体外受精-胚胎移植后妊娠妇女的产科结局

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体外受精-胚胎移植后妊娠妇女的产科结局中华妇产科杂志2000年第3期第35卷论著作者：叶蓉华　张丽珠　杨孜　赵文秋单位：叶蓉华（100083北京医科大学第三临床医学院妇产科）；张丽珠（100083北京医科大学第三临床医学院妇产科）；杨孜（100083北京医科大学第三临床医学院妇产科）；赵文秋（100083北京医科大学第三临床医学院妇产科）关键词：受精；体外；胚泡移植；妊娠结局；妊娠；多胎　　【摘要】　目的　探讨体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,iVF-ET)后妊娠妇女的产科结局。方法　采用回顾性分析方法，对IVF-ET后妊娠妇女128例（观察组）与11372例自然妊娠妇女（对照组）的产科结局进行比较。结果　观察组早产发生率为20.3%(26/128)，多胎发生率为20.3%(26/128)，妊娠高血压综合征(妊高征)发生率为14.8%(19/128)，低出生体重儿发生率为25.5%(41/161)，剖宫产率为88.3%(113/128)，围产儿死亡率为31.1‰(5/161)；而对照组分别为3.3%（380/11372）、1.0%（119/11372）、7.6%（863/11372）、3.6%（416/11492）、34.7%（3946/11372）、8.9‰（102/11 492）,两组比较，差异有显著性。结论　IVF-ET后妊娠妇女的产科并发症明显增高，多胎妊娠为一重要的高危因素。　　ObstetricalOutcomeofPregnancyoninVitroFertilizationandEmbryoTransfer128CasesAnalysisYERonghua,ZHANGLizhu,YANGZi,etal.　　DepartmentofObstetricsandGynecology,TheThirdClinicalMedicalCollege,BeijingMedicalUniversity,Beijing100083,China　　【Abstract】　Objective　Toevaluatetheobstetricaloutcomeofinvitrofertilizationandembryotransfer(IVF-ET)pregnancy.Methods　Thisstudycomparedtheobstetricaloutcomeof128casesofIVF-ETpregnancywiththatof11372naturalpregnanciesascontrolgroup.Results　Therewere20.3%(26/128)multiplepregnancy,20.3%(26/128)prematurebirth,14.8%(19/128)pregnancyinducedhypertension,25.5%(41/161)smallforgestationalage,88.3%(113/128)cesareansectionrateand31.1‰(5/161)perinatalmortalityintheIVF-ETgroup.However,thesedatainthecontrolgroupwere3.3%（380/11372），1.0%（119/11372），7.6%（863/11372），3.6%（416/11492），34.7%（3946/11372）and8.9‰（102/11492）,respectively.Conclusion　Theincidenceofobstetricalcomplicationswas significantlyhigherinIVF-ETpregnancy.Multiplepregnancyisahighriskfactor.　　【Keywords】　Fertilizationinvitro；Embryotransfer;Pregnancyoutcome;Pregnancy,multiple　　自1988年我院采用体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotranslationIVF-ET）技术成功地分娩国内首例试管婴儿以来，至1998年相继已有近300例婴儿出生，对这组人群的围产儿结局国内尚无较大样本的详细报道，我们对1988年至1998年经我院试管婴儿室施行IVF-ET技术而成功分娩的妇女进行追踪，现将其产科结局报道如下。