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《左振素“湿痰瘀”致病学术思想及从“湿痰瘀”论治酒精性脂肪肝临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：单位代码：１０４４１５８密级：学号：２０１３０山东中蔭药大学第五批全国老中医药专家学术離继承工作临床医学（中医师承）硕壬专业学位论文＂＂＜＇湿中文题目：左振素湿疲疲致病学术思想及从＂疲薇论治酒精性脂肪肝临床研究＇＂ｍａｎｄｂ＂英文题目ｓｗｅｔｈｌｅｌｏｏｄｓ１：ａｓｉｓａｃａｄｅｍｉｃ；ＺｕｏＺｈｅｎｓｕｐｇｔｈｏｕｇｈｔａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｒｅａｔｉｎｇＡｌｃｏｈｏｌｉｃＦａｔｔｙ＂＂Ｌｉｖｅｒｆｒｏｍｗｅｔｐｈｌｅｇｍａｎｄｂｌｏｏｄｓｌ：ａｓｉｓ继承人张略学科专业中医内科指辱老肺左振素完成日期２０１６年０３月１２日２０１６年０５月２日日 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他己经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名导师签名日期．关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许部被分查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可将本学位论文的全部或手段保内容编入有关数据库进行检索，可采用影印、缩印或其他复印存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名导师游名如日期系 提要导师左振素，主任中医师，全国第四、五批老中医药专家学术思想继承工作指导老师，山东省名中医药专家，全国中医优秀人才指导老师，硕士生导师。从事医、教、研近四十余年，她始终以“大医精诚”为座右铭，指导自己的行医实践。其学术思想及临证经验是中医学非常宝贵的财富，这些理论及经验亟待总结。本课题通过系统采集及整理导师在中医内科学临床积累的丰富经验，重点对导师擅长治疗的疾病等进行整理，总结其学术思想、临证经验。尤其是应用老师“湿痰瘀”致病学术思想为指导，拟方防治酒精性脂肪肝做了全面总结研究。本课题一方面可将导师的学术思想及临床经验较完善地保留及继承下来，同时也对中医内科临证具有更实用的指导意义。本论文共分为三部分：导师学术渊源及各家学说分析、导师学术思想和临床经验的整理、临床研究。第一部分：导师学术渊源及各家学说分析。深度剖析导师的学术渊源，同时，简述当代医家如邓铁涛、朱良春等著名医家就“湿痰瘀”理论，提出的独到见解与观点。第二部分：导师学术思想和临床经验的整理与研究。本课题通过三年跟师临床大量收集、整理左振素主任医师医、教、研及临床成功病例及学术专著，以学术思想、临床经验为主干脉络，收集、整理、总结导师对擅长治疗疾病如酒精性脂肪肝、痛风、类风湿关节炎等疾病的中医理论基础，经验方、方解及临床应用。尤其对酒精性脂肪肝做了进一步的临床研究，从中提炼出导师中医内科理论的精粹。第三部分：导师学术思想的临床研究——从“湿痰瘀”论治酒精性脂肪肝临床研究。①综述。就“酒精性脂肪肝的研究进展”从病名、病因病机、治法方药等各方面，比较系统地回顾了近十余年中医在酒精性脂肪肝方面的研究情况，并对酒精性脂肪肝的病机研究概况作了较详尽的总结，而且对目前研究中所存在的问题和不足及今后的发展方向和前景做了简要的评述。②临床研究。目的：总结左振素教授“湿痰瘀”致病学术思想及临床经验，并从“湿痰瘀”论治，观察蠲脂方治疗酒精性脂肪肝的临床疗效及安全性。方法：选择符合纳入标准的酒精性脂肪肝患者60例，随机分为两组：对照组30例，给予水飞蓟宾，70mg，po，Tid；试验组30例，从“湿痰瘀”论治，给予蠲脂方口服，每日1剂。一个疗程为4周，间隔2天后开始下一疗程，两组均治疗3个疗程，疗程结束后对两组患者的中医症状疗效及临床疗效进行比较，进行结果 分析。结果：治疗结束后，试验组临床综合疗效总有效率为93.333%，对照组为76.667%，差异有统计学意义（P<0.05)；试验组中医证候疗效总有效率为83.333%，对照组为60.000%，差异有统计学意义（P<0.05)；试验组对右胁不适/隐痛/胀痛/刺痛、脘闷腹胀、神疲、乏力及纳呆等症状的改善均优于对照组（P<0.05）；试验组对ALT、AST、GGT、TG、CHO疗效及B超病情疗效均优于对照组（P<0.05）；两组疗程结束后均未出现不良反应，复查安全性指标均在正常范围内。结论：“湿痰瘀”是酒精性脂肪肝发病的重要病机，蠲脂方是改善酒精性脂肪肝患者的病情并提高患者生存质量的有效方剂，其疗效显著，安全性好，值得推广。关键词：左振素；“湿痰瘀”；学术思想；蠲脂方；酒精性脂肪肝 ZuoZhensu's"wetphlegmandbloodstasis"academicthoughtandclinicalresearchontreatingAlcoholicFattyLiverfrom"wetphlegmandbloodstasis"Speciality：TCMinternalmedicineAuthor：ZhangHanTutor：Pro.ZuoZhensuAbstractMentorZuoZhensu,directorofChinesemedicinepractitioners,thefourth,fivegroupoftheoldChinesemedicineexpertsintheacademicthoughtinheritancetoguidetheworkoftheteacher,inShandongProvinceTraditionalChinesemedicineexperts,thedoctoroftraditionalChinesemedicinetalentsguidanceteacher,mastertutor.Engagedinmedical,teaching,researchinthepastfortyyears,shehasalwaysbeenabigdoctorforthemotto,toguidetheirpracticeofpracticemedicine.ItsacademicthoughtsandclinicalexperienceisaverypreciouswealthoftraditionalChinesemedicine.Thesetheoriesandexperiencesshouldbesummarized.ThroughthesystematiccollectionandcollationoftheexperienceoftheclinicalexperienceoftheChinesemedicineintheDepartmentofinternalmedicineofTCM,thethesisfocusesonthetreatmentofdiseasessuchastheteacher'sgoodtreatment,andsummarizestheacademicthoughtandexperience.Inparticular,theapplicationoftheteacher's"wetphlegmandbloodstasis"pathogenicacademicthoughtastheguide,topreventAFLinacomprehensivesummaryofresearch.Ontheonehand,theacademicthoughtandclinicalexperienceofthetutorcanbekeptandinherited,butalsoithasamorepracticalguidancesignificancetothemedicaldepartmentofinternalmedicine.Thisthesisisdividedintothreeparts:theacademicoriginofthetutorandtheanalysisofvarioustheories,theacademicthoughtandclinicalexperienceofthementor,theclinicalresearch.Part1:Theacademicoriginofthetutorandtheanalysisofvarioustheories.Depthprofilingofmentor'sacademicorigin,atthesametime,brieflycontemporaryphysicianssuchasDengTietao,ZhuLiangchunfamousdoctors“wetphlegmandBloodStasis”Theory,putforwardtheinsightsandperspectives.Thesecondpart:Theresearchontheacademicthoughtandclinicalexperienceoftutor.Thistopicthroughthreeyearswiththedivisionofclinicallargecollection,finishing ZuoZhensudirectorphysician,teach,researchandclinicalsuccesscasesandacademicmonographs,academicthoughtandclinicalexperienceforthemainvein,collect,collate,summarizethetutorspecializesintreatingdiseasessuchasnon-AFL,gout,rheumatoidarthritisdiseaseandthebasictheoryofTCM,experience,calciteanditsclinicalapplication.Especiallyonalcoholicfattylivertodofurtherclinicalstudies,refinethetutortheoryessenceofChineseMedicineDepartmentofinternalmedicine.PartIII:Clinicalstudyoftutoracademicthought-from"wetphlegmandbloodstasis"OntheclinicalresearchtreatmentofAFL.First，overview.Is"alcoholicfattyliverresearchprogress",fromtheaspectsofthenameofdisease,etiologyandpathogenesis,treatmentprescriptions,systematicallyreviewstheresearchsituationofTCMinnearlytenyearsinalcoholicfattyliver,andhasmadethedetailedsummaryonalcoholicfattyliverandpathogenesisresearchsituationandontheproblemsexistinginpresentstudyandinsufficientandfuturedevelopmentdirectionandtheprospectofdobriefly.Second，clinicalresearch.Objective：SummarizedprofessorZuoZhensu's"wetphlegmandbloodstasis"pathogenicacademicthoughtsandclinicalexperience,andfrom"wetphlegmandbloodstasis"differentiation,observationtheclinicalefficacyandsafetyofJuanzhifangintreatmentofAlcoholicFattyLiver.Methods:AFLpatientsinremission60patientsmettheinclusioncriteria,wererandomlydividedintotwogroups:thecontrolgroupof30patients,givensilybinoral,70mg/3timesaday;Testgroupof30patients,onthetreatmentfrom“wetphlegmandbloodstasis”,givenJuanzhifangoral,oneday.Acourseoffourweeks,startingthenextcourseoftreatmentaftertheintervalof2days,patientsweretreatedfor3courses,Afterthetreatment,theclinicalefficacyandclinicalefficacyofTCMsymptomsinthetwogroupswerecompared,andtheresultswereanalyzed.Results:Afterthetreatment,comprehensivecurativeeffect,treatmentgrouptotaleffectiveratewas93.333%,thecontrolgroupwas76.667%,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);GroupofTCMsyndromecurativeeffectofthetotaleffectiveratewas83.333%,thecontrolgroupwas60.000%,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);Experimentalgroupontherightsideandunwell/home/pain/tingling,oftenboringabdominaldistension,weakness,fatigue,andgodfortheimprovementofsymptomswerebetterthancontrolgroup(P<0.05);GroupofALT,AST,GGT,TG,CHOeffectandultrasounddiseasecurativeeffectissuperiortothecontrolgroup(P<0.05);Twogroupsoftreatment,noadversereactionsoccurredaftertheendofreviewsafetyindexesinthenormalrange.Conclusion:"Wetphlegmandbloodstasis"istheimportantpathogenesisofAFL,Juanzhifangistoimprove theconditionofpatientswithalcoholicfattyliverandeffectiveprescriptiontoimprovethequalityofsurvival,itscurativeeffectisdistinct,securityisgood,worthpopularizing.Keywords：ZuoZhensu;"wetphlegmandbloodstasis";academicthought；Juanzhifang;AlcoholicFattyLiver 目录引言...............................................................................................................................1第一部分左振素老师学术渊源及各家学说分析.............................................................3一、学术渊源................................................................................................................3（一）践行大医精诚....................................................................................................3（二）师法经典，实践创新........................................................................................4二、各家学说分析........................................................................................................8第二部分左振素老师“湿痰瘀”致病学术思想和临床经验整理与总结...................10一“湿痰瘀”致病学术思想......................................................................................10（一）古代经典..........................................................................................................10（二）理论形成..........................................................................................................11二、临床经验整理与总结..........................................................................................13（一）痛风的辨治经验..............................................................................................13（二）类风湿关节炎的辨治经验..............................................................................15（三）酒精性脂肪肝的辨治经验..............................................................................20第三部分左振素老师从“湿痰瘀”论治酒精性脂肪肝临床研究...............................22一、综述..............................................................................................................22（一）历史沿革..........................................................................................................22（二）病因病机..........................................................................................................22（三）辨证论治..........................................................................................................23（四）专方辨治..........................................................................................................23（五）问题与展望......................................................................................................24二、临床研究..............................................................................................................24（一）病例选择标准..................................................................................................24（二）临床试验方法..................................................................................................26（三）疗效评定标准..................................................................................................27（四）统计学方法......................................................................................................29（五）临床资料..........................................................................................................29（六）研究结果..........................................................................................................31 三、讨论..............................................................................................................33（一）现代医学对酒精性脂肪肝的研究..................................................................33（二）左振素教授对湿痰瘀阻型AFL的认识.........................................................331.病因病机...........................................................................................................33（1）痰、湿、血瘀为致病主因.........................................................................33（2）湿痰瘀阻为发病关键.................................................................................34（3）脾虚失于健运为发病之本.........................................................................342.治则治法...........................................................................................................343.组方分析...........................................................................................................344.现代药理研究...................................................................................................35（三）临床疗效分析..................................................................................................37（四）问题与展望......................................................................................................37结语.............................................................................................................................38参考文献.............................................................................................................................39附录.............................................................................................................................43致谢.............................................................................................................................45个人简历.............................................................................................................................47 引言左振素，女，主任中医师,全国第四、五批老中医药专家学术思想继承工作指导老师，山东省名中医药专家，全国中医优秀人才指导老师，硕士生导师。