中国糖尿病防治指南解读

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解读2010版中国2型糖尿病防治指南 修改要点介绍中国糖尿病的患病率中国糖尿病的诊断标准关于糖尿病的控制目标高血压的控制目标新的降糖药物在中国的上市降糖药物的选择和高血糖治疗流程图胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病关于特殊人群的血糖控制抗血小板治疗下肢血管病变2010版中国2型糖尿病防治指南 中国糖尿病的患病率2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。2010版中国2型糖尿病防治指南 中国最新流行病学调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率 糖尿病并发症的流行病学中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：①中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；②中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。2010版中国2型糖尿病防治指南 中国糖尿病的诊断标准本指南仍采用WHO（1999年）标准。HbA1c能否用于糖尿病的诊断？2010年ADA把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首选诊断标准。HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，ADA的切点是否适合中国人群需要验证HbA1c本身也有缺陷：贫血，种族差异……我国HbA1c的资料不足，更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国如果过早应用HbA1c作为糖尿病诊断，势必造成很高的误诊率和漏诊率。2010版中国2型糖尿病防治指南 参考：在诊断切点以上时，血糖水平与微血管并发症风险呈线性相关DiabetesCare1997;20:1183–1197FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2- A1C在6.5%以上时视网膜病变患病率显著增加DiabetesCare2009;32（7):1327中度以上非增殖性视网膜病变的患病率%糖化血红蛋白 糖代谢的分类和标准WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）2010版中国2型糖尿病防治指南 糖尿病的管理－－基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。2010版中国2型糖尿病防治指南 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。2010版中国2型糖尿病防治指南 目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标2010版中国2型糖尿病防治指南 关于糖尿病的HbA1c控制标准HbA1c的控制标准定为<7%，其主要理由是：与IDF新指南保持一致多个大型循证医学研究（如UKPDS,DCCT,Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加VADT，ADVANCE,ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖的药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6% HbA1c水平使用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病<6.5%<65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险、脏器功能良好、预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危<8.0%≥65岁，预期生存期5-15年<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱 妊娠期高血糖InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.妊前DM计划妊娠√HbA1c<6.5%应用胰岛素可适当放宽HbA1c<7%×HbA1c>8%的患者妊娠 InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.妊前DM或妊期新发现DM无低血糖前提下理想目标值：HbA1c<6%毛细血管血糖:餐前、睡前及夜间<5.4mmol/L餐后峰值不高于7.1mmol/L InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.GDM毛细血管血糖：餐前<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L或2小时<6.7mmol/L重要性：餐后>餐前，PPG1h>PPG2h 关注低血糖：低血糖高危险人群糖尿病病程>15年无感知低血糖病史肝肾功能不全血糖波动较大反复出现低血糖HbA1c7%-9%成本效益低血糖风险HbA1c7-9%PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412. 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗或降糖药物的选择和治疗流程图2010版中国2型糖尿病防治指南 降糖药物的选择(1)国内已上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性仍然是选择治疗时的关键因素优先选择上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性、疗效好的药物限制使用有明显副作用的药物，如TZDs类药物：罗格列酮对于新上市的药物血药时间进行安全性观察 降糖药物的选择(2)近年来我国2型糖尿病患者肥胖或者超重比例增加，一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效参考IDF指南，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施对于不适合使用二甲双胍的患者（如消瘦，有胃肠道反应等因素），可以选择其它药物二线药物的选择以上市时间长，安全性比较好的药物为主 2010指南：及时起始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。《中国2型糖尿病防治指南》（2010版，讨论稿） 2010指南：胰岛素起始治疗方案胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素起始治疗可使用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。《中国2型糖尿病防治指南》（2010版，讨论稿） 2010指南：适时开始胰岛素强化治疗在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。《中国2型糖尿病防治指南》（2010版，讨论稿） 2010ACCAccord:常规降压：133mmHg强效降压:118mmHgINVEST:>140mmHg140-130mmHg<130mmHg(130-115)糖尿病合并心血管病变患者降压的思考! 糖尿病患者的抗高血压治疗对大多数病人血压应低于130/80mmHg，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗.可使用所有有效和耐受性好的药物以降低血压，并且经常需要联合2个或更多的药物.建议对合并较严重心血管，年龄大，病程长的患者可降到<140/90mmHg. 2010年美国高血压协会(ASH)高血压联合治疗推荐LessEffectiveAcceptablePreferredDescriptionofthecontentsACEI+CCBARB+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂β阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50 2008ACC/ADA发表共同声明中指出CVD即为极高危同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和DiabetesCare已知CVD都是极高危患者 解读－2型糖尿病抗血小板治疗推荐高危心血管风险的2型糖尿病患者10年心血管风险>10%血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿常规服用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)一级预防中度心血管风险的2型糖尿病患者10年心血管风险5%~10%的患者具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性<50岁或女性<60岁，无危险因素老年患者即男性>50岁或女性>60岁考虑服用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)一级预防心血管危险水平较低的2型糖尿病患者10年心血管风险<5%男性<50岁或女性<60岁无其他心血管危险因素；不推荐应用阿司匹林2010版中国2型糖尿病防治指南 31