治疗4个疗程。结果治疗组总有效率无论在视力还是视野改变上均优于对照组，以上种种均可表面，中西结合治疗本病的效果要远远好于单纯应用常规西医治疗，值得临床工作者的探讨和借鉴。2.结语ION属于现代眼科学中较为常见的一种疑难杂症，历代医家都在对本病进行不断的研究与总结，以期得到更好的方法治疗本病。由于视神经纤维比较不耐受缺血与乏氧的状态，本病病程发展较为迅速，若不及时治疗，最终视力将严重下降，进而影响患者的生活质量，给患者造成极大的困扰。西医治疗急性期ION使用激素效果明显，可迅速缓解症状，但停用本药后可能存在病情反复。中医治法虽具有更好的灵活性及针对性，但起效稍慢，难以控制急性期迅速发展的病情，单纯使用中药治疗容易延误最佳治疗时机。故而目前临床治疗本病多采用中西结合的方法，也符合“急则治其标”与“标本兼治”【28】的治疗理念。卢毓敏等认为高血压、高血脂、糖尿病均为本病的高发致病因素，颈【29】动脉狭窄、腔隙性脑梗死等可能也与本病相关。崔迎欣通过实验得出结论：①男性；②具有糖尿病病史；③具有高血压病病史；④具有动脉硬化病病史；⑤视盘面积或杯/-22- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文盘面积比等；⑥FBG和TG，以上均是导致NAION的独立因素，对于临床预防本病有着极【30】大的临床知道意义。张铭连等认为，眼球是一个整体，虽然ION的发病有时仅累及某一部分，但却与眼的整体息息相关，想要改善这种情况，需要从根本上解决眼部缺血的状态。目前对于ION，临床上还存在太多的不确定因素，我们期待有更好的方法可以帮助我们预防与治疗本病，提高患者的视力。参考文献[1]黄小东，冀建平，李志英.缺血性视神经病变治疗进展[J].中国中医眼科杂志.2014，24（3）：219[2]王满华，唐苗苗，沈兰珂，等.缺血性视神经病变中医药治疗近况[J].中国中医眼科杂志.2013,23(2):149[3]董作红，丁淑华.缺血性视神经病变治疗近况[J].长春中医药大学学报.2010，26（2）：300[4]陶荣三，陈鹏，秦玉枝，等.中医药治疗前部缺血性视神经病变疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志.2010，13（2）：12-13[5]杨磊，王桂红.中西医结合治疗前部缺血性视神经病变23例疗效分析[J].辽宁中医杂志.2009，36(11)：1944-1945[6]罗耀红，朱惠安.中药治疗前部缺血性视神经病变临床观察[J].中国中医眼科杂志.2004，14（3）：152-153[7]马红霞，刘静.中西医结合治疗前部缺血性视神经病变的临床观察[J].中医药导报.2016，22（1）：77-79[8]李欣，冯俊，张守康，等.剔络化瘀养血明目法对早期非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者视功能的影响[J].眼科新进展.2016，36（1）：64-66[9]常永业，张铭连，石慧君，等.活血通络颗粒治疗前部缺血性视神经病变的临床观察[J].中国中医眼科杂志.2012，22（2）：88-91[10]廖良，宫晓红，韦企平，等.银杏叶提取物和灯盏花素治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的对比研究[J].眼科新进展.2015，35（3）：240-242[11]孔丹丹.血栓通注射液联合鼠神经生长因子治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的疗效观察[J].现代药物与临床.2016,31（1）：88-91[12]龙永华，胡安丽，汪腊一.复方樟柳碱针剂联合中药治疗缺血性视神经病变的临床疗效观察[J].中华中医药学刊.2015，33（12）：3064-3066-23- 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