从医近四十年来，她博览群书，精勤不倦，坚持继承和发扬中医，并具有创新精神，对中医学有独到的见解，在理论和临床上经验丰富，形成了颇具特色的痰淤理论。老师在长期的医疗实践中，摸索并总结出自己的学术思想——“湿痰瘀”致病学术思想。随着生活水平的提高，膏粱厚味成为人们所常用，久则损伤脾胃，痰湿内生；体力活动日益减少，食后久坐，出则以车代步，代谢消耗减少，营养物质积聚，变生痰湿，日久成瘀，导致痰湿和瘀血的形成并继之为病。而痰湿和血瘀即可以作为加之人体而发病的发病原因而存在，同时，也可以以病理产物的形式而存在。因而，左老师认为“湿”、“痰”、“瘀”三者为“一源三歧”，即来源相同，而分别以不同的形式而存在。三者之间存在密切的关系：无湿则无以成痰，无痰则甚少致瘀，湿痰瘀相关。痰瘀既成，沉积于肝，则闭阻经络，遂胁痛、胁胀。因此，湿痰瘀阻是酒精性脂肪肝的一个重要病机。是我们学习、总结和发扬的重要内容。我们对老师治疗酒精性脂肪肝的方法和特点进行整理，验之于临床，将入选病例随机分为试验组和对照组，将结果进行统计学处理，差别有统计学意义，试验组优于对照组，证明了“湿痰瘀”致病学术思想的正确性及从“湿痰瘀”论治酒精性脂肪肝可行性，其自拟方蠲脂方，可以有效降低血脂、保肝护肝，从而改善患者整体体质和临床症状，疗效明显，能更好地为广大患者服务，值得推广，同时，可以使老师的治病经验发扬光大，服务于社会。在随老师学习时，老师细心悉心，倾囊相授，个性培养。我反复经历“跟师实践——理论学习——独立实践——总结提高”的过程，逐渐领悟了老师的辨治思路，并总结归纳出老师的学术思想，进而融入到自己的临证思维中，不断磨砺自己的临床技能，不断提高自己的综合素养。现就三年所学加以总结成篇，此篇论文简要阐述老师中医学术思想，由于学生能力有限，加之老师知识渊博、见解深邃，难免有偏颇不周，恳请各位专家同道不吝赐教。1 第一部分左振素老师学术渊源及各家学说分析一、学术渊源（一）践行大医精诚左老师行医始终坚持以“大医精诚”为座右铭。她强调，为医生，“仁心”与“仁术”同等重要。她常讲，医生对病人要有善心、诚心、奉献之心。在老师四十年的从医生涯中，工作兢兢业业，学习勤奋刻苦，博学医理，治学严谨的医疗风格；一心为病人着想，只有奉献不求获取的高尚医德，时时影响着我们。1.“德”为本“医乃仁术，医道贵在仁心”。老师强调：一名好医生应该具备“三仁”，即仁德、仁人、仁术。仁德就是爱人之德。从事救死扶伤神圣职业者必须是富有爱心之人，必须具有慈爱善良的情怀，故有“德不近佛者不可为医”之说。良好的医德，精湛的医术，此二者缺一不可。有史以来，为名医者，每多以“济世悬壶”以己任，生之必穷尽毕生精力以奋斗，虽死而吾亦往焉。至诚至真至爱，后学敬之。唐代名医孙思邈之《大医精诚》对医学道德问题论述至精至深，至全至细。老师一直以此为准绳指导临床行医，授受学生。她常说，一名好的医生不仅要有精湛的医疗技术，还应具有良好的医德。几十年如一日，老师始终以德为本，临证细心，关爱病人，临床工作得到患者及同道的赞扬，连续多年被评为“医德高尚的医务工作者”，“十佳医生”。2004年作为行风模范在全省卫生系统巡回演讲。2005年被评为山东省行风建设先进个人。2.病人为先治病救人是医生的本职，对病人应当尽职尽责，尽心尽情。病人来医院看病，必然承受着身体上的折磨及心理不安。我们医生应当要在解除病人身体病痛的同时，要多多的给予病人安慰，解除病人的心理不安，增强其与疾病斗争的勇气，从而保证病人早日康复。我们的先辈孙思邈即有“见彼之苦，若己有之，深心凄怜，勿避险戏，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作工夫形迹之心”之高贵品质，为我们树立了榜样。左老师经常说，一个人一生不会有多少轰轰烈烈的大事，点点滴滴的小事也能体现一个人的价值，我们就以平常心，做平常事，一名医生该为病人做的有很多，不仅2 仅是医疗问题，有时候看似小事会使她们很为难，我们的举手之劳会给她们解决大问题，关键是我们要有这份心，才能发现这些小事。3.术求精湛“医乃仁术”，要满足病人需求，必须对技术精益求精，“学者必须博极医源，精勤不倦”。左老师以此激励自己，教育我们：努力之后，虽然有时候结果不尽人意，但只要我们尽心尽力尽情，患者就会理解，然而，作为医生只得到病人的理解是不够的，应该真正解决病人的痛苦才是根本，只有掌握过硬的本领才能做到这一点。老师经常教导我们，医学属大道之术，其理至精至深，既然选择了这一职业，就应该刻苦勤奋读书，持之以恒学习，无恒难以做医。知识是无止境的，学习当无止境，学无捷径可走，必须锲而不舍，强学力行。老师就是这样始终坚持学习，勤于实践。她的医术得到同道及患者的认可，慕名而来及外埠就诊者越来越多。作为学科带头人，她的医德和医术带动了科室，所在科室成为国家级中医重点专科。（二）师法经典，实践创新中医学历史悠久，博大精深。自完整体系的最早诞生至今，已有数千年的历史，我们作为中医后人，继承和发扬义不容辞。老师经常告诫我们，读经典是继承的基础，特别是《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等著作，必须熟读、学深、学透才能取其精要，用其精良，指导临床。经验是从实践中积累起来的，在勤读书、精读书的前提下，要勤于临床实践。通过临床实践的验证才能去伪存精，进而反馈、提升理论认识，使之更好地发扬光大。在临床中，要吸收百家之长，不管是经方、时方，还是单方、验方，只要疗效好，有益于病人就应广为采纳。1.学习经典，继承与发扬结合老师强调，要发展中医药首先要继承好。古代典藏，是泱泱中华五千年来所有劳动人民集体力量的体现，是古代先贤长期劳动长期行医过程中智慧的结晶，是被时间和实践证明了的正确经验总结。是中医学最具代表性的特殊文化宝藏，其精华对当今中医临床仍有重要的指导意义。对经典著作的学习与理解应该是多读多记，带着问题学，读的多，体会的深；读的熟，理解的透。在实践遇到问题时，再带着问题去学习。所以说，对经典著作的学习要粗读、细读、精读相结合，每读一次都有更深的理解，一次比一次深透，一遍有一遍的收获。但经典著作理论深奥，欲全面学习，掌握、精通并非一朝一夕之易事，必须持之以恒，3 专心致志，带着问题学，理论联系实际，学以致用，才能达到继承与发扬的目的。2.病证结合，新解辨病与辨证左老师认为，临证治病，当辨病和辨证相结合，二者结合，才能全面诊治而无遗漏老师。辨病，是对整个疾病发生发展预后转归过程全面认识，具有提携纲领的意义；而辨证，则是对疾病发展过程中的某一发展阶段的具体认识。两者是分别从不同层次、不同角度对疾病进行诊断。在辨病的前提下进一步辨证，则具有提纲挈领、纲举目张的意义。辨证与辨病应从以下几个方面理解。（1）病证相关论“证”，是由一个一个的症状相互有机组合而成，因此，相对“症状”而言，“证”能更加全面、深刻、合理地揭示了所患疾病的内在本质，其具备四大要素：即病因、病位、病性以及邪正关系，从而更加真实的反映出疾病某一发展过程中某一阶段病理变化。可以说证是对疾病当前本质所作的结论。辨证准确，治疗就得当。“病”，病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。辨证论治的过程，就是将各项临床资料（包括症状及体征），以望、闻、问、切的方式收集起来，然后，通过分析、综合、概括、判断等各种手段而辨证，并根据结果，立治则，定方法，处方药。“辨证论治”是祖国传统医学的理论精髓，是医者临证治病的指导。所谓“辨病论治”，是指在明确病情后，根据本病发生、发展及演变的特点，综合判断，从而确立治则。“辨病”的重点之于疾病病理演变全过程，表述的是疾病的固有的生理病理演变的规律，是疾病的基本矛盾认识，并找到其解决办法；而“辨证”则不同，其重点之于疾病某一阶段的病情的认识，表述的是人体的功能状态对周围环境反应的差异性，是对疾病某一阶段的主要矛盾认识，并找到其解决办法。辨病和辨证，二者紧密结合，相互联系，符合中医临床治疗特点。（2）同病异证与异病同证相同的疾病，因其所受到致病因素的影响不同，在其疾病发展过程中，同一患者可以在不同阶段而表现不同的证候；患相同疾病的不同患者，因个体差异及影响因素不同，即使处于疾病发展的同一阶段，也可以表现出不同的证候，此谓“同病异证”。同样，不同的疾病，假如患者体质相同，即使在疾病发展的不同阶段，也可以为相同的证候，此谓“异病同证”。此外，亦有“证同治亦同”及“证异治亦殊”，其基本核心是证。但病因的不同，每一具体疾病都有其特定的具体的内在发展规律，4 因此，医者在临证治疗时，当具贯穿疾病始末的治法。即使所患疾病不同，但因其表现出的证候相同，那么，其治法亦相同，这是因为疾病的基本矛盾决定了证候的表现,若只辨证不辨病，治疗时就不能丝丝入扣，疗效自然要受到影响，因为贯穿疾病始终的基本矛盾没有得到解决。“同证异病”，当知“证”具有普遍性，“病”具有特殊性；与之相反，“同病异证”，当明“病”具有普遍性，“证”具有特殊性。“病”“证”互用，二者和合，有利于阐明疾病的普遍性与特殊性的辨证关系，同时，也能更深层次的了解疾病的本质。（3）同病异治和异病同治同病异治和异病同治的治疗原则，指导中医临床几千年。相同的病由于阶段不同、体质不同表现也不同，虽病同但用不同的方药来治疗，这是“同病异治”。不同的病，有相同的证候，用相同的方法来治疗，这又是“异病同治”。但是风湿病却不同，许多病证候相同，用相同的治法和方药而疗效却迥异，使用异病同治的方法达不到预期的效果。比如痛风关节炎急性发作期与类风湿关节炎急性活动期，都有关节红肿热痛，舌红，苔黄厚，脉滑数。辨证应是湿热毒痹阻经络、筋脉、骨节，为湿热毒痹阻证。治疗当清热利湿解毒，应用相同的方子治疗可能疗效不同。其原因还是因为“证”同“病”不同。现代医学认为类风湿关节炎是自身免疫病，主要病理改变为滑膜炎，往往引起关节畸形，肢体功能障碍。痛风关节炎则属嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐结晶沉积在关节周围导致的关节急性炎症。急性期治疗当清热利湿，常选用萆薢、威灵仙、土茯苓、陈皮、秦艽、泽泻等，这些药物具有清利湿热作用，经现代药理研究又有降低血尿酸的作用。对于类风湿关节炎的治疗，应该在清热利湿解毒的基础上加雷公藤、青风藤等会取得好的疗效。因为雷公藤、清风藤不仅有免疫抑制、调节的作用，还有抗炎作用。在抗炎方面，与糖皮质激素有相似之处，且没有长期使用糖皮质激素的严重副作用和依赖性。所以老师强调“同病异治”“异病同治”的治疗原则在风湿病的治疗中要进一步理解，那就是辨病和辩证相结合。（4）辨病与辨证相结合的思路近现代以来，随着西医学传入我国，西医学的疾病观念和治疗效果日益被广大百姓所接受，中西合璧，病证结合，已经成为临床治病的主流思想，其可操作性强，易被认可。然而，中西二道，理论不同，各有所长和不足。因此，我们应该本着“扬弃”5 的原则，深入中医疾病概念的理论和临床研究，中医病证研究和“西病中证”结合研究，互相取长补短，丰富中医诊断学的内容。（5）中医辨病与辨证相结合中医的“疾病”定义是“人体在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失调的全部演变过程”。中医的病名，在一定程度上已经概括了其致病的发病因素、病理机制、传变规律及预后转归、治则治法和方药。一些命名规范的疾病，如内伤发热病及痰饮病等，同样有明确的原因、病机及发展过程。其有理可循，有方可依。足以指导我们临证治病。但是，这些疾病，不定指现代西医医学的某一种具体疾病，而是囊括了多种种病，不乏至今无解者，这正是中医优势所在。当前，存在着一些误区，比如所谓辨病辨证结合，就是把中医辨证与西医辨病相结合，这是不对的。当然中医的疾病，大多数是建立在经验总结的基础上，不可避免地显得粗糙和笼统。作为系统规范的中医药理论体系，中医的辨病与辨证是分不开的。中医只有以辨证为“核心”，以病名为“纲”，治病、立法、处方、用药，才能取得满意疗效。（6）西医辨病与中医辨证相结合病证结合，有以下三种形式：第一，西医辨病与中医辨证相结合，把西医的疾病诊断与中医的辨证分型向结合，依“证”立法，处方治疗。