资料和方法　　一、资料来源　　信访1988年3月～1998年6月经我院施行IVF-ET术而妊娠并最终分娩的孕妇189例，选择其中资料完整的128例为观察组。对照组为1997年在北京市海淀区自然妊娠、住院分娩的11　372例产妇。观察组中年龄最小为26岁，最大为43岁，平均年龄为32.0岁。其中原发不孕80例，主要原因为结核性输卵管梗阻，占原发不孕中的33.8%（27/80）；继发不孕为48例。其中人工流产术后不孕者15例，占继发不孕症的31.3%（15/48）。高龄初产妇20例（15.6%）。观察组中在我院进行产前保健并分娩的有65例，其余分布在全国各地，但均在较大的医院分娩。　　二、方法 　　观察组采用信访方法，问卷调查了解妊娠结局、妊娠并发症、围产儿结局和小儿健康、一般智商等。资料按统一标准，由专人负责分析。对照组资料为北京市海淀区妇女保健所提供。　　三、统计学处理　　将所有数据输入计算机进行统计学分析，采用IntercooledStata5.0软件包处理。结果　　一、两组产妇产科结局比较　　观察组早产、多胎、妊娠高血压综合征(妊高征)、低出生体重儿发生率、剖宫产率、围产儿死亡率均明显高于对照组。两组比较，差异有极显著性（P＜0.01）。两组产后出血、新生儿窒息和新生儿畸形发生率比较，差异无显著性(P＞0.05)。见表1、2。表1　两组产妇产科结局比较组别总例数早产多胎妊高征剖宫产产后出血例数百分率　　（%）例数百分率　　（%）例数百分率　　（%）例数百分率　　（%）例数百分率　　（%）观察组1282620.32620.31914.811388.353.9对照组113723803.31191.08637.6394634.73483.1表2　两组围产儿结局比较 组别新生儿　　总例数低出生体重儿围产儿死亡新生儿窒息新生儿畸形例数百分率　　（%）例数千分率　　（‰）例数百分率　　（%）例数百分率　　（%）观察组1614125.5531.153.221.2对照组114924163.61028.93573.1770.7　　观察组中妊娠期糖尿病2例(1.6%)；前置胎盘6例(4.7%)；胎盘早剥2例(1.6%)；妊娠合并贫血5例(3.9%)；胎膜早破12例(9.4%)，巨大儿11例(8.6%)。足月新生儿出生体重平均为(3263±69)g，男婴83个，女婴78个。观察组中双胎妊娠19例，三胎妊娠7例。161个围产儿中，活产新生儿158个，死胎3个，2例为多胎妊娠，分别于孕37周前不明原因胎死宫内；1例因孕足月时发生胎盘早剥而胎死宫内。新生儿死亡2个，均为多胎妊娠，早产、早产儿死于肺部感染和颅内出血。5例围产儿死亡，4例为多胎妊娠合并早产，此5例孕妇均在当地行产前检查及分娩。156例存活儿童至今最大的11岁，最小的1岁。新生儿出生缺陷2例：1例唇裂，1例尿道下裂。新生儿疾患2例：1例小儿2岁时诊为小脑共济失调，此例系胎膜早破致宫内感染；1例系双胎妊娠，重度妊高征，早产儿治疗时因长期吸入高浓度氧，而致白内障。其余152个儿童身高、体重、视力、听力、智力均与同龄正常儿童相同。 　　二、观察组中多胎与单胎妊娠的产科结局比较　　26例多胎妊娠中，妊高征、低体重儿、贫血、早产、胎膜早破、产后出血、围产儿死亡发生率等均明显高于单胎妊娠者（P＜0.01），见表3。4例重度妊高征中仅1例为单胎妊娠，其余3例均为多胎妊娠。双胎妊娠中1例巨大儿的母亲系妊娠期糖尿病患者。表3　观察组中多胎妊娠与单胎妊娠妇女及围产儿结局比较类别总例数妊高征早产胎膜早破贫血妊娠期糖尿病例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）单胎妊娠102109.876.976.732.911.0多胎妊娠26828.61557.7519.227.713.8类别总例数前置胎盘巨大儿产后出血低体重儿围产儿死亡例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数千分率（‰）单胎妊娠10254.998.822.065.9110.0多胎妊娠2613.813.8311.53559.3467.8　　8例为赠卵妊娠，染色体异常5例，其中1例为Turner′s综合征，卵巢衰竭3例。代孕母亲2例，系子宫缺陷（先天子宫缺如1例，子宫破裂后修补1例）。此10例中，单胎妊娠5例，双胎妊娠4例，三胎妊娠1例。妊高征2例，均为多胎妊娠。早产3例，也均为多胎妊娠。胎膜早破3例，2例为双胎。该10例中，1例双胎妊娠，其中1个婴儿患唇裂。讨论 　　IVF-ET是一项近代助孕方法中的高技术，其主要环节包括：刺激排卵、连续B超监测卵泡发育、采卵、实验室找卵、处理精液、体外受精、培养、胚胎移植、维持黄体功能等。本研究中IVF-ET先天缺陷儿的发生率为1.2%（2/161），与全国29个省、市流行病学调查的1.3%［1］相近。　　