糖尿病周围神经病变.doc

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一、定义糖尿病足的定义最早在1956年由欧克利提出，是指由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足。WH0（1999年）对糖尿病足的定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残致死主要原因之一。二、糖尿病足流行病学（一）国外流行病学1.糖尿病足是许多国家截肢首位原因。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4％-10％。2.在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40％-60％。3.在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85％发生在足部溃疡后。4.在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。5.美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上，截肢的医疗费用更高（二）我国资料1.我国糖尿病患病率高达10％，糖尿病人数已接近1个亿，是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。2.我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后10年。病程超过20年者，约45％发生足部神经障碍性病变。3.我国住院糖尿病足的患病率为1.6%-6.4%，近年来，糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加。总体上说，糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占5%-10%，占所有非创伤性截肢的50%以上，截肢后30天内死亡率约有10%-14%，其生存期中位数为22个月，对患者危害极大。最近的报告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的25倍。每30秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。 三、糖尿病足的发病机制（一）神经病变感觉、运动和自主神经病变。（二）血管病变1．大血管动脉粥样硬化、闭塞。2．微血管病变、微循环障碍。（三）感染在血管病变及神经病变基础上发生，是发展、迅速恶化的重要因素，常会导致预后不良的重度坏疽。（四）足部畸形继发的各种损伤四、糖尿病足的常见的诱因（一）鞋子不合适、新鞋磨伤。（二）碰撞伤、水泡破裂、烫伤、溃破。（三）鸡眼、甲沟炎。（四）修甲损伤。五、糖尿病足部形态、功能的改变长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。（一）穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变1.拇外翻，拇囊炎。2.棰状足趾、爪形趾。3.鸡眼、胼胝和老茧。4.足跟痛，平足行走痛。5.足部异常受压、摩擦和溃疡。幻灯11是足大鞋小，脚趾都被挤在一起。幻灯12显示的是拇外翻。 幻灯13显示的是拇囊炎。幻灯14显示的是爪型趾和棰状趾。幻灯15显示的是穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧。（二）足部压力异常导致溃疡足压的异常往往伴随着神经病变，足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡，较高的足压可预测溃疡发生，足底胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡。幻灯17显示的是糖尿病足的发病机制。总体而言，糖尿病足的发病机理比较复杂，四种病理变化相互影响，高血糖是基础病因，在血糖长期控制不良的情况下，引起血黏度和成分的变化，并发大血管和微血管病变，影响神经功能，易受损伤及感染，而产生一系列病理改变。六、糖尿病足的临床分型、分类与分级（一）糖尿病足的临床分型1.湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病肢端坏疽的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，动静脉同时受累，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，病灶发展较快，迅速波及全足，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。2.干性坏疽仅占坏疽病人的6%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，使血管腔狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽。临床表现为干性坏疽的足趾或全足逐渐干枯变黑，有时自行脱落，常伴有较为明显的疼痛。3.混合性坏疽较干性坏疽稍多见。