如诊为强直性脊柱炎之病，分为风寒湿痹证、风湿热痹症、瘀血痹阻、肝肾不足，督脉空虚等证型。第二，无证可辨的情况。对那些无症状性疾病，如无症状高尿酸血症、无症状乙肝病毒携带、高脂血症、动脉硬化、无症状的糖尿病等等，现代医学已经有了很多明确诊断的手段。由于没有明显的临床特异性症状，导致不能及时就诊，在中医辨证方面也有一定难度，对于这种情况，我们可以运用现代先进的医疗设备及医疗技术等手段，探索其病因病机，然后进行对因治疗；或以病测症，如无症状高尿酸血症病人或痛风发作间歇期的病人，患者大多饮食不节，平素嗜食肥甘油腻、高粱厚味，且长期嗜酒特点，再加上体态肥胖，我们辨证时，当辨为痰湿体质，继而推之当有湿热、痰瘀的存在，其治法当可清利湿热，祛痰化瘀为为主。第三，专病专方。临证治病，以西医确立病名之后，再以中医辨证论治理论，辨邪正盛衰情况，结合西医疾病的发展全过程，明辨出反映疾病本质的证候类型，从而，处方立药，作为主治此西医疾病的基本方，即专病专方。在此基础上，根据疾病各自的特点，随证加减。这均属于西医辨病中医辨证的范畴。6 二、各家学说分析目前国内关于湿痰瘀的研究不少，现简述之：邓铁涛教授提出了“痰瘀相关”学说，①从“痰”和“瘀”的成分来看，二者是相关的。痰来自津，瘀本乎血，津血同源，阴精阳气失其常度，则津熬为痰，血滞为瘀，说明痰瘀实为同源；②从“痰”和“瘀”的生成来看，二者是相关的。津、血属阴，难以自行，全赖阳气推动而布散全身，得其正则为人体“正气”组成部份，失其常则为内生之邪，故痰、瘀之生成，均生于气，从二者成因来看，也是相关的。依据邓老的这一理论思想，研制而成的成药参橘冠心胶囊，在冠心病的治疗方面，取得了[1]满意的临床疗效。朱良春教授在治疗神经精神疾患时，认为痰气凝滞，气病及血，气血瘀阻，蒙蔽灵窍，而致精神失常，症状顽固不愈。提出了“治痰要治血,血活则痰化”的原则,因此，抓住“痰”、“瘀”两端，以涤痰化瘀作为精神病的重要治则，灵活化裁，往[2]往取得明显疗效。另外，对于“痛风”，大师明确指出从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是主要原因。朱老认为痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏；或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾为痛风的发病机理；凡此皆浊瘀内阻使[3]然，实非风邪作祟。根据痛风的病因病机，创立了“浊瘀痹”中医新病名。张伯礼教授基于长期临床经验，发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出了“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为瘀可生痰（湿水饮），痰（湿水饮）亦可生瘀，两者相生相伍，常胶结为患。张教授认为：正虚为本，气机为因。痰瘀不自生，生必有故殒。孰先或孰后，皆可互化生，成痰瘀互结之证。并据此提出“治痰不忘消瘀，治[4]瘀不忘祛痰”的治疗法则。周仲瑛教授亦注重“痰瘀同源”，其在辨治疑难杂症是，特别重视痰瘀同病同治。认为痰、瘀均为津血不归正化的产物,日久可互相转化而成痰瘀同病，从痰瘀着眼、[5]审因施治，创立了疑难病证辨治九法。张士卿教授通过长期临床实践，并结合历代医家论述的基础上提出“痰瘀互结、气机郁滞”是小儿哮喘发病的主要病理基础，认为：小儿哮喘内因责之于肺脾肾不足，素体禀赋虚弱，痰瘀留伏不去；外因为外感、饮食、情志、病后失调等诱因诱发，以致痰随气升，壅塞气道，瘀血阻络，肺失宣降，气道狭窄而致哮喘发作，气急喘息，7 [6]痰鸣如吼。[7]其他医家如韩爱莲等于1999年—2000年对61例2型糖尿病进行随机分组观[8]察，发现从痰瘀论治2型糖尿病超重患者具有显著疗效。陈涤平等应用化痰祛瘀的金平汤治疗晚期非小细胞肺癌，临床观察提示其有缩小肿瘤病灶,提高生活质量，解[9]除临床症状及改善肿瘤标志物指标等综合功效。陈玉琨认为肿瘤治疗无论早中晚期都应以祛痰祛瘀法为治则，早期以除痰为主，少佐活血化瘀，中期除痰祛瘀并重，晚[10]期除痰祛瘀同时不忘扶正，据此理论治疗，取得较好的疗效。曹玉山教授在治疗老年性高血压时极为重视其痰瘀问题，关于高血压痰瘀形成的机制，认为主要涉及4个方面：一则脏腑功能失调；二则津血输化障碍；三则久病致痰致瘀；四则痰瘀互致互化。其治疗时多用牛膝、当归、丹参、红花、川芎、地龙、鸡血藤、苏梗、水蛭等[11]活血化瘀；陈皮、半夏、贝母、竹茹等化痰。汪悦教授在治疗强直性脊柱炎时重视痰瘀之标，在顾本的同时，不忘治痰瘀，取得良好疗效。8 9 第二部分左振素老师“湿痰瘀”致病学术思想和临床经验整理与总结一“湿痰瘀”致病学术思想左师“湿痰瘀”致病学术思想的形成，不但有其临床实践经验，也根源于古医家对湿痰瘀的认识。（一）古代经典1.湿《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿，⋯⋯”，“地之湿气，感则害入皮肉筋脉”。《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。”《景岳全书·传忠录》：“湿证之辨，当辨表里。⋯⋯若道路冲风冒雨，或动作辛苦之人，汗湿粘衣，此皆湿从外入者也。如嗜好酒浆生冷，以致泄泻、黄疸、肿胀之类，此湿从内出者也。在上在外者宜微从汗解，在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利，寒湿者宜补脾益肾。”论述的湿邪为病有外湿和内湿之别。《临证指南医案·湿》：“湿为重浊有质之邪，若邪从外而受者，皆由地中之湿气蒸腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。⋯⋯其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受。此论外感之湿邪，著于肌躯者也。此虽未必即入于脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。”《温病条辨·中焦》：“湿之入中焦，有寒湿，有湿热，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二，彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛论。”以上可知湿邪的性质及致病特点。2.痰《黄帝内经》中，古代医家初步认识到了痰与肿瘤的关系。如《灵枢·刺节真邪》中“有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚”等记载，指出气滞津结痰凝是肿瘤形成的原因。《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。⋯⋯诸候非一，故云诸痰”。对痰病的病因病机已有了比较明确的认识。而且指出了痰病临床症候的复杂性。另外，《杂病源流犀烛》指出：“痰饮其为物，流动不测，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，10 周身内外皆到，五脏六腑俱有。”“痰之为物，随气升降，无处不到”。可见痰之为病，变化多端，症状不一。3.瘀《内经》中无“瘀血“一词而有“留血”、“恶血”、“血菀”等病名。如《素问·调经论》言：“血气未并，五脏安定，脉络水溢，则经有留血。”，“人有所堕坠，恶血留内。”在《金匮要略》中，张仲景对瘀血的脉证、成因的论述指明瘀血可以被当做一种单独辨治的病证，这在历史上尚属首次。如《金匮要略》有云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”又有“瘀血在少腹”、“热入血室，其血必结”、“水与血，俱结在血室也”等。由此可见，对于“瘀血“这一词，张仲景认为可以从两个方面理解。广义上，血行而不畅，血液郁结；狭义上，不偱经脉，溢之于外，停积局部的血液。“离经之血”，又称“蓄血”、“干血”，指蓄积脏腑或经络腠理之间或排出体外的血液。王氏《证治准绳》有云：“百病由污血者多”。清代王清任《医林改错》指出：“久病入络，即瘀血。”表明瘀也是疑难杂病形成的重要致病因素。4.湿痰瘀同源《诸病源候论·卷之二十·痰饮病诸候》：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”。《诸病源候论·卷之三·虚劳痰饮候》：“痰者，涎液结聚，在于胸膈；⋯⋯”。《医宗必读》则说：“脾为生痰之源”，“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰”。另外，脾虚则运化不力，水液失于输布，故而生湿。痰湿之所生，无不出自脾胃。脾胃虚弱，则水谷不化精微，津液不归正化，故而变生痰湿。可见，湿、痰同出一源。《丹溪心法》中首提“痰瘀同源”一说，云：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病，痰挟瘀血，遂成窠囊”。《血证论》亦云：“血积既久，亦能化为痰水，吐血、咯血，必见痰饮”。此处强调患肺病者痰瘀所致者众。《临证指南》同样记载有“痰瘀自下”的说法，综上所述，“痰瘀同病”可见于临床很多方面。（二）学术思想形成左老师在多年的临床实践中，不断的观察探索，对痰瘀的形成机理、痰瘀致病特点有深入的研究，逐渐形成了自己独特的理论和治疗方法。11 左师认为：祖国传统中医早有“津血同源”一说，我们这里所讲的“痰瘀相关”理论就根源于此。生理上，津能生血，病理上，津停为痰，血滞为瘀，津停血滞则为痰为瘀，此反应了痰和瘀的相关性，如前文所述，痰与瘀既是作为致病病因，亦可为病变的病理产物。二者常常同源以生，合而致病，可使病情复杂，病程缠绵，以至于根深蒂固，杂糅共生，难以以常规手段痊之。古代医家有“怪病多由痰作祟”之说，《医学入门》也曾明言：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。”如风寒袭肺，肺气郁闭，聚液成痰；湿困脾土，脾失健运，水液不能正常运化，停于体内，湿聚成痰；久病伤及肝肾，肾阳不足，气化无力，水道不通，水液上泛，聚而为痰；若肾阴不足，阴虚化火，虚火炼液成痰；气血不畅，肝气郁滞，气郁化火，炼液成痰；过食肥甘厚味，痰浊内生。由此可知，湿为痰之始，痰为湿之稠。风寒湿热之邪侵犯人体，使气血经脉运行不畅，而成瘀血；气机失畅，津液不归正化，水湿留滞，水化为饮，湿凝为痰，必然形成痰多津少，血枯流涩胶着而成瘀。痰浊与瘀血，相互影响，相互作用，互为因果，形成恶性循环，使痰瘀互结，而成顽疾。老师注重湿痰瘀致病机制，并以此理论指导遣方用药，每收奇效。老师认为：湿、痰、瘀同出一源，湿为痰之始，瘀为痰之末。各种原因导致人体脏腑气机失调，水液代谢失常，水湿留滞，化而为饮，湿聚为痰，痰湿进一步发展而为瘀。当今人们嗜食膏粱厚味，烟酒不节，又因工作紧张，竞争激烈，生活节奏快导致脏腑功能失调，进而湿、痰、瘀形成。目前发病率越来越高的代谢综合征，以及大腹便便、肥胖体虚之人越来越多，这些人多痰、湿、瘀并存。左老师认为湿、痰、瘀的形成虽与五脏六腑均相关，但关系最为密切者当责之于肝、脾。肝属木，为生发之本，主疏泄而藏血；脾属土，为后天之本，生化之源，主运化而统血。肝气调达有助于脾的健运，肝血充足又依赖于脾之运化。精神紧张，情志不畅致使肝气郁滞，饮食不节损伤脾胃，脾失健运则湿浊内生。所以左老师认为湿、痰、瘀是当今致病的主要因素，临床治疗重视从湿、痰、瘀论治。左师认为湿痰瘀是当今致病的主要因素，临床治疗重视从“湿痰瘀”论治。以健脾补肾，化湿降浊为原则组方制成合剂治疗慢性肾功能衰竭，取得很好的疗效；从热痰瘀治疗红斑狼疮、狼疮肾炎；从湿痰瘀治疗痛风，疗效确切。湿痰瘀阻是酒精性脂肪肝中的一个重要证候。其临床多表现右胁不适/隐痛/胀痛/刺痛；脘闷腹胀；神疲、乏力；纳呆；舌质暗或瘀点或瘀斑，舌下静脉显露；舌苔白；脉弦细或沉涩。老师从12 “湿痰瘀”论治，拟方蠲脂饮治疗湿痰瘀阻型酒精性脂肪肝取得满意疗效。二、临床经验整理与总结（一）痛风的辨治经验[12]痛风是一个可逆性的尿酸盐晶体异常沉积性疾病，主要由嘌呤代谢紊乱所致。其临床特点为高尿酸血症，反复发作性痛风性急性关节炎，间质性肾炎和痛风石形成。严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石。痛风及高尿酸血症是代谢综合征的表现之一。左老师认为：患有痛风的病人其体质大多是阳偏盛的体质，而体型偏胖的患者，其平素嗜食膏粱厚味，肥甘油腻，酒醴无节，酿湿生痰，湿久蕴热，因此，湿热是本病发病的基础。肥人多湿多痰，加之食伤脾胃，脾胃功能受损，水液输布、气血运行失常，湿浊内生，聚湿成痰，痹阻成瘀，痰瘀交结，故痰湿与瘀血在痛风发生发展过程中起着重要作用。1.无症状期此期表现为无症状高尿酸血症，即仅出现血尿酸增高而不出现症状。治疗上，症状较轻者，平时摄入的嘌呤的量要严格控制，同时，还应碱化尿液和忌酒等。