一、IVF-ET对产科结局的影响　　接受IVF-ET的妇女均为多年不孕，除输卵管梗阻或切除、生殖器官炎症等因素外，还常有精神压抑、心理负担重、年龄偏大等特点。这组孕妇与正常孕妇相比，妊娠并发症较多，如妊高征、早产、低出生体重儿发生率、剖宫产率，高龄初产等与自然妊娠者相比差异极为显著，围产儿死亡发生率也明显增高，故IVF-ET后妊娠的妇女应列为高危妊娠。对IVF-ET后妊娠妇女给予良好的产前保健、积极预防并治疗并发症及对新生儿的处理有着至关重要的意义。在我院分娩的试管婴儿无一例围产儿死亡，存活儿孕龄最小的为32周-，体重1370g。7例三胎妊娠中，6例均在我院成功分娩，婴儿健康。　　二、多胎妊娠对IVF-ET后妇女产科结局的影响 　　由于应用超促排卵药物及多个胚胎移植，IVF-ET后多胎妊娠发生率明显升高。本组中多胎妊娠发生率为20.3%，其中双胎妊娠占14.8%，三胎妊娠占5.5%；而在赠卵体外受精、胚胎移植中，由于多个胚胎移植，多胎妊娠率高达50.0%。而我国双胎自然发生率为1.48%［2］。多胎妊娠时的并发症明显较单胎妊娠时多，如胎膜早破、妊娠合并贫血、产后出血等，特别是妊高征、早产，低体重儿的发生率明显增高。　　本组妊高征的发病率为14.8%，明显高于全国妊高征科研协作组1984～1988年调查的结果(9.4%)。李小毛等［3］报道的20例IVF-ET后的孕妇妊高征发病率较自然妊娠妇女也明显增高。本研究发现妊高征的发病受多胎妊娠的影响显著。单胎妊娠者妊高征发病率为9.8%，与一般发病率相仿；而多胎妊娠时，妊高征发病率高达28.6%。在赠卵妊娠中，妊高征也全部发生在多胎妊娠中。Abdalla等［4］报道232例赠卵妊娠中,妊高征的发病危险也相对较高。但除多胎影响外，超促排卵及胚胎移植后维持黄体功能的治疗与妊高征的发病是否有关；赠卵妊娠与自然妊娠不同，胚胎为一完全的异体抗原，其免疫因素与妊高征发生的关系，均有待进一步研究。　　本组多胎妊娠者平均孕龄为252d，比单胎妊娠短28 d，早产的发生率也和多胎妊娠关系密切。早产是围产儿死亡的重要原因之一，一般发生率为5%～15%，在围产儿死亡顺位中居第2位［5］。本组单胎妊娠时早产的发生率为6.9%，在多胎妊娠组高达57.7%，5例围产儿死亡中，4例在多胎妊娠者中。早产儿、低出生体重儿在单胎妊娠及多胎妊娠中分别为5.9%及59.3%。随着早产发病率的增高，未成熟儿、低出生体重儿伴随的新生儿疾患，如：呼吸窘迫综合症、低Apgar评分、新生儿感染、高胆红素血症等也增多。新生儿患病率、新生儿住院日及死亡率也相应增高，本研究中2例新生儿死亡及2例新生儿后遗症均为早产儿。Addor等［6］也提出，不孕症经治疗后妊娠较自然妊娠者，产科危险因素要高，新生儿发病率与不孕症的治疗无关，只与多胎有关。因此，为改善IVF-ET后妊娠妇女的产科和围产儿结局，适当限制胚胎移植的数目，减少医源性多胎妊娠是有效的预防方法。　　但一些统计资料表明，随着移植胚胎数量的增加，IVF-ET的妊娠成功率也随之升高。移植1个胚胎，妊娠率约为10％，移植2个约为20％，移植3个约为30％，根据我院的资料，移植5个，临床妊娠率最高，达32％［7］。既要提高妊娠成功率，又要避免多胎妊娠的发生仍是助孕技术研究中的一个重要而困难的课题。　参考文献　　1，李守柔.产前诊断的重要性及其进展.实用妇科与产科杂志，1992,8：171-172.　　2，窦同双.多胎妊娠.见：《临床产科学》编委会，主编.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1999.203-212.　　3，李小毛，庄广伦，李大慈，等.体外受精-胚胎移植术后妊娠妇女的产科结局.中华妇产科杂志，1996，31：483-484.　　4，AbdallaHI,AnneB,AndrewKS,etal.Obstetricoutcomein232ovumdonationpregnancies.BrJObstetGynaecol,1998,105:332-337.　　5，刘映.妊娠时限异常. 见：《临床产科学》编委会，主编.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1999.194-202.　　6，AddorV,BrigitteSE,FredP,etal.Impactofinfertilitytreatmentsonthehealthofnewborns.FertilSteril,1998,69:210-215.　　7，张丽珠.试管婴儿和其他助孕技术.见：李诵弦，于传鑫，主编.实用妇科内分泌学.第1版，上海：上海医科大学出版社，1997.202-212.