占坏疽病人的15%。湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一肢端的不同部位。病情一般较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及足的大部分或全足。（二）糖尿病足病因的分类 1.神经性溃疡易发于受压点或胼胝处，如第一和第五跖趾关节跖面或足跟胼胝后缘部位。溃疡无疼痛，深而易出血，周围常有慢性炎症反应和胼胝。2.缺血性溃疡或坏疽好发于肢端及足跟，几乎多伴疼痛。溃疡边缘开始不规则，后来呈锯齿状，底部常有不健康的灰肉芽组织覆盖，周围组织呈慢性缺血改变。3.混合性最为多见。（三）糖尿病足病变的分级（Wagner分级法）0级：发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎。3级：深度感染，肌腱韧带组织破坏。4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），骨质缺损。5级：足的大部或全部坏疽。（四）糖尿病足临床分级1.0级皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。2.1级表面溃疡，临床上无感染。肢端皮肤有开放性病灶，如水疱，血疱、鸡眼、胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤伤害所引起的浅表溃疡，但病灶未累及深部组织。3.2级较深的溃疡，常合并软组织炎。感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底，足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 4.3级深度感染。足部的肌腱、韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾（指）干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。5.4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科氏关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性严重坏疽。6.5级全足坏疽。足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采用外科高位截肢术。幻灯31显示的是足部溃疡好发部位。七、糖尿病足的诊断（一）患者的主诉、临床表现一般表现包括神经病变和血管病变的表现及感染、足的畸形，以及足溃疡、足坏疽。1.糖尿病神经病变的症状（1）对疼痛和温度的敏感性降低。（2）感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）。（3）上述病变使患者对割伤、烧伤、碰伤、磨破、水疱毫无感觉，当神经受到损害时，它将不能正确的传导信号，此时，发生严重足病的风险就会大大提高。幻灯34显示的图钉已在糖尿病患者的足上待了一个星期，患者都毫无感觉。幻灯35显示的是针穿过患者的足，患者竟不知疼痛。幻灯36显示的是神经病变引起的溃疡。（4）运动神经病变 典型的运动神经病变会导致足部小肌肉的无力和萎缩，从而形成锤状趾或爪状足。感觉的丧失可进一步引起足部承重部位发生变化，从而导致足部组织结构的不稳定。进一步发展就会导致所谓的夏科氏足，表现为严重的萎缩或关节肥大变形，这是一种很可怕的后果。通常X线可以显示损伤的确切范围：多处骨质溶解，此病变可在很长一段时间内仍无症状。如果不穿矫形鞋的话，该脚随时可能发生骨折。（5）自主神经病变神经病变的另一特殊表现是自主神经病变，以出汗减少和血管收缩功能障碍尤为明显。自主神经病变通常合并末稍血管的扩张，形成动静脉分流及外周过度灌注：足部温暖，呈粉色至红色，脉搏容易触到，有时可见水肿。幻灯39显示的是一名糖尿病病人典型的神经病变性夏科氏足：扁平足，锤状趾，痛觉消失，汗液分泌停止。2.糖尿病下肢血运障碍症状长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现有：足部皮肤苍白或青紫、水肿等；足趾冰凉、皮肤温度低、怕冷；小腿抽筋、疼痛，严重者可因疼痛而出现跛足行走。下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。幻灯41显示的是下肢缺血引起的溃疡、坏死。（二）糖尿病足的临床检查1.体格检查（1）皮肤颜色、干燥、开裂、出汗、有否感染。（2）足的形态：足趾的畸形、跖骨头的突起、Charcot畸形、胼胝。（3）神经病变1）感觉神经功能：10克尼龙丝感觉检查、40克针头痛觉检查、温度觉检查、音叉震动觉检查、压力觉。10克尼龙丝感觉检查检测小纤维感觉神经，简单便捷。保护性疼痛觉——局部针刺痛检查，临床上，常用比较尖锐的40克压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查，常用水杯法（将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉）。和Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。 2）运动神经功能：肌萎缩、肌无力、踝反射。