症状较重者，可采取化痰利湿祛瘀之法，常用基本方由陈皮、泽兰、白蒺藜、土茯苓、萆薢、大黄、生牡蛎、威灵仙、淫羊藿、车前子等组成。2.急性痛风性关节炎急性关节炎是痛风的最常见的首发症状。初发时，往往表现为单一关节受累，继之可累及多个关节。多夜间发作，关节红肿、热及明显的压痛，伴发热，舌红、苔黄、脉数。综合脉证，四诊合参，辨为湿热痹阻。其治当以清热通络，祛风除湿为主。取方四妙丸加味，药用：苍术，黄柏，薏苡仁，川牛膝，忍冬藤，木瓜，晚蚕砂，茯苓，防己等。随证加减：阴津耗伤者，可加增液汤滋阴；热盛者加生石膏、知母、连翘加强清热；肿痛甚者选加乳香、没药、络石藤、全蝎通络止痛；关节周围布有红斑者，可加丹皮、赤芍等活血。3.间歇期及慢性关节炎期间歇期的治疗同无症状期。慢性关节炎及痛风石当辨证治疗。（1）风寒湿痹临床症候主要表现为：关节肿痛，屈伸不利，或见痛风石。其风胜者表现为游走性关节疼痛，或发热、恶风等表证；寒偏胜则关节痛势剧烈，固定不移，遇寒加重，13 得热缓解；湿偏胜者则表现为肢体关节酸楚、重着、疼痛，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。治疗总当祛风散寒，除湿通络为主。其基本方用药有：羌活、独活、防风、苍术，茯苓，当归、桂枝，薏苡仁，制川乌。随证加减：风偏胜者，可加重羌活、独活、防风，或选加海风藤、秦艽加强祛风；寒偏胜者，选加草乌、制附子、细辛加强祛寒；湿偏胜者，选加防己、萆薢、木瓜加强祛湿作用；有痛风石者选可加白芥子、南星、炮山甲、金钱草等以加强祛痰、化石通络。（2）痰瘀痹阻临床症候主要表现为：反复发作，时轻时重，关节肿大，刺痛、固定不移，或关节强直畸形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，舌紫黯，苔白腻，脉弦或沉涩。法当活血祛瘀，化痰通络。基本方用药有：桃仁、红花、当归、川芎，茯苓，陈皮、威灵仙，制半夏，甘草。随证加减：关节肿甚者，选加防己、土茯苓、滑石消肿；皮下结节者，可加白芥子散结止痛；久病体虚者，加党参、黄芪等益气扶正；关节疼痛较甚，选加乳香、没药、地鳖虫、乌梢蛇活血止痛。（3）肝肾亏虚临床症候主要表现为：关节疼痛日久不愈，时轻时重或游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，心悸气短，面色少华，舌淡，苔白，脉沉细弦。治当补益气血，调补肝肾为主，兼祛风除湿，活络止痛。其基本方用药有：独活，桑寄生，党参，茯苓，当归、白芍、熟地、川芎，杜仲，牛膝，肉桂，防风、秦艽，细辛。随证加减：冷痛甚者加制附子、制川乌、干姜温阳散寒；腰膝酸痛明显，选加黄芪、鹿角霜、续断补肾强腰；关节重着，肌肤麻木者选加防己、薏苡仁、苍术、鸡血藤除湿通络；皮下结节，选加白芥子。左老师认为：急性关节炎患者，其临床表现几乎都为实证，无有虚证，且均为湿热证为主，治疗以清利湿热，凉血活血，宣痹止痛为要。痰瘀胶固，遂见关节僵肿畸形；痰浊湿热留滞，不得泄利，积滞日久，致血行受阻，瘀血内生，致痰瘀互结，变生痛风结节。故慢性关节炎及痛风石期重点从痰瘀论治。痛风患者的个人体质，饮食习性，病理特点，发展过程，决定了病性的实多虚少。随着国内外对痛风的研究进展和自己的经验积累，左老师认为痛风的治疗，教育是重要环节；非药物治疗是控制高尿酸血症，预防痛风发作的主要措施之一；药物治疗应是非药物治疗无效或血尿酸持续在500μmol/L以上，有痛风家族史者所采用14 的方法。提出药物治疗控制到一定程度后再改为非药物治疗。并综合当前中医中药治疗情况，结合自己的临床经验提出：湿、痰、瘀贯穿痛风之全过程，祛痰利湿化瘀应是治疗痛风的主法，不同阶段再予以加减。指出：由于痛风具有基本的病理基础，临床表现不复杂，故适用于专方治疗，专方改变剂型制成冲剂或胶囊，以便于患者长疗程服用，长期稳定尿酸水平，预防痛风发作，并可调节病人体质状况，有利于相关伴随疾病的改善及治疗。（二）类风湿关节炎的辨治经验[13]类风湿性关节炎（RA）是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，以慢性、对称性、破坏性多关节炎为主要临床表现。辨证论治，属于痹症范畴的“顽痹”、“尪痹”范畴。左老师对类风湿关节炎的临床诊疗有丰富的经验，她认为RA的致病因素除风邪、寒邪及湿邪，“湿痰瘀毒”也是RA的主要病因。其本在虚，正气不足是RA发病的基础，正气不足既包含先天禀赋不足，亦包含着机体免疫调节失调。其标在实，邪气侵袭是RA发病的重要条件，邪气有外邪之风﹑寒﹑湿﹑热等，还值由于气﹑血﹑津液运化失常及脏腑功能失常而产生的“痰”及“瘀”。痰、瘀与寒﹑热、毒等因素相互交结，阻碍气血，最终导致患者关节肿、痛、僵﹑畸，内舍脏腑，导致脏腑功能失调，导致其他疾病的发生。老师强调RA早期诊断至关重要，一旦确诊，就要明辨疾病病情的轻重以及所患RA所处分期，这是因为RA是进行性、破坏性、自限性疾病，预后转归差别很大，治疗方案设计明显不同。对RA炎的治疗，左老师善于发挥中医优势，轻证及老年人以中医治疗为主，重症中西医结合，中西药并用，因人而异，依证选法。现将老师治疗RA经验归纳如下。1.原则和思路（1）疑似病例重防轻治RA的早期诊断至关重要。对于有RA患病倾向的患者，仅有关节疼痛及晨僵，无明显其他不适，各理化检查均未见明显异常，此时，是不符合RA的诊断条件的。但左老师以“治未病”思想为指导，注重预防为主。针对其可能存在的各种影响因素，及时予以调护，将发病控制在萌芽阶段。此时的治疗，多以中药为主，以祛风除湿，通经活络之中药治之，疼痛明显时可口服非甾体类抗炎药。如果炎症指标有轻微升高，则加服中药类免疫调节剂，如雷公藤制剂、白芍总苷等。15 （2）重症病人中西药联用中西医结合增效减毒。类风湿关节炎属难治之证，病情重，病程长，缠绵难愈，尤其是难治性及恶性类风湿，必须采取中西医结合治疗，中西药联用。能取长补短，增强疗效，减轻药物的不良反应。（3）辨证与辨病相结合以“辨证论治”的思想来指导诊治RA是左老师临证治病一贯坚持的基本法则，祛风、散寒、化湿、清热，随证辨治；扶正、祛瘀、化痰、通络，辨证选取。在辨证选方的基础上，注重个体化用药，辨证加减各有侧重。①偏于风者常选防风、白芷、桂枝、秦艽。②偏于寒者多用麻黄、桂枝、附子、川乌、草乌、干姜、细辛。③偏于湿者多选泽泻、姜黄、薏米、土茯苓、苍白术、茯苓、萆薢、赤小豆、防己。④偏于热者，属风热者常选双花、公英、鱼腥草、桑叶；实热者选黄芩、黄柏、大黄、生石膏、知母；虚热者选青蒿、鳖甲、地骨皮、生地、白薇等。传统辨治与现代诊疗相结合，在辨证论治的基础上，再适当加用现代药理研究证实了的具有针对性作用的药物，诸如青藤、黄藤、龙萆等。老师强调黄藤（即雷公藤）其味甘苦，性寒，有毒。入煎剂10～15g/日，极量应小于20g/日，为保证安全性，应以慢火久煎一小时以上。应用雷公藤制剂仍应注意：婴幼儿不宜应用；未婚未育者慎用；老年人应减量使用。（4）选方用药个体化，重视药物不良反应因个体差异，每位RA患者对药物的反应情况也是不一样的。因此，RA治疗方案的设计一定要个性化。争取做到以最剂量的药，来获得满意疗效，尽自己最大的努力，减少副作用。对仅有关节疼痛的轻症RA患者，查类风湿因子阳性，但滴度不高者，用药量要小，品种勿多。对恶性类风湿、急性活动期的RA患者，用药应足量足疗程，同时中西药联合用药。老年人因肝肾功能下降,易影响药物的代谢,如合并他病者，其治疗方案则应加倍慎重。2.分期辨治（1）急性活动期活动期炎性反应明显，症状表现为四肢肌肉关节灼热、疼痛、红肿、发热、舌质红、苔黄、脉数等热像，查ESR增快，CRP增高，类风湿因子阳性和免疫球蛋白增高等。提示炎症改变多与热毒有关。老师认为，湿热毒羁留、相互胶结、阻痹气血是类风湿关节炎活动期的病理关键，故强调活动期要以清热解毒为主。由于湿热瘀毒交互16 滋生，只清热则湿不祛，只祛湿则热不退，清热解毒法治疗类风湿关节炎活动期需要坚持守方，方能取效。治法：清热解毒，祛风除湿，活血通络。常用药：清热解毒药可用金银花、大青根、连翘、公英、半枝莲、蛇舌草、大血藤等；除湿药可用薏米、猪苓、泽泻等；活血通络药可用丹参、丹皮、赤芍、王不留、桃仁、红花、地鳖虫等。常用基本方：金银花，土茯苓，水牛角，虎杖，薏米，红花，丹参，王不留，丹皮，生地，豨莶草。水煎服，日一剂，分早晚两次饭后半小时温服，随证加减。苦寒伤胃，故清热解毒药物不宜久服，同时，药物选择上，多选用苦而微寒或甘寒之品，如金银花、公英、半枝莲等，禁用或慎用苦寒直折之流，如苦参、黄柏等，或加用毕澄茄、吴萸、干姜、良姜等，功能温中和胃，散寒止痛。或合用健脾益气顾护脾胃之品，如党参、白术、茯苓等。（2）慢性期此期为虚实并见证。虚证主要包括气、血、阴、阳虚，脾虚及肝肾虚。实证包括风湿寒痹阻，瘀血、痰浊痹阻等等。很多为久治不愈之顽痹。①风寒湿痹：临床症状为：肢体关节肌肉疼痛、酸楚、麻木重着，活动障碍。风邪盛者，其痛呈游走性，多见于上肢；寒邪盛者，其痛如较剧，遇寒加重，得温痛减，痛处不红不热，疼痛部位固定不移，伴冷感；湿邪盛者，痛处多固定，伴重着感，肌肤麻木不仁，或肿胀甚。治法：祛风散寒除湿，温经宣痹止痛。方药：制川乌，草乌，黑豆，桂枝，防风，红花，川穹，苍术，细辛，乌梢蛇，延胡索。水煎服，日一剂，分早晚两次饭后半小时温服，随证加减。②肾阳虚：临床症状为：痹症日久不愈，骨节疼痛，关节僵硬变形，伴冷感，筋肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，弯腰驼背，腰膝酸软，尿多便少或五更泻，舌淡白、脉沉弱。治法：温阳散寒止痛。方药：附子，桂枝，干姜，甘草、续断，杜仲、淫羊藿，狗脊、补骨脂。水煎服，日一剂，分早晚两次饭后半小时温服，随证加减。疼痛缓解后，可加黄芪、当归、淫17 羊藿、桑寄生、阿胶、川断、巴戟天、怀牛膝、杜仲等以补益气血，温补肝肾，强壮筋骨。桂、附中病即止，防过热之弊。③气血亏虚：临床症状为：痹症日久不愈，骨节疼痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面色少华，心悸乏力，短气自汗，肌肉瘦削，食少便溏，舌淡苔白或无苔，脉濡弱或细。治法：以补益气血为主。方药：黄芪桂枝五物汤合四物汤、独活寄生汤加减。黄芪桂枝五物汤功可和营助卫；血虚者，方用四物汤加减。气血两亏、肝肾亏虚者，方用独活寄生汤加减。黄芪，桂枝，白芍，熟地，川穹，当归，独活，寄生，川断，何首乌，川牛膝。④顽痹：临床症状为：痹症日久，骨节僵硬变形，疼痛剧烈，屈伸不能，关节附近暗黑色，或疼痛麻木，关节或红肿疼痛，兼见发热而渴，尿短赤，或关节冰冷，遇寒冷季节而痛甚，得热而安。舌质暗有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，化痰通络，兼以补肾养肝扶正。方药：制川乌，当归，乌梢蛇，延胡索，炮山甲，蜈蚣，杜仲，威灵仙，熟地，狗脊，续断，蜂房，络石藤，白芥子。3.选药特点左老师选药配方，注重每味药的作用特点，对其性味归经、功能主治、作用部位及副作用均了如指掌，运用自如。（1）辨病位用药左老师针对类风湿性关节炎常累及的关节病位不同，巧妙使用引经药。如颞颌关节痛，张口、咀嚼困难，用白芷、细辛、柴胡；颈项疼痛，转侧不利，用葛根、桂枝、白芍；病在四肢，肩关节抬举活动受限用姜黄、威灵仙、羌活、细辛、桑枝；腰痛、下肢酸胀、麻木、重着用狗脊、川断、杜仲、苏木、土元、红花；髋、膝关节痛，多选用防己、独活、薏苡仁、川牛膝、炮山甲等；足跟疼痛，常用骨碎补、皂刺；双手指肿痛、晨僵、握力减退，则多用浙贝母、白芥子、蜂房；下肢筋脉拘挛，或呈抽掣样疼痛者，用木瓜、伸筋草、海桐皮、怀牛膝。（2）辨症状用药关节肌肉筋脉疼痛拘挛者常加伸筋草、葛根、木瓜、赤白芍、甘草、桂枝、桑枝、秦艽、威灵仙、姜黄。肌肉跳动加刺蒺藜、天麻。有皮下结节以半夏、陈皮、白18 芥子化痰散结。关节肿大甚至强直屈伸不利者，为痰瘀痹阻，选白芥子、半夏、南星、浙贝、牡蛎、赤芍、桃仁、红花、丹参、土元、乳香、没药、王不留行等化痰活血通络。肢体拘挛，抽掣疼痛，为痹病日久，痰瘀阻络，选用虫类药物，如全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、薪蛇、穿山甲、蚂蚁、土元、蜂房等。以搜风通络，攻毒散结，此为治疗久痹、顽痹之要药。（3）针对检验指标选药血沉明显增快者：重用豨莶草、生地。血细胞减少者加鸡血藤、阿胶、黄芪、当归。4.权衡利弊选用西药非甾体类抗炎药（NSAIDs）、慢作用药、免疫抑制剂、生物制剂等等治疗类风湿关节炎已有共识。左老师应用西药得心应手，取其利扬弃弊，使其发挥最大的疗效，副作用降至最小。老师强调：临证治病，切忌联合使用NSAIDs，盖因其毒副作用。其中，特别是老年患者，尤其年龄≥80岁的老年患者,应尽可能不用。糖皮质激素，有“双刃剑”之称。治疗时，要严格掌握激素的用药适应症，用量要个体化。如无用药禁忌，RA患者加用小剂量激素是安全有效的。尤其病情较严重或合并风湿性多肌痛的老年RA患者，应当选用激素治疗。但要选取一个适当方案，争取剂量最小，疗程最短，疗效最好。但要注意的是，老年患者多骨质疏松，因此，我们在应用激素还要防治骨质疏松。