多囊卵巢综合征课件

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多囊卵巢综合征演讲人：谈勇南京中医药大学 2多囊卵巢综合征概念1临床表现及发病机制2诊断及鉴别诊断3治疗及预后4 3多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征。中医学无多囊卵巢综合征的病名，据其临床表现散见于月经后期、闭经、崩漏、癥瘕、不孕症等病中。概念 4临床表现1.月经紊乱稀发或闭经2.不孕3.高雄激素症状痤疮性毛过多4.肥胖5.黑棘皮6.远期并发症包括子宫内膜癌、乳腺癌、糖尿病、高血压、心血管疾病等。 病因病机肾-天癸-冲任-胞宫轴之功能失调，与肾、肝、脾三脏功能失常密切相关，以肾为主。肾虚天癸迟至脾虚内生痰湿，阻塞冲任气机不畅，肝失疏泄肝郁犯脾，内生湿热虚、痰、瘀、热互结虚实错杂冲任不能相资胞宫藏泻失职以致月经停闭 肾虚先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡，肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，而致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。 痰湿阻滞素体脾虚，运化失职，水湿停滞，酿成痰饮；或素体肥胖，脂膜壅塞，阻滞冲任，胞脉不通，湿痰流饮困阻血海，经血不行，甚至不孕。 气滞血瘀情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻或经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与余血相结，瘀阻冲任，致冲任、胞脉阻滞，胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。 肝经湿热情志抑郁，肝郁犯脾，脾虚失于运化，湿由内生；肝郁化热，湿热互结，下注冲任，气机受阻，月经不行、不孕。 诊断标准2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会在鹿特丹会议:①长期稀发排卵和/或无排卵；②高雄激素的临床特征和/或生化指标；③卵巢呈多囊样改变。超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9cm的卵泡≥12个和（或）卵巢直径≥10mm。具备其中的两项，在排除了其他病因（肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征等）引起的高雄激素血症后则可确诊。2006年国际AEC在此基础上还需要排除其他引起排卵障碍的疾病；如高泌乳素血症，促性腺激素低下以及甲状腺功能异常。 11诊断要点1病史2症状3检查 病史初潮后月经稀发或稀少，甚或闭经，或月经频发，淋漓不净，不孕等，月经初潮前后即有多毛现象，或初潮前即有体重超重的趋势。 症状月经失调主要表现继发性闭经，部分患者闭经与崩漏相间出现。不孕主要由月经失调和无排卵所致，且多伴有黄体功能不足。且流产率、产科并发症、不良的妊娠结局明显增高。多毛以性毛为主，如阴毛呈男性化分布（阴毛浓密，延及肛周腹股沟及腹中线），乳晕周围、脐下腹中线、口角上唇等部位有毛发。部分患者伴油脂性脱发。痤疮以颜面部较著。肥胖多常见腹部肥胖（腰/臀≥0.80），体重指数≥25。黑棘皮症常在阴唇、项背部、腋下、乳房下和腹股沟等处出现皮肤灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，轻抚软如天鹅绒。 14检查2妇科检查3辅助检查1全身检查多囊卵巢综合征患者常有多毛、痤疮及黑棘皮等症性毛浓密、双侧或单侧卵巢增大，呈圆形或椭圆形，质坚韧。也有少数卵巢并不增大者。 15腹腔镜BBT测定B超激素测定诊刮辅助检查 表现为单相，月经周期后半期体温无升高。BBT测定 双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，轮廓清晰，内部回声增强，一侧或两侧卵巢各可见10个以上直径2～9mm的无回声区（卵泡）围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。有时卵泡散在分布于卵巢内。连续监测未见优势卵泡发育和排卵迹象。B超 血清激素测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）血清T、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，T水平通常不超过正常范围上限2倍（若T水平高于正常值上界2倍，需排除卵巢和肾上腺肿瘤），脱氧表雄酮（DHEA）和硫酸脱氧表雄酮（DHEAS）浓度正常或轻度升高。性激素结合球蛋白（SHBG）低于正常值提示患者血清中游离T增加。血清FSH值正常或偏低，而LH值升高，LH/FSH>2～3。血清雌酮（E1）升高，E2正常或稍高，二者恒定于卵泡期水平，无周期性变化，El／E2>1，高于正常周期。部分患者血清PRL水平偏高。TSH升高或降低，提示甲状腺功能减退或亢进。其他检查肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、空腹胰岛素水平（正常<20μg／ml）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常<150μg／ml）。肥胖型患者可有甘油三酯增高。激素测定 于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄>35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。诊断性刮宫 通过腹腔镜直接可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。在诊断的同时可进行腹腔镜治疗。