3）自主神经功能：出汗减少、胼胝、足温暖、足背静脉膨胀。4）血管病变：足部皮肤苍白或发紫，股、腘动脉、足部等动脉搏动减弱或消失，下肢及足部皮肤温度减低。2.实验室检查（1）空腹血糖，餐后2小时血糖及糖化血红蛋白。（2）尿常规，尿糖定性及24小时尿糖定量，尿蛋白和酮体检查。（3）血象检查，RBC，Hb，WBC。（4）血液流变学检查。（5）血液检查：总胆固醇，甘油三脂，高密度和低密度脂蛋白及血浆蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮肌酐。（6）坏疽分泌物细菌学培养。3.四肢物理学检查（1）踝/肱指数（ABI）：为踝部动脉压与同侧上臂肱动脉压之比值。快捷、有效的周围血管疾病（PAD）筛查方法。无创、操作方便，经济。是客观地证实存在下肢PAD和判断病变程度的手段，比值应该大于1。正常人踝/臂指数比值为1～1.4。间歇性跛行患者的ABI降低到0.50-0.90，有休息时疼痛或组织缺失患者则可能降低到更低水平。ABI<0.9提示轻度血管病变，下肢可有轻度供血不足表现；ABI=0.7～0.5，提示中度的动脉疾病，可有间歇跛行；ABI=0.5～0.3为严重的动脉疾病，下肢可有缺血性休息痛；ABI<0.3可随时发生缺血性坏疽；当ABI>1.3时，需要做足趾血压测定。在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性。糖尿病患者或肾功能衰竭可以有下肢动脉的钙化，以至动脉不能收缩，可以出现假性的ABI升高。这时可以测定足趾动脉压。（2）震动感觉阈值（VPT）检查 早期发现周围神经病变，已经成为一种评判标准。可预测糖尿病足溃疡风险，当0-15V时为低风险；16-25V为中度风险；>25V为高风险。同时可预测患者心脑血管疾病死亡率。4.彩色多普勒超声检查敏感性和特异性均较好，诊断准确率在90％以上，操作简便，无创、易于重复，可显示从血管内膜到外膜的各层结构，对早期发现血管病变、病变定位、病变严重程度进行分析和判断，以便早期采取治疗从而有效预防糖尿病足的发生意义重大。可检出内膜增厚、血管硬化、斑块、血管狭窄或闭塞4种病变，糖尿病足患者主要累及腘动脉，其次是胫后动脉、胫前动脉，足背动脉及股动脉，常作为下肢血管病变的筛查。5.螺旋CT血管造影及核磁共振动脉造影下肢血管CTA、MRA图像清晰，特异性和敏感性超过二维超声，与动脉造影检查吻合率高。6.选择性血管造影穿刺部位最常用股动脉。目的是了解下肢血管病变的范围、血流分布、闭塞程度、部位，有无侧枝循环，可为确定截肢平面提供依据，并为血管重建手术及介入放射学治疗做准备。属于有创检查，且造影后可能引起血管痉挛，从而加重肢体缺血。有基线肾功能损害的患者可以发生造影剂引起的肾病，这些患者可以选用其他比较安全的造影剂。7.经皮氧分压测定通过测定皮肤组织中氧含量来了解皮肤组织的血液灌注情况。正常人足背皮肤氧张力>40mmHg。TcPO2<30mmHg提示周围血液供应不足，足背易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO2<20mmHg足溃疡几乎没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。8.X线检查X平片可了解患处局部有无积气及组织破坏，平片上见到骨组织被侵蚀，一旦发生则立即清创。夏科氏关节（神经营养性关节）可表现为骨的碎裂，关节半脱位或全脱位。碎裂的小骨块一般密度较高，附近关节结构不清。以跖跗关节多见，跗骨间关节也不少见。9.肌电图、传导速度和诱发电位 10.运动神经传导速度（MCV）11.感觉神经传导速度（SCV）八、糖尿病足的治疗糖尿病足从脚癣到足坏疽，临床表现不一，其治疗也需要内科、外科、血管外科、整形外科、放射科及康复科等多学科的密切合作。对于血管病变严重者，在保守治疗的基础上，应行动脉血管重建术。对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，应行截肢术。（一）综合治疗1.对症治疗限制活动，减少体重负荷，缓解压力，抬高患肢，以利于下肢血液回流。2.内科治疗包括积极控制血糖；降血脂、戒烟、减重等治疗；扩血管、改善微循环；抗感染治疗；消除诱发因素；支持治疗（纠正贫血、低蛋白血症、改善营养不良）。内科治疗改善周围供血的药物有654-2、肝素、前列地尔（PGE1）、西洛他唑、阿司匹林、沙格雷酯片、中成药川芎嗪、银杏叶等。3.整体接触模具（TCC）TCC可以分散压力、减轻剪切力和水肿，也可减少活动。应用TCC可能会引起相关皮肤并发症，但发生率较低且损伤一般是暂时的。有充分的循证医学证据说明TCC对足部减压防治溃疡是非常有效的，间断使用TCC也同样有效。在使用过程中应掌握使用技巧，防止相关并发症。4.糖尿病足感染的预防和治疗糖尿病足感染包括浅部和深部感染两部分。（1）浅部足感染一般发生在多次创伤之后，如甲沟炎、足趾感染、浅表溃疡，很少出现全身症状。常是深部足感染的前提，多由葡萄球菌和链球菌或真菌引起。根除感染的方法是合理应用抗菌剂及去除病灶。 足部皮肤真菌感染以足部真菌感染最常见，常合并有细菌混杂或重复感染。真菌感染的糖尿病患者应该用抗真菌方法处理。局部用药较口服用药更有效且便宜。口服疗法应仅限于局部疗法失效和慢性感染患者。而足部皮肤细菌感染大多数应是G+球菌、链球菌所致。（2）深部感染深部足感染表现为蜂窝织炎、足底深部感染和足溃疡。