左老师在运用激素的过程中，多辨证用药，在减轻激素的副作用，还能增强治疗的疗效，尽早减量。甲氨蝶呤(MTX)的应用同样要强调个体化。据观察，治疗的关键不是大剂量用药，而在于能够做到小剂量足疗程，这样有利于病情的稳定，并将毒副作用减至最低。5.强调“治未病”思想“治未病”是祖国传统医学学术思想的基本内容之一。包括“治其未生、治其未成、治其未发”。左老师提醒我们应当以中医“治未病”思想来指导我们实施RA的防治策略。（1）未病先防，注重养生环境、情志、感染、遗传以及内分泌失调等，均为RA可能的影响因素。针对这些，在未病之前，即采取有效办法，防患于未然。如适寒温，畅情志，节饮食，多运动等。这样有利于调节人体阴阳平衡，增强免疫力，提高抗病能力。19 （2）既病早治防变有报道，RA的病情发展在发病之初的12个月中进展迅速，其中七成以上患者在发病后的24个月内出现关节破坏；如不积极治疗，5～10年内有高达60%致残率。目前，国际公认发病后3个月内的窗口期是RA治疗的关键时期，故以“治未病”的理念做到早发现、早治疗，就能有效控制并缓解大多数的RA患者。据RA的病情变化的不同阶段、病因病理特点，病症结合，中西药物并用，内治外治并举、药物与理疗并重，进行科学合理的规范治疗，即能达到缓解疼痛、控制病情、提高患者生存质量的总目标。（3）既病防变防传既病防变，即病后要采取积极措施，避免并发症或合并症出现。RA的并发症主要有骨质疏松、贫血、关节脱位、畸形、僵硬及内脏、神经等组织的病变，针对这些并发症，及早预防应贯穿RA治疗的始终。（4）愈后防复，寓养于治经系统规范合理的中西医治疗，RA的症状会逐步减轻，但这不等于病愈，因此，我们还应当监测病情的活动性，防止病情复发。因此，RA患者的病后调理同样是极其必要和必须的，针对该病的发病诱因及病因病理特点进行重点调护，在日常生活中适寒温，畅情志，节饮食，多运动等，尤其在季节变换时，更应当加强自我防护，避免外邪侵袭。（三）酒精性脂肪肝的辨治经验[14]酒精性脂肪肝是因长期、过量饮酒，导致肝细胞受损而发生脂肪变性。是酒精性肝病的初期表现，若长期失治，易生他变。左老师认为：酒精性脂肪肝的发病责之于湿、痰、瘀，且与肝、脾胃有着密切的关系。《诸病源候论》云“酒性有毒，而复大热，故毒热气渗溢经络，浸渍脏腑，而成诸病”。长期嗜酒，酒毒内侵，致肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞而最终形成湿痰瘀阻，相互交结，阻于肝络而形成脂肪肝。1.脾失健运：表现为胸胁隐痛，腹胀不适，脘闷便塘，面色萎黄，神疲、倦怠、乏力、纳呆食少，头晕，恶心欲吐，舌质淡红、苔白腻，脉濡缓。治宜健脾益气，化湿祛瘀。香砂六君汤加减：路党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、木香、砂仁、丹参、桃仁、红20 花、生山楂、葛花、炙甘草。随证加减：脾气虚甚者，加黄芪、山药；胁痛明显者，加元胡、白芍、柴胡、三七；腹胀明显者，加大腹皮，厚朴。2.湿热内蕴：表现为胸胁胀痛，脘腹痞闷，面有油脂，困倦乏力，恶心呕吐，口干口苦，小便黄浊，便秘或秽而不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清化湿热，理气化瘀。涤痰汤加减：法半夏、制胆星、决明子、生山楂、公英、枳实、泽泻、葛花、生甘草、丹参、桃仁。随证加减：湿重者，加薏仁、豆蔻、苍术；热甚者，加黄连、黄柏。注意辨证施治，勿忘健脾，脾运健行，则湿邪自化，可加白术、茯苓、山药。3.肝郁气滞：表现为两胁隐隐胀痛，胁下痞块，腹胀不舒，善太息，口苦便干，舌质淡红或红、苔薄，脉弦滑。治宜疏肝理气，活血祛瘀。柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、白芍、决明子、山楂、葛花、丹参、桃仁。随证加减：胁痛明显者，加元胡、三七、红花；腹胀明显者，加大腹皮，厚朴。4.湿痰瘀阻：表现为右胁不适/隐痛/胀痛/刺痛，脘闷腹胀；神疲、乏力；纳呆；舌质暗或瘀点或瘀斑，舌下静脉显露；舌苔白；脉弦细或沉涩。治宜化痰祛湿活血，佐以健脾。蠲脂方加减：半夏、陈皮、炒白术、云茯苓、泽泻、薏米、砂仁、白豆蔻、橘络、山楂、丹参、姜黄、天竺黄、浙贝、甘草。随证加减：胁痛明显者，加元胡、白芍、柴胡；瘀血重者，加三棱、莪术、桃仁、红花等；脾虚甚者，加党参、黄芪。左老师强调：酒邪毒热入胃，伤及脾胃，致脾失健运，痰湿内生，日聚不化，病久及肝，致肝气失于条达，疏泄失常，气血壅滞。湿、痰、瘀毒相互搏结，停于胁下而成本病。酒毒伤及肝脾是发病之因，而脾失健运为发病之本。因此，在治病时，勿忘健脾，以求溯本。21 第三部分左振素老师从“湿痰瘀”论治酒精性脂肪肝临床研究一、综述酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliver，AFL)是因长期、大量饮酒导致肝细胞发生脂质蓄积、脂肪变性的损害。AFL是酒精性肝病(alcoholicliverdisease，ALD)[15，16]最常见、最早期的的一种表现形式，而约20-30%的ALD患者可发展为肝硬化。AFL已引起全球性的高度关注，其发病率正在呈逐年上升趋势。AFL在欧美等国多见，近年来，随着人民生活水平的提高,我国居民AFL的发病也呈逐年升高趋势。虽然现代医学对AFL的发病机制的研究取得了较大进展，但其治疗效果却并不满意，而中医基于整体观念和辨证论治，对AFL的治疗具有独特优势，且多数医家均取得满意疗效，故值得大力弘扬。（一）历史沿革在传统医学中，虽无酒精性脂肪肝之称，但根据其发病的特点及临床表现，可将其归属于“酒疸”、“酒癖”、“胁痛”、“积聚”等证之中。《诸病源候论·黄病诸候》谓：“黄疸之病，此由酒食过度，水谷相并，积于脾胃”；“凡诸胆病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致，其病身面皆发黄，但立名不同耳。”《景岳全书·黄疸》谓：“因酒后伤食而得之，曰酒疸。”《景岳全书·肿胀》谓：“少年饮酒无节，多成水臌。盖酒为水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走血分。”《诸病源候论·卷二十癖病诸候》中有：“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞于胁肋下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖，其状胁下弦急而痛”。在卷十九中指出：“人有性嗜酒，饮酒既多，而食谷常少，积之渐瘦，其病遂常思酒，不得酒即吐，多睡不复能食，云是胃中有虫使之然，名为酒癖也。”《诸病源候论·卷二十六》中已有预示：“夫酒性宣通而不停聚，故醉而复醒，随血脉流散故也。今人有荣卫否涩，痰水停积者，因复饮酒，不至大醉大吐，故酒与痰相搏，不能消散，故令腹满不消。”（二）病因病机中医认为肝五行属木，具有刚柔曲直之性，能输布人体一身之气血阴阳，清·周学海说：“肝者，贯阴阳，统血气，居真元之间，握升降之枢者也。世谓脾胃为升降22 之本也，非也，脾者升降之经，肝者升降发始之根也。”因此，肝脏为病可克脾、犯胃，故有“肝为五脏之贼”之说。可见肝气郁结，可影响脾胃的运化功能，使痰湿内生，肝以血为体，以气为用。肝气久郁，气血不得调畅，进而导致气滞血瘀。由此可见本病初起，病位在肝，继则肝病及脾，肝主疏泄，喜条达。“木郁发之”是治疗肝[17]病的原则之一。所以肝病的各个阶段都应注意“疏其气血，令其条达，以致和平”。[18]对于AFL病因病机，现代各家也各有其自己的观点。高学清等认为酒为湿热之物，若长期嗜酒无度，酿生湿热痰浊，蕴滞于肝，致使肝之疏泄不利、血络瘀阻、痰[19]瘀互结遂成本病。治当解酒毒、清湿热、消痰浊、化瘀血、达肝气。赵文霞认为酒[20]性湿热，伤肝损脾为其病机，并且湿热酒毒之邪易损伤脾阳并致气滞血瘀。张传平等研究认为，本病因长期饮酒，必伤脾胃，而酿生湿热痰浊，因此湿困中焦为病机特[21]点。李华等认为酒为形寒质热之品，其形寒似水易伤脾阳，其质热又可扰气血致湿热浊毒蕴蓄肝胆而成疲邪阻络。（三）辨证论治[22]目前，可将AFL大致分为6型治疗：（1）湿热蕴结：治宜清热利湿，方选茵陈蒿汤加减（茵陈，栀子、茯苓，大黄、车前草、厚朴）；（2）胆热瘀积：治宜清肝利胆退黄，方选清胆汤加减（柴胡、黄芩、姜半夏、枳实、大黄，金银花，蒲公英、茵陈，丹参、金钱草）；（3）肝郁血瘀：治宜活血化瘀，方选膈下逐瘀汤（柴胡、当归、桃仁，五灵脂、穿山甲，土鳖虫，丹参、大腹皮）；（4）肝郁脾虚：治宜疏肝健脾，方选逍遥散加减（柴胡、白术、薄荷，白芍、当归、茯苓，生姜、甘草）；（5）脾阳不足：治宜温补脾胃、化气行水，方选实脾饮合茵陈术附汤（附子、干姜、白术、厚朴、木香、草果仁，大腹皮、车前草，甘草）；（6）肝肾阴虚：治宜滋补肝肾、活血利水，方选一贯煎合膈下逐瘀汤加减（生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、栀子、当归，白芍，柴胡、延胡索、川芎、桃仁、红花）。（四）专方辨治[23]贾静鹏等认为酒为湿热之物，其性大热大毒，易生痰动火，故治之首当解酒毒，[24]遂用枳葛益肝汤治疗酒精性脂肪肝102例，总有效率96.1%。侯留法等用酒肝消脂冲剂治疗酒精性脂肪肝102例，结果治疗后两组自身前后对照及与对照组比较差异均有[25]显著性。张诗军等认为酒精性脂肪肝多属“胁痛”、“黄疸”范畴，病机主要为肝胆湿热、肝胃不和、脉络淤阻，治疗采用清热祛湿通络之法，方用柴胡、茵陈、郁金、23 [26]草决明等，疗效显著。康宜等运用扶肝健脾方，功能扶肝健，共治疗酒精性脂肪肝[27]12例，有效率达到100%。王振常等运用护肝降脂汤，其功用为疏肝解郁、健脾渗湿、[28]解酒毒，以其治疗酒精性脂肪肝25例，总有效率高达92%，疗效显著。闫爱春等采用清解热毒、益气养肝、化湿健脾之护肝健脾汤治疗酒精性脂肪肝患者36例，总有效[29]率为88.9%，疗效可靠。江国荣等以中药保肝汤治疗酒精性脂肪肝大鼠模型，取得[30]良好的结果。杨毅勇运用葛花解酒消脂汤治疗酒精性脂肪肝47例，总有效率达85.11%，疗效显著。综上所述，过量饮酒是酒精性脂肪肝的直接病因，其病理因素有湿热、湿浊、气滞、瘀血等，病位在肝，涉及脾、肾，基本病机为由酒毒伤肝而使肝失疏泄，脾失健运，肾失司化，导致气滞、湿阻、痰浊、瘀血胶着于胁下而成本病。（五）问题与展望近年来中医药在治疗的临床实践中，不断积累和丰富新的经验，向着有所发现、有所创新的方向发展，令人鼓舞。目前存在的主要问题是：①缺乏大样本的观察与对照。超过百例者少，一般都在40-50例左右。②辨证分型缺乏深入探讨。其标准不统一，在这方面还需进一步深入，以便临床治疗有更好的对证性。③实验方面，研究方向单一，研究层次有待进一步提高。解决好上述问题，以大样本临床治疗为基础，制定统一的辨证分型标准，拓宽研究方向，实现研究的多向化、多层次，为中医药治疗酒精性脂肪肝创造有利条件，从而提高医疗水平，使中医药更好的为广大患者造福。二、临床研究（一）病例选择标准1.诊断标准[31]（1）西医诊断标准。①有长期大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量≥40g/d（女性≥20g/d）；或在近2周内有大量饮酒史，折合酒精量≥80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。注：酒精量换算公式：酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力﹑体重减轻﹑黄疸等；随病情加重可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。24 ③血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、平均红细胞容积（MCV）和缺糖转帖蛋白（CDT）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常四周内基本恢复正常，AST/ALT＞2。④肝脏超声显像有典型表现。⑤除外嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。符合第1、2、3、5条或1、2、4、5条可诊断为酒精性脂肪肝；仅符合1、2、5条可疑诊为酒精性脂肪肝。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。附：脂肪肝B超诊断标准：①肝区近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；②肝区远场回声逐渐衰减；③肝内管道结构显示不清。注：具备以上三条中的两条即为弥漫性脂肪肝。（2）中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)。①中医症状诊断标准湿痰瘀阻证：主症：右胁不适/隐痛/胀痛/刺痛。次症：脘闷腹胀；神疲、乏力；纳呆；舌质暗或瘀点或瘀斑，舌下静脉显露；舌苔白；脉弦细或沉涩。