腹腔镜 21Diagram肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别诊断卵泡膜细胞增殖症卵巢雄激素肿瘤 当血清DHEAS超过正常范围上限2倍或>18.2μmol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者血17－羟孕酮明显增高，对ACTH兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率≤0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。肾上腺皮质增生或肿瘤 卵巢睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤等均可产生大量雄激素，但多为单侧性、实性，进行性增大明显，可通过B超、CT或MRI协助鉴别。卵巢雄激素肿瘤 肥胖及男性化比PCOS更明显，血清T可高达5.2～6.9nmol/L，而DHEAS正常，LH/FSH比值可正常。腹腔镜下可见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似PCOS的多个小卵泡。卵泡膜细胞增殖症 25中医治疗辨证论治调周法针灸治疗治疗西医治疗一般治疗药物治疗手术治疗 肾虚月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长；面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄；带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌质淡苔薄，脉沉细。治法：补肾调经。方药：右归丸（《景岳全书》）。熟地山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲肉桂制附子辨证论治 脾虚痰湿月经后期、量少，甚则停闭。形体丰满肥胖，多毛；头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，疲乏无力；带下量多，婚久不孕；舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。 气滞血瘀月经后期量少，经行有块，甚则经闭不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或胸胁满痛，乳房胀痛；舌体黯红有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。桃仁红花当归赤芍川芎丹皮五灵脂乌药延胡索枳壳制香附甘草 肝经郁火证月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部痤疮；经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒；舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数。治法：疏肝理气，泻火调经。方药：丹栀逍遥散（《女科撮要》）。丹皮山栀柴胡当归白芍茯苓白术炙甘草煨姜薄荷少许 调整月经周期法（1）经期活血调经,除旧生新，五味调经汤加减，药用丹参、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草。（2）经后期滋阴养血补肾，归芍地黄汤加减，药用当归、白芍、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、泽泻、川断、桑寄生、怀牛膝等。（3）经间期补肾调气血，促排卵，补肾促排卵汤加减，药用炒当归、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等。（4）经前期温补肾阳，毓麟珠加减，药用炒当归、赤白芍、山药、熟地、茯苓、白术、川断、菟丝子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。 31针灸针刺艾灸穴位注射耳穴卵泡期取关元、中极、子宫、三阴交等取关元、中极、足三里、三阴交等取气海、关元、肾俞、三阴交、太溪等穴，用维生素B1或当归注射液肾、肾上腺、内分泌、卵巢等，用耳穴针、埋豆 加强锻炼，控制体重，体重下降10kg可减少胰岛素水平40％，减少睾酮水平3.5％，并有可能恢复排卵；调整饮食，避免服用高雄激素制剂或食品，饮食清淡，戒除烟酒；起居有节；调畅情志。一般治疗 33Diagram药物治疗改善胰岛素抵抗短效避孕药螺内酯地塞米松CC/LEGnGnRH-a抗雄激素治疗促排卵治疗注*由于PCOS患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征（OHSS），必须加强预防措施：①HMG-HCG一般不作为PCOS患者促排卵的首选方案。②多个卵泡达到成熟期或卵巢直径>6cm时，不应加用HCG。 手术治疗1）腹腔镜下穿刺打孔术采用电凝或激光，每侧卵巢打孔4～10个，能明显降低卵巢雄激素和抑制素生成，增强卵巢对促排卵药物的敏感性，且较少引起盆腹腔粘连，可获得50%～90％排卵率和40%～70％妊娠率。2）卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1／3，解除高雄激素对卵泡发育的抑制，促进排卵，但常发生术后粘连，现已基本不用。3）体外受精－胚胎移植对于前面的治疗无效，或合并其他不孕因素的患者，如男方因素、输卵管问题等，因根据适应症选择合适的体外受精治疗。 现代药理研究补肾活血类中药能够降低胰岛素、雄激素水平，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵。补肾类中药能调节下丘脑－垂体－卵巢轴，促进卵泡发育，减少卵巢过度刺激综合征（OHSS）等并发症的发生。补肾类中药大多具有类雌激素样作用，能克服克罗米芬所引起雌激素分泌不足的副作用，提高子宫内膜对胚胎的容受性，改善宫颈粘液的分泌，有利于精子顺利通过。补肾阳药具有提高黄体功能，有利于早期妊娠 预后一般预后尚可。但多数患者病程较长，影响生育，孕后早期宜保胎治疗，生育后亦需长期治疗，防止发生糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌的可能。 谢谢