产后出血治疗进展

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产后出血治疗进展 内容定义病因及高危因素诊断处理流程团队演练 一、定义阴道分娩产妇胎儿娩出后24h内出血量≧500ml剖宫产产妇的出血量≧1000ml 产后出血定义的改变产后24h内，累计出血量≥1000mL或者“出血同时伴有低血容量的症状和体征”建议“当临床表明累计出血量在500-999mL时启动增加监护和干预措施”。 二、病因及高危因素（一）产后出血病因——4TsTone——子宫收缩乏力（70-90%）􀀁Trauma——生殖道损伤、子宫内翻（20%）Tissue——胎盘因素（10%）􀀁Thrombin——凝⾎血功能异常（1%） 子宫收缩乏力全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等􀀁药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等􀀁产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等􀀁产科并发症子痫前期、妊娠血等􀀁羊膜腔内感染破膜时间长、发热等􀀁子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等􀀁子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等􀀁子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等􀀁 产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史􀀁子宫内翻产次多、子宫底部胎盘 胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥􀀁胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病􀀁肝脏疾病重症肝炎􀀁产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期 （二）产后出血高危因素产前年龄（≧35岁）、种族、体质指数、产次、过期妊娠、巨大儿、多胎妊娠、子宫肌瘤、产前出血、产后出血既往史、既往剖宫产史、合并其他疾病（2型糖尿病、结缔组织病、血液病等）􀀁分娩期引产、产程延长、麻醉、分娩方式（剖宫产、阴道助产）、会阴切开术、绒毛膜羊膜炎􀀁 所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 三、诊断标准一般产后出血：阴道产后24h出血量≥500ml，剖宫产后出血量≥1000ml严重产后出血：失血速度>150ml／min；突然失血超过1500~2000ml；3h内出血量超过血容量的50％；24h内出血量超过全身血容量。难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 四、处理流程 处理流程 积极处理第三产程胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10Uim或10~20U加入1000mL液体中，以100~200mL/h静滴；早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；观察子宫收缩和出血量。 一般处理应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；􀀁建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；􀀁进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；􀀁监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；􀀁进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。 处理流程 处理流程 处理流程产后出血发生后：产后出血一旦发生，主张就地抢救。产后2小时出血量达到400ml，启动一级预警，呼救有经验的助产士、上级产科医师帮助，通知血库和检验科做好配血和输血准备。产后出血量达到500ml--‐1500ml，启动二级预警，呼救内科、麻醉医师和血液科医师和区域重症孕产妇救治中心的上级产科医师帮助，汇报本院医务科和护理部，通知血库和检验科做好配血和大量输血准备。产后出血量达到或超过1500ml，启动三级预警，呼救ICU科、麻醉医师和血液科医师和市级重症孕产妇救治中心的上级产科医师帮助，汇报本院医务科和业务主管院长，通知血库和检验科做好配血和大量输血准备。填写广州市危急重症孕产妇抢救登记表，电话通知区、市级卫生局，必要时由区、市级卫生局组织辖区内危急重症孕产妇救治专家组成员及时参与抢救。 出血风险评估：警惕：每一个孕妇都存在潜在出血的风险！! 华西二院用血方案：异常紧急用血（15分钟发同型血）非常紧急用血（1小时内发血）急诊用血（3小时内发血） 统计累计出血量：累计失血量的测量非常重要，应设点在分娩的不同时间点进行测量 大输血方案（1:1:1）红细胞、血浆、血小板以预定比例打包发放；建议：RBC:血浆：1:1~2:1；RBC:血小板：6~8u:1u；连续动态监测患者出血情况、凝血功能及纤维蛋白原；产科出血中纤维蛋白原消耗迅速，及时输注冷沉淀。 产后出血紧急处理方案：具体方案应个体化 抢救团队模式 一、相关指标重要性之早期识别脉搏红细胞压积凝血因子血红蛋白休克指数血压识别福建中医药大学附属晋江中医院 一、相关指标重要性之评估休克指数与估计失血量休克指数与估计失血量：正常值为0.5休克指数=心率/收缩压（mmHg）福建中医药大学附属晋江中医院脉搏、休克指数是产后出血早期识别较好地指标早期、方便、客观 一、相关指标重要性—评估生命体征估计失血量福建中医药大学附属晋江中医院 病例讨论请大家积极踊跃发言