符合主症加次症2项，可确定为湿痰瘀阻证。②症状分级标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》（见表1）。25 表1症状体征量化标准症状体征01分2分3分右胁不适/隐痛/无偶发，半小时内可缓解每天疼痛至少两小时呈持续痛胀痛/刺痛脘闷腹胀无腹胀半小时内自行缓解食后腹胀一小时腹胀不休稍倦，不耐劳力，可坚持倦怠较甚，勉强支持四肢无力，不能倦怠、乏力无轻体力劳动日常活动坚持日常活动食量较平时减少1/3食量较平时减少纳呆无纳差以下1/2以下青紫或舌下见静舌像淡红暗红，有瘀点紫暗有瘀斑或瘀点脉曲张（3）纳入标准①符合AFL西医诊断标准；②中医辨证论治：符合湿痰瘀阻型证候诊断标准；③年龄分布：18岁～65岁；④其他情况：自愿参加本研究，并签署知情同意书，依从性好。（4）排除标准①NAFL患者。②患者年龄＜18岁或者＞65岁。③参加本课题女性处于妊娠期、哺乳期或正在准备妊娠的育龄妇女。④法律规定的残疾患者(盲，聋，哑，智力障碍，精神障碍，肢体残疾)。⑤合并严重的心、脑、肾等原发性疾病或者精神病患者。⑥参加本课题的同时，还参加其他药物临床试验的患者。⑦过敏者。（二）临床试验方法1.治疗方案（1）对照组用药：水飞蓟宾70mg，po，Tid。（天力士制药集团股份有限公司）（2）试验组用药：蠲脂方：半夏15g，陈皮10g，炒白术15g，云茯苓15g，泽泻10g，薏米30g，砂仁10g（后下），白豆蔻10g，橘络10g，山楂10g，丹参15g，姜黄10g，天竺黄10g，浙贝10g，甘草6g。水煎300ml，分早晚2次饭后半小时温服，日一剂。（3）疗程：26 两组均以4周为一个疗程，间隔2天后开始下一疗程，共服药3个疗程，治疗结束后统计结果，评定疗效。（4）注意：本课题治疗期间，参加者必须戒酒，停用其他一切治疗AFL的中西医药物。同时嘱患者适寒温，畅情志，节饮食，多运动。两组均在3个疗程后停止服药，并进行疗效评定。2.观察项目①一般资料：包括姓名、性别、年龄等。②病史采集：包括现病史、既往史、个人史、过敏史等。③症状体征：详询患者的临床表现，并结合查体，依据证候量化标准填写调查表。④舌象脉象：记录患者的舌质、舌苔、舌下脉络及脉象。⑤辅助检查：三大常规、肝功、肾功能、血脂、心电图及腹部彩超等。3.观测指标（1）安全性观测指标一般体检项目，包括三大常规、肾功能、心电图及可能出现的不良反应。（2）疗效观测指标①相关症状与体征：主症：右胁不适/隐痛/胀痛/刺痛。次症：脘闷腹胀；神疲、乏力；纳呆。②相关理化指标：肝功、血脂及腹部彩超等。（3）观察指标、项目以及观察时间①症状及体征观测指标每2周观察记录1次。②疗效观测指标肝功能、血脂及腹部彩超于治疗前、后各检查1次。③安全性观测指标三大常规、肾功能、心电图于治疗前、后检查1次。（三）疗效评定标准1.综合疗效评定标准参照《实用中医消化病学》。①临床治愈：临床症状及体征消失，检验指标恢复正常或接近正常、肝脏彩超检查正常。27 ②显效：临床症状及体征明显改善，检验指标下降≥50%。中重度者B超声像图减轻Ⅰ度以上。③有效：临床症状及体征好转，检验指标下降≥20%，但下降＜50%。轻、中、重度者B超声像图减轻较前减轻，但减轻不足Ⅰ度。④无效：临床症状、体征、检验指标及B超检查未达到以上标准。2.中医证候疗效判定标准①临床缓解：症状、体征明显改善，疗效指数≥95%；②显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%；③有效：症状、体征有改善，30%≤疗效指数＜70%；④无效：症状、体征无明显减轻或加重者，疗效指数＜30%。注：按照尼莫地平法计算公式：疗效指数=［(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分］×100%，计算疗效指数。3.主要症状的疗效评价标准①临床控制：症状消失。②显效：症状积分减少2级。③有效：症状积分减少1级。④无效：达不到上述标准者。注：主要症状分级记录：0级：没有症状，积0分；Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活，积1分；Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活，积2分；Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，积3分。4.血清肝功能、血脂等指标评定标准参照2002年《肝纤维化诊断及疗效评估共识》而制定的。①痊愈：血清肝功能、血脂异常指标正常或接近正常。②显效：血清肝功能、血脂异常指标下降≥50%以上。③有效：血清肝功能、血脂异常指标下降≥20%以上，但＜50%。④无效：血清肝功能、血脂异常指标下降＜20%。5.腹部彩超评定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定①临床治愈：B超复查脂肪肝特征消失。28 ②显效：脂肪肝B超病情分级减少2级(重度→轻度)。③有效：脂肪肝B超病情分级减少1级(重度→中度；中度→轻度)。④无效：达不到有效标准者。附：脂肪肝B型超声显像分级①轻度脂肪肝：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声，肝脏后方回声有＜l/3程度衰减现象。②中度脂肪肝：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声，肝脏后方回声衰减介于1/3～1/2之间。③重度脂肪肝：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声，肝脏后方回声衰减＞1/2。（四）统计学方法数据应用SPSS17.0统计软件分析。统计学处理：等级资料采用秩和检验，计数2资料采用χ检验，计量资料采用t检验。（五）临床资料本研究所观察的AFLD病例60例，均来自山东省临沂市中医医院2013年8月至2015年3月门诊就诊以及住院患者，结合临床表现及各项理化检查确诊为AFLD，并经中医辨证为湿痰瘀阻型。病例随机分为两组，试验组30例，对照组30例。试验组：30例，其中男25例，女5例，男女比为5：1；年龄最小20岁，最大62岁，平均年龄42±7.22岁；平均病程5.1±1.44年。对照组：30例，其中男24例，女6例，男女比为4：1；年龄最小21岁，最大61岁，平均年龄41±8.45岁；平均病程5.2±1.21年。两组患者基本资料经检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者的性别、年龄、病程、症状总积分、ALT、AST、GGT、TG、CHO及病情情况均有可比性，见表2-表7。1.性别表2两组性别分布情况比较（例）2组别n男女χ值P试验组302550.1110.739对照组30246P＞0.05。29 2.年龄表3两组年龄分布情况比较（岁）组别n平均年龄t值Px±s试验组3043.13±9.580.6580.513对照组3041.53±9.27P＞0.05。3.病程表4两组病程分布情况比较（年）组别n平均年龄t值Px±s试验组305.59±2.150.7940.431对照组305.18±1.88P＞0.05。4.症状总积分表5两组治疗前症状总积分情况比较（分）组别n症状总积分t值Px±s试验组308.17±1.66-0.2740.785对照组308.30±2.09P＞0.05。5.ALT、AST、GGT、TG及CHO30 表6两组治疗前ALT、AST、GGT、TG及CHO情况比较组别nx±st值P试验组3063.70±9.85ALT（U/L）0.2870.775对照组3062.93±10.80试验组30131.93±19.74AST（U/L）0.4360.664对照组30129.60±21.65试验组30135.90±30.72GGT（U/L）0.2360.814对照组30134.03±30.45试验组302.75±0.51TG（mmol/L）0.0490.961对照组302.74±0.54试验组306.75±0.47CHO（mmol/L）0.2730.785对照组306.72±0.49P＞0.05。6.B超病情情况表7两组治疗前B超病情情况比较（例）病情组别nZ值P轻度中度重度试验组308184-0.4060.685对照组307185P＞0.05。（六）研究结果1.综合疗效情况比较表8两组患者临床综合疗效比较（例）组别n临床治愈显效有效无效总有效率Pnnnn（%）试验组3051013293.3330.036对照组303515776.667两组临床综合疗效比较，经秩和检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2.中医症候疗效及症状积分疗效情况比较31 表9两组患者中医症候疗效比较（例）组别n临床痊愈显效有效无效总有效率Pnnnn（%）试验组307126583.3330.034对照组305581260.000两组中医症候疗效比较，经秩和检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表10两组患者治疗后症状总积分疗效比较（分）组别n症状总积分t值Px±s试验组302.60±2.01-2.6590.01对照组304.30±2.87两组症状积分疗效比较，经检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。3.ALT、AST、GGT、TG及CHO疗效情况比较表11两组患者ALT、AST、GGT、TG及CHO疗效比较x±s组别n治疗前治疗后试验组3063.70±9.8535.80±8.16ALT（U/L）对照组3062.93±10.8055.53±10.44P0.775＜0.01试验组30131.93±19.7439.80±8.16AST（U/L）对照组30129.60±21.6563.73±19.38P0.664＜0.01试验组30135.90±30.7252.47±13.31GGT（U/L）对照组30134.03±30.4589.00±26.63P0.814＜0.01试验组302.75±0.511.85±0.51TG（mmol/L）对照组302.74±0.542.1±0.40P0.9610.023试验组306.75±0.475.78±0.72CHO（mmol/L）对照组306.72±0.496.14±0.56P0.7850.037两组ALT、AST、GGT、TG及CHO疗效比较，经t检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。32 4.B超病情疗效情况比较表12两组患者B超病情情况疗效比较（例）组别n治愈有效显效无效总有效率Pnnnn（%）试验组308126486.6670.025对照组304710970两组B超病情情况疗效比较，经秩和检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。5.安全性比较两组患者在服药期间未出现不良反应，且治疗前、后所查三大常规、肾功能及心电图等观测指标均未出现明显变化。三、讨论（一）现代医学对酒精性脂肪肝的研究酒精性脂肪肝(AFL)主要表现为肝细胞脂肪变性，是由于长期、过度饮酒导致的肝中毒性损害。属于酒精性肝病（ALD）的初期表现。若进一步发展，则会造成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒的条件下可诱发肝细胞坏死，[31][32][33]甚至肝功能衰竭。另外，饮酒也会导致高脂血症、糖尿病、肥胖等。有报道称，近年来我国ALD在发病率呈持续上升趋势，该病是我国的常见肝脏疾病之一,严重危害了我国人民健康。尽管已经对AFL的研究取得了较大进展，但其治疗满意度仍然不高。因此，寻找到新的可指导AFL诊断和治疗的思路及可靠有效的药物是我们今后工作的重点。（二）左振素教授对湿痰瘀阻型AFL的认识左老师临床经验十分丰富，博采众家之长，从“湿痰瘀”论治湿痰瘀阻型AFL，获得满意疗效。现详述之：1.病因病机（1）痰、湿、血瘀为致病主因左老师认为痰湿血瘀为本病发病的主要原因及病理产物。长期饮酒、嗜食肥甘，损伤脾胃，运化失健，进而酿湿生痰，阻滞气机，而为气滞，气滞则血行瘀滞，同时，气滞又可致疏泄失常，水液不行，久则酿生湿痰，湿痰瘀交结，阻于脉道，血运不畅，渐成AFL。清代李用粹《证治汇补·胁痛》云：“⋯⋯或痰积流注，或瘀血相博，皆能为痛。”可见，痰湿血瘀在AFL发病过程中的重要作用。33 （2）湿痰瘀阻为发病关键AFL为长期大量饮酒之后，肝脾受损，疏泄失职，运化失健，致湿痰瘀生，相互交结，积于肝脏，发为本病。《内经》言：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”明代《古今医鉴》云：“胁痛者⋯⋯或痰积流注于血，与血相搏。”都说明湿痰瘀互结致病的机制。肝失疏泄，不能助脾升散，或肝郁乘脾，运化失调，水液代谢障碍，酿生痰湿，或酒热伤肝阴，阴虚则虚火内灼，炼液成痰，致痰浊内阻，久病致瘀，湿痰瘀结，发为本病。