任何一种深部足感染都会涉及肌腱、骨、关节，由此可致截肢、脓毒症甚至死亡。深部足感染常危及小腿甚至生命，常由需氧菌和厌氧菌联合引起，需住院治疗，静脉注射抗菌药物或联合应用兼顾需氧菌和厌氧菌的广谱抗菌药物。当被怀疑是深部感染时，尽早准备手术治疗加适当的抗菌药物治疗，包括切除感染的骨组织和截肢，早期适时手术将减少伤残比率。幻灯68显示的是糖尿病足感染分级。（3）处理原则1）应尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养，根据药物敏感试验结果选用有效抗生素。2）轻度或中度感染时选择窄谱抗生素，根据最常见的病原体和已知的当地抗生素敏感性资料选择初始治疗，根据培养结果和临床对初始治疗方案的反应调整经验性用药。3）治疗均应覆盖葡萄球菌和链球菌，根据临床情况或既往培养和目前格兰氏染色结果，如果有必要可以选择广谱抗生素。幻灯70显示的是足部感染不同临床症状和相关病原体。幻灯71显示的是糖尿病足感染的抗菌药物应用。（二）高压氧治疗能提高肢体经皮氧分压，且在治疗后数小时仍保持较高水平。高浓度的组织氧可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，并通过维持氧分压大于4kPa，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。（三）足局部创面处理：清创、换药 清创对于创面愈合至关重要，包括去除过度增生的上皮、坏死组织、感染的软组织和骨骼肌腱。清创的目的是制造一个急性新鲜的创面环境，以利于启动创面愈合的程序。清创的方法除了外科手术外，还有机械、化学、酶学、自溶等方法，可以选择使用。生物敷料、水凝胶、无细胞真皮、血小板凝胶以及负压吸引等技术均较常规的湿润疗法有效。组织工程皮肤（如Apligraft，Dermagraft）治疗糖尿病足溃疡也有较好疗效。幻灯74和75显示的是足局部的创面处理、清创、换药。（四）负压创面治疗1.由医用泡沫材料、多侧空引流管、负压引流装置组成，以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫填充机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，以生物半透膜为全封闭材料，覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源连接，使腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外，隔绝创面与外界环境之间的感染机会。2.可增加创面血供，增加创面内白细胞及成纤维细胞的功能，加快创面的肉芽组织生长过，促进创面愈合。3.负压创面治疗已成为骨科创伤外科、烧伤科多种创面的常用临床方法之一，治疗糖尿病足复杂创面有良好效果，能加快创面愈合和减少截肢率，并取得了一定的临床疗效。（五）干细胞移植治疗1.国内尚未普及，有条件单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。2.自体干细胞移植技术是目前国际上最先进的医疗技术之一，至少有2个优点：①不存在免疫排斥；②无胚胎干细胞伦理道德问题。3.目前国内采用经股浅动脉直接腔内注射和下肢（腓肠肌）肌肉注射两种途径进行。4.适合于由于下肢远端动脉流出道差无法进行下肢搭桥的患者，或者由于年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术搭桥的患者。5.对糖尿病性下肢缺血患者，大多数达到了避免截肢或降低截肢平面的目的；对间歇性跛行患者也是有效的方法，行走距离明显提高。 （六）外科治疗对于保守治疗无效的溃疡外科治疗是必需的。手术可分为预防性手术和治疗性手术。1.预防性手术有很多类，关节固定、跟腱延长等，可以从力学上减轻可能发生溃疡部位的压力。跟腱延长可以减轻前足的受力，有利于纠正锤状趾或促进前足溃疡的愈合。然而手术后，压力后移又容易引起后足溃疡、跟腱发生撕裂、暂时减压远期效果不佳等。糖尿病患者术后伤口不愈合风险较大，再加上患者本身接受程度的问题，目前预防性手术必需谨慎选择适应证。2.修复手术糖尿病足的修复手术主要包括血管重建、创面修复、关节成形、跟腱延长以及截肢。目前治疗目标是尽可能通过修复手术，减少大截肢。总之，外科干预使原来不可能治愈的糖尿病足溃疡得到治疗，而且外科手术加速溃疡愈合的进程，大大降低了大截肢率。血管重建主要有：血管内膜切除、血管旁路转流、血管介入球囊扩张和支架等。溃疡修复术按部位可分为前足、中足和后足，也有根据解剖、功能和修复的难度将足部分为7个亚单位。手术方式有游离植皮、局部皮瓣转移、带蒂皮瓣转移、游离皮瓣转移等。游离皮瓣移植修复应用相对较少，主要是糖尿病足血管病变影响手术的成功率，手术难度也相对较大。关节成形种类繁多，如足踌趾关节成形术、三关节融合术等。截肢手术分为大截肢和小截肢，区别是截肢平面在踝上还是踝下。3.下肢血供的重建方法目的是避免截肢、挽救患肢或降低截肢的平面。（1）下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。（2）下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。（3）其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。 （4）下肢动脉经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术将带特制耐压球囊的导管在荧光屏下使之通过动脉阻塞或狭窄区，调节球囊位置，使之恰在病变的管腔内，向囊内加压，由球囊扩张导致狭窄区扩张；然后或同时置入支架。此方法对大动脉如髂、股动脉病变效果较好，在腘动脉及其以下的动脉效果则较差。由于此种介入手术成功后可避免行血管移植术，因而它对某些“高危”病人是个福音。但因糖尿病病人的动脉钙化颇重，故此手术常不易成功，而且有局部血栓形成、远端动脉栓塞、动脉穿透等并发症和阻塞复发的可能，因而需慎用。幻灯85显示的是患者左足间歇性跛性半年，发凉疼痛1周入院，造影见左腘动脉闭塞。幻灯86显示的是给予球囊扩张，长长的一条是球囊，撑开的球囊正在进行扩张。扩张之后再次造影，原来闭塞的血管有了血管走行，但是有一个夹层的形成。如幻灯87所示。决定给患者置入支架。如幻灯88所示。下肢动脉经皮腔内血管成形术（PTA）支架置入后再次造影，夹层消失，术后症状缓解疼痛消失。如幻灯89所示。下肢动脉经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术可行性高，可以在大部分患者中实施；能够获得直达足部的直接血流或明显的TcPO2升高；可以挽救大部分患者的肢体；具有可重复性，球囊扩张可以在复发病人中再次重复实施；痛苦小，患者的依从性好；与手术比较风险较低；价格可以接受。4.下肢血运重建外科手术（1）血管旁路移植术（血管搭桥术），包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。是目前常用的手术方式，主要用于下肢动脉闭塞情况下，远端有较好的动脉流出道。采用各类人造血管或自体静脉或动脉于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。 （2）动脉内膜剥脱术：适用于侵犯腹主动脉分叉及一侧或双侧髂或股或腘动脉的局限性短段病变者。（3）其它手术：如大网膜带蒂移植术、动脉腔内激光化斑术和下肢远端静脉动脉化等。九、糖尿病足综合治疗与分级处理（一）综合治疗的三个阶段1.基础治疗阶段主要内容包括控制糖尿病，改善微循环及大血管再疏通，抗感染，纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。此阶段的治疗用药，需要贯穿治疗整个过程的始终。但对坏疽局部除急性化脓切开引流外，不宜过分清创手术处理。2.去腐阶段时机的掌握，通过基础治疗阶段之后，患者一般情况好转，糖尿病及感染得到控制，循环与微循环得到改善，相关急慢性并发症得到基本控制。坏疽与健康组织界限比较清楚，可进入去腐阶段。此阶段重点是去腐逐渐清除坏死组织，多采取蚕食的方法。加大引流力度，为生肌创造条件。3.生肌阶段经过基础治疗，清创去腐两个阶段之后，患者全身情况明显好转。循环与微循环障碍得到明显改善，感染及糖尿病得到控制，相关并发症得到基本纠正，坏死组织逐渐清除，分泌物明显减少，新生肉芽组织开始生长。此阶段重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部生长，使创面早日愈合。（二）综合治疗的五项措施1.控制糖尿病运用饮食治疗，口服降糖药，或注射胰岛素，将血糖控制在接近正常水平。2.扩血管、抗凝、溶栓、改善循环与微循环使大血管及微循环再疏通，使肢端血流畅通，坏疽局部供血有良好的改善。3.抗感染 选用有效抗菌素，控制全身和坏疽局部感染，减少坏疽局部漫延扩大和毒血症，败血症的发生。4.控制其它相关急慢性并发症增强患者体质，为保证治疗坏疽顺利进行打好基础。5.坏疽局部分级处理在基础治疗的同时多采取蚕食的方法，避免坏疽蔓延扩大。十、病例介绍（一）例1幻灯96显示的是一个糖尿病湿性坏疽的病例，经治疗后患者的恢复情况。（二）例2幻灯97显示的是一例干性坏疽病例。可以看到足趾和前半个脚掌已发黑，把足趾剪掉，经过去腐生肌、清创换药，患者得到愈合。（三）例3幻灯98显示的是一例混合坏疽的病例。十一、总结（一）糖尿病足部溃疡的治疗治疗目标是使溃疡的伤口尽快愈合。方法包括：1.清创外科清创、酶法清创、促进坏死组织自溶。2.减轻局部压力（减负荷）卧床休息、轮椅、拐杖、假肢、特制鞋、全接触石膏（TCC）、可拆卸行走支具（行走器）半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。预防性糖尿病鞋、鞋垫和袜等。3.处理伤口局部盐水纱布敷盖、专用敷料敷盖、生长因子局部应用、高压氧治疗。4.控制感染 切开引流、经验用药及药敏试验指导下的抗生素治疗、必要时软组织/骨/关节切除、截肢。5.治疗缺血血管搭桥手术、介入治疗、干细胞治疗。6.控制并发症药物控制血糖、血压，保证营养状态。（二）糖尿病足病预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）1.专科医护人员的定期随访和检查。2.具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度。3.有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫。4.预防性的外科矫形手术。5.患者和医务人员的预防知识教育。幻灯101-103显示的是适合糖尿病人的鞋、个性化鞋垫。糖尿病足的临床诊治解放军第二炮兵总医院杜瑞琴