（3）脾虚失于健运为发病之本脾为后天之本，功能运化，为气血生化之源，津液输布的枢纽。若脾之运化功能失常，则水液代谢障碍，发生津液不布，聚而为湿，凝而为痰。正如《景岳全书》云：“若饮食失节，起居不时，则脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化”，AFL患者，平素多大量饮酒，嗜食肥甘。如《景岳全书·饮食》中所言：“凡饮酒致伤者⋯⋯以酒伤脾，致生痰逆呕吐⋯⋯”同时，酒毒伤肝，肝损则肝气郁滞，肝郁乘脾，脾伤则脾之功能失健，水湿内生，蕴久化痰，湿痰阻滞成瘀，互相交结，滞于肝脉，发为本病。2.治则治法由上可知，AFL为痰湿阻滞，与气血互结成瘀，湿痰瘀阻，停滞于肝，故而发病。治疗当化痰祛湿活血为其大法，为其标；同时，不忘健脾益气固本，为其本，标本兼治，方能病愈。3.组方分析蠲脂方：半夏15g，陈皮10g，炒白术15g，云茯苓15g，泽泻10g，薏米30g，砂仁10g（后下），白豆蔻10g，橘络10g，山楂10g，丹参15g，姜黄10g，天竺黄10g，浙贝10g，甘草6g。方中半夏，辛温，有毒，归脾、胃、肺经，功能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。《主治秘要》云：“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”陈皮，味苦、辛，性温。归肺、脾二经。功效为理气健脾，燥湿化痰。二药相合，具有燥湿化痰，理气和中之功效。直指本病痰湿病机，共为君药。白术，味苦，甘，性温，归脾、胃经。功能健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。《本草通玄》云：“白术，补脾胃之药，无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，34 食停滞者，有痞积者，皆用之也。土旺则清气善升，而精微上奉，浊气下降”，茯苓，味甘、淡，性平。归心、肺、脾、肾经。功可利水渗湿，健脾，宁心。泽泻，甘、淡、寒，归肾、膀胱经，功能利水，渗湿，泄热，时珍《本草纲目》说：“渗湿热，行痰饮⋯⋯”，脾失健运，则湿痰内生，泽泻即可除内停之痰湿，又时可清肝胆湿热，以泻为补。薏米，味甘淡、微寒、无毒，归脾、胃、肺、大肠，功效清热利湿，除风湿，利小便，益肺排脓，健脾胃，强筋骨。上四药为臣，共奏化痰祛湿之功。砂仁，性温，味辛，具有温暖脾肾、下气止痛、宽胸膈、疏气滞、除呕逆、增食欲、止冷泻、开胃、化滞、消食的功效。白豆蔻，温，辛，归脾、胃经，能化湿行气，温中止呕，开胃消食之效。橘络，归脾、肺经，功效通络，化痰止咳。三药相合，即助君、臣化痰祛湿，同时，又可行气，梳理气机。山楂，酸、甘，微温，入脾、胃、肝经。既善消食积，又可散瘀血。明代李时珍在《本草纲目》明确指出：“化饮食，消肉积，症瘕，痰饮痞满吞酸，滞血痛胀”。丹参：味苦、微寒，归心、肝经，具有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈功能，《本草纲目》：“活血，通心包络，治疝痛”。《神农本草经百种录》：“味苦，微寒。主心腹邪气，亦走心，⋯⋯以治血分之病。又辛散而润泽，故能通利而涤邪也。”姜黄：辛苦、温，归脾、肝经，具有破血，行气，通经，止痛的作用。《唐本草》云：“主心腹结积，疰忤，下气，破血，除风热，消痈肿。功力烈于郁金”。上三药针对瘀阻病机，起活血化瘀，通络散结之功。另饮酒过度亦助湿生热，痰阻气滞则痰热凝结。故以辅以天竺黄、浙贝清热化痰祛湿。天竺黄，味甘，性寒，归心、肝经，功效清热豁痰，凉心定惊。浙贝，味苦，性寒，归肺、心经，功效清热化痰，开郁散结。以上诸药均为佐药。甘草为使，调和诸药，并有助益脾气的功效。4.现代药理研究[34]半夏：半夏具有降脂的作用。此外，半夏还可以镇咳平喘、祛痰、止呕和降压作用及抑制肿瘤细胞的增殖及抑制胰蛋白酶作用。[35]陈皮：陈皮具有降低肝细胞脂质以及保肝的作用，此外，陈皮还有抗氧化及抗炎等作用。[36-38]白术：研究表明，白术具有降血糖、调血脂代谢、抗凝及镇痛的作用。此外，白术还具有抑癌、抗氧化、抗衰老、调节免疫功能作用和调节胃肠道作用。35 [39]茯苓：实验表明，茯苓有明显的保肝作用，降低大鼠的ALT活性，防止肝细胞坏死。此外，茯苓还有抗氧化、抗炎、抗病毒作用，抗癌作用，免疫调节作用利尿作用。[40]泽泻：有研究表明，泽泻具有抗脂肪肝、改善肝功能、降血脂作用及抑制家兔动脉粥样硬化作用。此外，泽泻还具有将血糖、免疫调节、抗肾结石形成及利尿作用。[41，42]薏米：研究表明，薏米具有降血糖、调血脂作用。此外，薏米还可以抗肿瘤、抗炎镇痛及免疫调节等作用。[43]砂仁：研究表明，砂仁能明显抑制血小板聚集，改善血液微循环的作用。此外，砂仁还有调节胃肠道功能。橘络：橘络可以提高肝脏解毒作用，加速胆固醇转化，防止动脉硬化。另外，有显著的通经络的作用，可以减少血管壁的脆性和渗透性，改善血液流变学，起到降压作用。[44]山楂：研究表明，山楂具有降血脂、降血糖、改善微循环的作用。此外山楂还具有抗菌消炎，增强心肌收缩力、降压、抗氧化、缓解疲劳、抗肿瘤、调节胃肠道功能及免疫调节作用。[45]丹参：丹参具有调节脂质代谢、抗肝脏纤维化、改善血液微循环的作用。此外，丹参还能改善心功能、降低心肌梗死面积的作用、抗动脉粥样硬化、保护心肌细胞、抗心律失常及抗炎的作用。是临床和实验研究中常用的抗AFL药物，疗效确切。[46]姜黄：姜黄的有效成分之一是姜黄素。其具有降血脂的作用，能够降低血脂并抗脂质过氧化作用。此外，姜黄素还有抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用。天竺黄：天竺黄可以扩张血管，改善微循环，同时，还可以改善凝血功能的作用、镇痛、抗炎。另有实验表明，天竺黄还对肝炎有一定疗效。[47]浙贝：浙贝具有调节血糖，改善能量代谢的作用。此外，浙贝还有镇痛作用，可以镇咳、解痉、降压作用。[48]甘草：有报道称，甘草可以预防及治疗各种肝病，可以有效降低血脂，降低肝硬化的发病率及转氨酶的活性，促进肝细胞的再生。此外，甘草还能抗炎、抗变态反应、镇咳祛痰、抗病毒、解毒、抗动脉粥样硬化、抗肿瘤、抗氧化等作用。36 综合而言，蠲脂方治疗AFL可能的作用机制为：调节机体的脂质代谢，有效降低人体的总胆固醇及甘油三酯等指标，改善肝脏的微循环，保护肝细胞，从而降低肝损害。（三）临床疗效分析本研究采用随机对照法，对照组选用水飞蓟宾，研究结果显示：依据老师“湿痰瘀”致病学术思想，应用自拟方蠲脂方治疗湿痰瘀组型酒精性脂肪肝疗效可靠，其在改善症状、血清指标及B超病情方面均优于对照组。1.疗效分析（1）临床综合疗效及中医证候疗效比较：两组临床综合疗效及中医证候疗效比较：治疗结束后，试验组临床综合疗效总有效率为93.333%，中医证候综合疗效总有效率为83.333%，对照组临床综合疗效总有效率为76.667%，对照组证候综合疗效总有效率为60%，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05)。说明试验组的临床综合疗效及中医证候疗效均优于对照组。（2）血清指标疗效比较：试验组对ALT、AST、GGT、TG及CHO的改善均优于对照组（P<0.05）。（3）B超病情疗效比较：试验组的B超病情疗效总有效率为86.667%，对照组B超病情疗效总有效率为70%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明试验组的B超病情疗效优于对照组。2.安全性分析两组用药后均未出现不良反应，且所有药物对人体心、肾功能均无明显影响。（四）问题与展望蠲脂方治疗AFL临床疗效确切，值得临床肯定。但本课题也存在一些不足之处。比如因为时间短，样本量较少，同时，对应用老师“湿痰瘀”致病理论，治疗AFL的现代作用机制的研究探讨还很表浅，需要我们在今后的研究过程中进一步的论证。当然，我们希望今后如有条件，能够应开展多中心、大样本的前瞻性研究，为临床治疗AFL提供更多的依据，为发扬老师的学术思想贡献自己的力量。37 结语1.本人作为中医后学，能够有幸跟随左振素主任医师学习，在老师身边，聆听教诲，能够不断提高自己，完善自己，让自己在中医道路上走的更远。在老师身边学习，能够系统学习作为国家级名老中医的学术思想及其临床经验，通过3年的学习，总结和挖掘老师的学术渊源，总结了老师的“湿痰瘀”致病理论的学术观点并对老师擅长的临床疾病的临床经验进行了总结和整理，以期能够将老师的学术思想发扬光大。2.本课题分别从左振素老师学术渊源及各家学术分析，左振素老师学术思想和临床经验的整理与研究，左老师从“湿痰瘀”论治湿痰瘀阻型AFL的临床研究三方面，总结了师承三年的收获。临床研究部分主要应用老师“湿痰瘀”致病学术思想，从“湿痰瘀”论治用老师经验方蠲脂方治疗湿痰瘀阻型AFL，试验结果表明，蠲脂方是治疗AFL的有效方剂，从而进一步说明了老师“湿痰瘀”致病学术思想的可靠性、准确性和严谨性。3.左振素老师学术思想广博，临床经验丰富，远非三年学习所能领悟和掌握，她遵古而不泥古，敢于探索勇于创新的治学精神，将激励着我在以后的临床和科研工作中不断探索。我将继续跟随左振素老师学习，传承并发扬她的学术思想，以及她高尚的医德和对中医事业的热爱与执着，做一名受患者爱戴的临床医生。38 参考文献[1]吴广平,吴晓新.邓铁涛治疗冠心病临证经验[J].中国中医急症,2009,(07):1112-1113.[2]吴坚,邵晓明,周正华,等.朱良春教授疑难病辨治思路及遣方用药规律浅析[J].中医学报,2012,(03):299-301.[3]朱婉华,蒋恬,顾冬梅,等.国医大师朱良春浊瘀痹(痛风)学术思想和临床经验总结[A].中华中医药学会.中华中医药学会名医学术思想研究分会年会论文集[C].中华中医药学会:,2013:12-13-14-15.[4]江丰,张磊.张伯礼教授痰瘀学说及临证应用经验[J].天津中医药,2014,(07):385-387.[5]李七一.周仲瑛从痰瘀论治疑难病证九法[J].江苏中医,1997,(06):3-4.[6]吕晓武,史正刚,吴丽萍.张士卿教授从痰瘀论小儿哮喘的病机演变[A].中华中医药学会儿科分会.中华中医药学会儿科分会第三十次学术大会论文汇编[C].中华中医药学会儿科分会:,2013:65-66-67.[7]韩爱莲,刘建新,樊平花.从痰瘀论治Ⅱ型糖尿病61例疗效观察[J].中医药研究,2000,(4).9-10[8]陈涤平,陈四清.金平汤治疗晚期非小细胞肺癌44例[J].南京中医药大学学报,2002,(6):372-373.[9]陈玉琨,吴玉生.除痰祛瘀法治肺癌的理论认识及临床应用[J].新中医,1993,(1).10-12.[10]金华.曹玉山教授治疗老年高血压病经验[J].中华中医药杂志,2011,(3):520-522.[11]陈月月.汪悦教授治疗强直性脊柱炎经验[J].现代中医药,2010,(1):39-40.[12]王吉耀主编.内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:1084-1087.[13]王吉耀主编.内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:1105-1114.[14]陈灏珠,林为果主编.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社,2009:2098-2101.[15]范建高，朱军，李新建，等.上海市成人脂肪肝患病率及其危险因素流行病学调39 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个人简历张晗，男，1974年12月出生，山东省临沂市人，中共党员学习工作经历：1993,9——1998,7山东中医药大学获医学学士学位1998,8——今临沂市中医医院2004,8——2005,8北京解放军302医院，进修学习跟师期间撰写的论文:1.张晗，常冬梅，左振素.左振素诊治溃疡性结肠炎经验。中医临床研究，2015.22.张晗，刘金苓.痰湿瘀论治代谢综合征的临床研究。中外医疗，2014.63.张晗，刘金苓，程晓云.健脾益胃汤治疗非甾体抗炎药相关性胃病的临床研究。中医药通报，2014.24.张晗，刘金苓.生长抑素联合铝碳酸镁对非甾体抗炎药致老年急性出血糜烂性胃炎的疗效分析。胃肠病学和肝病学杂志，2015.5跟师期间科研项目:临沂市科学技术局课题第二位：“化痰祛湿利湿解毒法治疗类风湿关节炎及对患者生存质量影响的临床研究”，编号：201313041，已结题跟师期间参编著作：《胃肠病治疗名方验方》,人民卫生出版社，2014主要社会兼职：山东中医药学会脾胃病专业委员会委员山东中医药学会肝胆病专业委员会委员山东中西医结合学会传染病专业委员会委员临沂中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员临沂中医药学会肝胆病专业委员会副主任委员47
